Akutes Koronarsyndrom bei älteren Patienten: Therapiewahl und inhospitales Outcome in Abhängigkeit vom geriatrisch-funktionellen
Status
Akademisches Lehrkrankenhaus Fürth
Medizinische Klinik 1 – Kardiologie und Pneumologie
Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Christoph Wolfgang Josef Stadelmaier
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Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Markus F. Neurath Gutachter: Prof. Dr. Harald Rittger
Gutachter: Prof. Dr. Stephan Achenbach
Tag der mündlichen Prüfung: 10. August 2021
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Gliederung
1. Abstract 1
2. Zusammenfassung 3
3. Einleitung 5
4. Grundlagen 7
4.1 Definition des Myokardinfarkts 7
4.1.1 ST-Hebungsinfarkt 9
4.1.2 Nicht-ST-Hebungsinfarkt 10
4.2 Frailty-Syndrom 12
5. Methoden 14
5.1 Studiendesign 14
5.2 Patientenmanagement 16
5.3 Datenerhebung 17
5.3.1 klinischer und kardialer Status 17
5.3.1.1 Patientenalter- und geschlecht 17
5.3.1.2 Kardiale Risikofaktoren 18
5.3.1.3 EKG-Veränderungen 19
5.3.1.4 Laborwerte 20
3.3.1.5 Echokardiographischer Befund 21
5.3.1.6 Koronarangiographischer Befund 21
5.3.1.7 Medikamentenzahl 21
5.3.2 Kardiale Risikoabschätzung 22
5.3.2.1 Grace-Score 22
5.3.2.2 Killip Klassifikation 23
5.3.2.3 Euro-Score 25
5.3.3 geriatrischer und funktioneller Status 26 5.3.3.1 Mini-Mental-State Examination (MMSE) 26 5.3.3.2 Geriatric Depression Scale (GDS) 27
5.3.3.3 Clinical Frailty Scale (CFS) 28
5.3.3.4 Barthel-Index 29
3.3.3.5 Instrumental Activities of Daily Life 29
5.3.3.6 Timed-Up-and-Go Test 30
5.3.3.7 Charlson Comorbidity Index 30
5.3.3.8 SF-36 Fragebogen 31
5.3.3.9 Kombinierter Frailty Score (Combined Frailty Score) 32
5.4 statistische Analyse 32
6. Ergebnisse 33
6.1 klinischer und kardialer Status 33
6.2 kardialer Risiko-Status 36
6.3 geriatrischer und funktioneller Status 36
6.4 SF-36 Fragebogen 38
6.5 Kombinierter Frailty Score 38
6.6 Inhospitales Outcome 39
7. Diskussion 40
7.1 Aktuelle Studienlage 40
7.2 Therapieentscheidung 47
7.2.1 klinischer und kardialer Risikostatus 47 7.2.2 geriatrischer und funktioneller Status 49
7.3 Inhospitales Outcome 53
7.4 Limitationen 55
8. Literaturverzeichnis 56
9. Anhang 62
Aufnahmebogen 62
Geriatrisches Assessment 63
Kardiales Assessment 66
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1. Abstract
The prevalence of cardiovascular disease and myocardial infarction increases with higher age. However, the subgroup of elderly patients (≥75 years) has been
categorically excluded from most of the big randomized ACS trials. Therefore, the impact of invasive diagnostics and therapy on survival, functional status and quality of life in this highly relevant subgroup is not well known.
This study included 106 consecutive patients aged 81.8 ± 5.3 years presenting with non-ST-elevation myocardial infarction. All patients signed informed consent.
Baseline data including demographic data, past medical history, clincial presentation and geriatric assessment was acquired within the first 48 hours after hospital
admission. For the latter Mini-Mental-State-Examination (MMSE), Geriatric-
Depression-Scale (GDS), instrumental Activities of Daily Life (IADL), Barthel-Index, Charlson-Comorbidity-Index, Clinical-Frailty-Scale (CFS), Timed-Up-and-Go-Test (TUG) and SF-36-Questionaire were used. Follow-Up was performed six months after inclusion.
68 Patients (64%) received interventional diagnostic imaging and interventional treatment was performed in 51 patients (75%). 38 Patients (36%) were treated conservatively.
Interventionally treated patients were significantly younger (80.9 ± 4.7 vs. 83.5 ± 6.0 years, p=0.015), less often frail according to the Clinical-Frailty Scale (30.6% vs.
14.1%, p=0.048) and better assessed in Killip Classification (Killip I: 83.6% vs.
71.1%, Killip II: 16.4% vs. 21.1%, Killip III: 7.9% vs. 0.0%, p=0.048). Regarding the remaining geriatric assessment there was no significant difference.
Using the MMSE, CFS, IADL and the Age a combined frailty index was created.
Those factors are important to evaluate the functional status. Conservative treatment was predicted by this combined frailty index.
A combined endpoint (death, re-infarction and significant bleeding) was used to assess inhospital outcome. There was no difference between the invasive and the conservative group (7 patients (10.3%) vs. 2 patients (5.2%), p=0.373).
However, a lower Barthel-Index (73.6 ± 38.3 vs. 86.9 ± 18.6, p=0.010) and lower BMI (23.7 ± 2.7 vs. 27.1 ± 4.2, p=0.021) correlated with a worse outcome.
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In conclusion we found, that the combination of limitations in geriatric and functional status leads more often to a conservative treatment. Especially frailty seemed to have a great impact on the choice of treatment. Whether this finding impacts long term outcome needs to be addressed in further studies.
Furthermore, we showed, that there was no difference between angiography and conservative treatment regarding typical cardiovascular endpoints (death, re- infarction and bleeding) in an elderly patient collective. This indicates, that elderly patients shouldn’t be refused invasive diagnostic imaging just because of their age.
In this study we identified different parameters like lower BMI or lower Barthel-Index which indicated toward a worse outcome. Further studies are needed to pursue the impact of those and similar parameters on inhospital and long term outcome. !
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2. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit ein akutes Koronarsyndrom (ACS) zu erleiden. Obwohl das Auftreten eines ACS in fortgeschrittenem Alter mit einem schlechteren Outcome einhergeht, wurde die Patientengruppe ≥75 Jahre aus vielen der großen ACS-Studien ausgeschlossen. Daher ist weiterhin nicht abschließend geklärt, ob und wann ältere Patienten mit einem ACS von einer invasiven Diagnostik und ggf. Therapiestrategie profitieren. Insbesondere der Einfluss des geriatrischen und funktionellen Status auf die Therapieentscheidung und das Outcome ist bisher nur teilweise erforscht.
Methoden
In die vorliegende Studie wurden 106 konsekutive Patienten ≥ 75 Jahre und einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt („non-ST-elevation myocardial infarction“ [NSTEMI]) eingeschlossen. Innerhalb der ersten 48 Stunden nach Aufnahme wurden neben demographischen Daten, der medizinischen Vorgeschichte und dem derzeitigen klinischen Zustand auch ein geriatrisches Assessment durchgeführt. Hierzu wurden die “Mini-Mental-State-Examination” (MMSE), die “Geriatric-Depression-Scale”
(GDS), die “instrumental Activities of Daily Life” (IADL), der Barthel-Index, der
“Charlson-Comorbidity”-Index, die “Clinical-Frailty”-Scale (CFS), der “Timed-Up-and- Go”-Test (TUG) und der SF-36-Fragebogen herangezogen. Das kardiale Risiko wurde anhand der Killip-Klassifikation, des GRACE-Scores und des EURO-Scores abgeschätzt. Nach 6 Monaten wurden im Rahmen einer klinischen Nachuntersuchung die Daten erneut erhoben.
Ergebnisse und Beobachtungen
Eine diagnostische Angiographie wurde bei 68 Patienten (64%) durchgeführt, wobei bei 51 Patienten (75%) eine Intervention notwendig war. 38 Patienten (36%) wurden konservativ behandelt. Patienten, die eine diagnostische Angiographie erhalten hatten, waren signifikant jünger (80.9 ± 4.7 vs. 83.5 ± 6.0 Jahre, p=0.015), hatten eine bessere Killip-Klasse (Killip I: 83.6% vs. 71.1%, Killip II: 16.4% vs. 21.1%, Killip III:
7.9% vs. 0.0%, p=0.048) und waren signifikant weniger häufig „frail“ (30.6% vs. 14.1%, p=0.048). Bezüglich der anderen geriatrischen Scores konnte kein Unterschied bezüglich der therapeutischen Konsequenz gefunden werden.
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Hinsichtlich der einzelnen Endpunkte Tod (4 Patienten (5.9%) vs. 0 Patienten (0%), p=0.128), Re-Infarkt (0 Patienten (0%) vs. 1 Patient (2.6%), p=0.179) oder signifikantes Blutungsereignis (3 Patienten (4.4%) vs. 2 Patienten (5.2%), p=0.843) waren Angiographie- und konservative Gruppe vergleichbar. Auch der kombinierte Endpunkt bestehend aus oben genannten Endpunkten zeigte keinen Unterschied zwischen beiden Gruppen (7 Patienten (10.3%) vs. 2 Patienten (5.2%), p=0.373).
Neben einem niedrigeren Barthel-Index (73.6 ± 38.3 vs. 86.9 ± 18.6, p=0.010) und einem niedrigeren BMI (23.7 ± 2.7 vs. 27.1 ± 4.2, p=0.021) konnten keine Faktoren gefunden werden, die mit einem schlechteren inhospitalen Outcome korreliert waren.
Anhand eines kombinierten „Frailty-Index“ bestehend aus dem MMSE, der CFS, den IADL und dem Alter als wichtige Parameter zur Einschätzung des funktionellen Status konnte ein konservatives Procedere vorhergesagt werden.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend führt das Vorhandensein mehrerer Einschränkungen des geriatrischen und funktionellen Status häufiger zu einem konservativen Therapieansatz. Dies konnte jedoch nicht anhand einzelner geriatrischer Scores sondern nur durch die Kombination mehrerer Scores gezeigt werden. Insbesondere Patienten mit „Frailty“ werden seltener einer invasiven Therapie zugeführt. In wie weit dies einen Einfluss auf das Langzeit-Outcome hat, muss in weiteren Studien geklärt werden.
Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass es auch in einem älteren Patientenkollektiv (≥ 75 Jahre) inhospital keinen Unterschied hinsichtlich der Endpunkte Tod, erneutem Myokardinfarkt und Blutung zwischen Angiographie und konservativem Procedere gibt. Hieraus lässt sich schließen, dass auch älteren Patienten eine invasive Diagnostik nicht vorenthalten werden sollte.
In dieser Studie konnten Parameter, die mit einem schlechteren Outcome assoziiert waren, identifiziert werden. Hier sind ein niedriger BMI und eine niedrige Barthel- Klassifikation zu nennen. Es werden weitere Studien benötigt um den Einfluss dieser und weiterer Parameter auf das inhospitale Outcome besser zu verstehen.!
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3. Einleitung
In den letzten Jahrzehnten konnte durch den medizinischen Fortschritt und die zunehmende flächendeckende Verfügbarkeit der modernen Medizin ein deutlicher Anstieg des durchschnittlichen Lebensalters verzeichnet werden. Dieser epidemiologische Trend bringt allerdings neben anderen auch neue medizinische Herausforderungen mit sich.
Im Rahmen des Alterungsprozesses kommt es zu Veränderungen auf genomischer und zellulärer Ebene. Dadurch bedingen sich chronische Veränderungen von Struktur und Funktion der Gefäße und anderer Organe und damit eine Zunahme chronischer Erkrankungen im höheren Lebensalter. Dies gilt unter anderem für die koronare Herzkrankheit (KHK, engl. CHD), für den akuten Myokardinfarkt (akutes Koronarsyndrom, ACS) und hier besonders für den Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) (Abbildung 1) [1-3].
Neben der zunehmenden Prävalenz weisen diese Erkrankungen auch eine zunehmende Sterblichkeit mit steigendem Lebensalter auf [1, 3, 4].
Daher sollte gerade bei älteren Patienten eine optimale Therapie angestrebt werden.
Folgt man den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) sollte bei Patienten mit einem NSTEMI zur Festlegung des weiteren Therapieprocedere eine Risikostratifizierung durchgeführt werden. Entsprechend des hierbei festgelegten individuellen Risikos unter Berücksichtigung von Komorbiditäten, Gebrechlichkeit, kognitivem Status und Lebenserwartung wird die Entscheidung
Abbildung 1:
Prävalenz einer KHK in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht in den USA Quelle: Benjamin et all, Circulation 2019;139 p. e428
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getroffen, ob und zu welchem Zeitpunkt eine Koronarangiographie durchgeführt werden sollte [1, 3].
Die Grundlage einer individualisierten Medizin bildet das möglichst ganzheitliche Verständnis des Patienten. Hierzu sollten nicht nur dessen Erkrankungen, sondern beispielsweise auch dessen Erwartungen an das Leben berücksichtigt werden.
Deshalb sollten auch Faktoren wie Lebensqualität, selbstbestimmtes Leben im eigenen Zuhause und der Erhalt kognitiver Fähigkeiten eine wichtige Rolle bei der Diagnostik- und Therapiewahl spielen. Diese Faktoren können unter dem Begriff
„funktioneller Status“ zusammengefasst werden.
Der genaue Einfluss des funktionellen Status bei geriatrischen Patienten ist allerdings nach wie vor nicht ausreichend untersucht. Gleiches gilt für den Einfluss der Therapiewahl auf die weitere Entwicklung des funktionellen Status.
Bereits jetzt machen die geriatrischen Patienten einen großen Teil der NSTEMI- Patienten aus. Es ist davon auszugehen, dass dieser Anteil in Zukunft steigen wird.
Ziel dieser Arbeit ist die Untersuchung des Zusammenhangs geriatrischer Parameter und der therapeutischen Entscheidungsfindung bei älteren Patienten mit einem NSTEMI. Zusätzlich soll das inhospitale Outcome in Abhängigkeit von diesen Parametern und der Therapieentscheidung untersucht werden.
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4. Grundlagen
4.1 Definition des Myokardinfarkts
Die Studienplanung und die Patientenaufnahme in die Studie erfolgten vor der Veröffentlichung der vierten allgemeinen Definition des Myokardinfarktes. Daher wurde für die vorliegende Studie von der dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarktes ausgegangen.
Nach dieser Definition ist die Voraussetzung einer Myokardinfarkt-Diagnose der Anstieg oder Abfall eines kardialen Biomarkers innerhalb von drei bis sechs Stunden (bevorzugt kardiales Troponin, cTn) mit mindestens einem Wert über dem Referenzwert (> 99. Perzentile). Zusätzlich muss eines der folgenden Nebenkriterien erfüllt sein [5, 6]:
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Klinisches Kriterium (ischämietypische Symptome)-
EKG-Kriterium (neue ST-Streckenveränderungen, neuer Linksschenkelblock oder Entstehung pathologischer Q-Zacken)-
bildgebendes Kriterium (neu aufgetretener Verlust vitalen Myokardgewebes, neue Wandbewegungsstörungen oder Nachweis eines intrakoronaren Thrombus)Die vierte allgemeine Definition des Myokardinfarktes hebt zusätzlich den Unterschied zwischen einer „akuten Myokardschädigung“ und einem „akutem Myokardinfarkt“
(akutes Koronarsyndrom, ACS) hervor (Abbildung 2).
Als Myokardschädigung wird der einfache Nachweis einer erhöhten cTn-Serum- konzentration (> 99. Perzentile) bezeichnet.
Zeigt sich innerhalb weniger Stunden ein relevanter Anstieg oder Abfall der Troponin- Konzentration ist von einer akuten Myokardschädigung auszugehen. Bei stabiler cTn- Serumkonzentratin (maximal 20% Schwankung) besteht eine chronische Myokardschädigung.
Für die Definition eines akuten Myokardinfarktes muss eine akute Myokardschädigung vorliegen und eines der bereits oben genannten Nebenkriterien erfüllt sein [7, 8].
Dieser kann abhängig der zugrundeliegenden Pathophysiologie weiter unterteilt werden. Ist die Ursache eine Plaqueruptur oder -erosion spricht man von einem Typ- 1-Myokardinfarkt.
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Ein Typ-2-Myokardinfarkt entsteht durch eine Imbalance zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und Sauerstoffverfügbarkeit. Dies kann beispielsweise bei einer Tachykardie oder einer ausgeprägten Hypertonie der Fall sein.
Laut den aktuellen ESC-Leitlinien sollte bei Verdacht auf einen Myokardinfarkt neben einer zeitnahen Bestimmung der Troponin-Serumkonzentration auch innerhalb von 10 Minuten ein 12-Kanal-EKG angefertigt werden. Hiervon abhängig kann die Einteilung in einen ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und einen Nicht-ST-Hebungs- Myokardinfarkt (NSTEMI) erfolgen. Diese Einteilung ist unerlässlich und hat wichtige therapeutische Konsequenzen [1, 3, 7, 9].
Des Weiteren wird neben dem STEMI und dem NSTEMI auch die „instabile Angina Pectoris“ zu dem akuten Koronarsyndrom gezählt. Diese zeichnet sich durch ischämietypische Symptome ohne erhöhte kardiale Biomarker aus [7].
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Abbildung 2:
Interpretation eines myokardialen Schadens Quelle: Thygesen et al, EHJ 2019, 40, p. 249
(a) max. 20% Schwankung im entsprechenden klinischen Kontext (b) Klinische Zeichen/Symptome einer myokardialen Ischämie
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4.1.1 ST-Hebungsinfarkt
Eine ST-Hebung in zwei aufeinanderfolgenden EKG-Ableitungen von ≥1mm ist als ischämieverdächtig anzusehen.
Eine Ausnahme hierbei stellen die sogenannten nicht-vertikalen Ableitungen V2 und V3 dar. Hier ist bei Männern ≥ 40 Jahren eine ST-Hebung von mehr als 2mm, bei Männern <40 Jahren ≥ 2.5 mm und bei Frauen ≥ 1.5 mm gefordert.
Bei Vorhandensein eines kompletten Rechts- (RBBB) oder Linksschenkelblocks (LBBB) ist aufgrund der sekundären Erregungsrückbildungsstörungen die Diagnosestellung eines ST-Hebungsinfarktes oftmals erschwert [7, 9].
Daher sollten Patienten mit LBBB oder RBBB und Nachweis eines Myokardinfarkts wie bei einem STEMI behandelt werden, unabhängig davon, ob das Blockbild bereits bekannt ist oder nicht [9, 10].
Patienten mit einem STEMI sollten innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn einer Reperfusionstherapie (percutanous coronary intervention, PCI) zugeführt werden. In Kliniken mit einem Herzkatheterlabor (PCI-Zentrum) sollte innerhalb von 60 Minuten eine Reperfusion erreicht werden [9].
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4.1.2 Nicht-ST-Hebungsinfarkt
Ein akuter Myokardinfarkt ohne die oben genannten Kriterien eines ST- Hebungsinfarktes wird als Nicht-ST-Hebungsinfarkt bezeichnet. Im Gegensatz zum STEMI - hier sollte immer eine Reperfusionstherapie, optimalerweise eine Revaskularisation erfolgen - ist beim NSTEMI zunächst eine Risikostratifikation bezüglich der Ischämie vorzunehmen.
Hiervon abhängig wird die Entscheidung hinsichtlich des weiteren Therapieprocedere getroffen (Abbildung 3).
Beispielsweise werden Patienten mit einem kardialen Schock oder einer akuten Herzinsuffizienz im Rahmen des Infarktes als Hochrisikopatienten eingestuft und sollten umgehend invasiv behandelt werden [1, 3].
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Abbildung 3: Therapieentscheidung und -zeitpunkt bei NSTEMI abhängig von der Risikostratifikation Quelle: Collet et al, EHJ 2020, 00, p. 35
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Bei älteren Patienten sollten zur Therapieentscheidung entsprechend der Leitlinie zusätzliche Kriterien wie die Mortalität des Eingriffs, die Morbidität des Patienten, sowie Lebenserwartung, Lebensqualität und die Frailty (Gebrechlichkeit) des Patienten bedacht werden [1, 3].
Auf die Bewertung der einzelnen Kriterien und das Vorgehen bei Vorhandensein einzelner oder mehrerer dieser Kriterien wird in der Leitlinie mangels wissenschaftlicher Daten allerdings nicht eingegangen.
Neben der invasiven Therapie ist bei allen Patienten eine sogenannte „optimale medikamentöse Therapie“ empfohlen. Diese beinhaltet eine symptomkontrollierende Therapie (z.B. Nitrate), eine Betablocker-Therapie und eine orale Plättchenhemmer- Therapie (ASS + Ticagrelor/Prasugrel/Clopidogrel) [1, 3].
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4.2 Frailty-Syndrom
Für das Frailty-Syndrom („Syndrom der Gebrechlichkeit“) gibt es noch keine eindeutige Definition. Das spiegelt sich auch im aktuellen ICD-10-Klassifikationssystem wider.
Hier wird das Frailty-Syndrom unter „R54 Senilität“ subsumiert und nicht als eigene Diagnose aufgeführt [11].
Es kann als eine über das eigentliche Altersausmaß hinaus gehende komplexe Kombination vieler zugrunde liegender Faktoren wie Alterungsprozess, Krankheiten und Komorbiditäten, Ernährungszustand, Verlust der Muskelmasse, einer eingeschränkten Mobilität und der Unfähigkeit zur Urin-/Stuhlkontrolle verstanden werden [12].
Die einschränkenden Faktoren begünstigen sich zum Teil gegenseitig und führen zu einem Fortschreiten der Frailty (Abbildung 4) [13].
Abbildung 4:
Cycle of Frailty
Quelle: Fried et al, J. Gerontol 2001, 56A, No.3, p. M147
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Frailty beschreibt einen Zustand, bei dem mehrere Organsysteme schrittweise die Reserven und im Weiteren deren Funktion verlieren. Somit besteht bereits bei kleinen Veränderungen das Risiko einer für die Patienten oft als dramatisch empfundenen Einschränkung der physischen (z.B. Immobilität) oder mentalen (z.B. Delirium) Gesundheit.
Neben Stressoren wie einem Myokardinfarkt können auch kleinere Infektionen eine solche Verschlechterung auslösen [14, 15].
Frailty und Erkrankung bedingen sich oft gegenseitig. Beispielsweise kann im Rahmen einer zunehmenden Frailty eine bisher subklinische und symptomarme KHK in Vorschein treten. Durch die erkrankungsbedingten Einschränkungen kommt es wiederum zu einem Fortschreiten der Frailty. Daher ist es nicht verwunderlich dass ältere Patienten nach einem Myokardinfarkt eine erhöhte Frailty-Prävalenz aufweisen [14].
Das Frailty-Syndrom ist mit einer erhöhten Gesamtmortalität und einem erhöhten Risiko des Verlusts der Selbstständigkeit assoziiert [12, 16, 17]. Auch ist bei Patienten mit Frailty und einem Myokardinfarkt therapieunabhängig von einem schlechteren Outcome auszugehen.
Inwieweit eine invasive Therapiestrategie einen Einfluss auf das Outcome bei gebrechlichen älteren Patienten mit einem ACS hat, ist bisher nicht ausreichend untersucht. Bekannt ist jedoch, dass Patienten mit Frailty seltener einer Angiographie bzw. PCI zugeführt werden [18].
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5. Methoden
5.1 Studiendesign
Die vorliegende Studie wurde als prospektive, beobachtende, longitudinale Kohortenstudie konzipiert und hat die Zustimmung des Ethik-Gremiums des Universitätsklinikums Erlangen erhalten.
Innerhalb des Beobachtungszeitraumes von 17 Monaten wurden alle 75-jährigen oder älteren Patienten mit einem NSTEMI bezüglich einer Studienteilnahme aufgeklärt.
In Anlehnung an die 3. allgemeine Definition des Myokardinfarktes wurde ein NSTEMI als akuter Brustschmerz mit erhöhten cTn-Werten ohne andere Gründe für erhöhte cTn-Werte (z.B. dekompensierte Herzinsuffizienz, Myokarditis oder tachykardes Vorhofflimmern) und/oder ischämieverdächtigen EKG-Veränderungen definiert.
Abbildung 5: Ablaufschema unserer EVALUATE-Studie
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Patienten mit einer sehr ausgeprägten kognitiven Einschränkung wurden ausgeschlossen. 106 Patienten haben einer Teilnahme zugestimmt („informed consent“) und wurden in die Studie aufgenommen.
Bei der Aufnahmebefragung („Baseline“) wurden neben den klinischen Daten wie Patientenalter, Geschlecht, Anamnese und Risikofaktoren auch instrumentelle Befunde (z.B. EKG-Veränderungen, echokardiographischer und koronarangiographischer Befund) erhoben.
Zur Abschätzung der Mortalität wurden außerdem die gängigsten kardiologischen Risiko-Scores für Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom herangezogen.
Bei der Auswahl der geriatrischen Scores wurde versucht, möglichst viele Aspekte eines geriatrischen Patienten abzudecken und die jeweils klinisch relevantesten Scores anzuwenden.
Die Entscheidung bezüglich der Durchführung einer Koronarangiographie und gegebenenfalls einer Intervention wurde dem jeweiligen behandelnden Kardiologen überlassen. Diese war individuell abhängig von der klinischen Situation und dem Wunsch des Patienten bzw. dessen Angehörigen.
Nach Durchführung einer Koronarangiographie mit Stent-Implantation erhielten alle Patienten eine leitliniengerechte antithrombotische Therapie, sofern keine Kontraindikationen vorlagen. Diese bestand neben Aspirin 100mg (einmal täglich) entweder aus Clopidogrel 75mg (einmal täglich), Prasugrel 10mg (einmal täglich) oder Ticagrelor 90mg (zweimal täglich). Bei Patienten mit einer vorbestehenden oralen Antikoagulation erfolgte eine Dreifach-Therapie mit ASS, Clopidogrel und oralem Antikoagulanz während des stationären Aufenthaltes. Bei Entlassung wurde auf eine Zweifach-Therapie mit Clopidogrel und oralem Antikoagulanz in reduzierter Dosis umgestellt.
Eine erneute Befragung im Rahmen der Nachbeobachtung („Follow-Up“) erfolgte nach 33.4 ± 12.3 Wochen bei 61 (57%) der Studienteilnehmer. 23 (22%) Patienten waren zum Zeitpunkt der Nachbeobachtung bereits verstorben oder zu dement um eine sinnvolle Befragung durchführen zu können.
Hier wurden erneut die klinischen Daten, sowie die kardialen Risiko- und geriatrischen Scores abgefragt. Zusätzlich wurden die Anzahl an Hospitalisationen seit der Studienaufnahme und eine Verschlechterung des Pflegegrades, sowie eine Änderung der Wohnsituation (z.B. Umzug in ein Pflegeheim) dokumentiert.
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5.2 Patientenmanagement
Während des Beobachtungszeitraumes wurden alle Patienten > 75 Jahre, welche im Klinikum Fürth mit einem NSTEMI nach der allgemeinen Definition des Myokardinfarkts stationär aufgenommen worden waren, als potenzielle Studienkandidaten gescreent.
Mehrmals wöchentlich wurden alle Patienten mit erhöhter Troponin- Serumkonzentration abwechselnd von drei Studienärzten überprüft. Erfüllten die Patienten die Kriterien eines NSTEMI, erfolgte die Aufklärung über eine mögliche Studienaufnahme. Erst nach Erhalt einer mündlichen und schriftlichen Einverständniserklärung erfolgte die endgültige Aufnahme als Studienpatient.
Die Studienteilnahme hatte keinen Einfluss auf das diagnostische oder therapeutische Procedere. Nach Beendigung des stationären Aufenthaltes wurden die Baseline- Daten anhand der klinikinternen Dokumentation ergänzt.
Die Patientendaten wurden anonymisiert in einer zentralen Kartei geführt. Nach sechs Monaten erfolgte erneut eine telefonische Kontaktaufnahme zur Erhebung der Follow- Up-Daten. Hierfür wurden die Studienteilnehmer teils ins Klinikum Fürth einbestellt, teils im Pflegeheim besucht und teils im Rahmen eines weiteren stationären Aufenthaltes nachbeobachtet. Hiernach war die Studienteilnahme abgeschlossen.
Die Möglichkeit einer Löschung der Daten auch nach Beendigung der Studienteilnahme wurde jedem Patienten angeboten.
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5.3 Datenerhebung
Um der Komplexität der älteren Patienten in ihrer Gesamtheit gerecht werden zu können, war es das Ziel der Datenerhebung, den Patienten in seiner Gesamtheit für die Risikostratifizierung zu erfassen. Der Einfachheit halber wurden sie zu folgenden Kategorien zusammengefasst: klinischer und kardialer Status, kardialer Risikostatus, geriatrischer und funktioneller Status.
5.3.1 klinischer und kardialer Status
Zur Beschreibung des klinischen und kardialen Status wurden bei Studienaufnahme wichtige Patientendaten wie Patientenalter und -geschlecht, sowie die Krankheits- anamnese einschließlich der kardiovaskulären Risikofaktoren erhoben.
Zusätzlich wurden die insbesondere für ACS-Patienten relevanten Befunde wie Herzfrequenz, Blutdruck und EKG-Veränderungen in die Datenerhebung einbezogen.
An Laborwerten wurden die Hämoglobin-, Creatinin-, CRP-, CK-, CKMB- und TroponinT-Serumkonzentration herangezogen.
Nach Beendigung des stationären Aufenthaltes wurden die Daten um weitere kardiale Befunde (Echokardiograpie und ggf. Koronarangiographie) ergänzt.
Da besonders bei älteren Patienten häufig eine Polypharmazie besteht, wurden auch die Medikamentenanzahl bei Aufnahme und Entlassung in die Studie aufgenommen.
5.3.1.1 Patientenalter- und geschlecht
Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für eine Vielzahl an Erkrankungen. Dies gilt auch für die koronare Gefäßerkrankung und für das akute Koronarsyndrom. Zusätzlich steigt auch die Mortalität dieser Erkrankungen [1, 3, 4].
Dies gilt gleichermaßen für den STEMI wie für den NSTEMI (Abbildung 6) [1, 3, 4, 9].
Neben der mit dem Alter steigenden Komorbiditätslast, kann dies unter anderem auch mit der höheren Prävalenz der „klinischen“ kardiovaskulären Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Adipositas, Dyslipoproteinämie, Diabetes mellitus, Nikotinkonsum, positive Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen) im Alter zusammenhängen [19].
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Zusätzlich zu den „klinischen“ Risikofaktoren sind auch „biologische“ Risikofaktoren im höheren Alter wahrscheinlicher. Die zugrundeliegenden molekularpathologischen Mechanismen des Alterns und der altersbedingten koronaren Veränderungen sind aktuell erst bruchstückhaft verstanden und würden den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Es ist jedoch relativ wahrscheinlich, dass Alterungsprozesse auf zellulärer Ebene und altersbedingte Veränderungen des Stoffwechsels sowie des Immunsystems zu einem Alterungsprozess der Gefäße und somit zu einem Auftreten oder Voranschreiten einer Angiopathie wie der KHK führen können [20].
5.3.1.2 Kardiale Risikofaktoren
Zu den kardiovaskulären Risikofaktoren werden typischerweise arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Adipositas, Nikotinkonsum, Diabetes mellitus und eine positive Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen gezählt.
Eine positive Familienanamnese kann Hinweise auf eine genetische Prädisposition liefern. Die anderen Erkrankungen können zu Umbauprozessen in der Gefäßwand und somit einem erhöhten Risiko für eine koronare Thrombose führen.
Diese Risikofaktoren können bereits frühzeitig einen Hinweis auf das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung liefern. Auch beeinflussen die Risikofaktoren das Überleben nach einem kardiovaskulären Ereignis und sollten daher zur Sekundärprophylaxe optimal eingestellt werden [1, 3, 9].
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Abbildung 6: altersbezogene, intrahospitale Mortalität in Abhängigkeit des Geschlechts.
Quelle: Champney et al, Heart 2009, 95, p. 897
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5.3.1.3 EKG-Veränderungen
In den aktuellen ESC-Leitlinien wird bei ACS-Verdacht die unverzügliche Durchführung eines 12-Kanal-EKGs (meist innerhalb von 10 Minuten) bei dem ersten medizinischen Kontakt empfohlen. [1, 3, 7, 9].
Auf die hieraus resultierende Einteilung in STEMI, NSTEMI und Instabile Angina Pectoris wurde bereits in Kapitel 4 eingegangen.
Die Ableitungen in denen ischämieverdächtige EKG-Veränderungen auftreten, können bereits vor einer Herzkatheteruntersuchung einen Hinweis auf das betroffene Gefäß geben.
Darüberhinaus können ischämieverdächtige EKG-Veränderungen auch zur Prognose- Einschätzung herangezogen werden. Beispielsweise gehen ST-Streckensenkungen im EKG mit einer erhöhten Mortalität bei NSTEMI einher (Abbildung 7) [21].
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Abbildung 7: Hazard Ratio für Mortalitäts-Prädiktoren bei NSTEMI-Patienten - ST-Strecken-Senkung Quelle: Khot et al, JAMA 2003, p. 2178
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5.3.1.4 Laborwerte
Eine zentrale Bedeutung in der Diagnosestellung eines ACS hat der Troponin-Wert (cTn) [1, 3, 7, 9]. Hierzu können zwei verschiedene Isoenzyme herangezogen werden:
Troponin I (cTnI) und Troponin T (cTnT) [7]. In der vorliegenden Studie wurden cTnT- Werte bestimmt.
Weiterhin spielt das Enzym Creatinkinase (CK) und dessen Isoenzym CK-MB eine zentrale Rolle. Die CK kommt vermehrt in Zellen mit hohem Energieumsatz vor (z.B.
Muskelzellen), wobei das Isoenzym CK-MB insbesondere im Herzmuskel exprimiert wird. In den aktuellsten NSTEMI-Leitlinien der ESC wird erstmals nur noch die Bestimmung der cTn-Werte empfohlen, jedoch keine routinemäßige Messung anderer Parameter [3].
Sowohl CK als auch Troponin kommen physiologischer Weise im Cytosol vor, sodass erhöhte Serumwerte auf einen Zelluntergang und somit auf einen Myokardinfarkt hindeuten können.
Es gibt Hinweise, dass von Skelettmuskeln exprimierte Proteine die Testergebnisse für das cTnT verfälschen und sich somit falsch-hohe cTnT-Werte ergeben können [7, 22, 23].
Außerdem scheinen Reparaturprozesse bei chronischen Muskelerkrankungen erhöhte cTnT und CK-MB zur Folge zu haben [23].
Aus diesem Grund sollten erhöhte Werte immer in Kombination mit der Anamnese und weiterer klinischer Gesichtspunkte interpretiert werden.
Darüber hinaus wurden die Serumkonzentrationen des C-reaktiven Proteins (CRP) als Entzündungsprotein und dem Hämoglobin (Hb) erfasst. Sowohl eine Infektion als auch eine Anämie könnten unabhängig von einem Myokardinfarkt einen Einfluss auf das Outcome und die Mortalität haben.
Zur Einschätzung der Nierenfunktion wurde eine auf der Creatinin- Serumkonzentration basierte Schätzung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) betrachtet.
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3.3.1.5 Echokardiographischer Befund
Mittels einer Darstellung des Herzens durch Ultraschall können zum einen wichtige Differentialdiagnosen eines Myokardinfarktes bei thorakalen Beschwerden aus- geschlossen werden.
Beispielsweise sind hier eine hochgradige Aortenklappenstenose, ein Perikarderguss, eine fulminante Lungenarterienembolie oder eine Dissektion der Aorta ascendens (Stanford A) zu nennen [7].
Zum anderen können neu aufgetretene Wandbewegungsstörungen oder eine akute Verschlechterung der linksventrikulären Auswurffraktion den Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom erhärten [7].
5.3.1.6 Koronarangiographischer Befund
Der koronarangiographische Befund wurde bei der invasiv behandelten Gruppe ergänzt. Erhoben wurde die Anzahl der betroffenen Gefäße (null bis drei) sowie die Anzahl der behandelten Gefäße (null bis drei). Zusätzlich wurden relevante Komplikationen wie eine Nachblutung, eine erneute Koronarangiographie oder ein Versterben nach der Intervention in die Datenerhebung aufgenommen.
5.3.1.7 Medikamentenzahl
Bei älteren Patienten spielen, wie bereits mehrfach erwähnt, Komorbiditäten eine große Rolle und gehen oftmals mit einer Polypharmazie einher [24, 25].
Meist wird ab einer Medikamentenzahl von fünf oder mehr Medikamenten von einer Polypharmazie gesprochen [25]. Diese kann Medikamenteninteraktionen zur Folge haben und somit zu einem vermehrten Auftreten unerwünschter Arzneimittelreaktionen oder einer verstärkten bzw. verminderten Medikamentenwirkung führen.
Nachdem ein ACS meist eine Zunahme der Medikation zur Folge hat (z.B. doppelte Plättchenhemmung nach Stent-Implantation oder Cholesterinsenkung zur Sekundärprophylaxe) könnte eine Polypharmazie auftreten oder verstärkt werden.
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5.3.2 Kardiale Risikoabschätzung
Um die Mortalität nach einem Myokardinfarkt einschätzen zu können, werden verschiedene Risikoscores genutzt. In Anlehnung an die aktuellen ESC-Leitlinien und an die aktuelle Studienlage wurden in der vorliegenden Studie drei Scores verwendet.
Der Grace-Score und die Killip-Klassifikation werden in den aktuellen Leitlinien zur Risikostratifikation bei ACS-Patienten empfohlen [1, 3, 9].
Der Euro-Score wurde ursprünglich für kardiochirurgische Eingriffe konzipiert, wird jedoch zunehmend auch in Studien zur Abschätzung der Mortalität nach koronaren Interventionen herangezogen.
5.3.2.1 Grace-Score
Das GRACE-Register (Global Registry of Acute Coronary Events) ist eine multinationale prospektiven Datensammlung von Patienten, die aufgrund eines akuten Koronarsyndroms hospitalisiert wurden [26]. Auf diesem Boden wurde im Jahr 2006 der Grace-Score zur frühzeitigen Risikostratifizierung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom entwickelt und publiziert. Er besteht aus insgesamt neun Items, welche signifikant mit der Mortalität korrelierten. Hieraus wurde ein Score-System, basierend auf diesen Faktoren entwickelt. Anhand dieses Scores kann das 6-Monats- Risiko für ein erneutes akutes Koronarsyndrom sowie die 6-Monatsmortalität geschätzt werden [27].
Der GRACE-Score ist einer der ersten Risiko-Scores zur Einschätzung des Outcomes nach einem akuten Koronarsyndrom welcher die Serum-Kreatinin-Konzentration als Marker für die Nierenfunktion mit einbezieht. Diese wurde lange Zeit nicht als relevanter Prognoseparameter berücksichtigt, da sie in den meisten ACS-Registern nicht aufgeführt wurde [28, 29].
In Vergleichsstudien wurde der GRACE-Score mit anderen bewährten Score- Systemen zur Risikostratifizierung wie dem PERSUIT- und dem TIMI-Score verglichen. Es konnte gezeigt werden, dass der GRACE-Score am genauesten das Risiko für ein erneutes kardiales Ereignis oder das Versterben des Patienten nach einem Jahr abbildet [29].
Insbesondere bei Patienten mit einem NSTEMI erwies sich der GRACE-Score in retrospektiven Registern als überlegener Vorhersage-Parameter für die Mortalität [30].
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Patienten die hierdurch als Hochrisiko-Patienten eingeschätzt wurden, schienen außerdem eindeutig von einer „early invasive strategy“, also einer frühzeitigen invasiven Diagnostik und gegebenfalls Therapie zu profitieren [29].
Damit gilt der GRACE-Score aktuell als eines der wertvollsten Tools zur Abschätzung des Risikoprofils eines Patienten mit Myokardinfarkt in Klinik und Studien.
Die Durchführung wird auch in den aktuellen Leitlinien der European Heart Association zur initialen Risikoeinschätzung bei der Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom empfohlen. Ein GRACE-Score >140 Punkte gilt hier als „high-risk“- Kriterium [1, 3, 9].
5.3.2.2 Killip Klassifikation
Zur Objektivierung einer Herzinsuffizienz bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom hat sich die von T. Killip III und J.T. Kimball entwickelte „Killip Klassifikation“ bewährt.
Hervor geht diese aus einer retrospektiven Analyse aus dem Jahr 1967. Hier wurden insgesamt 250 Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt anhand ihres klinischen Erscheinungsbildes in 4 Klassen eingeteilt:
- Killip I: Keine klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz - Killip II: basale feinblasige Rasselgeräusche, 3. Herzton,
erhöhter Jugularisvenendruck
- Killip III: Lungenödem, ubiquitäre feinblasige Rasselgeräusche - Killip IV: kardiogener Schock oder Hypotension (systolischer RR
< 90mmHg) oder Zeichen einer peripheren Vasokonstriktion Es zeigte sich eine signifikante Zunahme der Mortalität mit steigender Killip-Klasse [31].
Abbildung 8: Mortalität bei NSTE-ACS in Abhängigkeit von der Killip-Klassifikation Quelle: Khot et all, JAMA 2003, p. 2176
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Auch in späteren Studien bestätigt sich die Killip-Klassifikation als unabhängiger Vorhersageparameter für die Mortalität bei ACS-Patienten (Abbildung 8).
Insbesondere für Patienten mit einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt konnte dies durch eine Metaanalyse bestätigt werden [21].
Khot et al. haben verschiedene Prädiktoren für die 30-Tage- bzw. 6-Monats-Mortalität verglichen, wobei eine Killip-Klasse von III oder IV mit dem höchsten Risiko für ein Versterben innerhalb der ersten 30 Tage bzw. 6 Monate nach einem Nicht-ST- Hebungsinfarkt einherging. Bereits eine Killip-Klasse von II zeigt eine deutliche Zunahme des Risikos (Abbildung 9) [21].
Aus diesem Grund wird die Killip-Klassifikation in den aktuellen Leitlinien zur Risikoeinschätzung bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom empfohlen [1, 3, 9].
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Abbildung 9: Hazard Ratio für Mortalitäts-Prädiktoren bei NSTEMI-Patienten- Killip-Klasse Quelle: Khot et al, JAMA 2003, p. 2178
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5.3.2.3 Euro-Score
Ursprünglich als Risikoscore für herzchirurgische Operationen entworfen, wird der EuroScore seit einigen Jahren auch zunehmend in Studien für das Risiko-Assessment bei koronaren Interventionen herangezogen.
Entwickelt wurde dieser 1999 anhand der EuroScore-Datenbank. Hier wurde eine Vielzahl an Risikofaktoren identifiziert, anschließend anhand klinischer Gesichtspunkte (z.B. Objektivität und Verfügbarkeit) bewertet und im Weiteren statistisch ausgewertet.
Im Rahmen dieses Prozesses entstand ein einfach anwendbarer, „additiver“ Score mit 18 Faktoren unterschiedlicher Gewichtung [32].
Im Jahr 2003 wurde ergänzend die zugrunde liegende logistische Regression veröffentlicht. Somit standen zwei unterschiedliche Varianten des EuroScores zu Verfügung. Zum einen den „additive Euroscore“, eine einfache und schnelle „Bed- Side“-Variante, und zum anderen den „logistic Euroscore“, eine etwas genauere jedoch auch umständlichere Variante [33].
Aufgrund der stetigen Verbesserung der Mortalität bei kardiochirurgischen Eingriffen wurde eine zunehmende Überschätzung des Risikos insbesondere durch den „logistic EuroScore“ festgestellt. Daher wurde 2012 eine zweite logistische Version mit angepassten Faktoren und Koeffizienten herausgegeben [34].
Zwar findet der EuroScore keine Erwähnung in den aktuellen Herzinfarkt-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, jedoch konnte ein starker Zusammenhang zwischen dem EuroScore und der Mortalität nach koronaren Interventionen gezeigt werden [35-37]
Zur Risikostratifizierung vor einer koronaren Intervention erweist sich der EuroScore II lediglich bei der 30-Tages-Mortalität als überlegen, nicht jedoch bei der 1-Jahres- oder 5-Jahres-Mortalität [38].
Aus diesem Grund wurde in der vorliegenden Studie auf Grund der einfacheren und schnelleren Handhabung der „additive EuroScore“ verwendet.
Abhängig von der Punktzahl können die Patienten in drei Gruppen eingeteilt werden:
- 0 - 2 Punkte: „low risk“
- 3 - 5 Punkte: „medium risk“
- 6 + Punkte: „high risk“
Hierdurch kann die kurzfristige Mortalität nach einem herzchirurgischen Eingriff abgeschätzt werden [32]
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5.3.3 geriatrischer und funktioneller Status
Um den geriatrischen und funktionellen Status der Studienteilnehmer abbilden zu können wurden zunächst wichtige Teilaspekte des geriatrischen Patienten festgelegt.
Diese wurden mit Hilfe gängiger Testverfahren und Scores beschrieben.
5.3.3.1 Mini-Mental-State Examination (MMSE)
Der Begriff „Demenz“ beschreibt nach der ICD-10-Definition ein meist durch chronische Gehirnerkrankungen ausgelöstes klinisches Syndrom, welches mit einem Verlust höherer kortikaler Funktionen, beispielsweise des Gedächtnisses oder der Orientierung einhergeht [11].
Demenzen nehmen mit steigendem Patientenalter in ihrer Häufigkeit zu und werden aufgrund der hohen Prävalenz teilweise bereits als endemische Erkrankung gewertet.
Verrechnet man Prävalenzangaben der EUROCODE Arbeitsgruppe mit Daten des Statistischen Bundesamtes ergibt sich bei über-75-Jährigen eine Gesamtprävalenz für demenzielle Erkrankungen von etwa 15% [39, 40].
Besonders im höheren Alter ist ein Großteil der Demenzen auf die Alzheimer- Krankheit, einer primär degenerativen zerebralen Krankheit, zurückzuführen [41].
Zur Diagnosestellung und Einschätzung der Schwere einer Demenz, insbesondere der Alzheimer-Demenz, hat sich sowohl in der klinischen Praxis als auch in Studien der Mini-Mental-State-Test (MMSE) bewährt. Dieser Fragebogen wurde von F. Folstein entwickelt und erstmals 1975 im „Journal of Psychiatric Research“ veröffentlich.
Mithilfe von 11 Aufgaben werden verschiedene Bereiche der Kognition wie Merkfähigkeit, Rechenfähigkeit, zeitliche und örtliche Orientierung oder die Fähigkeit eine geometrische Figur abzuzeichnen getestet [42]. Insgesamt können maximal 30 Punkte erreicht werden.
Abbildung 10: geriatrische Scores MMSE: Mini Mental State Examination GDS: Geriatric Depression Scale CFS: Clinical Frailty Scale
IADL: Instrumental Activities of Daily Life TUG: Timed Up and Go Test
Charlson: Charlson Comorbidity Index SF-36: SF-36 Questionaire
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In den aktuellsten Demenz-Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie werden folgende Abstufungen für eine Alzheimer-Demenz empfohlen:
-
26 - 20 Punkte: leichte Alzheimer-Erkrankung-
19 - 10 Punkte: moderate/mittelschwere Alzheimer-Erkrankung-
< 10 Punkte: schwere Alzheimer-ErkrankungJedoch wird in den Leitlinien betont, dass es sich hierbei um Richtwerte handelt und diese im individuellen Fall eher als Orientierungshilfe gedacht sind [43]. In Studien konnte gezeigt werden, dass das Ergebnis des MMSE abhängig von Patientenalter und der Schulvorbildung ist [44].
Ausgehend von einer großen Meta-Analyse wird in vielen internationalen Studien jedoch von einem Cut-Off-Wert von 24 Punkten ausgegangen [45]. Hieran wurde sich auch in der vorliegenden Studie orientiert.
5.3.3.2 Geriatric Depression Scale (GDS)
Neben den dementiellen Erkrankungen gehören Depressionen im Alter zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen. Es ist bekannt, dass depressiv-erkrankte Patienten eine reduzierte Lebenserwartung, eine erhöhte Hospitalisationsrate und vermehrt Komorbiditäten aufweisen [46, 47].
Eine Prävalenzangabe ist aufgrund der hohen Dunkelziffer und der teilweise niedrigen Awareness schwierig zu treffen. Die WHO nennt für weibliche Patienten zwischen 55 und 74 Jahren eine Prävalenz von >7.5% und für männliche >5.5% [48] Die Arbeitsgruppe „Unipolare Depression“ schätzt die 12-Monatsprävalenz bei älteren Menschen in Altersheimen und anderen Instituten sogar auf 15-25% [46].
Zur Früherkennung sowie zur Verlaufskontrolle eignet sich die „Geriatric Depression Scale“. Ursprünglich für den englischsprachigen Raum wurde diese bereits 1982 von Yesavage et al. publiziert und später von Fischer et al. als deutsch Version bearbeitet [49, 50].
Später wurde eine gekürzte und gleichwertige Form mit nur 15 Fragen entwickelt [51, 52].
Bei Patienten mit Demenzen zeigt der GDS eine Schwachstelle und er sollte bereits bei leichtgradigen Demenzen keine Anwendung mehr finden, da die Korrelation zwischen Testergebnis und Wirklichkeit deutlich reduziert ist [53].
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Darüberhinaus sollte eine ausreichende Vertrauensbasis im Rahmen der Arzt- Patienten-Beziehung als Voraussetzung für die Anwendung des GDS bestehen [54].
Für die vorliegende Untersuchung wurde der GDS mit 15 Fragen verwendet.
5.3.3.3 Clinical Frailty Scale (CFS)
Bereits 2004 wurde basierend auf Daten der CSHA-Studie („Canadian Study of Health and Ageing“) die ursprüngliche Form die Clinical Frailty Scale (CFS) entwickelt.
Ausgehend von einer klinischen Einschätzung wurden die Patienten in sieben Kategorien eingeteilt. Diese reichten von „1 - very fit“ bis „7 - severely frail“ und wurden anhand weiterer Studienteilnehmer der CSHA-Studie validiert.
Es konnte eine gute Korrelation zwischen CFS-Score und der 5-Jahres-Mortalität gezeigt werden (Abbildung 11). Außerdem bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem CFS-Score und dem Bedarf einer institutionellen Pflegeeinrichtung [16].
Die CFS wurde 2007 um zwei Kategorien („8 - very severely frail“ und „9 - terminally ill“) erweitert [55].
Neuere Studien unterstreichen den Zusammenhang zwischen CFS-Score und der Mortalität bzw. des Outcomes nach einem Krankenhausaufenthalt [56].
Außerdem gibt es Hinweise, dass die Implementierung des CFS als Triage-Tool in der Notaufnahme für geriatrische Patienten sinnvoll sein könnte [57].
Somit ist es naheliegend die CFS zur Einschätzung der Frailty bei ACS-Patienten heranzuziehen. Auch ein Großteil der aktuelleren Studien bezüglich Myokardinfarkt und Frailty hat auf die CFS zurückgegriffen [18].
Abbildung 11: Mortalität und Bedarf einer institutionellen Pflegeeinrichtung abhängig des CFS-Scores Quelle: Rockwood et al, CMAJ 2005, 173 (5) p. 492
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5.3.3.4 Barthel-Index
Die Bestimmung der Selbsthilfefähigkeit ist ein wichtiger Baustein in jedem geriatrischen Assessment [58]. Als eines der Standardinstrumente zur Bestimmung der Selbsthilfefähigkeit hat sich der Barthel-Index durchgesetzt. Dieser wurde 1955 entwickelt um den Verlauf der Selbsthilfefähigkeit und Mobilität von Patienten in einer rehabilitativen Behandlung bestimmen zu können [59].
Der Test zeichnete sich durch eine hohe Interrater-Realiabilität aus und erwies sich gegenüber ähnlichen Scores als überlegen [60, 61].
In Deutschland wird sich meist am „Hamburger Einstufungsmanual zum Barthel Index“
orientiert. Dieses entspricht einer Operationalisierung1 und Präzisierung des Barthel Indexes für die deutsche Sprache [62].
Der Barthel-Index findet nicht nur Anwendung in der medizinischen Einschätzung der Selbsthilfefähigkeit, sondern wird auch zunehmend als Kontrollparameter einer geriatrischen Behandlung und als Erfolgskontrolle einer solchen eingesetzt [62].
Einschränkend ist die ordinale Skalierung des Scores zu nennen [59, 62]. Hierdurch ist aus statistischer Sicht die Verwendung als Summenscore kritisch zu bewerten [62].
Dennoch wird einfachheitshalber im klinischen Gebrauch und in klinischen Studien von einer Nominalskalierung ausgegangen.
3.3.3.5 Instrumental Activities of Daily Life
In der „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) der WHO wird zwischen den grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) unterschieden [63, 64]. Durch den Barthel-Index werden jedoch nur die ADL abgedeckt.
Zur Objektivierung der IADL wurde der von Lawton und Brody entwickelte IADL- Fragebogen herangezogen [65].
Dieser betrachtet acht unterschiedliche Bereiche des täglichen Lebens2. Nachdem drei der abgefragten Bereiche den Haushalt betreffen, sollten diese bei männlichen Probanden nicht abgefragt werden. Somit ergibt sich für Frauen ein 8-Item- Fragebogen und für Männer ein 5-Item-Fragebogen [65].
1 Konkretisierung theoretischer Begriffe und Hypothesen durch Angabe beobachtbarer und messbarer Ereignisse (https://www.duden.de/node/105974/revision/106010)
2 siehe IADL-Fragebogen im Anhang
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5.3.3.6 Timed-Up-and-Go Test
Um die Mobilität eines geriatrischen Patienten einzuschätzen wird neben anderen der
„Timed-Up-and-Go Test“ (TUG) durchgeführt [58]. Für diesen wird die Zeit gemessen, die ein Patient benötigt um von einem Stuhl (Höhe etwa 46cm) aufzustehen, drei Meter zu laufen, umzukehren und sich wieder auf den Stuhl zu setzen [66].
Dieser Test eignet sich insbesondere zur Früherkennung sowie zur Einschätzung von leichten bis mittelschweren Einschränkungen der Mobilität [58]
In der Originalpublikation wird eine Zeit von 20 oder weniger Sekunden als Zeichen einer eigenständigen Mobilität beziehungsweise von über 30 Sekunden als Hinweis für eine eingeschränkte Mobilität genannt [66].
Ob der TUG auch zur Einschätzung des Sturzrisikos herangezogen werden kann ist fraglich. Meist wird ab einem Cut-Off-Wert von 13.5 Sekunden von einem erhöhten Sturzrisiko ausgegangen [67]. Neuere Studienergebnisse lassen jedoch Zweifel an diesem Cut-Off-Wert und an der Vorhersagefähigkeit von Stürzen aufkommen [68, 69].
5.3.3.7 Charlson Comorbidity Index
Um das Ausmaß und die Relevanz möglicher Komorbiditäten abzuschätzen wurde der Charlson Comorbidity Index (CCI) herangezogen. Anhand eines Kollektivs von 607 Patienten wurden die für die Ein-Jahres-Mortalität relevanten Erkrankungen identifiziert [70, 71]. Diese wurden anhand ihres Einflusses auf die Mortalität betrachtet und entsprechend gewertet [70]. In der Validierungsstudie erweist sich zusätzlich das Alter als relevanter Faktor. Daher wird pro Jahrzehnt ab dem 50. Lebensjahr ein zusätzlicher Punkt vergeben [71].
Ausgehend von der erzielten Punktzahl kann unter Verwendung einer Formel das 10- Jahres Überleben abgeschätzt werden3 [70].
Es konnte ein Einfluss von Komorbiditäten (gemessen durch den CCI) auf die klinische Präsentation sowie die Therapie bei ACS-Patienten gezeigt werden [72].
3 10-Jahres-Überleben ≈ 0.983 ^ (e ^ (CCI x 0.9))
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5.3.3.8 SF-36 Fragebogen
Die WHO definiert „Gesundheit“ als ein vollständiges physisches, mentales und soziales Wohlbefinden und nicht nur als das Nichtvorhandensein von Krankheit [73].
Somit beinhaltet die Gesundheit auch die Lebensqualität. Diese wird durch die WHO wie folgt definiert:
„WHO defines Quality of Life as an individual's perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept affected in a complex way by the person's physical health, psychological state, personal beliefs, social relationships and their relationship to salient features of their environment.“4
Zusammengefasst kann es als die eine eigene Einschätzung der aktuellen Lebenssituation verstanden werden.
Der SF-36-Fragebogen stellt eine vereinfachte Version des in der Medical-Outcomes- Study verwendeten Testes zur Bestimmung der Lebensqualität dar [74-76].
Dieser englischsprachige Test wurde ins Deutsche übersetzt und für deutschsprachige Personengruppen validiert [77]. Er besteht aus 36 Fragen und kann in acht Subskalen unterteilt werden [75, 77]. Diese können wiederum zu „physikalischen“ (physical component score, PCS) und „mentalen“ (mental component score, MCS) Komponenten zugeordnet werden.
Für die Bewertung werden den Subklassen die entsprechenden Fragen zugeordnet und anschließend mit den publizierten Vergleichswerten verrechnet [78].
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4 World Health Organisation, "WHOQOL: Measuring Quality of Life - Introducing the WHOQOL instruments“, https://www.who.int/healthinfo/survey/whoqol-qualityoflife/en/, abgerufen am 12.12.2019
Seite 32
5.3.3.9 Kombinierter Frailty Score (Combined Frailty Score)
Wie bereits anfangs erwähnt beschreibt der Terminus „frailty“ ein komplexes und facettenreiches Krankheitsbild. Um das Ausmaß der Einschränkungen der eingeschlossenen Patienten quantitativ besser abschätzen zu können, wurde ergänzend ein kombinierter Frailty Score (Combined Frailty Score) festgelegt. Für diesen wurde sich an der Studie von Schoenenberger et al. orientiert [79]. Hier wurde der Funktionelle Status bei Patientin, bei denen einer Transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVI) durchgeführt wurde, untersucht.
Der kombinierte Frailty Score der vorliegenden Studie basiert neben dem Alter auf den klinisch sehr relevanten Scores MMSE, IADL und CFS.
Alter ≥ 85 Jahre > 1 Punkt MMSE < 24 Punkte5 > 1 Punkt
IADL ≤ 5 Punkte > 1 Punkt
CFS ≥ 4 Punkte6 > 1 Punkt
5.4 statistische Analyse
Zur statistischen Analyse wurden die Programme R-Studio (Version 1.1.463 für MacIntosh) und SSPS (Version 24.0 für Windows) verwendet.
Die statistische Auswertung kontinuierlicher Variablen wurden mit dem ungepaarten Student’s T-Test durchgeführt. Der Mann–Whitney U-Test wurde verwendet falls der Shapiro-Wilk-Test eine starke Abweichung von der Standardverteilung zeigte.
Dichotome Variablen wurden mithilfe des Chi-Quadrat-Testes oder des zwei-seitigen exaktem Test nach Fisher untersucht. Das Signifikanzniveau wurde für alle Tests auf 5% festgelegt.
Kontinuierliche Variablen wurden als Mean mit Standardabweichung und kategorische Variablen als absolute Zahlen mit prozentuellem Auftreten angegeben.
Die graphischen Darstellungen der Daten wurden mit dem Programm R-Studio (Version 1.1.463 für MacIntosh) erstellt.
5 Orientiert an dem in Studien häufig benutztem Cut-Off-Wert von 24 Punkten [43]
6 Patienten die als „frail“ oder „vulnerable“ eingeschätzt werden
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6. Ergebnisse
6.1 klinischer und kardialer Status
In die vorliegende Studie wurden 106 Patienten mit einem mittleren Alter von 81.8 ± 5.3 Jahren eingeschlossen. Von diesen Patienten waren 56.6% männlich und 43.4%
weiblich. Eine Angiographie wurde bei 68 Patienten (64%) durchgeführt. 38 Patienten (36%) wurden konservativ behandelt.
Patienten der Angiographie-Gruppe waren signifikant jünger (Tabelle 1, Abbildung 12).
Die Geschlechtsverteilung, die Vitalparameter bei Aufnahme und die kardialen und kardiovaskulären Vorerkrankungen waren in beiden Gruppen vergleichbar (Tabelle 1).
Alle Patienten Keine
Angiographie Angiographie p-value
Alter (in Jahren) 81.8±5.3 83.5±6.0 80.9±4.7 0.015
Geschlecht (männlich) 60 (56.6%) 18 (47.7%) 42 (61.8%) 0.152
Bekannte KHK 71 (67.0%) 26 (68.8%) 45 (66.2%) 0.814
PCI in der Vergangenheit 48 (45.3%) 16 (42.1%) 32 (47.1%) 0.623 Herzinfarkt in der Vergangenheit 37 (34.9%) 12 (31.6%) 25 (36.8%) 0.591
koronarer Bypass (CABG) 7 (6.6%) 2 (5.3%) 5 (7.4%) 0.678
Z.n. Schlaganfall / ICB 22 (20.8%) 10 (26.3%) 12 (17.6%) 0.291 Herzinsuffizienz
NYHA Stadium 0 NYHA Stadium 1 NYHA Stadium 2 NYHA Stadium 3
65 (61.3%) 37 (34.9%) 3 (2.8%) 1 (0.9%)
23 (60.5%) 13 (34.2%) 1 (2.6%) 1 (2.6%)
42 (61.8%) 24 (35.3%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
0.612
Herzfrequenz 88.21±24.75 92.92±27.93 85.72±22.72 0.159
Systolischer Blutdruck 146.66±23.41 148.70±21.54 146.06±24.47 0.583 Diastolischer Blutdruck 80.84±15.75 80.86±18.09 80.82±14.46 0.990 Abbildung 12: Altersverteilung
Tabelle 1: klinischer und kardialer Status bei Aufnahme
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Patienten in der Angiographie-Gruppe wiesen überdurchschnittlich häufig eine Hypercholesterinämie auf. Abgesehen hiervon waren bei den kardiovaskulären Risikofaktoren keine signifikanten Unterschiede aufgefallen (Tabelle 2).
Die laborchemischen Parameter zeigten weder bei Aufnahme noch in deren maximaler bzw. minimaler Ausprägung während des stationären Verlaufes einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (Tabelle 3).
Alle Patienten Keine
Angiographie Angiographie p-value Kreatinin (in mg/dl) 1.38 ± 0.72 1.23 ± 0.43 1.46 ± 0.83 0.111 max. Kreatinin (in mg/dl) 1.63 ± 1.02 1.43 ± 0.55 1.73 ± 1.19 0.144
CRP (in mg/dl) 2.66 ± 4.33 2.60 ± 4.29 2.69 ± 4.38 0.926
max. CRP (in mg/dl) 6.25 ± 7.90 6.75 ± 7.97 5.97 ± 7.91 0.630 Troponin T (in ng/ml) 0.25 ± 0.64 0.18 ± 0.42 0.29 ± 0.73 0.402 max. Troponin T (in ng/ml) 0.39 ± 0.75 0.24 ± 0.49 0.47 ± 0.85 0.141 Hämoglobin (in g/dl) 13.08 ± 2.20 12.88 ± 2.33 13.19 ± 2.13 0.487 min. Hämoglobin (in g/dl) 11.71 ± 2.21 11.44 ± 2.15 11.87 ± 2.24 0.336
CK (in U/l) 223.7 ± 240.0 219.7 ± 232.5 225.9 ± 246.4 0.901
max. CK (in U/l) 405.4 ± 601.0 419.2 ± 708.0 397.6 ± 538.5 0.860
CKMB (in μg/l) 31.2 ± 26.8 33.4 ± 30.0 30.0 ± 25.0 0.529
max. CKMB (in μg/l) 44.2 ± 67.3 37.8 ± 34.0 48.7 ± 80.1 0.426 GFR ≥ 60
60 > GFR ≥ 30 30> GFR
38 (41.3%) 40 (43.5%) 14 (15.2%)
15 (48.4%) 11 (35.5%) 5 (16.1%)
23 (37.7%) 29 (47.5%) 9 (14.8%)
0.527 Alle Patienten Keine
Angiographie Angiographie p-value
Hypercholesterinämie 69 (65.1%) 19 (50.0%) 50 (73.5%) 0.015
Z.n. Nikotinkonsum 21 (19.8%) 9 (23.7%) 12 (17.6%) 0.455
Diabetes mellitus II 43 (40.6%) 14 (36.8%) 29 (42.6%) 0.559
Arterielle Hypertonie 95 (89.6%) 33 (86.8%) 62 (91.1%) 0.483 Positive Familienanamnese 26 (24.5%) 10 (26.3%) 16 (23.5%) 0.749 Kardiovaskuläre Risikofaktoren 2.40 ± 1.03 2.24 ± 1.13 2.49 ± 0.97 0.235 Body Mass Index (in kg/m2) 26.8 ± 4.2 26.1 ± 3.6 27.1 ± 4.5 0.229
Tabelle 2: kardiovaskuläre Risikofaktoren
Tabelle 3: Laborparameter bei Aufnahme und Maximum/Minimum während des stationären Aufenthaltes
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Das inhospitale Outcome bezogen auf relevante Komplikationen war ebenfalls nicht signifikant unterschiedlich (Tabelle 4).
Alle Patienten
Keine
Angiographie
Angiographie p-value
relevante Blutung 5 (4.7%) 2 (5.2%) 3 (4.4%) 0.843
Intrahospitales Versterben 4 (3.8%) 0 (0.0%) 4 (5.9%) 0.128
Re-Infarkt 1 (0.9%) 1 (2.6%) 0 (0%) 0.179
In der Angiographie zeigte sich bei 94% (64/68) der Patienten eine relevante koronare Herzerkrankung (Ein-Gefäß-KHK bei 10%, Zwei-Gefäß-KHK bei 16% und 3-Gefäß- KHK bei 68%). Bei 79% (54/68) wurde die Angiographie Innerhalb von 72 Stunden durchgeführt. Eine PCI wurde bei 75% (51/68) der Patienten durchgeführt.
Der echokardiographische Befund hinsichtlich der linksventrikulären Pumpfunktion, Klappenvitien und eines erhöhten pulmonalarteriellen Drucks war in beiden Gruppen vergleichbar (Tabelle 5).
Alle
Patienten Keine
Angiographie Angiographie p-value Ejektionsfraktion
< 35%
35% - 44%
45% - 59%
≥ 60%
6 (6.4%) 8 (8.5%) 27 (28.7%) 53 (56.4%)
3 (9.7%) 2 (6.5%) 7 (22.6%) 19 (61.3%)
3 (4.8%) 6 (9.5%) 20 (31.7%) 34 (54.0 %)
0.610
Klappenvitien 63 (62.4%) 22 (61.1%) 41 (63.1%) 0.845
Aortenklappenstenose 11 (10.9%) 3 (8.3%) 8 (12.3%) 0.539
Aortenklappeninsuffizienz 35 (34.7%) 11 (30.6%) 24 (36.9%) 0.520
Mitralklappenstenose 2 (2.0%) 1 (2.8%) 1 (1.5%) 0.669
Mitralklappeninsuffizienz 55 (54.5%) 19 (52.8%) 36 (55.4%) 0.801 Erhöhter sysPap (>30 mmHg) 30 (29.4%) 11 (28.9%) 19 (29.7%) 0.937
!
Tabelle 4: Inhospitale Komplikationen
Tabelle 5: Echokardiographischer Befund
