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Zeitschrift für Allgemeinmedizin

23/95

71. Jahrgang • Heft 23 • 5. Dezember 1995

Schmerz Forum Qualität:

Pharma-Industrie und Qualitätszirkel

Chronischer Schmerz - Erfahrungen aus einer

Schmerzambulanz Generalisierte Tendo- myopathie: eine soma-

toforme Schmerz­

störung?

DD: Osteochondrosis dissecans und Chondromatose

Temperatursinn-Prü­

fung - diese Methode ist bei Diabetikern wieder

hochaktuell!

85

Universität Greifswald

Abt.Sozialmedizin / Bibliothek Hainstr. 26

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Glosse

Wie bitte?

Verehrte Leser, bitte haben Sie Verständnis für meine nicht ganz gewöhnli­

che Patientengeschichte: Im Sommer d. J. stellte sich ambulant eine junge Frau in der 22. Schwangerschaftswoche zur Abklärung einer ausgeprägten Anämie mit einem Hb von 6,0, einer Thrombozytopenie von 12.000 und einer Leukopenie von 1000 vor. Außer einer Belastungsluftnot war sie völ­

ligbeschwerdefrei. Die Knochenmarksuntersuchung bestätigte den Verdacht einer akuten myeloischen Leukämie.

Die junge Frau mußte innerhalb weniger Tage aus heiterem Himmel durch die Hölle: Diagnose und Prognose der Krankheit, mögliche Folgen einer so­

fort aufzunehmenden Therapie sowie Trennung von einem gesunden Kind, wozu ihr geraten war. Verständlicherweise geriet sie in eine psychische Aus­

nahmesituation, so daß sie trotz Entgegenratens die Behandlung nicht in einem Leukämie-Zentrum durchführen lassen, sondern in ihrem Heimat­

krankenhaus, nämlich bei uns, riskieren wollte. Sie dokumentierte diesen Willen schrifthch. Inzwischen hat sie die ersten drei Chemotherapie-Zyklen körperlich überstanden. Wir haben dazu beigetragen, was wir konnten.

Hierzu noch eine andere Seite: Klar ist, daß es hier um eine sehr teure Be­

handlung geht. Wie für die meisten Allgemeinkrankenhäuser besteht auch für unsere Klinik hinsichtlich teurer spezieller Tumorbehandlungsfälle keine Sondervereinbarung mit den Kostenträgern, in diesem Fall mit der Ham­

burg-Münchener Ersatzkasse. Lediglich der Tagespflegesatz von 359,95 DM wird übernommen. Im Essener Tumorzentrum beispielsweise hätte es die Krankenkasse aufgrund der bestehenden Regelung einen Satz von täghch 594,19 DM plus 1.474,73 DM bei Leukämiekranken gekostet. Das Sonder­

entgelt für eine myeloablative Hochdosis-Chemotherapie (pro Kurs) beträgt für die Städt. Kliniken Oldenburg 166.400 DM. Eine Ausnahmeregelung für unser Haus wurde abgelehnt. Selbst bei einer reinen Direkterstattung unse­

rer Unkosten hätte sich für die Kasse immerhin noch eine Ersparnis von ca.

50.000 DM gegenüber den genannten Tumorzentren ergeben, so die Auf­

stellung der Verwaltung unseres Hauses. In einem längeren Briefwechsel wurde zwar »nicht die Notwendigkeit einer wohnortnahen Behandlung un­

serer Versicherten in Ihrem Hause« bestritten, aber durch den Gesetzgeber seien »die Hände gebunden«, auch nach Rücksprache mit dem VdAK-Aus- schuß.

Bedauerlich, daß die Rechtslage offensichtlich keinen anderen Weg zuläßt.

Vielleicht auch ein Signum dafür, daß der Weg im Gesundheitswesen all­

gemein schwieriger wird. Für unsere Patientin jedenfalls ist er steinig genug.

Ihr

Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus Med. Abteilung

Krankenhaus St. Raphael 49179 Ostercappeln (Landkreis Osnabrück)

85

Universität Greifswald

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INHALT INHALT INHALT *** 1771

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 71. Jahrgang, Heft 23

Schwerpunkt

Der chronische Schmerz H. Hettwer und H. Kreuscher Generalisierte Tendomyopathie S. Schnur

1777 1788 Osteochondrosis dissecans - Chondromatose 1798 K.-H. Bründel und G. C. Fischer

Therapiestudie

Temperatursinn-Prüfung R. Thissen

1824

Interview

Sinnvoller Eingriff in die Blutdruckregulation mit Angiotensin-II-Antagonisten 1811 Ein Interview mit R. Düsing

Online Leserbriefe Magazin Pharma News Kongreß Extra Kongreßberichte Forum Qualität Impressum

1774 1797 1804 1809 1813 1817 1835 1810

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Inhalt

1773

Was sind das für Schmerzen, die Patienten in die Schmerzambulanz treiben? Lassen sie sich erfolg­

reich behandeln? Und wie? Antworten hierzu gibt eine Studie aus Osnabrück, wo sich eine der älte­

sten Schmerzambulanzen der Bundesrepublik befindet.

Der chronische Schmerz

Seite 1777

Ständig verspannt, seit Monaten Druckschmerzpunkte ohne verwertbaren organpathologischen Befund - der Verdacht auf

eine generalisierte Tendomyopathie liegt nahe.

Handelt es sich bei dieser Erkrankung um eine somatoforme Schmerzstörung? Eine Studie aus

der Praxis!

Generalisierte Tendomyopathie

Seite 1788

Heiß oder kalt? Die Prüfung des Temperatur­

sinns gehört zum Pflichtkanon der neurologi­

schen Untersuchungstechniken. In der Praxis ist die Methode allerdings unbeliebt. Zu un­

recht, meint ZFA-Autor Dr. Rudolf Thissen, der seit 1976 eine Landarztpraxis betreibt.

Temperatursinn-Prüfung

Seite 1820

Abbildungsnachweise:

Titel: U. Lärz

S. 1773 oben: Archiv, Mitte: W. Gorski, unten: H.-J. Klemann

online online online *** online *** online online

Impfstoffe in der Praxis:

zu warm, zu kalt, zu aK!

Der Umgang mit kühl zu haltenden Impf­

stoffen ist in nichtindustrialisierten Län­

dern häufig untersucht worden, dagegen relativ selten in Industrieländern. Daß auch hier die Aufbewahrung von Impf­

stoffen zu wünschen übrig läßt, zeigt eine in Ontario, Canada, durchgeführte Stu­

die. Dort wurden in 135 Allgemein- und Kinderarztpraxen die für die Aufbewah­

rung der Vakzinen Verantwortlichen ge­

beten, Fragen zu dieser Problematik zu beantworten. Daß Hitze allen Impfstof­

fen schadet, wußten 84% der Befragten;

daß Frost und Licht einige Vakzinen schädigt, wußten knapp 30 bzw. 47%; gut ein Drittel kannte den »Schütteltest« zur Feststellung, ob eine DPT-Vakzine gefro­

ren war. Nur 6% der Befragten konnten alle Fragen richtig beantworten. Eine In­

spektion der Praxen ergab, daß nur 10%

der Kühlschränke Thermometer besa­

ßen. Bei einem Drittel der bis zu 50 Jahre alten Kühlschränke lagen die Tempera­

turen außerhalb des empfohlenen Be­

reichs von 2-8 °C. Bis zu einem Drittel der Vakzinen wiesen abgelaufene Ver­

fallsdaten auf.

Wie wäre eine derartige Untersuchung bei uns ausgefallen? (ChR) Yuan L et ah Vaccine storage and hand­

ling. Can Farn Physician 1995; 41:

1169-76.

Autofahren trotz Morphin- medikation?

Ist ein über längere Zeit mit Morphinde­

rivaten behandelter Karzinompatient fahruntüchtig? Der klinische Eindruck, daß solche Patienten, wenn sie sich in gutem Allgemeinzustand befinden und ihre Morphinmedikation stabil ist, in ihren psychomotorischen Funktionen kaum beeinträchtigt werden, wurde in einer Studie an 49 aufeinanderfolgenden Patienten bestätigt.

24 Patienten nahmen seit mindestens zwei Wochen Morphin-Retardtabletten (mittlere Tagesdosis 209 [60-1100] mg) ein. Die Kontrollgruppe bildeten 25 eben­

falls onkologische Patienten in ähnlichen Krankheitsstadien, die aber keine Schmerzdauerbehandlung benötigten.

Beide Patientengruppen wurden einer ursprünglich für Berufskraftfahrer ent­

wickelten Reihe psychologischer und neurologischer Tests unterzogen. Psy­

chomotorisch bestanden zwischen bei­

den Gruppen keine signifikanten Unter­

schiede, insbesondere was Aufmerksam­

keit in monotoner Umgebung, Konzen­

tration und Bewegungsablauf angeht. Al­

lerdings tendierten die Patienten unter Morphin dazu, am Fahrsimulator etwas langsamer zu sein und mehr Fehler zu machen. Auch bezüglich der Nerven- funktionen gab es fast keine signifikan­

ten Unterschiede. Vor allem die Reakti­

onszeiten glichen sich. Der wichtigste Morphineffekt war eine leichte dosis­

abhängige Beeinträchtigung bei der Be­

wältigung von Aufgaben, die Konzentra­

tion erforderten.

Eine Schmerzdauerbehandlung mit gleichbleibenden Morphindosen beein­

trächtigt die Psychomotorik so wenig, daß eine deutliche Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit nicht zu bestehen

scheint. (ChR)

Vainio A et ah Driving ability in cancer patients receiving long-term morphine analgesia. Lancet 1995; 346: 667-70.

Stören Medizinstudenten in der Sprechstunde?

Wie finden es Patienten, wenn bei der ärztlichen Konsultation Medizinstuden­

ten zugegen sind? In der internistischen Ambulanz einer Universität in Pennsyl­

vania, USA, beantworteten 194 von 199 Patienten einen entsprechenden Fra­

gebogen. In der mit sechs Internisten be­

setzten Praxis können Medizinstudenten im dritten Ausbildungsjahr eine zweiwö­

chige Famulatur absolvieren.

Gut der Hälfte der Befragten war es gleichgültig, ob Studenten anwesend waren (56%). Immerhin ein Drittel der Patienten wollte lieber den Arzt allein sehen, und etwa 10% bevorzugten die Gegenwart eines Studenten während des ärztlichen Gesprächs. Bei der körper­

lichen Untersuchung wünschten 25% die Anwesenheit von Arzt und Student, 25%

die des Arztes allein, während es der Hälfte der Befragten gleich war. Die Hälf­

te der Patienten wünschten zumindest einen Teil der Zeit ohne Gegenwart eines Studenten. 76% der Befragten hatten keine Bedenken, persönliche Informatio­

nen einem Studenten zu eröffnen. 28 bzw. 25% hatten das Gefühl, mehr bzw.

weniger Aufmerksamkeit in Gegenwart eines Studenten zu bekommen.

Patienten sollten auf die Anwesenheit eines Studenten vorbereitet werden, und sie sollten Gelegenheit zu einem Ge­

spräch unter vier Augen erhalten.

(ChR) Simons R et ah Patient attitudes toward medical student participation in a gene­

ral internal medicine clinic. J Gen Intern Med 1995:10:251-54.

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präparat sollte nicht zur Ersteinstellung verwendet werden.

Gegenanzeigen'. Überemplindlichkeit gegen Cilazapril oder an­

dere ACE-Hemmer, Thiazide, Sulfonamide. Angioneurotisches Ödem (auch in der Anamnese). Schwere Nierenfunktionsstö­

rungen (Serumkreatinin > 1,8 mg/dl bzw. Kreatinin-Clearance |

< 30 ml/min), Dialysepatienten, Nierenatterienstenose(beidsei- | tig oder bei Einzelniere). Zustand nach Nierentransplantation.

Hämodynamisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. hypertrophe Kardiomyopathie. Herzinsuffizienz. Primärer Hyperaldosteronismus. Schwere Leberfunktionsstörungen oder primäre Lebererkrankung, klinisch relevante Elektrolytstörun­

gen, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder (mangels Erlahrungen), Kritische Nutzen-Risiko-Abwägung bei: Proteinurie (> 1 g/Tag), gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten, gleichzeiti­

ger Therapie mit Immunsuppressiva, Allopurinol, Procainamid oder Lithium. Gicht, Hypovolämie, Zerebralsklerose, Koronar­

sklerose, manifestem oder latentem Diabetes mellitus, einge­

schränkter Leberfunktion. Während Therapie keine Dialyse oder Hämofiltration mit Polyacrylnitril-methallyl-sulfonat-high-llux- M^mbranen bzw. Lipidapherese mit stark negativ geladenen r Oberflächen (Dextransulfat) wegen Gefahr anaphylaktoider Re- j aktionen. Strenge Indikationsstellung bei Patienten unter Desen­

sibilisierungstherapie (cave anaphylaktische Reaktionen), Hin­

weis: Vor Therapiebeginn Überprüfung der Nierenfunktion und Ausgleich eines Salz-/Flüssigkeitsmangels. Insbes. zu Therapie­

beginn intensive Überwachung von Blutdruck und/oder reprä­

sentativen Laborparametern bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, mit schwerer Hypertonie, mit gleichzeitig vor­

handener Herzinsuffizienz, bei älteren Patienten (> 65 Jahre), Nebenwirkungen: Herz, Kreislauf: Gelegentlich, insbes. zu The­

rapiebeginn sowie bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z.B.

Diuretila-Vorbehandlung), Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie und Dosiserhöhung von Dynorm Plus übermäßiger Blutdruck­

abfall (inkl. orthostatische Hypotonie) mit Schwindel, Schwäche­

gefühl, Sehstörungen, selten Synkope. EKG-Veränderungen und Herzrhythmusstörungen durch Hypokaliämie. Einzelfallberichte z.T. in Zusammenhang mit verstärktem Blutdruckabfall: Tachy­

kardie, Palpitationen, Brustschmerz, Angina pectoris, Myokard­

infarkt, TIA, zerebraler Insult. Niere: Gelegentlich Auftreten oder Verstärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen aku­

tes Nierenversagen. Selten Proteinurie. Einzelfallberichte für HCT:

Abakterielle interstitielle Nephritis. Atemwege: Gelegentlich Reiz­

husten, Bronchitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis, Mundtrockenheit, Durst, angioneu­

rotisches Ödem mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge. Einzelfallberichte für HCT: Lungenödem mit Schocksym­

ptomatik. Gastrointestinaltrakt: Gelegentlich gastrointestinale Störungen; selten Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Appetitlo­

sigkeit, Pankreatitis, akute Cholezystitis (bei vorbestehender Cholelithiasis). Einzelfallberichte: Leberfunktionsstörungen, cho­

lestatischer Ikterus (fortschreitend bis zur hepatischen Nekrose), Hepatitis, (Sub-)lleus. Haut, Gefäße: Gelegentlich allergische Haut­

reaktionen, selten Urtikaria, Pruritus oder angioneurotisches Ödem. In Einzelfällen schwere Hautreaktionen (z.B. Erythema multiforme) sowie Lupus erythematodes (unter HCT). Hautver­

änderungen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Arthritis, Vasku­

litiden, Eosinophilie, Leukozytose, erhöhter BSG und/oder erhöh­

ten ANA-Titern. Selten für HCT beschrieben: Hämokonzentration mit Thrombosen und Embolien, verminderter Tränenfluß. Ein­

zelfallberichte: Anaphylaktoide Reaktionen, psoriasiforme Haut­

veränderungen, Photosensibilität, Flush, Diaphorese, Alopezie, Onycholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Nerven­

system: Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schwäche, Apathie, selten Benommenheit, Depressionen, Schlaf­

störungen, Irnpotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Änderungen der Gemütslage, Ohrensausen, ver­

schwommenes Sehen, GeschmacksveränderungenZ-verlust. Be­

wegungsapparat: Muskelkrämpfe, Schwäche der Skelettmusku­

latur, Muskelschmerzen, Paresen. Labor: Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl.

Selten - insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion, Kol­

lagenkrankheiten oder gleichzeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder Medikamenten, die die Abwehrreaktion unter­

drücken - Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie, Eosinophi­

lie. Einzeltälle: Agranulozytose/Panzytopenie; Hämolyse/hämoty- tische Anämie (Zusammenhang mit ACE-Hemmer nicht ge­

sichert). Gelegentlich Anstieg von Harnstoff, Kreatinin oder Ka­

lium (Diabetiker!), Abfall von Natrium. In Einzelfällen Erhöbung von Bilirubin und Leberenzymen. Selten durch HCT: Hypokali­

ämie, Hypochlorämie, Hypomagnesiämie, Hyperkalzämie, Gluko­

surie, metabolische Alkalose. Selten Anstieg der Blutfette (Cho­

lesterin, Triglyzeride), Blutzucker, Harnsäure und Amylase. Hin­

weise: Regelmäßige Kontrolle o.g. Laborparameter. Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt werden. Handelsformen und PackungsgröBen: 30 Filmtabletten NI DM 55,26; 50 Filmtablet­

ten N2 DM 84,59; 100 Filmtabletten N3 DM 159,10. Dynorm Plus ist verschreibungspflichtig. Stand: 05/95. Merck KGaA. 64271 Darmstadt; Hoffmann-La Roche, 79630 Grenzach-tÄ/yhlen.

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Schweinefleischallergie nicht angezeigL Nebenw^ung^: In Enzet^len sind allergische Reaktionen vom Soforttyp sowie solche des Verdauungstraktes nach Einnahme von Pankreatin bes^rieben worden. Bei Patienten mit Mukoviszidose ist in Bnzelfällen nach Gabe hoher Dosen von Pankreatin die Bildung von Strikturen der lleozökalregionurvi des Colon ascerKlens beschrieben worden. Bei Patierrten mit Mukoviszidose kam vor aUem unter der Bmährne hoher Dosen von Pan^rtrateirie erhebe Hamsäureausscheidung im Urin auftreten. Daher soltte bei diesen Patienten die Hamsäureausscheidung im Urin kontrolliert werden, um die Bildung von Hamsäurestelnen

zu vermeiden. (Stand: 01.07.1995) Nordmark Arzneimittel GmbH, 25430 Uetersen

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1777

H. Hettwer und H. Kreuscher

Der chronische Schmerz

Erfahrungen mit Kopf- und Rückenschmerzen in einer Schmerzambulanz

Chronischer Schmerz - eine eigenständige Krankheit

Obwohl die Behandlung des Schmerzes zu den ältesten Arzt-Tätigkeiten gehört, trat diese Auf­

gabe in den letzten beiden Jahrhunderten an den Rand des ärztlichen Interesses. Der thera­

peutische Ansatz war gegen die verursachen­

de Krankheit gerichtet. War kein Erfolg zu er­

zielen, wurde der Schmerz symptomatisch be­

handelt. Der chronische Schmerz wird erst heute als eigenständige Krankheit verstanden und umfassenden, der jeweiligen Störung im nozizeptiven System angepaßten Maßnahmen unterworfen. Dies wurde erst möglich, nach­

dem biochemische und neurophysiologische Grundlagen erarbeitet wurden, die ein Zusam­

menhangsverständnis in die komplexen Vor­

gänge der Nozizeption brachten (16). Der chro­

nische Schmerz wurde in den 60er Jahren un­

seres Jahrhunderts sozusagen neu entdeckt.

Es wurden klinische Einrichtungen geschaffen, die sich speziell mit der Behandlung chronisch Schmerzkranker befassen (J. Bonica).

Die Städtischen Kliniken Osnabrück verfügen seit 1973 über eine der ältesten Schmerzam-

Zum Inhalt

641 Patienten einer Schmerzambulanz wur­

den von Dokumentationsbögen per EDV er­

faßt. Von den 357 Frauen und 284 Männern wurden 85% ambulant, 8% stationär und die restlichen so­

wohl ambulant als auch stationär behandelt.

Die Altersverteilung entspricht einer Gauß- Verteilung mit einem Mittelwert von 54 ± 15 Jahren. Von diesem Patientenkollektiv mit chronischen Schmerzen sind folgende Kör­

perregionen am häufigsten betroffen: Kopf und Gesicht (19%), Rücken (18%) und die un­

teren Extremitäten (17%). Deutlich dominiert das weibliche Geschlecht. Bei 57% der Kopf­

schmerz- und 47% der Rückenschmerz-Pa­

tienten konnte nach Behandlung eine Schmerzreduktion erzielt werden, wenn meist auch nur von weniger als 50%.

ln der Ambulanz dominieren chronische Rücken- und Kopfschmerzen bulanzen in der Bundesrepublik. Diese Einrich­

tung versorgt nicht nur die Stadt, sondern weit­

gehend auch den umliegenden Raum. Das Krankengut ist sehr gemischt. Es dominieren jedoch Kranke mit chronischen

Kopf- und mit Rückenschmerzen.

Aufgrund der verfügbaren Doku­

mentation auf EDV-gerechten Erfas­

sungsblättern wurden ihre Daten einer statistischen Analyse unter­

worfen. Das Ergebnis soll bei der Or­

ganisation flächendeckender schmerzthera­

peutischer Einrichtungen helfen. Dazu sollen in der vorliegenden Studie folgende Parameter analysiert werden: Geschlechts- und Altersver­

teilung; betroffene Körperregion; betroffenes Funktionssystem; Schmerzursachen; Schmerz­

charakteristiken; angewandte Therapieverfah­

ren; Therapieerfolg.

Patienten

Um eine möglichst repräsentative Erhebung chronisch Schmerzkranker zu erstellen, wur­

den zunächst die Daten von 725 zwischen 1.1988-2.1991 in der Schmerzambulanz (Städt. Kliniken Osnabrück) behandelten Pa­

tienten von einem Dokumentationsbogen per EDV erfaßt. Zusätzlich wurde für jeden Patien­

ten, entsprechend dem lASP-Code (Internatio­

nal Association for the Study of Pain), ein indi­

vidueller Zahlencode auf dem Erhebungsbogen mit angegeben. Patientenbögen, auf denen mehr als vier Informationen fehlten, blieben unberücksichtigt, weiterhin wurde jeweils nur die früheste Einweisung herangezogen, so daß insgesamt dann 641 Patienten in der statisti­

schen Erhebung erfaßt wurden. Die eigentli­

che Auswertung dieser Patienten-Daten erfolg­

te mittels Turbodatenbank-Programm-4 durch Klassenbildung (z.B. Altersangabe), bedingte Analysen (Teilstichprobe), Summierung bei Va­

riablen mit Mehrfachangaben (Schmerzur­

sachen) und mehrfaktorielle Analysen (Alter/Geschlecht mit degenerativ bedingten Schmerzen).

Z. Allg. Med. 1995; 71: 1777-1786. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1995

1778

Angewandte Therapieverfahren

Da insbesondere auf die (Teilstichprobe) Kopf- und Rückenschmerzen eingegangen werden soll, auf dem Erhebungsbogen aber über 30 Therapieverfahren aufgeführt sind, wurden nur zehn Verfahren ausgewählt, die bei den

»Kopfschmerz«- und »Rückenschmerz«-Pa- tienten zur Auswertung kommen:

1. Periphere Blockaden (Bl.), 2. Plexus-Bl.,

3. Rückenmarksnahe Bl., 4. Sympathikus-Bl., 5. Hirn-Nerven-Bl., 6. Permanente Bl., 7. Endoanästhesie,

8. Transkutane elektrische Nerven­

stimulation (TENS), 9. Pharmakotherapie, 10. Sonstige Therapien.

Ergebnisse

Von den 641 Patienten waren 56% Frauen (F = 357) und 44% Männer (M = 284). 85% wur­

den ambulant, 8% stationär, 7% sowohl ambu­

lant als auch stationär behandelt. Die Alters­

verteilung entspricht einer Gauß-Normalver- teilung mit einem Mittelwert von 54 ± 15 Jah­

ren. Der jüngste Patient ist 13, der älteste 93 Jahre alt. 63,6% der weiblichen und 66,9% der männlichen Patienten sind im erwerbsfähigen Alter, bei beiden Geschlechtern dominieren die 50-59jährigen mit jeweils 31%. Tabelle 1 gibt einen Überblick über betroffene Körperregio­

nen des Patienten-Kollektivs mit chronischen Schmerzen.

Kopfschmerz

Von den Patienten mit Kopf-/Gesichtsschmer- zen leiden 45 Frauen und 33 Männer unter chronischem Kopfschmerz. Zusätzlich sind an­

dere Körperregionen von chronischen Schmer­

zen betroffen. Als verursachende Körpersyste­

me stehen zentrale/autonome/periphere Nerven (mit 58%) und Muskulatur/Ske­

lett/Bandapparat (mit 38%) im Vordergrund.

Chronische, mit Beteiligung des Nervensystems einhergehende Kopfschmerzen werden meist bei Patienten unter 59 Jahren diagnostiziert:

96% der Frauen und 78% der Männer zwischen 20 und 59 Jahren sind davon betroffen. Eine gleichzeitige Erkrankung des Stütz- und/oder Bewegungsapparates liegt bei 37% der weibli­

chen und 42% der männlichen Patienten vor.

Auffällig ist, daß 44% der betroffenen weibli­

chen, aber nur 14% der männlichen Patienten jünger als 39 Jahre sind. Es können meist meh­

rere Schmerzursachen ermittelt werden. Das myofasziale Syndrom (24%), degenerative Ver­

änderungen (15%) und psychische Störungen bzw. Erkrankungen (14%), aber auch arteriel­

le und venöse Zirkulationsstörungen (13%) ge­

hören zu den Hauptursachen.

Von myofaszial bedingten Kopfschmerzen sind vor allem Frauen betroffen: 82% aller 13 bis 49jährigen mit einem Gipfel zwischen 30 und 39 Jahren. Degenerativ bedingte Kopfschmer­

zen sind bei Männern mit 29% häufiger als bei Frauen (20%). Auch bei den Kopfschmerzen unklarer Genese sind überwiegend Frauen be­

troffen. Unter posttraumatisch bedingtem Kopfschmerz leiden insbesondere Männer der Altersstufen 20-29 und 40-49 Jahre.

Als Charakteristikum chronischer Kopf­

schmerzen wird der unregelmäßig, periodisch wiederkehrende Schmerzzustand mit 51% ge­

nannt. Bei 41% der Patienten treten die Schmerzen auch länger anhaltend auf. Die mei­

sten Kopfschmerz-Patienten (zwi­

schen 75-100% bei oben genannter Genese) geben ein unerträgliches Schmerzleiden von über sechs Mo­

naten Dauer an, wobei die Frauen doppelt so häufig erkrankt sind wie

die Männer (Ausnahme degenerativ bedingter Kopfschmerz mit etwa gleicher Geschlechter­

verteilung).

Nur ca. 1/3 der chronischen Kopfschmerz-Pa­

tienten werden mit einer Therapie behandelt, ähnlich viele mit zwei oder mehr Therapien.

Knapp 60% des gesamten Therapiespektrums stellen die peripheren Blockaden (31,3%) und die systemische Pharmakotherapie (28,4%).

Hier sind es insbesondere die »peripheren«

Analgetika (52,6%) und die medikamentöse Be­

gleittherapie (39,5%, mit 97% als Antidepres­

siva). Physikalische (11,2%) und psychologi­

sche (3,7%) Behandlungsverfahren kommen bei Kopfschmerz-Patienten, verglichen mit der Gesamtpatientenzahl, noch relativ oft zur An­

wendung.

Behandlungserfolge bei 57% der Patienten 5 7% der Kopfschmerz-Patienten sind mit einem Behandlungserfolg vermerkt. Bei 71% von ihnen liegen die Therapieerfolge zwischen 0 bis weniger als 50%. Neben der völligen Schmerz-

Charakteristisch ist der unregel­

mäßig wieder­

kehrende Schmerz

Originalarbeit: Chronischer Schmerz

ZFA 1779

Tabelle 1: Die von chronischen Schmerzen betroffenen Körperregionen in Relation zur Alters-und Ge­

schlechterverteilung (n=615, F=347, M=268)

Jahre 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

Kopf/Mund F 2 9 15 19 16 8 5 2 0

Gesicht M 0 5 7 11 6 9 4 0 0

Hals F 0 1 2 3 4 4 2 0 0

M 0 0 0 4 6 0 0 1 0

Obere Extre- F 0 3 3 10 16 10 3 0 0

mitäten M 0 5 6 6 13 10 2 1 0

Thorax F 0 0 2 5 7 9 11 2 0

M 0 3 4 5 6 2 2 2 0

Abdomen F 1 1 4 3 1 5 1 0 0

M 0 1 5 4 5 3 0 0 0

Rücken F 0 1 7 9 20 7 10 4 0

M 0 3 5 5 18 12 8 3 0

Untere Ex- F 3 2 4 9 12 7 16 7 0

tremitäten M 0 2 2 2 20 12 5 2 1

Becken F 0 1 1 1 1 2 2 0 0

M 1 0 0 0 0 0 2 0 0

G 1 1 1 1 1 2 4 0 0

Anal-/ F 0 0 0 1 7 1 1 0 0

Genitalregion M 0 0 1 1 3 1 0 0 0

Mehr als F 0 0 3 4 9 4 2 0 0

300 Regionen M 0 2 1 6 8 2 0 2 0

Summe 7 39 72 108 178 108 76 26 1

ausschaltung (6,7% der Patienten) wird hier sel­

ten ein Erfolg von mehr als 80% erreicht. Das Verhältnis von Frauen (n = 8) zu Männern (n = 9) in der Patienten-Gruppe ohne Therapie­

erfolg scheint ausgewogen. Dennoch sind 50%

der Männer, aber nur 30% der Frauen mit chro­

nischem Kopfschmerz (mit Angaben zur The­

rapie insgesamt) therapieresistent. 76,5% die­

ser Patienten sind zwischen 30 und 59 Jahre alt, wobei die 50-59jährigen (29,4%) die größ­

te Altersgruppe bilden. Eine Schmerzlinderung von weniger als 50% ist bei je 33,3% der weib­

lichen (n = 9) und männlichen (n = 6) Kopf­

schmerz-Patienten gegeben. 30-39jährige Frauen und 60-69jährige Männer überwiegen in diesen Gruppen. Ein Therapieerfolg von mehr als 50% wird insbesondere bei jüngeren Frauen (20-39 Jahren, n = 6) erzielt. Insgesamt 82% der Kopfschmerz-Patienten sind im er­

werbsfähigen Alter!

Rückenschmerz

48% der Rückenschmerz-Patienten (F = 23, M = 23) geben neben der Rückenregion mehr als zwei weitere schmerzende Körperregionen an. Dieses Krankheitsbild zeigt eine Geschlech­

terbeteiligung von 53% Frauen zu 47% Män­

ner (n = 96). Deutlich dominiert die Altersgrup­

pe der 50-59jährigen (32%). Insgesamt scheint sich chronischer Rückenschmerz jenseits der Lebensmitte zu manifestieren: 72% der hier un­

tersuchten Patienten sind älter als 49 Jahre.

Als erkrankte Körpersysteme sind fast aus­

schließlich Muskulatur/Skelett/Bandapparat (65,6%) und zentrales/autonomes/peripheres Nervensystem (33,4%) angegeben. Bei ins­

gesamt 5 5% der weiblichen und 78% der männ­

lichen Rückenschmerz-Patienten ist eine Er­

krankung des Stütz- und/oder Bewegungs­

apparates diagnostiziert. Hier sind 79,5% der Patienten älter als 49 Jahre. Von Rücken-

1780

schmerz mit Beteiligung eines oder mehrerer Nervensysteme sind 43% der weiblichen und lediglich 22% der männlichen Patienten betrof­

fen, wobei bei den Männern die Älteren bevor­

zugt erscheinen.

Die Ursachen der Rückenschmerzen sind zu 90% bekannt!

Bei 90% der Rückenschmerz-Patienten liegen Angaben zu Schmerzursachen vor. Es ergaben sich bei 48 weiblichen und 44 männlichen Pa­

tienten 127 Ursachen. 66% aller Rücken­

schmerz-Syndrome sind monokausal bedingt.

Degenerative Veränderungen (59,8%) und myofasziale Syndrome (12,6%) sind die Haupt­

ursachen. So sind bei 70,5% aller männlichen (n = 31) und 93,8% aller weiblichen Rücken­

schmerz-Patienten (n = 45) chronische Schmer­

zen auf degenerative Wirbelsäulen-Verände- rungen zurückzuführen. 27,6% der Patienten haben radikuläre Schmerzen. Bei den myofas- zial bedingten Rückenschmerzen sind die Frau­

en mit 62,5% ebenfalls häufiger als die Män­

ner vertreten. Insgesamt werden die Schmer­

zen bei 28,8% aller weiblichen und 13,6% aller männlichen Patienten durch lokale Irritationen von Weichteilstrukturen, insbesondere der Muskulatur, verursacht.

Der Schmerz schwankt in Intensität und Dauer, ist aber immer da...

Charakteristisch bei chronischem Rücken­

schmerz ist der in der Intensität und Dauer schwankende, aber kontinuierlich gegenwär­

tige Schmerz (69,8%). Unter einem beständig gleichbleibenden Schmerz leiden 21,9% der Pa­

tienten (n = 96). Auch hier werden unerträgli­

che Schmerzen seit mehr als sechs Monaten mit 64,6% angegeben. Häufig geben Patienten mit myofaszial bedingten Rückenschmerzen (n = 86) oder auch degenerativer Ursache (n = 16) nur eine »starke« Schmerzintensität (31,3% bzw. 15,8%) an. Die übrigen Patienten mit der jeweils genannten Ursache leiden aber unter unerträglichen Schmerzen.

Meist werden chronische Rückenschmerzen mit einer Kombination von zwei Behandlungs­

verfahren therapiert (42%; F = 24, M = 13).

Drei Anwendungsverfahren (19,3%; F = 9, M = 8) sind fast ebenso häufig wie eine mono­

therapeutische Versorgung (21,6%; F = 12, M = 7). Transkutane elektrische Nervenstimulation (28%) und Medikamententherapie (27,5%) sind die gebräuchlichsten Verfahren zur Ausschal­

tung bzw. Abschwächung chronischer Rücken­

schmerzen. Am häufigsten werden »periphe­

re« Analgetika (49,1%) verwandt, seltener zen­

tral wirkende Analgetika (24,5%) und Koanal- getika (Psychopharmaka) (26,49%). Relativ oft werden periphere (20,7%) und rückenmarks­

nahe (11,9%) Blockaden eingesetzt, seltener physikalische Verfahren (10,4%).

Therapie-Erfolge

Die Therapie-Erfolge bei cbroniscbem Rücken­

schmerz nähern sich denen der Gesamtpatien­

tenzahl. Zwar ist auch hier die Gruppe der the­

rapieresistenten Schmerzkranken relativ groß (23,2%), aber bei nahezu der Hälfte der Patien­

ten (47,4%) ist eine Schmerzreduktion angege­

ben, wenn auch von weniger als 50%. Etwa 20%

der Patienten erreichen durch therapeutische Maßnahmen mehr als eine 50%ige Reduktion.

Immerhin noch 10,5% der Patienten erfahren eine Linderung von 80%. Sieben Frauen (23,3%

aller Rückenschmerz-Patientinnen) und sechs Männer (22,2%) waren ohne erkennbaren The­

rapie-Erfolg. Es dominieren die 50-59jährigen (53,8%) mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil männlicher Patienten (71,4%): Während die männlichen Patienten ohne Ausnahme 50-59 (83,3%) bzw. 60-69 Jahre (16,7%) alt sind, ist die Altersverteilung bei Frauen an­

ders: neben den auch hier dominierenden 50-59jährigen (28,6%) sind auch alle anderen Altersgruppen gleichmäßig (mit je

14,3%) vertreten. Eine Schmerzlin- Die älteren^

derung von weniger als 50%wirdbei Patienten sind 16 Frauen (53,3%) und elf Männern ^ich z^bLtn- (40,7%) als Therapieergebnis fest- dein!

gehalten. Dieses ist vorwiegend bei

älteren Patienten (50-69jährigen) zu erzielen.

Jedoch nur bei sieben Frauen und vier Män­

nern ist eine Schmerzlinderung von mehr als 50% angegeben. Insgesamt sind es auch hier die Älteren, die relativ erfolgreich zu behan­

deln sind. Auffällig ist, daß jüngere Patientin­

nen besser auf die Therapie ansprechen als gleichaltrige Männer (85,7% weiblich, 25%

männlich). Ein Therapieerfolg von mehr als 80% ist bei fünf älteren (60-79jährigen) und einem jüngeren Mann erzielt worden.

Diskussion

Wie aus der Literatur hervorgeht (14, 15) und durch diese Untersuchung bestätigt werden kann, sind Kopf- und Rückenschmerzen die

»Zivilisationskrankheiten«. Dem veröffentlich­

ten Überblick des Schmerztherapeutischen

^•Dorier*«

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irtdtoRisltefixsdrweielfondfcolionenundTodes- ittaBehondking des Asthrno farorxhiale mit 111x111#

[W-Spipothominielka wurde ohne Klärung des ur- ihtoirterbangs beridM. WediselwHaingeR gdrat^ Gabe von Salrneteiolxinaloat, sysleml^

lff|ri|diomirrietk und fheophylh karxi dte Mierib Wirliiig wxi Theophyln verstärken, es rnuß rikiideiterZinitnteunerwünsditerWikurigen,z.B.

iliiUgmSaknetetabitaafDatauliielien.Neben- qitGeiegenlidi,iisbesandeiebeibesondeierEmp' fatud/odä böheter Dodenrg, können üemorsoMe lteniifHen,kbigen|edodibeifortlihiingder1he' rill I ■ 2 IMxlien rneistens wieder ob. lixfiykardie ist rg» fetienlen mögtdi. Ferner wurden Kopbdtnterzen WlhrerrpfnldiceitstertdionenrnitHa^^^

tea. lußerdem traten sehr selten Muskelkinmpfe auf.

liAdösng von porndoxen Bronchospasmen mit eF

■dpi Zunahme des Giemens noch der Anwendung

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12 Stun

1782 ZXA.

Kolloquiums (14) ist zu entnehmen, daß mehr Menschen an Kopf- als an Rückenschmerzen leiden. Die Patienten der Schmerzamhulanz sind aber häufiger von chronischen Schmer­

zen der Rückenregion betroffen. In der Patien- ten-Gruppe mit chronischem Rückenschmerz ist die Geschlechtsverteilung ausgewogen (w:m

= 1,1:1). Mehr als 70% der Betroffenen sind älter als 49 Jahre. Bei mehr als 90% der Frau­

en und mehr als 70% der Männer sind die Schmerzen durch degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule bedingt, die überraschend häufig bereits bei 20-49jährigen (ca. 30%) dia­

gnostiziert werden. Gerade bei diesen jünge­

ren Patienten kann als Ursache der Abnut­

zungserscheinungen eine muskuläre Insuffi­

zienz vermutet werden, die auch bei 80% der Lumbalsyndrome festzustellen ist (5). Mangeln­

de muskuläre Kompensationsfähigkeit kann degenerativen Veränderungen in allen Berei­

chen des Bewegungsapparates Ver­

ursache musku- schuh leisten und kann diese noch läre Insuffizienz: durch einseitige oder unzureichen- gerade bei jün- de körperliche Aktivität beschleuni- geren Patienten! ggjj pgj. höhere Anteil Frauen im mittleren Alter (30-49 Jahre) ließe sich aus der Beanspruchung der Wirbelsäule bei überwiegend sitzender bzw. stehender Be­

rufstätigkeit, durch familiäre und häusliche Be­

lastungen, aber auch aus hinzukommender Schwangerschaft erklären (vgl. 5, 12).

Ganzkörperliches Training

Diesen Erkenntnissen und den daraus abzulei­

tenden Forderungen (z.B. kontrollierte Übun­

gen bzw. ganzkörperliches Training, auch als primäre Prävention) stehen aber, wie die The­

rapieempfehlungen (z.B. 2, 3,11) und die reale Vorgehensweise am vorgestellten Patientengut zeigen, nur passive Behandlungsansätze wie TENS, Pharmakotherapie und Nervenblocka- den im Vordergrund. Physikalische Therapien finden mit etwa 10% der Behandlungsverfah­

ren hier relativ selten Anwendung (vgl. 3, 5, 14,15). Zwar werden die Patienten häufig mul­

tifaktoriell therapiert (2,2 Therapien/Patient), aber mit den o.g. konventionellen somatischen Behandlungsverfahren werden bei vielen Pa­

tienten (hier 47%) Schmerzreduktionen von unter 50% erzielt. Nun dürfen die hier erhobe­

nen Erfolgsquoten nur sehr kritisch bewertet werden, da die zugrundeliegenden und heute kontrovers diskutierten (z.B. 9,10) Meßverfah­

ren (VAS = Visuelle Analogskalen) vermutlich keine objektiven Aussagen über Schmerzinten­

sität und Therapieerfolg zulassen (s.o.).

Das Klassifikationsschema nach lASP-Code führt bei Entschlüsselung der chronischen Kopfschmerzen zu einer Verfälschung der Va­

riablendarstellung, da Codenummern für KopüGesicht/Mundbereich nicht getrennt wer­

den. Deshalb werden Kopfschmerz-Patienten klinikintern nach Diagnose bzw. Lokalisation ihrer Schmerzen differenziert. Dennoch leidet zwar weiterhin eine Vielzahl der Patienten an chronischen Kopfschmerzen, aber insgesamt stellen diese Patienten »nur« noch die viert­

größte Gruppe chronisch Schmerzkranker.

Diese nun geringere Zahl chronischer Kopf­

schmerz-Patienten am Gesamtpatientengut der Schmerzambulanz (ca. 12%) könnte ein Indiz für das Ausmaß an Selbstbehandlung sein. 18%

der Bevölkerung sollen gelegentlich bis regel­

mäßig Schmerzmittel, vorwiegend gegen Kopf­

schmerzen, einnehmen (15).

Frauen sind bevorzugt betroffen

Übereinstimmend mit der Literatur (4, 5, 8) sind Frauen bevorzugt von chronischen Kopf­

schmerzen betroffen (in der hier vorgestellten Patienten-Stichprobe mit 58%), überwiegend sind es die 5()-59jährigen. 94% der betroffe­

nen Frauen und 61% der Männer sind im Mit­

tel 47 Jahre alt. Bei den oft multifaktoriell be­

dingten Kopfschmerzen lassen sich (signifikan­

te) Unterschiede bei der Geschlechter- und Al­

tersverteilung der betroffenen Patienten fest­

stellen: Während bei den Frauen myofaszial, kardiovaskulär und psychisch be­

dingte Kopfschmerzen an vorder- h*>^**®”

Ster Stelle stehen und bei einer re-

lativ großen Zahl von Patientinnen degenerativ diese pathophysiologisch nicht er- bedingte Kopf­

klärbar sind, werden bei Männern schmerzen chronische Kopfschmerzen vor

allem durch Traumata und degenerative Ver­

änderungen, überwiegend der HWS, ver­

ursacht. Bei den myofaszial und/oder kardio­

vaskulär bedingten Kopfschmerzen (z.B. Mi­

gräne, Muskelkontraktionskopfschmerz) sowie denen unklarer Genese sollen psychische Fak­

toren wie Streß und Angst bei der Schmerzent­

stehung und -aufrechtefhaltung im Vorder­

grund stehen (4). Dieses Ergebnis könnte man dahingehend interpretieren, daß einerseits psychische Störungen bzw. Erkrankungen bei Frauen häufiger als bei Männern sind bzw. öfter als bei Männern Kopfschmerzen auslösen. An­

dererseits haben es Frauen eher als Männer gelernt, über eigene Gefühle, Ängste und Le­

bensprobleme zu sprechen und sind eher als Männer bereit, diese als mögliche Ursache ihrer

Maßstab.

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sel TRAMAL enthält 50 mg Tramadolhydrochlorid; Hilfs­

stoffe: Cellulose mikrokristallin, Eisenoxide und -hydroxyde (E172), Gelatine, Indigotin (E132), Magne­

siumstearat, Natriumcarboxymethylamylopektin, Natriumdodecylsulfat, Siliciumdioxid hochdisperses, Titan (IV)-oxid (E171). 20 Tropfen (0.5 ml) TRAMAL- Lösung enthalten 50 mg Tramadolhydrochlorid; Hilfs­

stoffe; Der Gehalt an Zucker (Saccharose) beträgt 0.2 g/ml Lösung, Kaliumsorbat 1,5 mg/ml, Aromastoffe, Glycerol, Natriumcyclamat, Propylenglykol, polyoxy- ethylenhydrlertes Rizinusöl, Saccharin-Natrium, Wasser gereinigt. 1 Suppositorium TRAMAL enthält 100 mg Tramadolhydrochlorid; Hilfsstoff; Hartfett. Anwen­

dungsgebiete; Mäßig starke bis starke Schmerzen.

Gegenanzeigen; TRAMAL soll nicht bei akuter Alkohol- . Schlafmittel-, Analgetika- oder Psychopharmaka-Into- xikation eingesetzt werden. TRAMAL darf zur Drogen­

substitution nicht angewendet werden. Hinweis: TRAMAL sollte nur unter besonderer Vorsicht angewendet wer­

den bei Abhängigkeit von Opioiden, Bewußtseins­

störungen unklarer Genese, Störungen des Atemzen­

trums und der Atemfunktion, Zuständen mit erhöhtem Himdruck. Entsprechend den heute allgemein gegebe­

nen Empfehlungen sollte das Präparat während der Schwangerschaft nur unter strenger Indikationsstellung angewendet werden. Bei Anwendung während der Still­

zeit ist zu berücksichtigen, daß etwa 0,1% der Dosis in die Muttermilch übergehen. Bei Patienten, die auf Opia­

te empfindlich reagieren, sollte das Medikament nur mit Vorsicht angewendet werden. Patienten mit bekannten cerebralen Krampfleiden sollten während einer Behand­

lung mit TRAMAL sorgfältig übervracht werden. Neben­

wirkungen: Wie bei allen zentral wirksamen Analgetika können auch nach der Anwendung von TRAMAL mitunter Schwitzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Mund­

trockenheit und Müdigkeit auftreten. Eine Beeinflussung der Kreislaufregulation (Herzklopfen, Kollapsneigung bis Kreislaufkollaps) ist in seltenen Fällen möglich. Die­

se Möglichkeit besteht insbesondere bei aufrechter Kör­

perhaltung und wenn TRAMAL intravenös gespritzt wird.

In Einzelfällen wurden in zeitlichem Zusammenhang mit der Anwendung von TRAMAL cerebrale Krampfanfälle beobachtet. Unerwünschte Wirkungen treten insbe­

sondere dann auf, wenn der Patient körperlich belastet wird. Besonderer Hinweis: Bei erheblicher Überschrei­

tung der empfohlenen parenteralen Dosierung, wie sie im Rahmen von Anwendungen bei der Narkose gele­

gentlich erfolgte, ist mit einer dämpfenden Wirkung auf die Atmung (Atemdepression) zu rechnen. Eine atem­

dämpfende Wirkung wurde bei der Anwendung von TRAMAL-Kapseln, TRAMAL-Tropfen, TRAMAL-Suppo- sitorien bisher nicht beobachtet. Sie ist jedoch bei erheb­

licher Überschreitung der empfohlenen Dosierung und bei gleichzeitiger Anwendung von anderen zen­

traldämpfenden Medikamenten nicht sicher auszusch­

ließen. Hinweis: Verkehrstüchtigkeit; Dieses Arznei­

mittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit verändern, daß die Fähig­

keit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol.

Wechselwirkungen: Bei gleichzeitiger Anwendung von TRAMAL und Substanzen, die ebenfalls auf das zentra­

le Nervensystem wirken. Ist mit einer gegenseitigen Ver­

stärkung der zentralen Effekte zu rechnen. TRAMAL soll­

te nicht mit MAO-Hemmstoffen kombiniert werden. Bei Begleitmedikation mit Neuroleptika sind vereinzelt Krampfanfälle beobachtet worden.

Handelsformen und Preise: TRAMAL long 100: Packung mit 10 Retardtabletten (NI) DM 21.82; Packung mit 30 Retardtabletten (N2) DM 56,27; Packung mit 50 Retardta­

bletten (N3) DM 8l54. TRAMAL-Kapseln: Packung mit 10 Kapseln (N1) DM 10,49; Packung mit 30 Kapseln (N 2) DM 28,98; Packung mit 50 Kapseln (N 3) DM 43,26. TRAMAL-Tropfen; Flasche zu 10 ml DM 20,98;

Flasche zu 20 ml (N1) DM 38,57; Flasche zu 50 ml (N2) DM 85,62; Flasche zu 100 ml (N3) DM 160,31.

TRAMAL-SupposItorien: Packung mit 10 Supposltori- en (N1) DM 17,93; Packung mit 20 Suppositorien (N 2) DM 32,12. TRAMAL 50-lnjektionslösung: Packung mit 5 Ampullen zu 1 ml (NI) DM 16,56. TRAMAL 100- Injektionslösung: Packung mit 5 Ampullen zu 2 ml (N1) DM 19,80; Packung mit 10 Ampullen zu 2 ml (N 2) DM 34,99; Packung mit 50 Ampullen (5x10) zu 2 ml DM 150,24. Anstaltspackungen von allen Darrei­

chungsformen. TRAMAL 100-Fertigspritze; Packung mit einer Fertigspritze zu 2 ml (NI) DM 7,08.

Stand 09/95 GRUNENTHAL

Grünenthal GmbH ■ 52078 Aachen Postanschrift: 52220 Stolberg