MIt Uns haben sie. gut LacHen! Kostenlos für alle DAK- Versicherten der REWE Group! DAK Fit & Smile. Exklusiver Zahnzusatzschutz

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Kostenlos für alle DAK- Versicherten der REWE Group!

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DAK Fit & Smile

Exklusiver Zahnzusatzschutz

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Starker Zusatzschutz für Ihre Zähne.

Ob als Azubi oder mittendrin im Job: Die DAK-Gesund- heit begleitet REWE-Group-Mitarbeiter in jeder Lebens- phase mit über 5.000 Leistungen zum Gesundbleiben und Gesundwerden. Besonders für junge Leute sind wir als Top-Krankenkasse eine ausgezeichnete Wahl.

Ab sofort bieten wir, gemeinsam mit unserem Partner, der HanseMerkur, einzigartige Extras: DAK Fit & Smile ist ein exklusives Angebot nur für die REWE Group.

Wer ist die HanseMerkur?

Die HanseMerkur ist eine unabhängige Versicherungs- gruppe aus Hamburg. Als Experte für Krankenver- sicherungen ist sie seit 2004 Kooperationspartner der DAK-Gesundheit, mit der sie einen innovativen und attraktiven Zusatzschutz für DAK-Kunden anbietet.

Bereits über 1 Million Kunden der DAK-Gesundheit haben sich für einen Zusatzschutz der HanseMerkur entschieden.

Weitere Infos ﬁ nden Sie auf www.hansemerkur.de/dak

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• • Grundvoraussetzung: Mitglied der DAK-Gesundheit

• Unseren Mitgliedern garantieren wir diesen Tarif jeweils für drei Jahre

• Wählbar immer zum Beginn des kommenden Monats

• Keine Gesundheitsprüfung

• Zahnstaffel nur in den ersten vier Jahren

• Rückerstattung 30 % der Rechnungssumme für Zahnersatz (inkl. Inlays und Implantate)

DAK Fit & Smile auf einen Blick:

DAK Fit & Smile ist für Kunden der DAK-Gesundheit kostenlos!

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Mit DAK Fit & Smile erhalten Sie zusätzliche starke Leistungen.

Was bedeutet Selbstbehalttarif?

Bei dem Wahltarif Fit & Smile handelt es sich um einen Selbstbehalttarif, d. h., dass Sie sich nur bei stationären Vorsorge- und Rehamaßnahmen und den entspre- chenden Fahrtkosten über die DAK-Gesundheit an den Kosten beteiligen müssten; die Leistung wird also nicht ausgeschlossen.

In diesem Fall wäre Ihr Eigenanteil auf 180 Euro im Jahr begrenzt.

Dieses Risiko besteht für Beschäftigte aber nur theoretisch, weil für Rehabilitationsleistungen grundsätzlich immer der Rentenversi- cherungsträger zuständig ist!

Alles drin, was für einen zusätzlichen Zahnschutz wichtig ist!

Was sind die Voraussetzungen?

• Sie sind Mitglied der DAK-Gesundheit (nicht familienversichert)

• Sie sind zwischen 16 und 65 Jahre alt

• Sie bleiben die nächsten drei Jahre DAK-Mitglied

Kostenloser Zahnzusatzschutz!

360 Euro für Ihre Gesundheit.

Wir garantieren Ihnen jeweils für drei Jahre diesen Tarif! Wir übernehmen für Sie die jährliche Prämie von 120 Euro und überweisen diese an unseren Kooperationspartner HanseMerkur, d. h., für Sie entstehen keinerlei Kosten.

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Welche Leistungen erhalten Sie?

Diesen Tarif können exklusiv REWE-Group- Mitarbeiter ohne Gesundheitsprüfung abschließen und immer zum Beginn des nächsten Monats wählen.

Bei Zahnersatz (inkl. Inlays und Implantaten) erhalten Sie zusätzlich zu dem Erstattungsbetrag der DAK-Gesundheit 30 % der Gesamtrechnungssumme von der HanseMerkur (siehe Beispielrechnung). Für die ersten vier Jahre des Zahn- zusatzschutzes gilt eine sogenannte Zahnstaffel, d. h., Sie erhalten

• im 1. Versicherungsjahr max. 180 Euro

• im 1.– 2. Versicherungsjahr insgesamt bis max. 360 Euro

• im 1.– 3. Versicherungsjahr insgesamt bis max. 540 Euro

• im 1.– 4. Versicherungsjahr insgesamt bis max. 720 Euro

• Ab dem 5. Versicherungsjahr sowie bei Unfällen entfallen diese Begrenzungen

Anstatt der üblichen 8 Monate beträgt die Wartezeit nur 6 Monate.

Jetzt abschließen! Unkompliziert unter www.dak-rewegroup.de

Beispielrechnung DAK Fit & Smile Zahnarztkosten

inkl. Material und Honorar^*

1.740,68 €

Leistung der DAK-Gesundheit

bei 5-jähriger Prophylaxe

– 688,25 €

Ihr Eigenanteil 1.052,43 €

Leistung aus DAK Fit & Smile

30% des Rechnungsbetrages

– 522,20 €

Ihr verbleibender Eigenanteil 530,23 €

* Kosten für die Überkronung eines Backenzahns und die Versorgung eines fehlenden Backenzahns mit einer Brücke.

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Das rechnet sich in jedem Fall.

Jetzt den Antragsbogen ausfüllen und DAK Fit & Smile abschließen!

So proﬁ tieren Sie von DAK Fit & Smile:

Rechnungen ganz einfach und schnell per App einreichen!

www.hansemerkur.de/rechnungsapp

Beispiel 1: Im 3. Versicherungsjahr muss ein Backenzahn überkront und ein fehlender Backenzahn mit einer Brücke ersetzt werden.

Zahnarztkosten

inkl. Material und Honorar

1.740,68 €

Leistung der DAK-Gesundheit

– 688,25 €

Ihr Eigenanteil 1.052,43 €

Leistung aus DAK Fit & Smile

30 % des Rechnungsbetrages (im 3. Jahr max. 540 €)

– 522,20 € Ihr verbleibender Eigenanteil 530,23 €

Beispiel 2: Im 2. Versicherungsjahr erleidet der Versicherte einen Unfall, der umfangreichen Zahnersatz in Form einer Verblendkeramikbrücke im Unterkiefer zur Folge hat.

Zahnarztkosten

2.000 €

Leistung der DAK-Gesundheit

– 626,41 €

Ihr Eigenanteil 1.373,59 €

Leistung aus DAK Fit & Smile

Keine Leistungsstaffel aufgrund des Unfalls

– 600 € Ihr verbleibender Eigenanteil 773,59 €

Beispiel 3: Im 6. Versicherungsjahr möchte sich der Versicherte einen nicht mehr zu erhaltenden Zahn durch ein hochwertiges Implantat inkl. Verblend-Metall-Keramik-Krone ersetzen lassen.

Zahnarztkosten

3.762 €

Leistung der DAK-Gesundheit

– 253,05 €

Ihr Eigenanteil 3.508,95 €

Leistung aus DAK Fit & Smile

Keine Begrenzungen ab dem 5. Jahr

– 1.128,60 €

Ihr verbleibender Eigenanteil 2.380,35 €

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  

MG 127 07.19 003224 -065 -001057 -000000000001 (e) GK

Ausfertigung für die DAK-Gesundheit

Ort 3. Unterschrift des Antragstellers/der zu versichernden Person

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Gesonderte Verzichtserklärung:

Ich bin damit einverstanden, dass ich die Verbraucherinformation einschl. des Merkblattes zur Datenver- arbeitung, der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und weiterer Informationen gem. § 7 Versiche- rungsvertragsgesetz erst mit der Police erhalte, und verzichte damit auf die vorzeitige Überlassung dieser Unterlagen. Ich habe die Möglichkeit, bereits vorab alle dem Vertrag zugrunde liegenden Unterlagen über das Internet unter www.hansemerkur.de einzusehen oder auch schriftlich unter der rückseitig aufgeführten Anschrift anzufordern. Dieses Verfahren dient dazu, Kosten zu reduzieren.

2. Unterschrift des Antragstellers/der zu versichernden Person

✘

Datum

Ich möchte den Tarif EZS bei der

HanseMerkur Krankenversicherung AG abschließen.

Teilnahmeerklärung

DAK Garantietarif Fit & Smile

Antragsteller/zu versichernde Person Wie Teilnehmer

DAK Garantietarif Fit & Smile

Versicherungsbeginn

WieDAK Garantietarif Fit & Smile

Hinweis zur Beitragszahlung:

Der Monatsbeitrag in Höhe von 10,00 Euro wird für die Dauer des Garantietarifs Fit & Smile aus der dem Antragsteller zustehenden Prämie aus dem Wahltarif von der DAK-Gesundheit direkt an die HanseMerkur Krankenversicherung gezahlt. Zu Beginn des Jahres, in dem der Antragsteller das 65. Lebensjahr vollendet, wird die Prämie aus dem Wahltarif von der DAK-Gesundheit direkt an den Antragsteller gezahlt, und dieser übernimmt die Beitragszahlung an die HanseMerkur. Zugleich steigt der Monatsbeitrag ab diesem Zeitpunkt auf den dann gültigen Neuzugangsbeitrag für das Eintrittsalter 66, aktuell 12,00 Euro.

Scheidet der Antragsteller aus dem Wahltarif der DAK-Gesundheit aus, läuft der Versicherungsschutz nach Tarif EZS bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG weiter und der Antragsteller verpflichtet sich zur Zahlung des dann gültigen Beitrags.

Für die interne Bearbeitung:

VE

309

AD-Nr.

1967389

MG 127 07.19 003224-065-001057

Durch die anbei zur Verfügung gestellten Unterlagen, ggf. ergänzt durch Informationen aus einem Telefonat mit der HanseMerkur, fühle ich mich ausreichend beraten und entscheide mich für den Abschluss des hiermit beantragten Versicherungsschutzes.

Vermittelt durch die DAK-Gesundheit

Für die interne Bearbeitung der DAK-Gesundheit:

Anspruch Kein Anspruch Abweichendes Beginndatum:

Bitte senden an: DAK-Gesundheit, 22788 Hamburg

Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen auf der Seite 2 dieses Antrags.

Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Sie bestätigen auch, die darin enthaltenen Einwilligungen zur Kenntnis genommen zu haben und ihnen zuzustimmen:

• Einwilligung für die Datenübermittlung an die DAK-Gesundheit,

• Einwilligung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des § 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen.

Des Weiteren bestätigen Sie, auch die Datenschutzhinweise auf Seite 3 zur Kenntnis genommen zu haben und ihnen zuzustimmen.

Name, Vorname Geburtsdatum Krankenversichertennummer (10-stellig)

Straße Hausnummer Ort

Datum

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Postleitzahl Zusatz zur Adresse

Telefon (Angabe ist freiwillig) E-Mail (Angabe ist freiwillig)

Staatsangehörigkeit

Ja, ich möchte am DAK Garantietarif Fit & Smile teilnehmen und wähle für den Zeitraum von drei Jahren den Selbstbehalttarif gemäß der Anlage zu § 28 der Satzung der DAK-Gesundheit (Tarif-Katalog)

ab 01. _ _ . 20 _ _ (frühestens 1. des Folgemonats).

Für die Wahl dieses Tarifes bestehen keine Altersgrenze und keine monatliche Einkommensgrenze. Die maximale Höhe des Selbst- behaltes beträgt jährlich 180 Euro im Falle einer stationären Rehabilitations- und Vorsorgemaßnahme inklusive Fahrtkosten, die maximale Prämie entspricht jährlich 120 Euro.

• Ich bin ausführlich von der DAK-Gesundheit beraten worden. Die Informationen im Merkblatt habe ich aufmerksam gelesen.

• Ich bin damit einverstanden, dass die DAK-Gesundheit alle ihre vorliegenden Abrechnungsdaten für medizinische Leistungen zur Berechnung meines Selbstbehaltes, für Beratungszwecke und erforderliche Auswertungen verwenden darf.

W987-3126_07.2019

Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu. Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten aus dieser Teilnahmeerklärung erfolgt zur Mitwirkung am Wahltarif und damit zur Erfüllung unserer gesetzlichen Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 und Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 53 SGB V und § 28 Satzung der DAK-Gesundheit. Sie können der Verarbeitung Ihrer Daten jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen, entweder durch ein formloses Schreiben (an: DAK-Gesundheit, Postzentrum, 22788 Hamburg), eine E-Mail (dsgvo@dak.de) oder einen Anruf (Tel: 040 325 325 770).

Stimmen Sie der Datenverarbeitung nicht zu, können Sie leider nicht am Wahltarif teilnehmen. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse von uns beauftragte Dienstleister oder sonstige Dritte sein. Weitere Informationen zum Datenschutz insbesondere zu Ihren Betroffenenrechten finden Sie unter www.dak.de/dsgvo. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die DAK- Gesundheit, Postzentrum, 22788 Hamburg oder service@dak.de. Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie unter datenschutz@dak.de

Seite 1 von 3 Hinweis:

Ich bin mit der Vereinbarung „Die Leistungspflicht entfällt für den Ersatz der am Tag der Antragstellung (TTMMJJJJ) fehlenden, noch nicht ersetzten Zähne einschl. der Zähne, die in diesem Zusammenhang überkront werden sowie für eine zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits begonnene und/oder angeratene Zahnersatzmaß nahme.“ einverstanden.

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A. Wichtige Erläuterungen

1. Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Ver- sicherung bei einem anderen Unternehmen der Privaten Krankenversicherung ist im Allgemeinen unerwünscht und für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig.

2. Für die Versicherung gelten die Versicherungsbedingungen sowie die jeweiligen Tech- nischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers.

3. Der Versicherungsvertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das erste Versi- cherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif, die einzelne Tarifklasse oder -stufe jeweils an dem Tag, der auf dem Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist. Es endet am 31.12. des dort angegebenen Jahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich.

Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschweigend jeweils um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Versicherungsnehmer und mit Kenntnis der betroffenen versicherten Person(en) zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß gekündigt wird.

4. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen Annahmeerklärung, nicht jedoch vor dem Versicherungsbeginn und nicht vor Ablauf von Wartezeiten.

5.

6. Erläuterung zu prädiktiven Gentests

Nach § 18 des Gendiagnostikgesetzes (GenDG) darf der Versicherer den Vertragsab- schluss nicht von der Durchführung eines prädiktiven Gentests abhängig machen. Auch bereits vorliegende Befunde aus prädiktiven Gentests müssen nicht offengelegt werden.

Unter einem „prädiktiven“ Gentest wird dabei die Untersuchung des Erbmaterials eines Gesunden auf die Veranlagung einer bestimmten Krankheit verstanden.

B. Hinweise

Zuständiger Ombudsmann bzw. Aufsichtsbehörde Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, www.pkv-ombudsmann.de

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn, www.bafin.de

C. Erklärungen

1. Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag erst zustande kommt, wenn der Versiche- rungsschein oder eine schriftliche Annahmebestätigung zugegangen ist.

2. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz zum vorgenannten Beginn, ggf. schon vor dem Ende der Widerrufsfrist, besteht.

D. Einwilligung für die Datenübermittlung an die DAK-Gesundheit Ich willige ein, dass die HanseMerkur der DAK-Gesundheit im Rahmen des Kooperations- vertrags zusätzlich die allgemeinen Vertragsdaten meines Versicherungsvertrags (Vor- name, Name, Geburtsdatum, Anschrift, Versichertennummer, Versicherungsbeginn, Ver- sicherungsende, abgeschlossener Tarif) übermittelt. Die DAK-Gesundheit ermächtige ich, diese Daten zu speichern und zu nutzen, um mir keine weiteren Angebote zu Zusatzver- sicherungen zu machen, die ich ggf. bereits abgeschlossen habe. Diese Einwilligung ist freiwillig und jederzeit widerrufbar.

E. Einwilligung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des § 203 StGB unterliegen

Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften (insb. EU-DSGVO) enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch

Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht

Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Grün- den in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informations- pflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Bei Verträgen im elektronischen Geschäftsverkehr beginnt sie jedoch nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß § 312i Abs. 1 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs in Verbin- dung mit Artikel 246c des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen Gesetzbuche. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.

Der Widerruf ist zu richten an:

HanseMerkur Krankenversicherung AG, Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg, E-Mail: kv-bestand@hansemerkur.de, Fax: (0 40) 41 19-32 57.

Widerrufsfolgen

Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich zeitanteilig vom Beginn des Vertrags bis zum Zugang des Widerrufs errechnet. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Wider- rufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzu- gewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind.

Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach § 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängen- den Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden.

Besondere Hinweise

Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.

Ende der Widerrufsbelehrung

Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die HanseMerkur Krankenversicherung AG – nachfolgend HanseMer- kur genannt – daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus be- nötigt die HanseMerkur Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten bei schweigepflichtigen Stellen weiterleiten zu dürfen.

Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben oder jederzeit später mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss und die Durchführung des Versicherungsvertrags in der Regel nicht möglich sein wird.

Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen nach

§ 203 StGB geschützten Daten - durch die HanseMerkur selbst (unter 1.),

- im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der HanseMerkur (unter 3.).

Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.

1. Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die HanseMerkur

Ich willige ein, dass die HanseMerkur die von mir künftig mitgeteilten Gesundheits- daten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Durchführung dieses Versiche- rungsvertrags erforderlich ist.

2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten

2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten zur Prüfung der Leistungspflicht

Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass die HanseMerkur die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Begrün- dung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen (z. B. eines Arztes oder sonstiger Angehöriger eines Heilberufs) ergeben.

Diese Prüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die HanseMerkur benötigt hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach

§ 203 StGB geschützte Informationen weitergegeben werden müssen.

Ich wünsche, dass mich die HanseMerkur in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich

• in die Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die HanseMerkur einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die HanseMerkur einwillige

• die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe.oder

Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Prüfung der Leistungspflicht führen kann.

2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes

Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für die HanseMerkur konkrete Anhalts- punkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung.

Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben oder – wenn diese abweichend bestimmt sind – auf die Begünstigten des Vertrags über.

3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der HanseMerkur

Die HanseMerkur verpflichtet die jeweiligen Dienstleister vertraglich zur Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.

3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung

Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die HanseMerkur benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtent- bindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach

§ 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.

Ich willige ein, dass die HanseMerkur meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies zum Zwecke der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die HanseMerkur zurückübermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten ent- binde ich die für die HanseMerkur tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.

3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen und Personen) Die HanseMerkur führt bestimmte Aufgaben, wie z. B. die telefonische Kundenbe- treuung, bei denen es zu einer Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die HanseMerkur Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und, soweit erforderlich, für die anderen Stellen.

Die HanseMerkur führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die HanseMerkur erheben, verarbeiten oder nutzen, unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die derzeitige Liste kann im Internet unter www.hansemerkur.de/service/datenschutz eingesehen oder bei der Hauptverwaltung angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesund- heitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die HanseMerkur Ihre Einwilligung.

Ich willige ein, dass die HanseMerkur meine Gesundheitsdaten an die in der er- wähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die HanseMerkur dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der HanseMerkur Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.

Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen zum Tarif EZS der HanseMerkur Krankenversicherung AG

MG 127 07.19

HanseMerkur Krankenversicherung AG

Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg Vorstand: Eberhard Sautter (Vors.), Aufsichtsrat:

Sitz: Hamburg • HRB: Hamburg 101967 Eric Bussert, Holger Ehses, Johannes Ganser, Raik Mildner Dr. Andreas Gent

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  

MG 127 07.19 003224 -065 -001057 -000000000001 (e) GK

Ausfertigung für den Antragsteller

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Gesonderte Verzichtserklärung:

Ich bin damit einverstanden, dass ich die Verbraucherinformation einschl. des Merkblattes zur Datenver- arbeitung, der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und weiterer Informationen gem. § 7 Versiche- rungsvertragsgesetz erst mit der Police erhalte, und verzichte damit auf die vorzeitige Überlassung dieser Unterlagen. Ich habe die Möglichkeit, bereits vorab alle dem Vertrag zugrunde liegenden Unterlagen über das Internet unter www.hansemerkur.de einzusehen oder auch schriftlich unter der rückseitig aufgeführten Anschrift anzufordern. Dieses Verfahren dient dazu, Kosten zu reduzieren.

2. Unterschrift des Antragstellers/der zu versichernden Person

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Datum

Ich möchte den Tarif EZS bei der

HanseMerkur Krankenversicherung AG abschließen.

Teilnahmeerklärung

DAK Garantietarif Fit & Smile

Antragsteller/zu versichernde Person Wie Teilnehmer

DAK Garantietarif Fit & Smile

Versicherungsbeginn

WieDAK Garantietarif Fit & Smile

Hinweis zur Beitragszahlung:

Der Monatsbeitrag in Höhe von 10,00 Euro wird für die Dauer des Garantietarifs Fit & Smile aus der dem Antragsteller zustehenden Prämie aus dem Wahltarif von der DAK-Gesundheit direkt an die HanseMerkur Krankenversicherung gezahlt. Zu Beginn des Jahres, in dem der Antragsteller das 65. Lebensjahr vollendet, wird die Prämie aus dem Wahltarif von der DAK-Gesundheit direkt an den Antragsteller gezahlt, und dieser übernimmt die Beitragszahlung an die HanseMerkur. Zugleich steigt der Monatsbeitrag ab diesem Zeitpunkt auf den dann gültigen Neuzugangsbeitrag für das Eintrittsalter 66, aktuell 12,00 Euro.

Scheidet der Antragsteller aus dem Wahltarif der DAK-Gesundheit aus, läuft der Versicherungsschutz nach Tarif EZS bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG weiter und der Antragsteller verpflichtet sich zur Zahlung des dann gültigen Beitrags.

Für die interne Bearbeitung:

VE

309

AD-Nr.

1967389

MG 127 07.19 003224-065-001057

Durch die anbei zur Verfügung gestellten Unterlagen, ggf. ergänzt durch Informationen aus einem Telefonat mit der HanseMerkur, fühle ich mich ausreichend beraten und entscheide mich für den Abschluss des hiermit beantragten Versicherungsschutzes.

Vermittelt durch die DAK-Gesundheit

Für die interne Bearbeitung der DAK-Gesundheit:

Anspruch Kein Anspruch Abweichendes Beginndatum:

Bitte senden an: DAK-Gesundheit, 22788 Hamburg

Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen auf der Seite 2 dieses Antrags.

Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Sie bestätigen auch, die darin enthaltenen Einwilligungen zur Kenntnis genommen zu haben und ihnen zuzustimmen:

• Einwilligung für die Datenübermittlung an die DAK-Gesundheit,

• Einwilligung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des § 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen.

Des Weiteren bestätigen Sie, auch die Datenschutzhinweise auf Seite 3 zur Kenntnis genommen zu haben und ihnen zuzustimmen.

Name, Vorname Geburtsdatum Krankenversichertennummer (10-stellig)

Straße Hausnummer Ort

Datum

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Postleitzahl Zusatz zur Adresse

Telefon (Angabe ist freiwillig) E-Mail (Angabe ist freiwillig)

Staatsangehörigkeit

Ja, ich möchte am DAK Garantietarif Fit & Smile teilnehmen und wähle für den Zeitraum von drei Jahren den Selbstbehalttarif gemäß der Anlage zu § 28 der Satzung der DAK-Gesundheit (Tarif-Katalog)

ab 01. _ _ . 20 _ _ (frühestens 1. des Folgemonats).

Für die Wahl dieses Tarifes bestehen keine Altersgrenze und keine monatliche Einkommensgrenze. Die maximale Höhe des Selbst- behaltes beträgt jährlich 180 Euro im Falle einer stationären Rehabilitations- und Vorsorgemaßnahme inklusive Fahrtkosten, die maximale Prämie entspricht jährlich 120 Euro.

• Ich bin ausführlich von der DAK-Gesundheit beraten worden. Die Informationen im Merkblatt habe ich aufmerksam gelesen.

• Ich bin damit einverstanden, dass die DAK-Gesundheit alle ihre vorliegenden Abrechnungsdaten für medizinische Leistungen zur Berechnung meines Selbstbehaltes, für Beratungszwecke und erforderliche Auswertungen verwenden darf.

W987-3126_07.2019

Mit Ihrer Unterschrift stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu. Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten aus dieser Teilnahmeerklärung erfolgt zur Mitwirkung am Wahltarif und damit zur Erfüllung unserer gesetzlichen Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 und Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 53 SGB V und § 28 Satzung der DAK-Gesundheit. Sie können der Verarbeitung Ihrer Daten jederzeit ohne Angabe von Gründen widersprechen, entweder durch ein formloses Schreiben (an: DAK-Gesundheit, Postzentrum, 22788 Hamburg), eine E-Mail (dsgvo@dak.de) oder einen Anruf (Tel: 040 325 325 770).

Stimmen Sie der Datenverarbeitung nicht zu, können Sie leider nicht am Wahltarif teilnehmen. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse von uns beauftragte Dienstleister oder sonstige Dritte sein. Weitere Informationen zum Datenschutz insbesondere zu Ihren Betroffenenrechten finden Sie unter www.dak.de/dsgvo. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an die DAK- Gesundheit, Postzentrum, 22788 Hamburg oder service@dak.de. Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie unter datenschutz@dak.de

Seite 1 von 3 Hinweis:

Ich bin mit der Vereinbarung „Die Leistungspflicht entfällt für den Ersatz der am Tag der Antragstellung (TTMMJJJJ) fehlenden, noch nicht ersetzten Zähne einschl. der Zähne, die in diesem Zusammenhang überkront werden sowie für eine zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits begonnene und/oder angeratene Zahnersatzmaß nahme.“ einverstanden.

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