Archiv "Neurovaskuläre Kompression des Hirnstamms als eine mögliche Ursache der arteriellen Hypertonie" (14.12.2001)

D

ie Ursache der primären Hyper- tonie ist nicht bekannt. Experi- mentelle Befunde und klinische Aspekte deuten darauf hin, dass ver- schiedene Formen der primären Hy- pertonie mit unterschiedlicher Patho- genese existieren. Eine Funktions- störung bestimmter Areale des zentra- len Nervensystems kann zu einer Blut- drucksteigerung führen. So induziert eine bilaterale Läsion des Nucleus tractus solitarius im Tierexperiment eine arterielle Hypertonie. Verschie- dene neuronale Strukturen in der Me- dulla oblongata sind an der Regulati- on des Blutdrucks beteiligt, wobei die rostrale ventrolaterale Medulla eine wichtige Rolle spielt, da in diesem Areal afferente kardiovaskuläre In- formationen verarbeitet werden und sympathoexzitatorische Neurone die efferente Sympathikusaktivität beein- flussen (9, 13, 29).

Im Bereich dieser Hirnstammregi- on liegen die Wurzeleintrittszonen des 9. und 10. Hirnnerven, die Barorezep-

torensignale aus dem Karotissinus (via Nervus glossopharyngeus) und aus dem Aortenbogen (via Nervus vagus) zum Hirnstamm leiten. Kommt es durch ei- ne aberrierende Schlingenbildung ei- nes arteriellen Gefäßes (in diesem Fall die Arteria vertebralis oder die Arte- ria cerebelli posterior inferior) zu ei- nem Gefäß-Nerven-Kontakt, so spricht man von einer neurovaskulären Kom- pression.

Entscheidend für die funktionellen Konsequenzen dieser neurovaskulä- ren Kompression scheint nicht der Nachweis einer Gefäßschlinge, son- dern der permanente pulsatile Kon- takt im Bereich dieser sensiblen Ner- venstrecke zu sein.

Aus der Neurologie ist bekannt, dass bei verschiedenen Hirnnerven- Dysfunktionen eine neurovaskuläre Kompression vorliegen kann (Trige-

minusneuralgie, Hemispasmus facia- lis, Glossopharyngeusneuralgie, the- rapierefraktäre Vertigo) (5). Die ope- rative Unterbindung dieses Kontakts wird als neurovaskuläre Dekompres- sion bezeichnet und führt in vielen Fällen zur Besserung oder zum Sistie- ren der neurologischen Symptome (15).

Historischer Überblick

Die Bedeutung der Medulla oblonga- ta für die Blutdruckregulation wurde zum ersten Mal durch Dittmar im Jah- re 1873 beschrieben (8). Cushing pu- blizierte in einer 1901 veröffentlichten Abhandlung seine Beobachtung, dass eine Kompression des Hirnstamms zu einem Blutdruckanstieg führen kann (4).

Während einer Vielzahl von Opera- tionen im Hirnstammbereich machte der Pittsburgher Neurochirurg Jan- netta die Beobachtung, dass auffal-

Zusammenfassung

Die rostrale ventrolaterale Medulla oblongata spielt eine wichtige Rolle in der Regulation des Blutdrucks. Durch einen aberrierenden Verlauf einer Arterie kann es zu einem Gefäß-Nerven- Kontakt in diesem Hirnstammbereich kommen, der als neurovaskuläre Kompression bezeich- net wird. Tierexperimentelle Studien und Un- tersuchungen beim Menschen weisen darauf hin, dass eine neurovaskuläre Kompression in bestimmten Fällen zu einem Bluthochdruck führen kann. Der Nachweis einer Gefäßschlin- ge ist durch nukleare Magnetresonanztomo- graphie möglich. Durch operative Unterbin- dung des Gefäß-Nerven-Kontakts ließ sich bei einigen Patienten eine dauerhafte Besserung oder Normalisierung des erhöhten Blutdrucks erreichen. Da die Kenntnisse zur Pathogenese und Bedeutung der neurovaskulären Kom- pression beim Menschen begrenzt sind und die

neurovaskuläre Kompression als neurogene Ursache der arteriellen Hypertonie umstritten ist, sollte der operative Eingriff bei Patienten mit schwerer therapierefraktärer Hypertonie nur im Rahmen von prospektiven Studien durchgeführt werden.

Schlüsselwörter: Hypertonie, Hirnstamm, neu- rovaskuläre Kompression, Magnetresonanzto- mographie, mikrovaskuläre Dekompression

Summary

Neurovascular Compression of the Brain Stem as a Possible Cause of Arterial Hyper- tension

The rostral ventrolateral medulla plays an im- portant role in the regulation of blood pres- sure. A vascular anomaly of a cerebral artery may cause a vessel-nerve-contact in this brain stem region termed neurovascular compres-

sion. Animal experiments and patient studies indicate that a neurovascular compression can induce hypertension. The existence of a vessel loop can be demonstrated by magnetic reso- nance tomography. Clinical studies have shown that surgical interruption of the vessel-nerve- contact can result in a long-term improvement or normalization of elevated blood pressure in some patients. So far we have limited in- formation about pathogenesis and conse- quences of neurovascular compression and the concept of neurovascular compression as a neurogenic cause of hypertension is still under debate. That is why surgical intervention in patients with severe intractable hypertension should be performed only in prospective study protocols.

Key words: hypertension, brain stem, neuro- vascular compression, magnetic resonance to- mography, microvascular decompression

Neurovaskuläre Kompression des

Hirnstamms als eine mögliche Ursache der arteriellen Hypertonie

Helmut Geiger

Zentrum der Inneren Medizin, Medizinische Klinik IV/

Nephrologie (Leiter: Prof. Dr. med. Helmut Geiger) des Universitätsklinikums Frankfurt/Main

lend viele Patienten mit schwerer Hy- pertonie eine neurovaskuläre Kom- pression im Bereich der linken rostra- len ventrolateralen Medulla aufwie- sen. In den Jahren zwischen 1973 und 1984 registrierte er bei 51 von 53 Pati- enten mit Hypertonie, bei denen we- gen einer neurologischen Erkrankung eine retromastoide Kraniektomie auf der linken Seite durchgeführt wurde, eine neurovaskuläre Kompression im Bereich des 9. und 10. Hirnnerven und führte in 42 Fällen eine mikrovaskulä- re Dekompression durch. Bei 32 Pati- enten führte dieser Eingriff zur Nor- malisierung des Blutdrucks, in vier Fällen zur Besserung der Hypertonie (17).

Im Tiermodell konnte in der Folge- zeit gezeigt werden, dass eine pulsatile Reizung der Nerveneintrittszone des 9. und 10. Hirnnerven bei Ratten, Hunden und Primaten zu einer Blut- druckerhöhung führt (7, 17, 23). In ei- ner Autopsiestudie mit 24 Patienten mit essenzieller Hypertonie fand sich in allen Fällen eine neurovaskuläre Kompression im Gegensatz zur nor- motensiven Kontrollgruppe, in der kein Patient diese Gefäßvariante auf- wies (26).

Pathophysiologie

Im Bereich der rostralen ventrolatera- len Medulla liegen sympathoexzitato- rische bulbospinale Neurone, die den Sympathikotonus regulieren („pres- sor area“). Es wird vermutet, dass die- se Neurone beim Menschen im Sulcus retroolivaris direkt vor der Wurzelein- trittszone des N. glossopharyngeus und des N. vagus lokalisiert sind. Ne- ben afferenten Signalen von Barore- zeptoren im Aortenbogen und im Ca- rotissinus besteht eine enge Verbin- dung mit dem N. tractus solitarius, der primären Schaltstelle des Barorezep- torreflexbogens.

Von dort bestehen auch Verbin- dungen zur kaudalen ventrolateralen Medulla, die die neuronale Aktivität der rostralen ventrolateren Medulla über kurze inhibitorische Bahnen hemmt („depressor area“) (30). Diese Areale im Hirnstamm sind durch Ver- arbeitung afferenter und Aussendung

efferenter Signale an der Steuerung der kardiovaskulären Homöostase und der Blutdruckregulation maßgeb- lich beteiligt. Die Bedeutung der Pons-Medulla-Region für die Blut- druckregulation wird auch unterstri- chen durch die Tatsache, dass der Wir- kort der zentral angreifenden Antihy- pertensiva Clonidin (Stimulation von Alpha-2-Adrenozeptoren und Imida- zolin-Rezeptoren) sowie Moxonidin und Rilmenidin (Imidazolin-Rezep- toragonisten) in dieser Hirnstammre- gion liegt.

Seit vielen Jahren ist bekannt, dass der Alterungsprozess der Gefäße zu einer Atherosklerose der Arterien an

der Hirnbasis und zu Gefäß-Hirn- stamm-Kontakten führen kann (31).

Abgesehen von dieser sekundären Ausbildung von Gefäßschlingen ist aber noch nicht geklärt, ob Gefäßvari- anten mit neurovaskulärer Kompres- sion durch genetische Disposition be- reits im Kindes- und Jugendalter auf- treten können. Da dieses Phänomen aber bereits bei 20-Jährigen auch mit kurzer Hochdruckanamnese nach- weisbar ist, scheint sich eine neurovas- kuläre Kompression unabhängig von Alterungsvorgängen der Gefäßwand bilden zu können und wäre dann als primäre Ursache der Hypertonie ein- zustufen.

Die Mechanismen, die zum Hoch- druck beim Menschen durch eine neu- rovaskuläre Kompression führen kön- nen, sind nicht geklärt. Ebenso gibt es Hinweise, dass nicht jede neurovas-

kuläre Kompression im Bereich der rostralen ventrolateralen Medulla zu einer Hypertonie führen muss, da Gefäßschlingen mit Kontakt auch bei Normotonikern nachweisbar sind.

Da möglicherweise der permanente pulsatile Kontakt entscheidend ist, könnte der Nachweis einer Gefäß- schlinge auch prädiktiv auf die spätere Entwicklung einer Hypertonie hin- weisen, wenn die Arterie ausreichend Kontakt mit dem Hirnstamm oder der Nerveneintrittszone erhält. Der Nach- weis eines Hirnödems im Bereich der neurovaskulären Kompression mit wechselnden Blutdruckwerten unter- streicht diese Hypothese. Anderer- seits ist auch denkbar, dass gegenregulatorische Mecha- nismen bei vielen Patienten in der Lage sind, trotz neu- rovaskulärer Kompression die kardiovaskuläre Homöo- stase aufrechtzuerhalten und den Blutdruck im so genann- ten Normalbereich zu stabili- sieren.

Gegen den Einwand, die neurovaskuläre Kompressi- on könnte nur ein Epiphäno- men des Bluthochdrucks und somit eine sekundäre Folge der Hypertonie sein, spre- chen tierexperimentelle Da- ten und die erfolgreiche Sen- kung erhöhter Blutdruck- werte durch mikrovaskuläre Dekom- pression beim Menschen. Dennoch ist es unwahrscheinlich, dass dieses Phä- nomen als zugrunde liegende Ursache für die Mehrzahl der Patienten mit

„essenzieller Hypertonie“ verantwort- lich ist.

In einem Rattenmodell konnte die Gruppe um Morimoto 1999 zeigen, dass eine unilaterale pulsatile Kom- pression beidseitig einen Bluthoch- druck induzieren kann, obwohl die Beobachtungen beim Menschen eine hochsignifikante Bevorzugung der lin- ken Seite belegen. Außerdem konnte in diesem Tiermodell nachgewiesen werden, dass eine pulsatile Reizung der rostralen ventrolateralen Medulla zu einem Anstieg der Sympathikusak- tivität führt verbunden mit einer cFos- Erhöhung und einer Stimulierung von Glutamat-Rezeptoren (21, 23). Eine A

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Mikroinjektion von NO (Stickoxid) in die rostrale ventrolaterale Medulla führt in niedriger Konzentration zu ei- nem Blutdruckanstieg via cGMP-Er- höhung und Stimulation von Gluta- mat-Rezeptoren, in hoher Dosis zu ei- nem Blutdruckabfall durch den zytoto- xischen Effekt von Peroxynitrit. Die Gabe eines NOS-Inhibitors (L-NAME) hemmt den Blutdruckanstieg durch L- Glutamat, die Applikation eines Glu- tamat-Rezeptorantagonisten (Kynure- nat) verhindert den Blutdruckanstieg durch NO (24).

Die Bedeutung einer Sympathikus- Aktivierung beim Menschen durch ei- ne neurovaskuläre Kompression stüt- zen auch die Untersuchun-

gen von Gajjar und Mitarbei- tern, die eine signifikante Er- höhung der Serum-Norad- renalin-Spiegel und einen stärkeren Abfall des Blut- drucks im Clonidin-Test bei Hypertonikern nachwiesen, die einen pulsatilen Kontakt zeigten im Vergleich zu Pati- enten mit Gefäßschlinge oh- ne Kontakt (10).

Hinweise auf eine erhöh- te Sympathikusaktivität bei neurovaskulärer Kompressi- on erbrachten auch Untersu- chungen von Makino und Mitarbeitern, die 25 unbe- handelte Patienten mit es- senzieller Hypertonie unter- suchten und bei 14 Studien- teilnehmern (56 Prozent) ei- ne neurovaskuläre Kompres- sion nachweisen konnten (20).

In einer Studie der Ar- beitsgruppe des Autors bei 34 Patienten mit Hypertonie konnte mit der Mikroneuro- graphiemessung gezeigt wer- den, dass die Gruppe mit ei- ner neurovaskulären Kom- pression eine erhöhte basale Sympathikusaktivität hatte.

Außerdem wies die erhöhte Herzfrequenz in Ruhe und die gesteigerte Herzfrequenz- variabilität auf einen ver- mehrten Sympathikotonus bei Nachweis einer neuro- vaskulären Kompression der

rostralen ventrolateralen Medulla hin.

In einer Untersuchung von Naraghi und Mitarbeitern bei 15 Patienten mit Hypertonie und gleichzeitiger Brachy- daktylie hatten alle Patienten (14 bis 57 Jahre) eine neurovaskuläre Kom- pression, während sich bei normoten- siven Mitgliedern dieses Familienclu- sters (12 bis 59 Jahre) keine Gefäßan- omalie am Hirnstamm nachweisen ließ (28).

Diese Beobachtung stützt die Hy- pothese, dass in bestimmten Fällen ei- ne genetisch determinierte Ursache der neurovaskulären Kompression existieren könnte. Eine erhöhte Sym- pathikusaktivität konnte bei diesen

Patienten nicht gezeigt werden. Als Ursache der Blutdruckerhöhung wur- de eine Störung des Barorezeptorre- flexes diskutiert (19a).

Diagnostik

Der Nachweis einer Gefäßschlinge am Hirnstamm ist intra vitam möglich durch eine Angiographie der zerebra- len Arterien. Eine retrospektive Aus- wertung zerebraler Angiographiebil- der von 107 hypertensiven Patienten zeigte, im Vergleich mit 100 normo- tensiven Untersuchten, Gefäßanoma- lien der Arteria vertebralis, der Arte- ria cerebelli posterior inferior und der Arteria cerebelli anterior inferior in 80 Prozent der Fälle gegenüber 30 Prozent bei Kontrollen (18). Aller- dings kann mit dieser Untersuchungs- methode nicht geklärt werden, inwie- weit ein Kontakt der Gefäßschlinge mit zentralnervösen Strukturen vor- liegt.

In der Diagnostik der Hochdruck- abklärung sind wegen der Praktikabi- lität und Akzeptanz durch den Patien- ten Techniken notwendig, die mög- lichst nichtinvasiv und ungefährlich sind und ambulant durchgeführt wer- den können. Deshalb lag es nahe, die sich in den 80er-Jahren rasch weiter- entwickelnde nukleare Magnetreso- nanztomographie zur Diagnostik der anatomischen Verhältnisse im Hirn- stammbereich einzusetzen. Durch Aus- wertung axialer und koronarer T2- gewichteter Bilder (TE 45/90, TR 2 500) mit einer Schichtdicke von 3 mm („slice thickness“) und einem Schicht- abstand von 1 mm („interslice gap“) sowie mithilfe einer retrospektiven Gefäßrekonstruktion (FISP 3D, „maxi- mum intensity protection“, MIP) konnte die Arbeitsgruppe des Auto- ren in Erlangen eine standardisierte Untersuchungstechnik etablieren, mit der eine Gefäßschlinge im Bereich der rostralen ventrolateralen Medulla nach- weisbar wurde (11).

1994 wurden die Ergebnisse der er- sten prospektiven Studie mit Patien- ten mit essenzieller Hypertonie, rena- ler Hypertonie und Normotonikern veröffentlicht (27). Dabei wurde eine neurovaskuläre Kompression im Be- a) MRT-Schnitt des Hirnstammes in Höhe des 10. Hirnner-

ven. Kompression der Medulla oblongata durch die Arteria vertebralis links. b) Schematische Darstellung der anatomi- schen Strukturen mit Lokalisation der geplanten Dekom- pressionsstelle. (Das MRT-Bild wurde freundlicherweise von Herrn Prof. Dr. F. E. Zanella und Herrn Dr. R. duMesnil de Rochmont, Institut für Neuroradiologie der Universität Frankfurt, zur Verfügung gestellt).

a)

b) A. vertebralis rechts

A. vertebralis links A. cerebelli

posterior inferior

Einbringen eines Teflon-Patch zwischen Hirn- stamm und Gefäß Medulla oblongata

Cerebellum X. Hirnnerv Grafik 1

reich der rostralen ventrolateralen Medulla bei 22 (von 24 entspricht 83 Prozent) essenziellen Hypertonikern, bei drei (von 14) renalen Hypertoni- kern und einem (von 14 entspricht 7 Prozent) Normotoniker gefunden.

Ähnliche Ergebnisse wurden in den Folgejahren von anderen Arbeits- gruppen publiziert (Akimura et al., 91 Prozent [1], Morimoto et al., 75 Pro- zent [22]).

Allerdings wurde in anderen Publi- kationen über einen deutlich höheren

Anteil von Gefäßschlingen bei normo- tensiven Kontrollen berichtet (Wat- ters et al., 55 Prozent in einer retro- spektiven Studie [33], Hohenbleicher et al., 16 Prozent in einer prospektiven Studie (14). Die Analyse der NMR- Bilder der ersten Studien im Vergleich zu späteren Untersuchungen mit neu- er Gerätetechnik und Kombination von CISS („three-dimensional con- structive interference in steady state- sequence“) und TOF („flow-sensitive time of flight technique“) zeigt, dass die Gefäßschlinge gut darstellbar ist, aber in vielen Fällen der pulsati- le Kontakt mit der Wurzeleintritts- zone der Hirnnerven nicht eindeutig und zweifelsfrei dokumentiert werden kann.

Dies ist einerseits eine Schwäche des Verfahrens, andererseits wird die- se „diagnostische Unschärfe“ durch die subjektive Bildinterpretation des Untersuchers verursacht. Neben inter- individuellen Unterschieden in der

Bildinterpretation zwischen unter- schiedlichen Untersuchern kann es auch intraindividuelle Abweichungen geben, wenn das gleiche Bild nach ei- nem bestimmten zeitlichen Intervall vom selben Untersucher nachbefun- det wird, wie Gajjar und Mitarbei- ter zeigen konnten (10). Fasst man die Ergebnisse mehrerer Studien mit Auswertung der NMR-Aufnahmen des Hirnstamms zusammen, so liegt das „interreader agreement“, also die übereinstimmende Interpretation der

NMR-Bilder durch unterschiedliche Personen, bei 70 Prozent. Legt man sehr eng definierte Kriterien für einen neurovaskulären Kontakt zugrunde, so dürfte bei einem Nachweis von 80 Prozent Gefäßschlingen im Bereich der rostralen ventrolateralen Medulla bei essenziellen Hypertonikern nur et- wa bei 30 Prozent ein eindeutiger Kon- takt vorliegen.

In einer kürzlich von Hohenblei- cher et al. publizierten Studie unter Anwendung einer hochauflösenden NMR-Technik hatten 23 Prozent der untersuchten Patienten mit Hyperto- nie eine linksseitige neurovaskuläre Kompression ohne signifikanten Un- terschied verglichen mit normotensi- ven Kontrollen (16 Prozent). Aller- dings hatten 39 Prozent der normoten- siven Probanden eine positive Famili- enanamnese für Hypertonie und nur 13 Prozent der hypertensiven Patien- ten erhielten drei oder mehr Antihy- pertensiva (14).

Mikrovaskuläre Dekompression

Jannetta war der Erste, der die erfolg- reiche Senkung eines erhöhten Blut- drucks durch mikrovaskuläre Dekom- pression beim Menschen beschrieb.

Dabei wird bei einer lateralen subok- zipitalen Kraniotomie der Gefäß-Ner- ven-Kontakt unterbrochen durch Ein- bringen von Teflonwatte zwischen Ge- fäß und Hirnstamm. Die exakte Lage des implantierten Materials kann postoperativ mithilfe der NMR über- prüft werden. Mögliche Risiken dieser operativen Eingriffe sind Blutungen (0,2 Prozent), Infektionen (0,5 Pro- zent) und Halbseitenlähmung (0,5 Prozent). Das Todesfallrisiko bei ähn- lichen Operationen (zum Beispiel Tri- geminusneuralgie) wird mit 0,1 bis 4 Prozent angegeben. Diese potenziel- len Operationsrisiken müssen abge- wogen werden gegenüber den mögli- chen Folgen einer medikamentös nicht beherrschbaren schweren Hy- pertonie (Schlaganfall, Hirnblutung et cetera). Schwerwiegende Nebenwir- kungen (zum Beispiel Kleinhirn- infarkt) sind selten in Zentren mit großer Erfahrung mit dieser Opera- tionstechnik. Da es zu gravieren- den Blutdruckabfällen in der Phase der akuten Dekompression kommen kann, sollten entsprechende Vorkeh- rungen zur Stabilisierung des Blut- drucks getroffen werden. Weniger gra- vierende Nebenwirkungen wie Kopf- schmerzen im Bereich der Operati- onswunde, zeitweise erhöhte Liquor- produktion oder temporäre Stimm- bandparese werden häufiger beobach- tet. Ein konsequentes Monitoring wichtiger basaler Hirnnervenfunktio- nen ist unverzichtbar.

Die ersten von Jannetta und Mitar- beitern vorgenommenen Eingriffe wurden bei Patienten durchgeführt, die primär wegen einer neurologi- schen Indikation operiert wurden. Da sich die meisten Patienten wegen einer gravierenden Schmerzsymptomatik dem Eingriff unterzogen, wurde vor allem kritisch angemerkt, dass der Blutdruck senkende Effekt der mikro- vaskulären Dekompression mögli- cherweise auf die Beseitigung oder Linderung der Schmerzen zurückzu- A

A3370 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 50½½½½14. Dezember 2001

´ Tabelle^C´

Linksseitige neurovaskuläre Kompression in NMR-Studien

Hypertonie Studiendesign p Literatur

essenziell keine

Anzahl Prozent Anzahl Prozent

Naraghi 1994 24 83 14 7 prospektiv 0,01 27

Akimura 1995 29 91 4 22 prospektiv 0,01 1

Watters 1996 34 57 33 55 retrospektiv n. s. 33

Morimoto 1997 15 75 2 11 prospektiv 0,01 21

Colon 1998 30 24 45 29 prospektiv n. s. 3

Hohenbleicher 2001 125 23 105 16 prospektiv n. s. 14 n. s., nicht signifikant

führen sei. Außerdem wurden unspe- zifische Effekte des neurochirurgi- schen Eingriffs wie Druckentlastung, Ödemrückgang und psychogene Re- aktionen diskutiert und für den Erfolg verantwortlich gemacht. Da aus ethi- schen Erwägungen bisher nur unkon- trollierte Studien ohne „Scheinopera- tionen“ durchgeführt wurden, können diese Einwände nicht adäquat aus- geräumt werden.

In den letzten Jahren wurden von unterschiedlichen neurochirurgi- schen Arbeitsgruppen Erfol-

ge durch eine neurovasku- läre Dekompression publi- ziert, im Regelfall Kasuisti- ken oder kleinere Fallzahlen (25). Die Berichte waren in der Regel retrospektiv und betrafen selten Patienten, die nur wegen einer Hoch- druckindikation operiert wur- den. Dabei wurden auch Fälle vorgestellt, bei denen die Operation nicht erfolg- reich oder der Blutdruck senkende Effekt nur zeitlich begrenzt nachweisbar war (2, 32); einige Patienten wur- den auch mehrfach operiert, wenn eine Dislokation des Tefloninterponates nach der Erstoperation auftrat. Levy und Mitarbeiter beobachte- ten bei einigen erfolgreich operierten Patienten, dass sich vegetative Symptome wie Gesichtsrötung, Diar- rhoe, orthostatische Dysre- gulation und Schwindel bes- serten (19). In einer Serie von 21 Patienten mit arteriel- ler Hypertonie und Trigemi- nusneuralgie oder Spasmus hemifacialis konnte der er- höhte Blutdruck durch mi- krovaskuläre Dekompressi- on bei fünf Patienten norma- lisiert werden (34).

1998 publizierte die Ar- beitsgruppe des Autors die erste prospektive Studie mit acht Patienten, die wegen der Indikation einer schweren therapierefraktären Hyper- tonie ohne neurologische Be- gleiterkrankungen operiert

wurden (12). Indikation für die ope- rative Intervention war entweder ei- ne antihypertensive Dreifachtherapie (oder mehr Medikamente) ohne Kon- trolle des Blutdrucks und/oder into- lerable Medikamentennebenwirkun- gen. Drei Monate nach dem Eingriff war bei drei Patienten der Blutdruck mit deutlich reduzierter antihyperten- siver Medikation normalisiert, vier Patienten hatten gebesserte Blut- drucktagesprofile, bei einer Patientin war die Operation nicht erfolgreich.

Als Komplikation trat bei einer Pati- entin eine passagere Stimmbandläh- mung auf. Ein Jahr nach mikrovas- kulärer Dekompression hatten fünf Patienten normale Blutdruckwerte mit einer Ein- bis Dreifachkombinati- on. Im Langzeitverlauf nach drei bis fünf Jahren wiesen zwei Patienten normale Blutdruckprofile mit Ein- fach- beziehungsweise Zweifachkom- bination auf, zwei Patienten waren im Blutdruckverhalten gebessert, ein Pa- tient wurde dialysepflichtig, zwei Pati- enten waren verstorben (Myokardin- farkt, Apoplex), eine Patientin konnte nicht nachbeobachtet werden. Die Zahl der in dieser Studie operierten Patienten war zu klein, um gesicherte Aussagen über den Stellenwert der mikrovaskulären Dekompression als Therapieoption bei neurovaskulärer Kompression der rostral ventrolatera- len Medulla zu machen. Die bisher pu- blizierten Studien und Berichte stüt- zen aber die Hypothese, dass eine dau- erhafte signifikante Besserung der ar- teriellen Hypertonie bei neurovas- kulärer Kompression durch eine ope- rative Dekompression möglich ist.

Leider verfügen wir derzeit über keine verlässlichen Parameter, die einen möglichen Operationserfolg für den einzelnen Patienten voraussagen oder sogar garantieren. Ein Wiederanstieg des Blutdrucks nach initial erfolgrei- cher Dekompression könnte zum ei- nen durch Dislokation des Teflonin- terponats mit erneutem pulsatilem Kontakt, zum anderen durch ein Re- setting der neuronalen Regelkreise im Bereich der rostralen ventrolateralen Medulla verursacht sein.

Resümee

Der Verlauf und die ungünstige Pro- gnose einer schweren therapierefrak- tären Hypertonie rechtfertigen die Überlegung, neue bisher nicht durch kontrollierte Studien gesicherte dia- gnostische und therapeutische Optio- nen in Erwägung zu ziehen. Dazu zählt das neurovaskuläre Kompressi- onssyndrom der Medulla oblongata als mögliche Form der neurogenen Hypertonie. Das Konzept der neuro- vaskulären Kompression als neuroge- a) Koronarer MRT-Schnitt von Medulla oblongata und Pons.

Deutliche neurovaskuläre Kompression mit Deformierung des Hirnstamms durch die linke Arteria vertebralis. b) Sche- matische Darstellung der anatomischen Strukturen mit Lo- kalisation der geplanten Dekompressionsstelle. (Das MRT- Bild wurde freundlicherweise von Herrn Prof. Dr. F. E. Zanel- la und Herrn Dr. R. duMesnil de Rochmont, Institut für Neu- roradiologie der Universität Frankfurt, zur Verfügung ge- stellt)

a)

b) 3. Ventrikel

A. vertebralis links

Einbringen eines Teflon- Patch zwischen Hirnstamm und Gefäß Medulla oblongata

Zervikalmark Temporal-

lappen

Pons Grafik 2

A

A3374 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 50½½½½14. Dezember 2001

ne Ursache der arteriellen Hypertonie ist nicht unumstritten, insbesondere wird die Hypothese diskutiert, inwie- weit ein einzelner Mechanismus für die Entwicklung des Bluthochdrucks verantwortlich sein kann (6). Beim Nachweis einer neurovaskulären Kompression sollten zentral wirksame sympatholytische Antihypertensiva wie Clonidin oder Moxonidin in hoher Dosis bevorzugt eingesetzt werden.

Eine Vielzahl von weiteren experi- mentellen Untersuchungen sind not- wendig, um die Pathogenese der Hy- pertonie bei neurovaskulärer Kom- pression und die pathophysiologische Rolle der rostralen ventrolateralen Medulla in der Blutdruckregulation aufzuklären. Solange diese Daten nicht zur Verfügung stehen, sollte die mikrovaskuläre Dekompression beim Menschen nur im Rahmen von pro- spektiven Studien durchgeführt wer- den. Bei der schwierigen Auswahl von geeigneten Patienten für eine mikro- vaskuläre Dekompressionsoperation sollten nach jetzigem Kenntnisstand folgende Kriterien berücksichtigt wer- den: Diagnose einer neurovaskulären Kompression der rostralen ventrolate- ralen Medulla durch eine hochauflö- sende Kernspintechnik, Ausschluss anderer sekundärer Ursachen der Hypertonie, therapierefraktärer Hoch- druck mit Überprüfung der Compli- ance des Patienten und Hinweise für eine neurogene Pathogenese der Hypertonie (zum Beispiel hohe Sym- pathikusaktivität in der Mikroneuro- graphie).

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 2001; 98: A 3366–3374 [Heft 50]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Helmut Geiger Universitätsklinikum Frankfurt Medizinische Klinik IV/Nephrologie Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt

E-Mail: H.Geiger@em.uni-frankfurt.de

Patienten, die mit hämopoetischen Stammzellen (aus dem peripheren Blut oder aus dem Knochenmark) trans- plantiert wurden, können durchaus normale Schwangerschaften und gesun- de Kinder haben. Eine Ganzkörperbe- strahlung bei Patientinnen mit einer Al- lotransplantation in der Vorgeschichte führt allerdings häufiger zu Risiko- schwangerschaften.

So zeigte eine an 229 Zentren der European Group for Blood and Marrow Transplantation durchgeführte Studie, dass die meisten der erfassten 312 Schwangerschaften von 113 Patientin- nen und Partnerinnen von 119 Pa- tienten komplikationslos verliefen. 67 Empfängerinnen von Allotransplanta- ten mussten sich jedoch in 42 Prozent einer Sectio unterziehen (im Vergleich zu 16 Prozent in der Normalbevölke- rung), bei 59 Schwangerschaften nach Allotransplantation kam es in 20 Pro- zent zu einer Frühgeburt (6 Prozent in

der Normalbevölkerung) und in 23 Pro- zent von 52 Fällen wurden Einlinge mit einem zu geringen Geburtsgewicht ent- bunden (6 Prozent in der Normalbevöl- kerung).

Das Studiendesign ließ eine Ab- schätzung der Fertilität betroffener Pa- tienten leider nicht zu, so die Autoren, und die vorliegenden Ergebnisse erlau- ben folglich auch keine prognostischen Aussagen. Interessant werden aber die Daten der innerhalb dieser Untersu- chung erfassten Kinder bezüglich des eigenen Karzinomrisikos und der da- raus abzuleitenden Prognosen für be- troffene Patienten mit Kinderwunsch

sein. goa

Salooja N et al.: Pregnancy outcomes after peripheral blood or bone marrow transplantation: a retrospective survey. Lancet 2001; 358: 271–276.

Salooja N, Department of Haematology, Imperial Colle- ge of Science and Medicine, Hammersmith Hospital, London, England.

Schwangerschaften

nach Stammzelltransplantation

Referiert

Durch die tägliche subkutane Injektion von 20 µg oder 40 µg Parathormon (Aminosäuren 1 bis 34) konnte bei post- menopausalen Frauen mit Osteoporose das Risiko für Wirbelbrüche und andere Skelettfrakturen gesenkt und die Kno- chenmineraldichte insgesamt sowie in der Wirbelsäule und dem Femur gestei- gert werden. Wie eine randomisierte placebokontrollierte Studie an 1 637 postmenopausalen Frauen mit Wirbel- brüchen in der Vorgeschichte zeigte, war das Hormon oder dessen aminoter- minale Fragmente nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 21 Monaten in der Frakturhäufigkeit und den seriellen Knochendichtemessungen dem Placebo überlegen: Die 40-µg-Dosis bewirkte ei- ne stärkere Zunahme der Knochenmi- neraldichte als die 20-µg-Dosis, unter- schied sich aber in ihren Wirkungen auf das Frakturrisiko nicht wesentlich und war mit einer höheren Wahrscheinlich-

keit für Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Kopfschmerzen verbunden.

Verglichen mit allen anderen heute zur Verfügung stehenden Behandlungs- möglichkeiten sind diese Ergebnisse äußerst vielversprechend, sie werden aber überschattet vom vorzeitigen Stu- dienabbruch, der erfolgt war, nachdem bekannt wurde, dass Ratten, die über ei- nen größeren Zeitraum Parathormon (1–34) erhielten, Osteosarkome ent- wickelten – eine Beobachtung, die sich jedoch weder in Tierversuchen an Affen noch in anderen Studien oder bei Pati- enten mit primärem Hyperparathyreoi-

dismus bestätigte. goa

Neer RM: Effect of parathyroid hormone (1–34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344:

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Robert M Neer, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, USA.

Parathormon bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose

Referiert