Deutsches Ärzteblatt
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16. Dezember 2011 A 2709Transkulturelle Kompetenz
Dargestellt werden die Besonderheiten von Menschen mit Migrationshintergrund in Bezug auf Prävalenzen, Diagnostik und Behandlung in der psychosomatischen Rehabilitation.
Scott Stock Gissendanner, Katja Ngassa Djomo, Gerhard Schmid-Ott
D
ie deutsche Gesellschaft wird ethnisch-kulturell immer viel - fältiger. Die Zahl der Menschen mit einem sogenannten Migrationshin- tergrund hat 2009 erstmals die 16 Millionen erreicht und wird voraus- sichtlich weiter steigen (1). Diese ethnische, kulturelle, sprachliche und religiöse Heterogenität stellt das deutsche Gesundheitswesen vor neue Chancen und Herausforderun- gen. In den letzten Jahren wurden Beiträge zu den Themen ethnisch- kulturelle Vielfalt, demografische Entwicklung und Zukunftsperspek- tiven der gesundheitlichen Versor- gung publiziert (2–6), auch im Kontext der Psychiatrie (7–9). Die psychosomatische Rehabilitation ist jedoch kaum erwähnt worden.Dies passt zu der Beobachtung, dass die Rehabilitation (in der So- matik wie in der Psychosomatik) im wissenschaftlichen Diskurs in Deutschland immer noch wenig Re- sonanz findet (10, 11), auch wenn die stationäre psychosomatische Rehabilitation ein gründlich be- forschtes Gebiet ist (12).
Die psychosomatische Rehabili- tation verdient jedoch besondere Beachtung vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung. Sie verdient Aufmerksamkeit nicht nur wegen ihrer quantitativen Bedeu-
tung für die Patientenbehandlung mit circa 16 000 Betten in den Re- habilitationskliniken (Belegung nach
§ 111 SGB), im Gegensatz zu etwa 2 500 Betten in den psychosoma - tischen Akutkrankenhäusern bezie- hungsweise -abteilungen (Belegung nach § 108 SGB), sondern auch we- gen der Behandlungserfolge dieser Einrichtungen in Bezug auf klini- sche und sozialmedizinische Para- meter (13, 14) einschließlich Lang- zeitkatamnesen (15) sowie wegen der Bedeutung der („transkulturel- len“) Kommunikation für die Hei- lung psychischer beziehungsweise psychosomatischer Störungen.
Funktionale Gesundheit Die psychosomatische Rehabilitati- on basiert auf dem holistischen An- satz der Internationalen Klassifikati- on der Funktionsfähigkeit, Behinde- rung und Gesundheit (ICF) (16, 17).
Hier wird das Konzept der „funktio- nalen Gesundheit“ betont, verstan- den als die Wechselwirkungen zwi- schen gesundheitlichen Beeinträch- tigungen eines Patienten (kodiert in der ICD-10) und umwelt- und per- sonenbezogenen Kontextfaktoren.
Eine erfolgreiche psychosomatische Rehabilitation setzt daher eine in- tensive Kommunikation zwischen allen Mitgliedern eines interdiszipli-
nären Behandlungsteams und dem Patienten voraus. Auch die Aktivie- rung von Selbsthilfepotenzialen durch Gruppentherapie und Selbst- hilfegruppen nach einem stationären Aufenthalt und Hilfe zur Prävention im Sinne einer patientenorientierten Medizin sind zentraler Bestandteil der (psychosomatischen) Rehabili- tation geworden (18–20). Die An- forderungen an die kommunikati- ven Fähigkeiten aller Beteiligten an die Behandlung sind ohnehin hoch, kulturelle Vielfalt kann diese Anfor- derungen steigern.
Vier relevante Thesen aus dem sogenannten Human Diversity Management ethnisch-kultureller Vielfalt werden im Sinne einer Gleichstellung und Gleichbehand- lung aller Menschen bei gegebener Verschiedenheit (21, 22) in der psy- chosomatischen Rehabilitation im Folgenden zusammengefasst und diskutiert. Diese sind partiell auch für andere Bereiche der Medizin bedeutsam.
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These 1: Migranten haben eine deutliche Präsenz in den Ein- richtungen der psychosomati- schen Rehabilitationsleistungen.Entgegen früherer Thesen lassen neuere Studien und Entwicklungen den Rückschluss auf eine quantita-
Berolina Klinik GmbH &
Co. KG, Löhne: Prof. Stock Gissendanner, Ph.D., Prof.
Dr. med. Schmid-Ott, Step gGmbH, Hannover:
Ngassa Djomo, M.A.
tive Unterversorgung von allen Migrantengruppen in der psych - iatrischen beziehungsweise psycho- somatischen Rehabilitation nicht zu. Die Zahl der Patienten mit Mi- grationshintergrund in psychoso- matischen Behandlungen, die über die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover im Jahr 2008 versorgt wurden, entsprach fast genau ihrem Verhältnis im Ein- zugsgebiet (23). Ein Gleichstand zwischen Menschen mit und ohne Migrationshintergrund wurde für die stationäre Psychiatrie im ge- samten Bundesgebiet in 2004 be - obachtet (24), auch wenn der An- teil der Migranten in forensischen Abteilungen höher war im Verhält- nis zu anderen Einrichtungen. Die Aufnahme in eine Behandlung er- folgt offenbar bei vielen Migranten erst im späteren Chronifizierungs- verlauf.
Wegen der Heterogenität der Migrantenpopulation und der Dy- namik in der Leistungsnachfrage sind keine robusten Aussagen zu treffen. Die Prävalenzraten psy- chischer Erkrankungen steigen ins- gesamt seit einigen Jahren an (25).
Neue stationäre und ambulante psy- chosomatische Kliniken mit mutter- sprachlichen – meist türkischen – Angeboten werden eröffnet. Die Krankheitsbilder der zweiten Gene- ration von Migranten gleichen sich der übrigen Gesellschaft an (8, 26).
Trotzdem ergab eine umfassende Auswertung aller medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen der Ren - tenversicherung 2006 bis 2008, dass
„die Staatsangehörigkeit ein rele- vanter Einflussfaktor für die Inan- spruchnahme von Rehabilitation wegen psychischer Erkrankungen“
bleibt, vor allem, weil türkische Staatsbürger Rehamaßnahmen öf- ters, Südeuropäer seltener in An- spruch nehmen (27). Und es gibt für Menschen mit Migrationshinter- grund spezifische Hindernisse zur Inanspruchnahme von Rehabilitati- onsleistungen. Sprachbarrieren und Informationsdefizite sind nach wie vor zentral. Präventive Leistungen aller Art werden häufiger von der Bevölkerung ohne Migrationshin- tergrund in Anspruch genommen (28, 29).
Kulturelle Unterschiede tragen wohl auch zu unterschiedlichem In- anspruchnahmeverhalten bei. Zum Beispiel ist die Erwartung, dass ei- ne psychiatrische Behandlung posi- tive Effekte bringen kann, bei eth-
nisch-deutschen Aussiedlern pessi- mistischer als bei einheimischen Deutschen (30). Ängste, wegen der Inanspruchnahme einer psychoso- matischen Rehabilitation im Um- feld ausgegrenzt zu werden (31), spielen eine Rolle bei Migranten, insbesondere bei Männern (30–33).
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These 2: Die Prävalenzen psychosomatischer Indikationen sind bei Migranten anders ver- teilt als bei Menschen ohne Mi- grationshintergrund.Epidemiologische Studien zei- gen bei fast allen Migrantengrup- pen erhöhte Raten psychischer Stö- rungen auf, aber die Daten geben
kein einheitliches Bild zu Prävalen- zen bestimmter Krankheitsbilder wieder (34, 35). Auf der Grundlage kleinerer Stichproben oder in Be- zug auf bestimmte Gruppen wird eine häufigere Inzidenz von De- pressionen, Angststörungen, soma- toformen Störungen und Schizo- phrenie vermutet. Bermejo und Kollegen fanden ausgeprägte Un- terschiede bei affektiven Störungen (Gesamtprävalenz 24,9 Prozent bei Migranten versus 18,2 Prozent bei der einheimischen Gesamtpopulati- on) und bei somatoformen Störun- gen (24,1 versus 15,4 Prozent) (36).
Eine Stichprobe türkischer Patien- ten in psychosomatischer Behand- lung in einer Einrichtung bestätigte eine häufigere Prävalenz von soma- toformen Störungen und Depressio- nen bei Migranten, „während bei den deutschen Patienten das Er- schöpfungssyndrom deutlich öfter diagnostiziert wird“ (37).
Eine Analyse mit einer größeren Stichprobe konnte aber keine Un- terschiede der Raten bezüglich psy- chischer Störungen finden, womög- lich weil die Faktoren Geschlecht, Alter, Partnerschaft und Erwerbs - tätigkeit kontrolliert wurden (38).
Das deutet darauf hin, dass migra - tionsrelevante Krankheitsprofile durchaus vorhanden sind, aber nur für spezifische Gruppen, wie zum Beispiel eine erhöhte Prävalenz de- pressiver Störungen bei Frauen der ersten Generation (35).
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These 3: Menschen mit un- terschiedlicher kultureller Sozia- lisation bringen unterschiedliche subjektive Theorien zur Krank- heit und Gesundheit mit. Diese haben Auswirkungen auf die Diagnose und Rehabilitation psy- chosomatischer Krankheiten.Das Verständnis und die Kon- struktion von somatischer und psy- chischer Gesundheit beziehungs- weise Krankheit ist Teil der jeweili- gen soziokulturellen Prägung. Dies gilt auch für die Beschreibung von Symptomen (39). So wurde bei Migranten türkischer Herkunft eine verstärkte Tendenz zur Schmerzbe- tonung, Emotionalisierung sowie zur Identifikation externer Krank- heitsursachen wie „Schicksal“ oder Es deutet nichts
darauf hin, dass die bewährten Therapiewege bei Migranten regel- haft nicht greifen.
Nur sind Migranten in stationären Ein- richtungen oft stär- ker belastet und in fortgeschrittenerem Chronifizierungs- stadium.
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16. Dezember 2011„Gottes Wille“ beobachtet (40). Für die Rehabilitation besonders rele- vant ist der Befund, dass Migranten oft eine tendenziell passivere Ein- stellung gegenüber ärztlichem Per- sonal mitbringen; auch wurde der Wunsch nach mehr somatisch-ori- entierten und genderspezifischen Therapien beobachtet (37).
Ebenfalls wichtig sind persönli- che Ressourcen, die in einer Thera- pie für die Heilbehandlung aktiviert werden können. Migranten haben oft einen engeren Familienzusam- menschluss und leben häufiger mit einem Ehepartner (37). Die Religi- on spielt wohl bei Krankheit eine wichtigere Rolle für Migranten als für einheimische Deutsche – eine These, die in einzelnen Studien be- stätigt wird (41).
Da die Zusammensetzung von Therapiegruppen zum Therapieer- folg beiträgt, sind die Fragen inter- essant, wie Patienten mit und ohne Migrationshintergrund darauf rea- gieren, wenn sie gemeinsam behan- delt werden und ob sie anders auf Klinikpersonal mit Migrationshin- tergrund reagieren.
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These 4: Migranten gehören zu den „schwierigen“ Patienten, die weniger von der psychosoma- tischen Rehabilitation profitieren und einer besonderen psychoso- zialen Beratung bedürfen.Migranten profitieren im Durch- schnitt weniger von einer psycho - somatischen Heilbehandlung als Deutsche ohne Migrationserfah- rung (42). Bei Verallgemeinerun- gen auf Basis dieser Beobachtung ist allerdings Vorsicht geboten:
Wenn sozioökonomische Faktoren konstant gehalten werden, spielt der Migrationshintergrund eine nachge- ordnete Rolle (23). Therapieerfolg in der Rehabilitation hängt von vie- len Faktoren ab, darunter vom Grad der körperlichen Beschwerden bei der Aufnahme, Alter, Entlassungs- diagnose, Behandlungsdauer, The- rapiemotivation, gegebenenfalls Ren - tenwunsch und ob eine ambulante Psychotherapie im Katamnesezeit- raum durchgeführt wird.
Migranten, vor allem aus der ers- ten Generation, treten oft in fortge- schrittenerer Phase der Chronifizie-
rung in den Einrichtungen der sta- tionären Rehabilitation an (23). Bei Menschen türkischer Herkunft bei- spielsweise ist die psychosoziale Gesamtbelastung im Vergleich zu einer deutschen Stichprobe höher.
Daraus ergibt sich eine negative Auswirkung auf den Therapieerfolg (42).
In der Regel scheinen die wich- tigsten Effekte aber schichtspezi- fisch, nicht migrationsspezifisch zu sein – zum Beispiel die Ausübung körperlich anstrengender Tätigkei- ten in sogenannten unteren Sozial- schichten oder Arbeitslosigkeit (43, 44). Es sind vor allem „die Lebens- und Arbeitsbedingungen“ vor Ort, die zu psychischen Störungen füh- ren (45),auch wenn die Migration an sich besondere Stressfaktoren auslösen kann (43, 46). Spezifische Stressoren sind eine empfundene Entwurzelung, prekäre Arbeits- und Wohnsituationen, Gefühle der Ohn- macht, Rollen- und Identitätskon- flikte, Zukunftsängste und in Ein- zelfällen Traumata (47, 48).
Ein geringerer Wissensstand über den eigenen Körper und weni- ger ausgeprägte Sprachfähigkeiten – wieder Merkmale der sogenann- ten unteren Sozialschicht – können negative Auswirkungen auf den Therapieerfolg haben, weil die Selbst- und Mitbestimmungsmög- lichkeiten im Kontakt mit dem Be- handlungsteam beeinträchtigt sind.
Andere Ausdrucksformen Zusammenfassend lässt sich fest- stellen, dass erstens die allgemeine, hohe Nachfrage an Rehabilitations- leistungen in der Psychosomatik nicht wegen der gestiegenen sozio- kulturellen Diversität sinken wird.
Zweitens deutet nichts darauf hin, dass die bewährten Therapiewege bei Migranten regelhaft nicht grei- fen, nur sind Migranten in stationä- ren Einrichtungen oft stärker belas- tet und in fortgeschrittenerem Chro- nifizierungsstadium. Drittens sind die typischen Störungen aller Pa- tientengruppen, von kleingruppen- spezifischen Mustern abgesehen, fast identisch. Allerdings tragen un- terschiedliche soziokulturelle Er- fahrungen zur Ursache dieser Stö- rungen bei. Viertens bringen in der
Behandlung manche Migranten an- dere Erwartungen mit, drücken ihre Emotionen und ihr Befinden anders aus und greifen auf andere Ressour- cen bei der Heilung zurück.
Unterschiede erkennen Eine höhere transkulturelle Kom- petenz ist wünschenswert, und zwar für alle Mitglieder des Be- handlungsteams wie auch für den Patienten. Die Behandler müssen keine Intimkenner aller möglichen fremden Kulturen sein. Es reicht zunächst, einige typische Unter- schiede im Blick zu halten, wie zum Beispiel das Gefühl der kol- lektiven Verantwortung in famili- enorientierten Gesellschaften, das ganz spezifische Formen der inne- ren psychischen Konflikte hervor- bringt (49). Ansätze zur Behand- lung von Patienten mit einge- schränktem Vokabular und eine Sensibilität für migrationsspezifi- sche Stressoren sind auch wichtig.
Die Bedeutung eines ausreichen- den Nachsorgeangebots, zum Bei- spiel das Intensivierte-Rehabilita - tionsnachsorge(IRENA )-Konzept der Deutschen Rentenversicherung Bund, rückt ebenfalls ins Blickfeld (50). Ärzte und Therapeuten kön- nen die Einschränkungen der Pa- tienten nur zu einem bestimmten Teil kompensieren. Sie können aber auf jeden Fall beachten, wel- che diagnostischen und therapeuti- schen Maßnahmen zur Genesung ihrer Patienten am effektivsten bei- tragen und welche Ressourcen beim Patienten vorhanden sind. Für das Behandlungsteam bedeutet dies eine Erweiterung des Horizonts bei der Suche nach typischen Ressour- cen für die langfristig wirkende Wiederherstellung der Erwerbsfä- higkeit sowie bei der Genesung und Prävention psychischer Stö- rungen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2011; 108(50): A 2709–12
Anschrift für die Verfasser Prof. Scott Stock Gissendanner, Ph.D., Berolina Klinik GmbH & Co. KG, Bültestraße 21, 32584 Löhne
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Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit5011
LITERATURVERZEICHNISS HEFT 50/2011 ZU:
ETHNISCH-KULTURELLE VIELFALT UND PSYCHOSOMATISCHE REHABILITATION
Transkulturelle Kompetenz in der Klinik
Beleuchtet werden die Besonderheiten von Menschen mit Migrationshintergrund in
Bezug auf Prävalenzen, Diagnostik und Behandlung in der psychosomatischen Rehabilitation.
Scott Stock Gissendanner, Katja Ngassa Djomo, Gerhard Schmid-Ott
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