Archiv "Belegärzte befürworten Stufen-Verzahnungssystem" (18.07.1988)

Wer ist Belegarzt?

von allen Ärzten der Gruppe waren als Belegarzt tätig :

Quelle: KBV (8)Fri 8. 1988

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Mund- Kiefer- Gesichts- Chirurge

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

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Belegärzte befürworten

Stufen-Verzahnungssystem

Vor weiteren gesetzgeberischen Eingriffen in das gegliederte System der Gesundheitssicherung und die bewährte Aufgabenteilung zwischen niedergelassenen Ärzten einerseits und Krankenhäusern andererseits hat der Bundesverband Deutscher Belegärzte (BDB) gewarnt. Gefah- ren am Horizont heraufziehen sieht der Verband, falls im Zuge des „Ge- sundheits-Reformgesetzes" (GRG) die Weichen gestellt werden sollten, um über systemsprengende und -verändernde Elemente die ambu- lante Patientenversorgung auch über Umwege an das Krankenhaus zu konzentrieren. Das Überweisungs- verhalten der niedergelassenen Ärz- te provozierte den Gesetzgeber ge- radezu, Kontramaßnahmen zu ver- anlassen, mutmaßte BDB-Chef Dr.

med. Klaus Michael Hahn, Chirurg aus München, anläßlich einer Klau- surtagung des NAV Verbandes der niedergelassenen Ärzte in Köln.

Einen für Belegärzte gefähr- lichen, wenn nicht gar existenzver- nichtenden Trend sieht Hahn in der geplanten Vorschrift des § 130 GRG/E, wonach durch das Kran- kenhaus ermächtigte Klinikärzte künftig zeitlich befristet Patienten auch vorstationär diagnostizieren und nachstationär behandeln kön- nen. Auch andere auf Landesebene zu schließende Vertragsklauseln

könnten die Krankenhäuser als den teuersten Sektor im Gesundheitswe- sen zur ambulatorischen Kranken- versorgung geradezu animieren und durch gesetzliche Rahmenbedingun- gen „lizensieren", so Hahns ge- sundheitspolitische Diagnose. Sei- ner Meinung würde der Patient heu- te am Spezialisten vorbei in die Kli- nik geschickt; fast jeder zweite er- halte die Diagnose abschließend erst durch einen (zumeist nicht fertig weitergebildeten) Krankenhausarzt.

All dies provoziere gesundheitspoli- tische Aktivitäten, die gesamte ge- bietsärztliche Arbeit ganz in die Kli- nik zu verlagern oder zumindest in deren Umfeld unter dem Vorwand einer „besseren Verzahnungsnot- wendigkeit" zu konzentrieren.

Verteilungskampf befürchtet

Der Belegarzt-Bundesverband, der rund 2000 von insgesamt 5500 belegärztlich tätigen Ärzten vertritt, befürchtet, daß bei gedeckelten Kas- senarzthonoraren ein Verteilungs- kampf zwischen den „Basisärzten"

und den mit neuen Aufgaben gut be- schäftigten und an das Krankenhaus konzentrierten Gebietsärzten vor- programmiert sein könne. In Über- einstimmung mit den meisten ärzt-

Die belegärztliche Tätigkeit ist im we- sentlichen auf spe- zielle Arztgruppen beschränkt. Wäh- rend 59 Prozent al- ler Hals-Nasen-Oh- ren-Ärzte diese Art der Patientenver- sorgung nutzen, sind es bei den Au- genärzten nur 17 Prozent. Ins Ge- wicht fallen noch die Orthopäden mit 9 Prozent Beleg- arztanteil sowie die Allgemein-/Prakti- schen Ärzte und die Internisten.

lichen Körperschaften und Organi- sationen — so der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesärz- tekammer, dem NAV, dem Hart- mannbund, der Gemeinschaft Fach- ärztlicher Berufsverbände und dem Marburger Bund — lehnt auch der BDB die Einschaltung der Kranken- häuser als Institution in die prä- und nachstationäre Krankenversorgung ab. Dies führe nicht nur zu einer von ihren Befürwortern (etwa Deutsche Krankenhausgesellschaft, Bundesar- beitsministerium, Krankenkassen- verbände) geleugneten Systemver- änderung, sondern verteuere die ambulant-stationäre Versorgung ins- gesamt. Zudem sei ein solcher Weg unter dem Postulat einer engeren Verzahnung und einer durchgängi- gen Patientenversorgung kontraindi- ziert.

Der BDB weiß sich mit dem Vorsitzenden des Sachverständigen- rates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Prof. Dr. Mi- chael Arnold, Anatom aus Tübin- gen, einig: Dieser hatte bereits vor Jahresfrist vor dem Deutschen Krankenhaustag in Düsseldorf vor- gerechnet, daß die Krankenkassen allein infolge der zusätzlichen bauli- chen, personellen und organisatori- schen Veränderungen in den Kran- kenhäusern mit vier bis sechs Mil- liarden DM jährlich zusätzlich bela- stet würden — einmal abgesehen von den nicht in Heller und Pfennig zu beziffernden Imponderabilien.

Lediglich eine zeitlich limitierte Nachsorge könne den Druck auf den Stationärbereich verstärken, die Verweildauer zu verkürzen und ei- nen gleitenden Übergang von der stationären zur ambulanten Versor- gung bewirken. Der Belegarzt-Bun- desverband befürchtet weitere Ko- stenschübe insofern, als einerseits die kassenärztliche Gesamtvergü- tung während des EBM-Modellver- suchs noch ein Jahr lang strikt grundlohnsummenorientiert und ge- deckelt bleibt, wohingegen der sta- tionäre Sektor „unbegrenzt" offen- bleibe und zudem um die prä-statio- nären Leistungen (über dreiseitige Verträge) erweitert werden solle.

In einer Art „Nullsummen- spiel" könnten gesamtwirtschaftlich negative Ausweichreaktionen her- A-2060 (24) Dt. Ärztebl. 85, Heft 28/29, 18. Juli 1988

aufbeschworen werden: Manche Kassenärzte, die ihre gedeckelten Gesamtvergütungen , ,schonen'' wollen, könnten durch die Möglich- keit der an das Krankenhaus kon- zentrierten Prä-/Post-Versorgung dazu verleitet werden, vermehrt kurzfristig Krankenhauseinweisun- gen zu veranlassen, ohne die damit erhofften Effekte - Verweildauer- verkürzung und Kostenreduktionen -zu bewirken. Diesem Trend müsse aber ein Riegel vorgeschoben wer- den, so die Sprecher der Belegärzte.

Durch Incentives müsse sicherge- stellt werden, daß nur der Patient ins Krankenhaus komme, dem trotz in- tensivierter ambulanter ärztlicher Diagnostik und Therapie , ,nicht zu helfen'' sei. Es müsse durch gebiets- ärztliche Kompetenz einem weit ver- breiteten Irrglauben entgegenge- wirkt werden, wonach der niederge- lassene Arzt dem Klinikum ausgelie- fert sei nach dem Motto , , Was ich nicht kann, kann nur noch der Chef- arzt''. Aber auch von den Kranken- hausplanungskommissaren der Län- der sehen sich die Belegärzte , ,in die Zange" genommen. Dabei seien die Belegärzte die eigentlichen , ,Billig- macher'' des Gesundheitswesens.

Dies müsse auch in der Krankeu- hausplanung der Länder und den Gebührensätzen (BMÄ; E-GO;

GOÄ) anerkannt werden. Die Be- legärzte wollen sich jedenfalls nicht mit Lippenbekenntnissen seitens der Krankenkassen und der Länderres- sorts abspeisen lassen.

Die Diagnose des Belegarzt- Verbandes: Jede diagnostische Son- derleistung der Gebietsärzte, auch die der Belegärzte, schmälert den Punktwert im kassenärztlichen Ver- gütungsbereich, insbesondere aber den Punktwert der Grundleistun- gen. Bei den niedergelassenen Ge- bietsärzten kostet eine Leistung im- mer dasselbe - unabhängig von dem später zu berechnenden Pflegesatz und der Diagnose. Aufgrund dieser Konstellation prognostiziert der Be- legarzt-Verband, daß die Erbringer von Grundleistungen, nämlich All- gemeinärzte und allgemeinärztlich tätige Gebietsärzte (Kinderärzte, Frauenärzte, Internisten und teil- weise auch Chirurgen), vermehrt Leistungen in jene Bereiche verla-

Tabelle: Genehmigungen für belegärztliche Tätigkeit (1987)

Belegärzte Belegbetten ins- Anteil ins- Durch- Arztgruppe gesamt an allen gesamt schnitt!.

Anzahl Ärzten d. Anzahl Betten

Gruppe je Arzt

in% Anzahl

Augenärzte

561 17,1 4052 7,2

Chirurgen

357

22,7

4848 13,6

Frauenärzte

1588

27,0

17361 10,9

HNO-Ärzte

1399 59,0 13285 9,5

Hautärzte

31 1,7 321 10,4

Internisten

341 3,2 4767 14,0

Kinderärzte

53 1,6 608 11,5

Mund- und Kieferchirurgen

104 44,6 768 7,4

Nervenärzte und Psychiater 29

1,0 321 11,1

Orthopäden

262 9,3

2657

10,1

Radiologen

16 1,3 141 8,8

Urologen

364

24,8

4184 11,5

Sonstige Ärzte¹)

15 2,3 136 9,1

Ärzte mit Gebietsbezeichnung

5120 13,3 53449 10,4

Allgemeinärzte 201 1,6 2347

11,7

Praktische Ärzte

193 1,2

2117

11,0

Summe Ärzte

5514 8,2 57913 10,5

Quelle: Statistik der KBV, ¹) Enthalten: Anästhesisten, Laborärzte, Lungenärzte, Neuro- chirurgen, Nuklearmediziner

gern, in denen das Einkommen we- zierungstopf'' - außerhalb der Ge- der direkt noch indirekt geschmälert samtvergütung - finanzieren. Statio-

wird. näre Leistungen von Krankenhaus-

~ Um ein "Aushungern" von ärzten und Belegärzten sollen hinge- mehr als

30 000

niedergelassenen gen aus dem separaten Kranken- Gebietsärzten (darunter rund

5500

hausbudget "bedient" werden. Da- Belegärzten) zu vermeiden, plädiert mit hätten alle Glieder dieser Ver- der Belegarztverband dafür, das be- sorgungskette dieselben Start- und währte traditionell gestufte System honorarmäßigen Grundvorausset- Allgemeinarzt/praktischer Arzt -Ge- zungen. Der BDB tritt für eine ge- bietsarzt/Belegarzt-Klinikarzt zu er- änderte Abgrenzung der Zuständig- halten. Die Belegärzte fordern glei- keiten und eine Neuverteilung der ehe und gleichgewichtige finanzielle Aufgaben der verschiedenen Arzt- Voraussetzungen in allen Versor- gruppen ein. Nach Meinung der Be- gungssektoren. Insbesondere sollten Iegärzte sollte die Grund- und Re- die Krankenkassen ambulante prä- gelversorgung den "Hausärzten"

stationäre Leistungen von Kranken- vorbehalten werden. Dazu zählt der haus- und Gebietsärzten (auch Be- ~D~ Allg~~einärzte. un?. allgem~~n-

le g ärzt en) aus demselben "Fman - arztheb tat1ge Gebietsarzte (Pad

-

Dt. Ärztebl. 85, Heft 28/29, 18. Juli

1988 (27)

A-2061

iater, Gynäkologen, Hautärzte, Chir- urgen, Orthopäden und Urologen)- nicht aber die Subspezialisten.

Gestufte Honorierung

Ein differenziertes Honorie- rungssystem sollte zum Zuge kom- men:

~ Für die Erbringung von Grundleistungen soll der behandeln- de Arzt ein Pauschalhonorar erhal- ten, also eine diagnoseuna_~hängige

Fallpauschale (Stufe 1). Uber die ärztliche Grundbehandlung hinaus- gehende therapeutische oder dia- gnostische Maßnahmen sollten über einen Überweisungsauftrag an einen Spezialisten oder Subspezialisten veranlaßt werden. Dieser kann ein in der Grundbehandlung eingeschal- teter Arzt oder ein anderer nieder- gelassener Kassenarzt oder ein an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmender Krankenhausarzt sein.

Wenn ein Hautarzt einen Pso- riasis-Patienten oder ein Orthopäde einen Sportverletzten betreut, wäre die Pauschale ebenfalls fällig. Sie tritt quasi an die Stelle des Kranken- scheins.

~ Krankenhauseinweisungen - außer in Notfällen- sollten nur über die in der hausärztlichen Versorgung eingeschalteten Ärzte erfolgen, die eine Art "Filterfunktion" zu über- nehmen hätten (Stufe 2). Insoweit korrespondieren die Vorstellungen auch mit den Vorschlägen des Sach- verständigenrates für die Konzertier- te Aktion im Gesundheitswesen und mit einer Gedankenskizze von Prof.

Dr. Dr. h. c. HansJoachimSewering, dem Präsidenten der Bayerischen Landesärztekammer und Vorsitzen- den der KV Bayerns (von 1985).

~ Die Abrechnung der , ,Auf- tragsleistungen'' soll nach einem Einzelleistungsvergütungssystem ge- regelt werden. In die Gesamtwirt- schaftlichkeit einer Praxis wird diese Stufenbehandlung einbezogen. Au- ßerdem schlägt de~. BDB ein Sonder- honorar für die Uberweisung zum Gebietsarzt vor, vergleichbar mit dem Überweisungshonorar, das ein

"Durchgangsarzt" erhält.

Dr. Harald Clade

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vom l. Juli 1988

Abrechnung von Laborleistungen

Die Bundesärztekammer nimmt zur Auslegung der Allge- meinen Bestimmungen vor Kapitel "M" - Laboratoriums- untersuchungen - Stellung

Während die bis zum 30. Juni 1988 geltende A}lgemeine Qebüh- renordnung für Arzte (GOA) eine Kürzung von Laborleistungen dann vorsah, wenn im Rahmen eines pro- grammierten Profils mehrere Labor- analysen aus einem Körpermaterial in einem Arbeitsgang gewonnen wurden, wird durch die Neufassung der Abrechnungsbestimmung zu Ka- pitel , ,M'' die Minderungspflicht nicht auf die tatsächliche Leistungs- erbringung, sondern auf die techni- sche Möglichkeit der Erbringung von Laborleistungen unter Verwen- dung weitgehend mechanisierter bzw. teil- oder vollautomatisierter Analysegeräte abgestellt. Dabei

· werden nur beispielhaft und somit nicht abschließend bestimmte Lei- stungen genannt: "(z. B. bei allen Leistungen aus den Katalogen zu den Höchstwerten nach den Nrn.

3687 und 3749, bzw. bei den Lei- stungen nach den Nrn. 3964 und 3970, aus dem Katalog zu dem Höchstwert nach den Nrn. 3979, bzw. bei den Leistungen nach den Nm. 3623, 3691 und 3693)."

Die Schwierigkeiten in der Aus- legung dieser neuen Vorschrift erge- ben sich insbesondere aus folgenden Fragen:

0

Was sind weitgehend mecha- nisierte bzw. teil- oder vollautomati- sierte Analysegeräte?

f) Wann kann davon ausgegan- gen werden, daß Untersuchungser- gebnisse mit Hilfe solcher Geräte gewonnen werden können?

8

Wie ist die Ausnahmevor- schrift auszulegen, wonach die Min- derung entfällt, wenn diese Untersu- chungen aus besonderen Gründen (zum Beispiel trockenchemische Untersuchungen in der Praxis) nicht mit Hilfe solcher Geräte durchge- führt werden oder diese Untersu- chungen im Einzelfall aus medizini-

sehen Gründen so durchgeführt wer- den müssen, daß ihretwegen das Analysegerät außerhalb der labor- üblichen Betriebszeiten in Betrieb gesetzt wird?

Zu

0:

Ein vollautomatisiertes Analysegerät setzt voraus, daß nicht nur die Probenidentifikation, son- dern auch die Ergebnisberechnung und der gesamte Vorgang der Ana- lytik einschließlich etwaiger Korrek- turen im Programmablauf automati- siert erfolgen.

Bei einem teilautomatisierten Analysegerät müssen Korrekturen am Programmablauf, zum Beispiel durch Probenverdünnung, manuell eingegeben werden; im übrigen er- folgt jedoch auch hier der gesamte Analysevorgang einschließlich Fra- benidentifikation und Ergebnisbe- rechnung automatisiert.

Bei einem weitgehend mechani- sierten Analysegerät muß in jedem Falle die Probenidentifikation ma- schinell durchgeführt werden kön- nen. Ein Analysegerät kann aller- dings dann nicht als "weitgehend mechanisiert'' eingestuft werden, wenn die Probe manuell aufbereitet werden muß und das Gerät in einem Arbeitsgang nur einen Laborpara- meter aus dieser Probe bestimmen kann. Mit derartigen Geräten kann eine Rationalisierung in der Erbrin- gung von Laborleistungen durch Be- wältigung einer relativ hohen Zahl gleichartiger Arbeitsschritte in zeitli- chem Zusammenhang (Serieneffekt) nicht erreicht werden. Bei der An- wendung der allgemeinen Bestim- mungen nach Nr. 2a zu Abschnitt M kann daher nicht allein auf die Er- bringung von Laborleistungen mit- tels eines Analysegerätes abgestellt werden. Zusätzlich ist vielmehr zu fordern, daß jedenfalls die Proben- identifikation, der Analysevorgang und die Ergebnisberechnung ma- A-2062 (28) Dt. Ärztebl. 85, Heft 28/29, 18. Juli 1988