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LUltraschall-Diagnostik in der Ophihaeologie
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Wie in vielen anderen Fachgebie- ten hat die Ultraschalldiagnostik auch in der Ophthalmologie in den letzten Jahren zunehmend an Be- deutung gewonnen. Bereits 1918 war es Langevin gelungen, mittels eines Schwingquarzes Ultraschall- wellen zu erzeugen, doch erst 1938 wurde durch Pohlmann der Ultra- schall in die Medizin eingeführt.
Bereits im gleichen Jahr berichtete der Ophthalmologe Zeiss über die Wirkung von Ultraschallwellen auf die Linse und den Glaskörper des Rinderauges. Die zunächst ver- suchte therapeutische Anwendung in der Ophthalmologie erstreckte sich auf die Behandlung von infi- zierten Hornhautwunden, Iridozykli- tiden, Glaskörpertrübungen und -schwarten, Sekundärglaukom und entzündlichen Liderkrankungen.
Sie konnte sich jedoch nicht allge- mein durchsetzen.
Diagnostische Anwendung
Über die diagnostische Anwendung des Ultraschalls in der Ophthalmo- logie berichteten erstmals Mundt und Hughes 1956. In den folgenden Jahren gelang es Oksala und Leh- tinen sowie Baum und Greenwood, mit Hilfe von Ultraschall Netzhaut- ablösungen, intraokulare Tumoren und Fremdkörper, Aderhautabhe- bungen und Glaskörperblutungen festzustellen. Seit diesem Beginn der ophthalmologischen Ultra- schalldiagnostik sind die experimen- tellen und klinischen Fortschritte durch ständige Weiterentwicklung der Untersuchungsgeräte und Ver- besserung der Untersuchungsme- thoden gekennzeichnet (Baum, Buschmann, Colemann, Gernet, Nover, Oksala, Ossoinig und ande- re). Wie kein anderes Organ eignet sich das Auge durch seine anato-
mische Form, seine Lage und Be- weglichkeit in besonderem Maße zur Ultraschalldiagnostik. Die Un- tersuchung erfolgt mit Hilfe eines sogenannten Schallkopfes, der gleichzeitig als Sender und Emp- fänger dient. Dieser Schallkopf hat eine genau definierte und unverän- derliche Eigenfrequenz. Je höher diese Frequenz ist, desto größer ist das Auflösungsvermögen, um so geringer wird aber die Eindringtie- fe in das Gewebe. Es hat sich ge- zeigt, daß für die Untersuchung von Auge und Augenhöhle bei ei- ner Frequenz von etwa acht Mega- hertz das günstigste Verhältnis von Eindringtiefe zu Auflösungsvermö- gen besteht und dadurch eine opti- male diagnostische Aussage er- reicht wird. Deshalb werden bei Untersuchungen in der Ophthalmo- logie meistens Schallköpfe mit die- ser Frequenz benutzt. In Abbildung 1 sind einige Schallköpfe verschie- dener Frequenzen wiedergegeben.
Ähnlich wie auf anderen Fachge- bieten verwendet man in der Oph- thalmologie das A- und das B-Bild- Verfahren. Beim A-Bild-Verfahren wird der Schallkopf nach vorheri- ger Oberflächenanästhesie direkt auf den Augapfel aufgesetzt. Da kleine Luftblasen zwischen Schall- kopf und Augapfel störend in Er- scheinung treten könnten, ist zu- sätzlich ein Kontaktmedium zur An- kopplung des Schallkopfes erfor- derlich. Man verwendet hierzu Me- thylzellulose (Abbildung 2).
Das A-Bild-Verfahren
Die Echos sämtlicher Strukturen im Bereich des Auges werden beim A-
Entwicklungsstand
und Anwendungsmöglichkeiten der Ultraschalldiagnostik
in der Ophthalmologie
Arno Nover und Berthold Schwab
Aus der Universitätsaugenklinik Mainz (Direktor: Professor Dr. Arno Nover)
Wie in vielen medizinischen Fachgebieten, gewinnt auch in der Ophthalmologie die Ultraschalldiagnostik in A- und 8-Bild-Verfahren zunehmend an Bedeutung. Die Fortschritte in den letzten Jahren auf diesem Gebiet sind durch Verbesserung und Standardisierung der Untersuchungsmethodik sowie durch gerätetechnische Weiter- entwicklung gekennzeichnet. Bei Trübungen der brechenden Medi- en können zahlreiche intraokulare Erkrankungen schnell und sicher erkannt werden. Weitere Anwendungsmöglichkeiten liegen in der Diagnostik entzündlicher und tumoröser Orbitaprozesse und in der Biometrie.
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Abbildung 1: Verschiedene in der ophthalmologischen Ultraschalldiagnostik verwendete Schallköpfe unterschiedlicher Frequenzen
Bild im Zeit-Amplitudenverfahren auf einem Bildschirm in einem Echogramm aufgezeichnet. In ähn- licher Weise verfährt man bei der Ultraschalluntersuchung der Au- genhöhle auf pathologische Verän- derungen. Hierbei wird der Schall- kopf ebenfalls nach Ankopplung mit Methylzellulose auf die Augen- lider oder den Augapfel aufgesetzt.
Man untersucht dabei entweder parabulbär am Auge vorbei oder transbulbär durch das Auge hin- durch. Sofern die Größenordnung der untersuchten Strukturen nicht wesentlich unter der Größenord- nung der Wellenlänge liegt, werden bei diesem eindimensionalen A- Bild sämtliche im Bereich des Schallstrahles liegende Strukturen wiedergegeben. Bei annähernd gleicher Schallgeschwindigkeit kommt man außerdem zu einer exakten Entfernungsangabe einer reflektierten Grenzfläche vom Schallkopf.
Das B-Bild-Verfahren
Beim B-Bild-Verfahren wird der Schallkopf nicht wie beim A-Bild-
Verfahren mit der Hand geführt, sondern durch eine mechanische Vorrichtung in verschiedenen Ebe- nen bewegt. Dazu ist eine Wasser- badankopplung notwendig. Die Un- tersuchung erfolgt deshalb am lie- genden Patienten (Abbildung 3).
Die reflektierten Echos erscheinen dabei auf dem Bildschirm nicht als Echozacken, sondern als Licht- punkte verschiedener Größe und Intensität und vermitteln dadurch ein Schnittbild der untersuchten Strukturen, vergleichbar einer Röntgenschichtaufnahme oder ei- nem anatomischen Querschnitt.
Die B-Bild-Technik wird deshalb auch als zweidimensionale Echo- graphie oder als Ultraschalltomo- graphie bezeichnet. Da die Anwen- dung etwas komplizierter und um- ständlicher als beim A-Bild ist, er- fordern meist nur unklare Fälle oder spezielle Fragestellungen das B-Bild-Verfahren. Wegen der einfa- chen Handhabung und der vielsei- tigen diagnostischen Aussagemög- lichkeiten ist das A-Bild-Verfahren in den meisten Fällen für die Routi- nediagnostik in der Ophthalmolo- gie ausreichend.
Indikationen
Wann sollte nun eine echographi- sche Untersuchung des Auges und der Augenhöhle erfolgen?
Grundsätzlich müssen alle unkla- ren intraokularen Prozesse einer echographischen Diagnostik zuge- führt werden, wenn Trübungen der brechenden Medien wie Hornhaut- trübungen, Katarakt oder Glaskör- perblutungen einen Einblick mit Hilfe des Augenspiegels unmöglich machen. Eine absolute Indikation stellt der Verdacht auf einen in- traokularen Tumor, eine Netzhaut- ablösung oder einen intraokularen (röntgennegativen!) Fremdkörper dar. Bei klaren brechenden Medien kann die Echographie zur Diagno- stik intraokularer Prozesse nützlich sein, besonders wenn es sich um meßbar prominente Prozesse von Netz- und Aderhaut handelt. Die Grenze der echographischen Nachweisbarkeit intraokularer Tu-
moren liegt bei einer Prominenz von etwa 0,75 mm bis 1,0 mm und einer seitlichen Ausdehnung von minde- stens 1,5 mm. Eine echographische Untersuchung der Augenhöhle soll- te grundsätzlich bei allen Orbita- prozessen vorgenommen werden, die mit Protrusio oder Dislocatio bulbi, mit Motilitätseinschränkung oder Optikusatrophie einhergehen.
Hier kann die Echographie neben anderen Untersuchungsmethoden wie Röntgen einschließlich Tomo- graphie, Aufnahmen nach Rhese, Angularisvenographie, Karotisarte- riographie oft wertvolle Ergänzun- gen und Hinweise liefern.
Methoden der Echographie
Bei der Untersuchung des Bulbus stellt die in Dezibel gemessene Skleraempfindlichkeit eine wichti- ge Bezugsgröße dar. Sie muß bei jeder Untersuchung des Auges zu- erst aufgesucht werden. Sämtliche übrige „intraokulare" Echos kön- nen nun hinsichtlich ihrer Amplitu- denhöhe mit dem Skleraecho ver- glichen werden. Man bezeichnet dies als quantitative Echographie.
Daneben können die gefundenen Strukturen durch Aufsetzen des
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Abbildung 2: Untersuchung im A-Bild-Verfahren Abbildung 3: Untersuchung im B-Bild-Verfahren
Schallkopfes in verschiedenen Schallrichtungen durch die topo- graphische Echographie genau lo- kalisiert werden. Eine weitere Mög- lichkeit haben wir mit der kineti- schen Echographie: Hierbei kön- nen Konsistenz und Beweglichkeit entweder durch Augen- oder durch Schallkopfbewegungen ermittelt werden.
Echogramm-Formen
Wie sehen nun die Echogramme bei den verschiedenen intraokula- ren Prozessen aus?
Die seröse Ablatio retinae stellt sich im allgemeinen als einzelne, hohe Echozacke in unterschiedlichem Ab- stand von der Bulbusrückfläche dar. Die Differenz zwischen Ampli- tudenhöhe und Skleraempfindlich- keit liegt zwischen 6 und 18 Dezi- bel. Bei der Aderhautabhebung,
die außerdem durch eine geringe- re Beweglichkeit gekennzeichnet ist, liegt diese Differenz zwischen 12 und 18 Dezibel.
Der intraokulare Tumor ist in aller Regel durch eine Reihe aufeinan- derfolgender, hoher Echozacken mit hohem Reflexionsgrad und ge- ringer bis fehlender Zackenbeweg- lichkeit gekennzeichnet. Demge- genüber findet sich bei der Glas- körperblutung, bei destruktiven
Glaskörperveränderungen sowie bei der Synchisis scintillans eine Folge von unterschiedlich hohen stark variierenden, inkonstanten Echos. Subretinale beziehungswei- se subchorioidale Hämorrhagien oder entzündliche Exsudate zeigen ebenfalls meist eine gewisse Be- weglichkeit der reflektierten Echos, die jedoch im Vergleich zur Be- weglichkeit der intravitrealen Echozacken viel träger erfolgt.
Ein besonders typisches echogra- phisches Verhalten zeigt der in- traokulare Fremdkörper. Der Re- flexionsgrad ist meist sehr hoch, unter Umständen übersteigt das Fremdkörperecho das Skleraecho.
Wegen der geringen Größe ist aber das Auffinden des Fremdkörpers oft nicht einfach, da das Fremdkör- perecho meist nur kurz auf dem Bildschirm erscheint und dann wie- der verschwindet. Eine schemati- sche Übersicht über die häufigsten intraokularen Veränderungen im A- und B-Bild zeigt die Abbildung 4.
Von großem Nutzen kann die Ultra- schalldiagnostik beispielsweise in der Netzhautchirurgie sein, wenn infolge von Medientrübungen der Einblick in das Augeninnere mit dem Ophthalmoskop erschwert oder gar unmöglich ist. Mit Hilfe sterilisierbarer Schallköpfe ist ei- ne echographische Untersuchung während der Operation möglich. >
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Amotio retinae
mit subretina lern Glaskörpertrübungen entzündlichem Gewebe
intraocularer Fremdkörper
direkte periphere Schallkopf - Ankoppelung
B- Bild
Amotio retinae intraocularer Tumor
A- Bild niedrige
Impulsstärke
A - Bi I d hohe
Impulsstärke
Schnell und zuverlässig erhält der Operateur auf dem Bildschirm eine genaue Information über das Ver- halten von Netzhaut und Glaskör- per während des gesamten Opera- tionsvorganges.
Differentialdiagnostische Deutung der Echogramme
Bei der Untersuchung der Augen- höhle bereitet die echographische Erfassung von Größe und Ausdeh- nung intraorbitaler Prozesse meist keine Schwierigkeiten. Problemati- scher ist jedoch die Gewebediffe- renzierung mit Hilfe des erhaltenen Echogrammes. Durch die von Os- soinig und Mitarbeitern entwickelte Standardisierung der Untersu- chungsgeräte ist es aber möglich geworden, die gewebliche Fein- struktur bei einem großen Teil von Orbitatumoren zu differenzieren.
Fast jeder Orbitatumor zeigt als
charakteristisches Kriterium eine sogenannte Tumorabschlußzacke, die durch Reflexion an der Tumor- kapsel zustande kommt. Das Tumorechogramm wird außerdem nach Höhe, Breite und Begrenzung der Zackenfolge — insbesondere im Vergleich zur gesunden Seite — beurteilt. Wenn man die Spitzen der erhaltenen Echos verbindet, er- hält man zusammen mit der Grund- linie einen bestimmten Neigungs- winkel, den sogenannten Winkel kappa, der bei bestimmten Tumor- formeri, zum Beispiel bei dem ka- vernösen Hämagiom, eine typische Neigung aufweist. Einen differen- tialdiagnostisch wichtigen Hinweis ergibt auch der Reflexionsgrad, der sich in der Amplitudenhöhe aus- drückt. Beispielsweise finden sich bei zystischen Tumoren (Mukoze- len, seröse Zysten) sehr niedrige Reflexionsgrade, während bei soli-
den Karzinomen, Mischtumoren
und Hämangiomen sehr hohe Re- flexionsgrade, das heißt entspre- chend hohe Amplituden registriert werden. Mittlere Reflexionsgrade findet man zum Beispiel bei Neuro- fibromen, Gliomen, arterio-venösen Fisteln, Varizen sowie bei Hämato- men und entzündlichen Prozessen (zum Beispiel Abszessen). Bei grö- ßerer Ausdehnung der Tumoren können oft auch Knochendefekte im Bereich der knöchernen Orbita- begrenzung mit Hilfe der Echo- graphie deutlich nachgewiesen werden.
Biometrische Anwendung
Ein weiteres wichtiges Anwen- dungsgebiet des Ultraschalls in der Ophthalmologie ist die Biometrie.
Hier geht es um exakte Messungen beispielsweise von Vorderkammer- tiefe, Linsendicke und vor allem um Achslängenmessung. Grund-
Abbildung 4: Echogramme intraokularer Veränderungen im A-Bild-Verfahren bei niedriger und hoher Impulsstärke so- wie die entsprechenden B-Bilder (B-Bilder nach Ossoinig und Baum)
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sätzlich können mit jedem A-Bild- Gerät annähernd genaue biometri- sche Messungen vorgenommen werden. Mit speziell entwickelten Verfahren zur Adaptation des Schallkopfes an das Auge und ent- sprechend empfindlichen Geräten läßt sich die biometrische Metho- dik jedoch so weit verbessern, daß Teil- oder Gesamtstrecken des Au- ges bis auf Millimeterbruchteile ge- nau bestimmt werden können.
Nach Umrechnung mit Hilfe spe- ziell entwickelter Formeln können beispielsweise die Größe der An- iseikonie und die erforderliche op- tische Korrektur bei aphaken Au- gen errechnet werden (Gernet). In diesem kurzen Überblick über Methode und Anwendungsmöglich- keiten des Ultraschalls in der Oph- thalmologie konnte vieles nur ange- deutet werden. Zweifellos wird eine Weiterentwicklung, insbesondere auf dem gerätetechnischen Sektor, noch viel dazu beitragen können, die Sicherheit und Zuverlässigkeit der ophthalmologischen Ultra- schalldiagnostik zu erhöhen.
Anschrift der Autoren:
Prof. Dr. Arno Nover;
Dr. Berthold Schwab
Universitätsaugenklinik Mainz 65 Mainz
Langenbeckstraße 1
Notizen
Der sogenannte
„Venennachtstrumpf"
Stellungnahme
der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und Proktologie Mit großem propagandistischem Aufwand wird neuerdings in der Laienpresse der sogenannte „Ve- nennachtstrumpf" für die Behand- lung venöser Stauungszustände angepriesen. Dazu nimmt die Deut- sche Gesellschaft für Phlebologie und Proktologie wie folgt Stellung:
0 Stauungsödeme, wenn sie nicht schwerer Natur sind, klingen über Nacht von allein wieder ab.
Hochstellung des Bett-Fußendes begünstigt die Ausschwemmung.
O Kompressionsstrümpfe sollen entsprechend ihren besonderen Dehnungseigenschaften nicht ein bestehendes Ödem beseitigen, sondern die Ausbildung eines Ödems verhindern, indem sie der Ausdehnung des Beines ihren ela- stischen Widerstand entgegenset- zen. Zur wirklichen Entstauung be- darf es eines Kompressionsverban- des.
O Eine entstauende Kompressi- onswirkung wird durch Muskeltä- tigkeit verstärkt beziehungsweise erst voll wirksam. Die Empfehlung von Kompressionsstrümpfen zur Entstauung bei nächtlicher Ruhela- ge widerspricht somit allen physio- logischen Regeln.
O Das heißt nicht, daß komprimie- rende Maßnahmen, möglichst am ganzen Bein, und in diesem Rah- men bis zu einem gewissen Grade auch Kompressionsstrümpfe bei längerer Bettruhe das Thrombose- risiko nicht äußerst wirksam herab- setzen, besonders wenn zusätzlich die Beine aktiv oder passiv bewegt werden. Für diese Indikation wer- den die „Nachtstrümpfe" aber nicht empfohlen, zumal sie ja nur als Kniestrümpfe hergestellt werden, zur Thromboseverhütung aber er- fahrungsgemäß eine Kompression des ganzen Beines vorzuziehen ist.
Außerdem ist die Kompression bei den sogenannten „Nachtstrümp- fen" im Wadenbereich so gering, daß eine wirksame Thrombosevor- beugung auch hier nicht zu erwar- ten ist.
O Eine Anerkennung des soge- nannten „Venennachtstrumpfes"
als medizinisches Heilhilfsmittel er- scheint uns demnach nicht ge- rechtfertigt.
Solche Heilhilfsmittel unterliegen leider nicht den strengen Bestim- mungen, die für Arzneimittel gel- ten. Wir rufen alle, die die Sicher- heit im Arzneimittelsektor so sehr propagieren, auf, hier, wo wirklich unsachlich argumentiert wird, ebenfalls ihre Stimme zu erheben und einzuschreiten. DGPP/H
GEGENDARSTELLUNG:
Die Mannheimer Impfzwischenfälle
Der Artikel „Die Mannheimer Impf- zwischenfälle" von Herrn Profes- sor Gladtke, Köln, und Herrn Pro- fessor Stickl, München, in der Aus- gabe des „DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATTES" vom 26. Juni 1975 macht wegen der darin mitgeteilten Tatsachen über die Kinderklinik der Städtischen Krankenanstalten Mannheim folgende Gegendarstel- lung erforderlich:
0 Unzutreffend ist die in der Überschrift „Die Mannheimer Impf- zwischenfälle" zum Ausdruck kommende Behauptung, es seien Impfzwischenfälle nur in Mannheim vorgekommen.
Richtig ist dagegen, daß verstärkte Impfreaktionen nach der BCG-Imp- fung mit dem neuen Impfstoff in der gesamten Bundesrepublik be- obachtet worden sind.
© Es wird weiter folgende Artikel- stelle beanstandet: „Als Folge der Einführung des neuen, stärkeren und eine längere Immunität erzeu- genden Impfstoffes ,BCG-Vaccine (Kopenhagen)` kam es in der Kin- derklinik der Städtischen Kranken- anstalten Mannheim zu Zwischen- fällen, die in der Tagespresse kom- mentiert wurden".
Richtig ist dagegen, daß die in der Universitäts-Kinderklinik Mannheim medikamentös oder chirurgisch behandelten Säuglinge mit Reak tionen der lokalen Lymphknoten nach BCG-Impfung eben zum Zwecke dieser Behandlung aus Mannheim und Umgebung in die Kinderklinik eingewiesen worden sind. Die Säuglinge waren vorher als Neugeborene auf den entspre- chenden geburtshilflichen Abtei- lungen des Einzugsgebietes mit dem neuen BCG-Impfstoff geimpft worden.
Prof. Dr. E. Huth Direktor der
Universitäts-Kinderklinik Mannheim
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