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Nervenarzt 2007 · 78:206–207 DOI 10.1007/s00115-007-2258-4 Online publiziert: 9. Februar 2007
© Springer Medizin Verlag 2007
Heinrich Mattle
1· K. Niederkorn
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Neurologische Klinik und Poliklinik, Inselspital, Bern
2
Universitätsklinik für Neurologie, Graz
Clopidogrel versus
Acetylsalicylsäure in der Sekundärprophylaxe
vaskulärer Erkrankungen
Ein Kommentar zum Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen
Leserbriefe
Als Mitglieder der Kommission Leitlinien und Mitautoren von Richtlinien über ze- rebrovaskuläre Erkrankungen in der Schweiz und Österreich sind wir auf den Bericht des Kölner Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits- wesen mit dem Thema „Nutzenbewer- tung von Clopidogrel versus Acetylsali- cylsäure in der Sekundärprophylaxe vas- kulärer Erkrankungen“ aufmerksam ge- worden [1].
Der Bericht kommt zum Schluss, dass eine Langzeitmonotherapie mit Clopido- grel im Vergleich zu einer Behandlung mit Acetylsalicylsäure bei Patienten mit symptomatischer arterieller Verschluss- krankheit einen Zusatznutzen in Bezug auf die Reduktion des Risikos für arteri- elle/thromboembolische Ereignisse mit sich bringt. Für Patienten mit zerebrovas- kulären Erkrankungen und Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist dieser Zu- satznutzen nicht nachgewiesen. Gemäß Bericht liegt auch kein Nachweis vor, dass bestimmte Patientengruppen mit einem höheren Risiko für thromboembolische Ereignisse, wie z. B. Patienten mit Hyper- cholesterinämie, Diabetes mellitus oder Manifestationen der Atherosklerose in mehr als einer Gefäßregion, anders zu be-
werten wären oder dass nach einer Blu- tungskomplikation unter Acetylsalicyl- säure oder einem vaskulären Ereignis un- ter Acetylsalicylsäure eine Umstellung auf Clopidogrel dem Patienten einen Zusatz- nutzen bringen würde.
Die Schlussfolgerung des Berichtes wird von einer Reanalyse der Daten der CAPRIE-Studie abgeleitet [2]. Die Be- gründung, dass Clopidogrel nur den Pa- tienten mit symptomatischer arteriel- ler Verschlusskrankheit nütze, nicht aber den Patienten mit zerebrovaskulären Er- krankungen und Patienten mit koronarer Herzkrankheit, kommt unter Berücksich- tigung eines Heterogenitätstestes zustan- de, gemäß dem diese 3 Patientengruppen unterschiedlich zu werten seien (Signifi- kanzwert p=0,042).
CAPRIE ergab im primär definierten Endpunkt „Myokardinfarkt, ischämischer Insult oder vaskulär bedingter Tod“ einen signifikanten Nutzen. Dieser war mit ei- ner absoluten Risikodifferenz der jähr- lichen Ereignisrate von 5,32% unter Clopi- dogrel und 5,83% unter Acetylsalicylsäu- re 0,5%. Beim Marktpreis von Clopidogrel war Kardiologen und vaskulär interessier- ten Neurologen sehr rasch klar, dass ein sinnvoller und wirtschaftlich vertretbarer
Gebrauch von Clopidogrel nur möglich ist, wenn das Clopidogrel Patienten mit einem deutlich größeren Risiko vorbe- halten bleibt, die Mehrzahl der Patienten jedoch mit Acetylsalicylsäure behandelt wird. Aus diesem Grund erfolgten Sub- gruppenanalysen. Mit multivariaten statis- tischen Tests wurde die gesamte Datenba- sis von CAPRIE nach Prädiktoren für ho- he Ereignisraten durchforscht, und es fan- den sich Diabetes mellitus, Behandlung mit Cholesterinsenkern und kardiale By- passoperation, früherer Schlaganfall oder Myokardinfarkt vor dem für CAPRIE qua- lifizierenden Ereignis als Faktoren, die Pa- tienten mit besonders hohen Ereignisraten charakterisierten [3, 4, 5]. Bei diesen Pati- enten war der absolute Nutzen von Clopi- dogrel gegenüber Acetylsalicylsäure etwa 3-mal so groß wie in der gesamten CAP- RIE-Population. Dass der Nutzen bei der CAPRIE-Population ohne solche Prädik- toren entsprechend geringer als im Durch- schnitt der CAPRIE-Population ist, ergibt sich aus diesen Analysen ebenfalls.
Basierend auf oben genannten multi- variaten Analysen wurden Therapiericht- linien erstellt, die Clopidogrel als sekun- därprophylaktische Option empfahlen für Patienten mit Diabetes mellitus, Hy-
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Der Nervenarzt 2 · 2007percholesterinämie, Status nach kardialer Bypassoperation, früherem Schlaganfall oder Myokardinfarkt vor dem jetzt zu be- handelnden Ereignis [6, 7, 8]. Diese Richt- linien wurden von führenden Fachleuten mehrerer Länder erstellt, immer mit dem Ziel, Clopidogrel nutzbringend und öko- nomisch sinnvoll jenen Patienten zu ver- schreiben, bei denen die größte Wirksam- keit zu erwarten ist.
Über Post-hoc- und Subgruppenanaly- sen kann man diskutieren. Wissenschaft- lich lupenrein sind lediglich primär defi- nierte Endpunkte. Das Institut für Qua- lität und Wirtschaftlichkeit im Gesund- heitswesen stuft die Post-hoc-Analysen der Kardiologen und Neurologen als me- thodisch mangelhaft ein, womit sie nicht in ihren Bericht einfließen. Ihre neue Post-hoc-Analyse fließt jedoch als eines der Kernstücke in den Bericht ein, und die Rechtfertigung für den Gebrauch ih- rer Post-hoc-Analyse liegt in einem Hete- rogenitätstest mit einem p=0,042 bei einer Probandenzahl von fast 20.000 in CAP- RIE. Wie viele verschiedene Post-hoc- Tests durchgeführt wurden und ob eine Korrektur für multiple statistische Tests auch ausgeführt wurde, geht aus dem Be- richt nicht hervor. Als Leser bekommt man vom Bericht des Instituts für Qua- lität und Wirtschaftlichkeit im Gesund- heitswesen einen sehr zwiespältigen Ein- druck: Einerseits basiert die Kernaussage dieses Berichtes auf einer Post-hoc-Ana- lyse, andererseits werden Post-hoc-Ana- lysen, die zu anderen Schlussfolgerungen kommen, mit der Begründung „metho- disch mangelhaft“ in den Papierkorb ge- worfen. Wo bleibt hier die Logik?
Dieser Bericht ist eine schallende Ohr- feige für alle, die sich um eine gute Me- dizin und einen medizinisch und ökono- misch sinnvollen Einsatz von guten und neuen Medikamenten bemühen. Wird der Bericht in der jetzigen Form durch die Kostenträger in Deutschland umgesetzt, tun uns die vielen Patienten leid, denen ei- ne optimale Sekundärprophylaxe vorent- halten bleibt.
Korrespondierender Autor
Prof. Dr. Heinrich Mattle
Neurologische Klinik und Poliklinik, Inselspital 3010 Bern
Heinrich.mattle@insel.ch
Interessenkonflikt. Kurt Niederkorn erhielt in den vergangenen Jahren Forschungsbeiträge bzw. Re- ferentenhonorare von Böhringer, Boston-Scientific, Guidant, Novartis, Sanofi-Aventis, Solvay. Trotz des möglichen Interessenkonflikts ist der Beitrag unabhän- gig und produktneutral.
Literatur
1. IQWIG. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Clopidogrel versus Acetyl- salicylsäure in der Sekundärprophylaxe vaskulärer Erkrankungen. Abschlussbericht. Zugriff am 8. Ok- tober 2006 bei http://www.iqwig.de/index.356.ht- ml
2. CAPRIE Steering Committee (1996) A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in pati- ents at risk of ischaemic events (CAPRIE).Lancet 348(9038): 1329–1339
3. Bhatt DL, Chew DP, Hirsch AT et al. (2001) Superi- ority of clopidogrel versus aspirin in patients with prior cardiacsurgery. Circulation 103: 363–368 4. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al. (2002) Ampli-
fied benefit of clopidogrel versus aspirin in pati- ents with diabetes mellitus. Am J Cardiol 90: 625–
628
5. Ringleb PA, Bhatt DL, Hirsch AT et al. (2004) Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke 35: 528–
532
6. The European Stroke Initiative Executive Commit- tee and the EUSI Writing Committee (2003) Euro- pean Stroke Initiative Recommendations for Stro- ke Management – Update 2003. Cerebrovasc Dis 16: 311–337
7. Deutsche Gesellschaft für Neurologie(DGN) und Deutsche Schlaganfallgesellschaft (DSG). Primä- re und sekundäre Prävention der zerebralen Isch- ämie. Zugriff am 8. Oktober 2006 bei http://www.
dgn.org/127.0.html
8. SaccoRL, Adams R, Albers G et al. (2006) Ameri- can Heart Association; American Stroke Associa- tion Council on Stroke; Council on Cardiovascu- lar Radiology and Intervention; American Acade- my of Neurology. Guidelines for prevention of stro- ke in patients with ischemic stroke or transient is- chemic attack: a statement for healthcare professi- onals from the American Heart Association/Ameri- can Stroke Association Council on Stroke: co-spon- sored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neu- rology affirms the value of this guideline. Stroke 37: 577–617
Kopfschmerz und Migräne Östrogenhaltige Kontrazeptiva als Ursache?
Eine norwegische Studie findet einen Zusammenhang zwischen der Einnah- me östrogenhaltiger Kontrazeptiva und Kopfschmerzen.
Grundlage dieser Querschnittstudie waren die Daten einer Bevölkerungsumfrage aus den Jahren 1995 bis 1997 in Norwegen. Von fast 14.000 prämenopausalen Frauen lagen Angaben bezüglich Kopfschmerz, Migräne und der Einnahme oraler Kontrazeptiva vor.
Die Auswertung der Daten ergab, dass Frauen, die östrogenhaltige Kontrazeptiva einnahmen oder in der Vergangenheit eingenommen hatten, deutlich häufiger an Kopfschmerz und Migräne litten als Frauen, die keine oralen Kontrazeptiva nah- men und auch nie genommen hatten. Ein Zusammenhang zwischen der Einnahme gestagenhaltiger Präparate und Kopfschmerz konnte nicht festgestellt werden. Weiterhin gab es keinen Zusammenhang zwischen dem Östrogengehalt der Pillen und den Kopfschmerzen, d.h., Frauen, die etwas höher dosierte Präparate nahmen (über 30 bis 50 Mikrogramm Östrogen), litten nicht häufiger unter Kopfschmerzen als Frauen, deren Pille nur 30 Mikrogramm oder weniger Östrogen enthielt.
In ihrem Kommentar weisen die Autoren der Studie allerdings darauf hin, dass man von diesem Ergebnis keinen ursächlichen Zusam- menhang zwischen der Einnahme östrogen- haltiger Kontrazeptiva und der Prävalenz von Kopfschmerz und Migräne ableiten dürfe.
Tatsächlich hatten vorausgehende Studien mitunter sogar vorteilhafte Auswirkungen oraler Kontrazeptiva auf den Kopfschmerz gezeigt.
Literatur:
Aegidius K, Zwart J-A, Hagen K et al. (2006) Oral contraceptives and increased headache prevalence. The Head-HUNT study. Neurology 66:349-353
Quelle: Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG)
Fachnachrichten
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Der Nervenarzt 2 · 2007
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Prof. Dr. T. Brandt
(Fe der füh ren der Her aus ge ber für das Ge biet Neu ro lo gie) Neu ro lo gi sche Kli nik
der Lud wig-Ma xi mi li ans-Uni ver si tät Kli ni kum Groß ha dern
Mar chio ni ni stra ße 15 D-81377 Mün chen Prof. Dr. W. Hacke
Neu ro lo gi sche Kli nik der Uni ver si tät Im Neu en hei mer Feld 400 D-69120 Hei del berg Prof. Dr. W. Maier
Psych ia tri sche Universitätskli nik Sigmund-Freud-Straße 25 D-53105 Bonn Prof. Dr. H.-J. Möl ler Psych ia tri sche Kli nik
der Lud wig-Ma xi mi li ans-Uni ver si tät Nuß baum stra ße 7
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Neurologische Klinik – Medizinische Fakultät der RWTH
Pauwelsstraße 30 D-52074 Aachen Prof. Dr. H. Saß
(Fe der füh ren der Her aus ge ber für das Ge biet Psych ia trie) Psych ia tri sche Kli nik der RWTH Pau wels stra ße 30
D-52074 Aachen All ge mei nes
Das Ma nu skript muss for mal wie in halt lich so durch- ge ar bei tet sein, dass spä te re Än de run gen nicht mehr not wen dig wer den. Der Au tor trägt die Ver ant wor tung für die voll stän di ge An ony mi sie rung al ler pa ti en ten be- zo ge nen Da ten.
Um fangs be schrän kung
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Glie de rung
Das Ma nu skript ist ein sei tig und mit brei tem Rand zu schrei ben, die Blät ter sind durch zu nu me rie ren.
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Kor rek tur adres se mit Telefon, Fax und e-mail-Adresse.
Zwei tes Ma nu skript blatt: Zu sam men fas sung (höch stens 150 Wör ter), mit bis zu 5 Schlüs sel wör tern.
Drit tes Ma nu skript blatt: Eng li sche Über set zung des Bei- trags ti tels mit Abstract und bis zu 5 Keywords.
Der Bei trags text ist durch Zwi schen über schrif ten über sicht lich zu glie dern. Dies trifft auch für den Dis- kussionsteil von Originalarbeiten zu. Am Rand ist die ge wünsch te Po si ti on von Ab bil dungen und Ta bel len an zu ge ben.
Dank sa gun gen sind an das En de der Ar beit vor die Li te- ra tur zu stel len.
Ta bel len sind an das Ende des Textes nach der Literatur zu setzen, zu nu me rie ren und mit Über schrif ten zu ver- sehen.
Ab bil dun gen sind zu nu me rie ren und vom Text ge trennt zu hal ten. Die Le gen den sind am Ende des Textes nach den Tabellen auf zu füh ren.
Li te ra tur
Das Li te ra tur ver zeich nis ist auf 30 Zi ta te zu be schrän- ken. Da bei ist auf wei ter füh ren de Li te ra tur hin zu wei sen (Schlüs sel li te ra tur).
Es dür fen nur im Text zi tier te Ar bei ten auf ge führt wer- den. Sie sind nach dem je weils er sten Au to ren na men al pha be tisch an zu ord nen und durch zu nu me rie ren.
Im Text sind nur die Zi tat num mern zu ver wen den [in eckigen Klam mern].
Zeit schrif ten bei trä ge wer den zi tiert: 1. Sämt li che Au to- renna men mit nach ge stell ten Ini tia len der Vor na men;
2. Jahres zahl in runden Klam mern; 3. Bei trags ti tel; 4.
nach den inter na tio na len Re geln (In dex Me dicus) abge- kürz ter Ti tel der Zeit schrift; 5. Band num mer mit Dop pel- punkt; 6. An fangs- und End sei ten zahl der Ar beit.
Bei spiel: Lep pert D, Wie ser HG (1993) Schwan ger schaft, An ti kon zep ti on und Epi lep sie. Ner ven arzt 64:494–503 Bü cher wer den zi tiert: 1. Sämt li che Au to ren na men mit nach ge stell ten In itia len der Vor na men; 2. Jah res zahl in run den Klam mern; 3. Bei trags ti tel; 4. In: ge folgt von Her aus geber na men mit nach ge stell ten In itia len der Vor na men; 5. Buch ti tel; 6. Ver lags na me; 7. Ver lags ort;
8. Sei ten zah len.
Bei spiel: Bren ner HD, Krae mer S, Her ma nutz U, Ho del B (1990) Cog ni tive treat ment in schi zo phren ia. In: Strau be ER, Hal weg K (eds) Schi zo phren ia: con cepts, vul ne ra bi- lity, and in ter ven ti on. Sprin ger, Ber lin Hei del berg New York, pp 161–192
Interessenkonflikt
Autoren sollen beim Einreichen Ihres Manuskripts alle finanziellen Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, offen- legen. Auch wenn kein Interessenkonflikt besteht, ist dies explizit anzugeben.
Ab bil dun gen
Der Au tor ist ver ant wort lich, dass Ab bil dun gen, auf de nen ein Pati ent er kenn bar ist, vom Dar ge stell ten bzw. des sen ge setz li chem Ver tre ter ge neh migt wor den ist. Er ist fer ner da für ver ant wortlich, bei Über nah me von Ab bil dun gen die Ab druck ge neh mi gung des Co py- right-In ha bers ein zu ho len.
Al le Ab bil dungs vor la gen sind auf der Rück sei te mit dem Autoren na men so wie mit „oben“ oder „un ten“
zu be zeich nen.
Halb ton ab bil dun gen sind als schar fe, kontrast rei che Hoch glanz ab zü ge ein zu reichen.
Strich zeich nun gen sind als Ori gi nal vor la gen oder als gu te Ko pi en in druck fer ti ger Form vor zu le gen. Zeich- nun gen soll ten dop pelt so groß sein wie das end gül- ti ge For mat.
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