Nach radiologischer Erfahrung mit der Untersuchung von weit über tausend Asbestexponierten scheinen uns folgende Anmerkungen wichtig:
«Es muß nachdrücklich unter- strichen werden, daß minima- le Lungenveränderungen, wie man sie dorsobasal subpleu- ral mit und ohne Expositi- onsanamnese finden kann, das Vorliegen einer Asbestose nicht beweisen. Die Verände- rungen sind daher gutachterlich nicht verwertbar. Die Frage ist heute nicht mehr: Ab wann sind Asbestfibrosen der Lunge röntgeno- logisch feststellbar?, sondern: Bis wo- hin sind computertomographisch nachweisbare Lungenveränderungen noch als radiologisches Korrelat einer Asbestose zu betrachten?
¬ Die pleuralen Manifestatio- nen der Asbestexposition sind kei- neswegs alle von gleicher Bedeutung.
Verkalkte und unverkalkte Pleura- plaques sind radiologisch typische und heute häufige asbestassoziierte Herde der Pleura parietalis, wie wir letzthin erneut anhand einer patholo- gisch-anatomischen und radiologi- schen Vergleichsstudie zeigen konn- ten. Pathognomonisch sind aber auch Zwerchfellverkalkungen nicht: Tu- berkulöse, unspezifisch-entzündliche oder posttraumatische Pleuraläsio- nen können asbestassoziierten Pla- ques völlig gleichen. Einseitige Pla- ques kommen bei einem Prozent der Plaqueträger vor.
Asbestpleuritiden und konse- kutive Ergußverschwartungen kom- men mit 14 Prozent der Pleuraverän- derungen seltener vor als Plaques, wo- bei die Bezeichnung „hyalinosis com- plicata“ irreführend ist: Asbestpleuri- tiden sind keineswegs immer mit Plaques vergesellschaftet. Pleuropul- monale Stränge („Krähenfüße“) sind Wahrzeichen der Ergußverschwar- tung – sie sind daher eigentlich nicht als primäre Lungenherde zu betrach-
ten. Asbestpleuritiden können durch- aus restriktive Ventilationsstörungen hinterlassen.
®Die sogenannte diffuse Pleura- verbreiterung ist nicht einheitlich defi- niert. Nach langjähriger pathologisch- anatomischer und radiologischer Er- fahrung kommt ihr nur eine unterge-
ordnete Bedeutung zu, wenn sie über- haupt als eigenständige Krankheit existiert.
¯ Fortgeschrittene Asbestosen ohne Pleuraplaques oder Ergußver- schwartungen sind häufig.
Dr. med. V. Wiebe, Direktor Dr. med. A. Weber, Oberarzt Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
Berufsgenossenschaftliche Klinik
„Bergmannsheil“, Universitätsklinik Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Für die von den Kollegen Herrn Dr. Wiebe sowie Herrn Dr. Weber zu unserer Übersichtsarbeit gemachten Anmerkungen möchten wir uns herz- lich bedanken. Grundsätzlich sehen wir in diesen Ausführungen keinen gravierenden Widerspruch, sondern vielmehr eine Ergänzung. Dabei wird vor allem belegt, daß gerade die auf radiologischer Ebene geführte Dis- kussion und der Erkenntniszuwachs hinsichtlich der Diagnostik asbestver- ursachter Erkrankungen nicht abge- schlossen sind.
Da vor allem arbeitsmedizinische und gutachterliche Aspekte im Rah-
men unserer Veröffentlichung im Vordergrund standen, konnte natur- gemäß die prinzipiell notwendige ra- diologische Diskussion über die außerordentlich vielschichtigen rönt- genmorphologischen Erscheinungs- formen asbestverursachter Erkran- kungen nicht vollständig sein und in großer Breite geführt werden.
Nur durch eine zukünftige, enge interdisziplinäre Kooperation von Arbeitsmedizinern, Radiologen und Pathologen kann eine kontinuierliche Weiterentwicklung und Präzisierung derzeit noch nicht abgeschlossener Definitionen und Krankheitszeichen erfolgen. Im einzelnen soll zu den Punkten in Kürze wie folgt Stellung genommen werden:
ad 1:
In unserem Artikel haben wir auf der vierten Seite unseres Beitrags in Heft 11 des Deutschen Ärzteblattes ganz klar ausgeführt, daß vor allem ra- diologisch als diskret einzustufende Läsionen im Bereich des Lungen- parenchyms nicht zweifelsfrei im Sinne einer Asbestose interpretiert werden dürfen, sondern gerade bei fehlender beruflicher Asbestexposition auch Korrelat einer ätiopathogenetisch an- derweitig zu definierenden interstitiel- len Lungenfibrose sein können.
ad 2:
Auf die unterschiedliche Wertig- keit pleuraler Manifestationen wurde in der Literatur und auch von uns mehrfach hingewiesen. Eingehende differentialdiagnostische Erwägun- gen sind selbstverständlilch bei der ätiopathogenetischen Zuordnung un- erläßlich. Dabei erscheint an dieser Stelle die Anmerkung notwendig, daß pleuro-pulmonale Stränge identisch mit dem Ausdruck „Parenchym- bänder“ sind und auch Hinweis auf berufsunabhängige Erkrankungen der bronchovaskulären Bündel sein können. Hierauf wurde auch in einer aktuellen amerikanischen Publikati- on erst wieder hingewiesen (1).
ad 3:
Daß die Asbestpleuritiden und Plaques vergesellschaftet sind und die
A-2635
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 41, 11. Oktober 1996 (63)
Asbestbedingte
Berufskrankheiten
Anmerkungen wichtig
Schlußwort
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.Hans Jürgen Raithel et al.
in Heft 11/1996
sogenannte „hyalinosis complicata“
mit Plaques in Verbindung gebracht wird oder werden muß, kann unserem Text und auch anderen Studien nicht entnommen werden. Im Einzelfall können „Asbestpleuritiden“ restrikti- ve Ventilationsstörungen hinterlas- sen. Dies gilt jedoch nach unseren Er- fahrungen nur dann, wenn eine ausge- prägte, weit fortgeschrittene pleurale Beteiligung radiologisch objektivier- bar ist.
ad 4:
Nach unseren Erfahrungen han- delt es sich in diesem speziellen Punkt um eine mit Herrn Kollegen Wiebe seit mehreren Jahren geführte Diskussion, die insbesondere auch im Rahmen des zitierten gemeinsamen Forschungsprojektes, an dem auch das Institut für Radiologie und Nuklearmedizin der Berufsgenossen- schaftlichen Klinik Bergmannsheil, Universitätsklinik in Bochum betei- ligt ist, ihre Fortsetzung fand. Bereits frühere Studien haben gezeigt, daß dieses Röntgenzeichen im konventio- nellen Bild einem Saum zur lateralen Thoraxwand entspricht und primär keinen Nachweis einer Erkrankung
darstellt. Dieses Zeichen ist über- durchschnittlich häufig bei asbestex- ponierten Personen gefunden wor- den, insbesondere beidseits in be- nachbarten Lungenfeldern (2). Bei weitergehenden Untersuchungen, vor allem mit der hochauflösenden Computertomographie (HR-CT), haben sich dann in etwa der Hälfte der Fälle pleurale Läsionen bestäti- gen lassen.
ad 5:
Fortgeschrittene Asbestosen stellen in unserem Patientengut heu- te eine Minorität dar. Aufgrund unse- rer Erfahrungen mit dem Einsatz der HR-CT bei Begutachtungspatienten muß davon ausgegangen werden, daß asbestotische Veränderungen des Lungenparenchyms außerordentlich häufig mit asbestverursachten pleu- ralen Läsionen korrelieren. Dies gilt unseres Erachtens auch für fortge- schrittene Asbestosen. Radiologisch kann jedoch in diesem fortgeschritte- nen Erkrankungsstadium im Einzel- fall eine nicht eindeutig gegebene Differenzierungsmöglichkeit dieser Pleuraveränderungen gegeben sein.
Die Aussage, daß fortgeschrittene
Asbestosen ohne Pleuraplaques häu- fig sind, halten wir in dieser verallge- meinernden Form nicht für zutref- fend.
Literatur
1. Webb WR, Müller NL, Naidich DP: HR-CT of the Lung. 2nd ed. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven, 1996
2. Bohlig H, Calavrezos A: Development, ra- diological zone patterns, and importance of diffuse pleural thickening in relation to occupational exposure to asbestos. Brit J of Ind Med 1987; 44: 673–681
Anschriften für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Hans Jürgen Raithel Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der
Universität Erlangen-Nürnberg Schillerstraße 25/29
91054 Erlangen Chefarzt Dr. med.
Kurt Georg Hering
Knappschafts-Krankenhaus Dortmund
Radiologische Abteilung Wieckesweg 27
44309 Dortmund
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M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
(64) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 41, 11. Oktober 1996 Kommt bei einem nicht-kleinzel-
ligen Bronchialkarzinom eine Opera- tion in Betracht, wird die Prognose entscheidend vom Vorhandensein systemisch ausgebreiteter Tumorzel- len bestimmt. Bislang wurde die Me- tastasierung als spätes Ereignis im Krankheitsverlauf epithelialer Tumo- ren angesehen.
Die äußerst schlechte Prognose vieler Patienten deutet jedoch darauf hin, daß Mikrometastasen häufig schon vor der Diagnose des Primärtu- mors bestehen. In der vorliegenden Untersuchung wurde der Krankheits- verlauf von Patienten mit nicht-klein- zelligem Bronchialkarzinom analy- siert. Es wurden Gruppen mit und oh- ne nachgewiesene Tumorzellen im Knochenmark untersucht.
Zum Zeitpunkt der Operation wurden 139 Patienten mit nicht-klein- zelligem Bronchialkarzinom unter- sucht. Bei den Patienten konnten mit den üblichen Methoden keine Fern-
metastasen nachgewiesen werden (pT1–4 pN1–2 M0). Die präoperative Diagnostik beinhaltete die Röntgen- untersuchung des Thorax, Broncho- skopie mit Biopsien, Computertomo- grafie des Thorax und des Abdomens und Sonografie des Abdomens. Kno- chenmark zur Untersuchung wurde aus dem Beckenkamm und den Rip- pen entnommen.
Der Nachweis der Tumorzellen in den Knochenmarkaspiraten wurde mit einem monoklonalen Antikörper CK2 gegen Zytokeratin-Polypeptid 18 (CK18) geführt. 215 Patienten oh- ne bösartige epitheliale Tumoren dienten als Kontrollgruppe. Ferner wurde bei 36 Patienten das Knochen- mark vor und nach der Operation un- tersucht. Nach der Operation konnten die Patienten durchschnittlich 39 Mo- nate lang beobachtet werden.
Bei 83 von 139 (59,7 Prozent) Pa- tienten konnten CK18-Zellen im Knochenmark nachgewiesen werden.
Selbst bei Patienten ohne Lymphkno- tenbefall (pN0) wurden Tumorzellen in 54,3 Prozent nachgewiesen. In der Kontrollgruppe wurde eine CK18- Zelle nachgewiesen.
Die Knochenmarkuntersuchun- gen vor und nach der Operation zeig- ten keinen Einfluß der chirurgischen Maßnahmen auf die Frequenz der CK18-Zellen. Weitere Analysen zeig- ten einen engen Zusammenhang zwi- schen dem Nachweis dieser Zellen und einem späteren klinischen Rezi- div. Der Nachweis dieser Zellen könnte bei der jeweils individuellen Entscheidung helfen, ob eine adju- vante systemische Therapie erforder-
lich ist. mll
Pantel K et al.: Frequency and prognostic significance of isolated tumor cells in bone marrow of patients with non-small- cell lung cancer without overt metasta- ses. Lancet 1996; 347: 649–653
Dr. K. Pantel, Institut für Immunologie, Ludwig-Maximilians-Universität, 80336 München
