Antrag auf Erteilung einer Erlaubniszur Veranstaltung virtuellerAutomatenspiele im Internet

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Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt Referat 208 Glücksspielrechtliche Übergangsaufgaben nach § 27p GlüStV 2021

Ernst-Kamieth-Straße 2 06112 Halle (Saale)

Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis

zur Veranstaltung virtueller Automatenspiele im Internet

Zutreffendes bitte x ankreuzen oder ausfüllen!

Absender

1. Veranstalter virtueller Automatenspiele im Internet

Die Erlaubnis zur Veranstaltung virtuellerAutomatenspiele im Inland kann nur vonAntragstellern mit Sitz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem Vertragsstaat desAbkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum beantragt werden.

Angaben zum Veranstalter

Natürliche Person als Veranstalter - Angaben unter Nr. 1.1

Juristische Person oder Personengesellschaft als Veranstalter - Angaben unter Nr. 1.2 1.1 Natürliche Person als Veranstalter

1.2 Juristische Person oder Personengesellschaft als Veranstalter

Name, Vorname

Name der juristischen Person oder Personengesellschaft (einschließlich Rechtsform), bei Personengesellschaften zu sämtlichen Gesellschaftern, Anteilseignern oder sonstigen Kapitalgebern

Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)

Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsland, Staatsangehörigkeit

Registergericht Registernummer

Telefon, E-Mail

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gesetzlich vertretungsbefugte Person/en (Wenn mehrere Personen, dann auf separaterAnlage.)

Anzahl der vertretungsbefugten Personen

Name, Vorname

Anschrift des Wohnortes (Straße, Nr., PLZ, Ort)

Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsland, Staatsangehörigkeit

Telefon, E-Mail

1.3 Zuverlässigkeit des Veranstalters sowie bei juristischen Personen oder

Personengesellschaften auch für alle gesetzlich vertretungsbefugten Personen (Wenn mehrere Verfahren anhängig sind, dann Zusatzblatt verwenden.)

Sind Strafverfahren gegen den Veranstalter, einer vertretungsberechtigten Person oder einer verantwortlichen Person anhängig?

Ja Nein Wenn ja, Anzahl gesamt:

gegen den Veranstalter

Anzahl

gegen die vertretungsberechtigte/n Person/en:

gegen die verantwortliche/n Person/en:

Bezeichnung und Aktenzeichen der ermittelnden Behörde

Werden auf virtuelle Automatenspiele Steuern abgeführt?

Ja Nein

Wenn ja, welche Steuern werden abgeführt?

Wurde das Veranstalten von virtuellen Automatenspielen beim Gewerbeamt angemeldet?

Ja Nein

Wenn ja, wann (Anzeigedatum)

Beginn der Tätigkeit

Name der entgegennehmenden Behörde

Angabe der Umsatzsteuer-lD (nur bei ausländischem Unternehmenssitz angeben)

1.4 Angaben zum Vertrieb

Auf welcher/n lnternetdomain/s und mobiler/n Internetanwendung/en oderApp/s werden ausschließlich virtuelleAutomatenspiele angeboten? (Wenn Vertrieb über mehrere erfolgt, dann Zusatzblatt verwenden.)

Bezeichnung der Internetdomain/mobilen Anwendung/App

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Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.1 Vertretungsberechtigte Person(Wenn mehrere vertretungsberechtigte Personen vorhanden sind, dann Zusatzblatt verwenden.)

2. Angaben zu weiteren Verantwortlichen

Name,Vorname

E-Mail

Telefon

2.2 Empfangs-/Vertretungsberechtigte Person für das Erlaubnisverfahren im Inland(nur bei ausländischem Unternehmenssitz angeben)

Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.3 IT-Sicherheitsbeauftragter

Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.4 Ansprechpartner für informationstechnische Fragen

Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.5.1 Geldwäschebeauftragter

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Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.5.2 Stellvertreter des Geldwäschebeauftragten

Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.6 Verantwortliches Mitglied der obersten Leitungsebene

Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.7 Sozialkonzeptbeauftragter

Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.8 Spielerschutzbeauftragter

Name,Vorname

E-Mail

Telefon

2.9 Ansprechpartner für die Spieldurchführung

(5)

Name, Vorname

E-Mail

Telefon

2.10 Datenschutzbeauftragter

Name, Vorname (ggf. Rechtsform)

E-Mail

Telefon

2.11 Zahlungsabwicklung

Erfolgt die Abwicklung aller spielbezogenen Zahlungsvorgänge durch den Veranstalter?

Ja Nein

Wenn nein, dann Drittanbieter angeben:

E-Mail

Telefon

2.12 Technische Abwicklung

Erfolgt die technische Abwicklung durch den Veranstalter?

Ja Nein

Wenn nein, dann Dienstleister angeben:

E-Mail

Telefon

2.13 Werbemaßnahmen

Erfolgen Werbemaßnahmen durch den Veranstalter?

Ja Nein

Wenn nein, dann Dienstleister angeben:

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3. Anlagen zum Antrag

Folgende Nachweise und Unterlagen (als beglaubigte Kopie) sind dem Antrag beigefügt oder wurden zur Vorlage beantragt

ggf. beantragt am Antragsunterlagen

Antrag und Antragsunterlagen in zweifacher Ausführung (Papierform und elektronisch)

Unterlagen zur erweiterten Zuverlässigkeit

Darstellung der Gesellschaftsstruktur gem. § 4b Abs. 1 S. 4 Nr. 1 GlüStV 2021

Führungszeugnis gemäß § 30 Abs. 5 BZRG zur Vorlage bei Behörden, das nicht älter als drei Monate ist (oder Nachweis der Beantragung);

bei juristischen Personen und Personengesellschaften ist ein Führungszeugnis für alle gesetzlichen Vertretungsberechtigten vorzulegen bzw. entsprechendes Dokument bei Geschäftssitz im Ausland; vorzulegen auch für Empfangs- und

Vertretungsbevollmächtigte im Inland, wenn Geschäftssitz nicht in Deutschland liegt

Auszug aus dem Gewerbezentralregister für den Antragsteller (nicht älter als drei Monate); bei juristischen Personen und

Personengesellschaften ist ein Gewerbezentralregisterauszug für alle gesetzlich Vertretungsberechtigten vorzulegen bzw. entsprechendes Dokument bei Geschäftssitz im Ausland; vorzulegen auch für

Empfangs- und Vertretungsbevollmächtigte im Inland, wenn Geschäftssitz nicht in Deutschland liegt

Unbedenklichkeitsbescheinigung des zuständigen Finanzamtes einschließlich Bescheinigung des Finanzamtes, dass keine

Steuerrückstände bestehen (Bescheinigung in Steuersachen, nicht älter als drei Monate); bei juristischen Personen und

Personengesellschaften auch für alle gesetzlichen

Vertretungsberechtigten bzw. entsprechendes Dokument bei Geschäftssitz im Ausland; vorzulegen auch für Empfangs- und Vertretungsbevollmächtigte im Inland, wenn Geschäftssitz nicht in Deutschland liegt

Aktueller und vollständiger Auszug aus dem Handelsregister bzw. bei ausländischem Geschäftssitz, Vorlage eines dem

Handelsregisterauszug entsprechenden amtlichen Dokuments des Landes, in dem der Antragsteller seinen Sitz hat

Bescheinigung des für die Steuer auf das virtuelle Automatenspiel zuständigen Finanzamtes, dass hinsichtlich dieser Steuer keine Steuerrückstände bestehen (nicht älter als drei Monate)

Sachkundenachweis gem. § 4a Abs. 1 Nr. 1b GlüStV 2021 des Antragstellers und bei juristischen Personen und

Personengesellschaften für alle vertretungsberechtigten Personen Darlegung der rechtmäßigen Herkunft der für die Veranstaltung öffentlichen Glücksspiels erforderlichen Mittel gem. § 4a Abs. 1 Nr. 1c GlüStV 2021

Ausdruck aus dem gemeinsamen Vollstreckungsportal der Länder darüber, dass keine Eintragung im Schuldnerregister besteht bzw.

entsprechendes Dokument bei Geschäftssitz im Ausland, bei juristischen Personen und Personengesellschaften auch für alle gesetzlichen Vertretungsberechtigten (nicht älter als drei Monate);

vorzulegen auch für Empfangs- und Vertretungsbevollmächtigte im Inland, wenn Geschäftssitz nicht in Deutschland liegt

Kopie der Gewerbeanmeldung in Deutschland

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Unterlagen zur Prüfung der Leistungsfähigkeit

Nachweis über die für eine dauerhafte Geschäftstätigkeit

erforderlichen Eigenmittel durch Vorlage einer Bescheinigung eines unabhängigen Wirtschaftsprüfers (nicht älter als drei Monate)

Sicherheitskonzept gemäß § 4b Abs. 1 S. 4 Nr. 2 GlüStV 2021

Unterlagen zur Aufklärung

verschiedene Unterlagen

Nachgereicht wird:

Darlegung, welche spielrelevanten Informationen nach § 7 GlüStV 2021 den Spielern auf der Internetseite zur Verfügung gestellt werden und wie dies dargestellt ist

Mitteilung der voraussichtlichen Höhe der Spieleinsätze in der Bundesrepublik Deutschland der nächsten fünf Jahre

Anlage (Vordruck 122 006)

Erklärungen zum Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zur Veranstaltung virtueller Automatenspiele im Internet (S. 1 - 4)

Darlegung, wie die Aufklärung über die Suchtrisiken der angebotenen virtuellen Automatenspiele, das Verbot der Teilnahme Minderjähriger und die Beratungs- und Therapiemöglichkeiten erfolgen

Darstellung der Wirtschaftlichkeit unter Berücksichtigung der Abgabenpflichten (Wirtschaftlichkeitskonzept)

Zahlungsabwicklungskonzept IT-Sicherheitskonzept

Geldwäschekonzept Sozialkonzept Vertriebskonzept Werbekonzept

Darstellung der Maßnahmen zur Verhinderung von Manipulationen Ausdruck der AGB für virtuelle Automatenspiele im Internet

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass weitere Unterlagen angefordert werden können und Veränderungen sofort anzuzeigen sind.

Ort, Datum

Name, Vorname des Unterzeichners (in Druckbuchstaben) Unterschrift

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf eine geschlechtsneutrale Differenzierung (z.B. Antragstellerin / Antragsteller) verzichtet.

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