Aus der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
der Universität zu Lübeck
Direktor: Prof. Dr. med. Christian Jürgens
Funktionelles Ergebnis nach Gelenkinfektionen bei vorderer Kreuzbandchirurgie
Inauguraldissertation zur
Erlangung der Doktorwürde der Universität zu Lübeck - Aus der Sektion für Medizin -
vorgelegt von Thorben Hintze
aus Hamburg Lübeck 2014
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1. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Justus Gille 2. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Kai Mortensen
Tag der mündlichen Prüfung: 13.07.2016 Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 13.07.2016
Promotionskommission der Sektion für Medizin
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Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ... - 7 -
1.A: Anatomie des Kniegelenks ... - 7 -
1.B: Kreuzbandverletzungen: Epidemiologie, Pathomechanismus, Diagnostik ... - 7 -
1.C: Konservative vs. operative Behandlungsmöglichkeiten ... - 8 -
1.D: Operationsmethoden ... - 8 -
1.E: Knieinfektion: Diagnostik und Therapie ... - 9 -
1.F: Ziele dieser Arbeit ... - 10 -
2. Material und Methoden ... - 12 -
2.A: Patientenkollektiv und historisches Vergleichskollektiv ... - 12 -
2.B: Methodik ... - 14 -
2.B.I: Datenerhebung ... - 14 -
2.B.II: Diagnostik ... - 15 -
2.B.III: Klassifikation nach Gächter ... - 15 -
2.B.IV: OperativeTherapie ... - 16 -
2.B.V: Postoperative Nachbehandlung ... - 17 -
2.B.VI: Klinische Nachuntersuchungen ... - 17 -
2.C: Erläuterung der Scores ... - 19 -
2.D: Statistische Auswertung ... - 21 -
2.E: Diskussion ... - 22 -
2.F: Ethikvotum ... - 22 -
3. Ergebnisse ... - 23 -
3.A: Initiale Verletzung und Versorgung ... - 23 -
3.A.I: Art der Verletzung ... - 23 -
3.A.II: Vor-Operationen ... - 25 -
3.A.III: Methode der Kreuzband-Operation ... - 26 -
3.B: Infektion und Intervention ... - 27 -
3.B.I: Zeitspanne zwischen Kreuzband-OP und Infektdiagnose ... - 27 -
3.B.II: Zeitspanne zwischen Infektdiagnose und Indexoperation ... - 27 -
3.B.III: Indexoperation ... - 28 -
3.B.IV: Stadium nach Gächter ... - 29 -
3.B.V: Folgeoperationen ... - 30 -
3.B.VI: Belassen bzw. Entfernung der VKB-Plastik ... - 30 -
3.B.VII: Erregernachweis ... - 31 -
3.C: Verlauf ... - 31 -
3.C.I: Anzahl der Operationen ... - 31 -
3.C.II: Dauer der Antibiose ... - 32 -
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3.C.III: Kreuzbandrevision ... - 32 -
3.C.IV: Arthrodese ... - 33 -
3.C.V: Komplikationen ... - 33 -
3.C.VI: Arbeitsunfähigkeit und Wiederaufnahme des Berufs ... - 34 -
3.C.VII: Risikofaktoren ... - 34 -
3.D: Klinische Nachuntersuchung ... - 35 -
3.D.I: Bewegungsausmaß ... - 36 -
3.D.II: Vordere Schublade ... - 37 -
3.D.III: Lachmann-Test ... - 38 -
3.D.IV: Pivot Shift-Test ... - 39 -
3.D.V: Single Leg Hop-Test ... - 40 -
3.D.VI: Gonarthrose-Stadium im Röntgenbild... - 41 -
3.E: Auswertung der Scores ... - 41 -
3.E.I: IKDC-Score ... - 41 -
3.E.II: Tegner Activity Scale ... - 46 -
3.E.III: Lysholm-Score ... - 47 -
4. Diskussion ... - 51 -
4.A: Diskussion ... - 52 -
4.A.I: Inzidenz ... - 52 -
4.A.II: Mikrobiologie ... - 53 -
4.A.III: Begleitverletzungen ... - 53 -
4.A.IV: Transplantatentfernung ... - 54 -
4.A.V: Gächter-Stadium ... - 55 -
4.A.VI: Dauer der Antibiose ... - 55 -
4.A.VII: OP-Zeitpunkt ... - 56 -
4.A.VIII: Anzahl der Revisionen... - 56 -
4.A.IX: Follow-up ... - 57 -
4.A.X: Klinische Tests ... - 57 -
4.A.XI: Scores ... - 59 -
4.A.XII: Bildgebung ... - 62 -
4.A.XIII: Sozioökonomische Bedeutung ... - 64 -
4.A.XIV: Limitationen und methodische Einschränkungen ... - 64 -
4.B: Ausblick ... - 65 -
5. Zusammenfassung ... - 67 -
6. Literaturverzeichnis ... - 69 -
7. Anhang... - 74 -
7.A: Patientenaufklärungsbogen ... - 74 -
7.B: Telefonprotokoll ... - 77 -
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7.C: Fragebogen nach den IKDC-Formblättern ... - 78 -
7.D: Aktivitätslevel nach Tegner ... - 84 -
7.E: Score nach Lysholm und Gillquist ... - 85 -
7.F: Votum der Ethikkommission ... - 87 -
8. Danksagung ... - 88 -
9. Lebenslauf ... - 89 -
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Abkürzungsverzeichnis
AM - Anteromedial
AWMF - Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
BSG - Blutsenkungsgeschwindigkeit
BTB - Bone-Tendon-Bone
CRP - C-reaktives Protein
HKB - Hinteres Kreuzband
IKDC - International Knee Documentation Committee
IQR - Interquartilsrange
KHK - Koronare Herzkrankheit
LAE - Lungenarterienembolie
M. - Musculus
Mm. - Musculi
MRT - Magnetresonanztomographie
PL - Posterolateral
S. - Staphylococcus
Tab. - Tabelle
TAS - Tegner Activity Scale TBVT - Tiefe Beinvenenthrombose
UKSH - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
VKB - Vorderes Kreuzband
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1. Einleitung
1.A: Anatomie des Kniegelenks
Das Kniegelenk – das größte Gelenk des menschlichen Körpers – wird lediglich durch muskuläre und ligamentäre Strukturen, nicht jedoch durch eine knöcherne Gelenkführung stabilisiert. Wesentliche Bestandteile des Bandapparates sind dabei, neben den medialen und lateralen Kollateralbändern, die beiden Kreuzbänder: das vordere Kreuzband (VKB) und das hintere Kreuzband (HKB). Beim VKB werden dabei ein anteromediales (AM-)Bündel und ein posterolaterales (PL-)Bündel unterschieden, die das Knie synergistisch gegenüber anteriorer Translationsbewegungen und kombinierter Rotationsbewegungen stabilisieren [1].
1.B: Kreuzbandverletzungen: Epidemiologie, Pathomechanismus, Diagnostik Eine Ruptur des VKB ist die häufigste Bandverletzung und auch die häufigste (klinisch relevante) Verletzung des Kniegelenkes [2]. Die Mehrzahl dieser Verletzungen entsteht im Rahmen von Sportunfällen, häufig auch ohne Fremdeinwirkung. Besonders oft sind Sportler betroffen, die Kontaktsportarten wie Fußball, Handball oder Basketball ausüben, aber auch alpine Skifahrer haben ein erhöhtes Verletzungsrisiko [3-5]. In der Literatur schwanken die Angaben über die Inzidenz der VKB-Ruptur: für die westlichen Industrienationen reichen die Angaben von 0,3 Verletzungen/1000 Einwohner [6] bis hin zu 0,5-1 Verletzungen/1000 Einwohner [7]. In Deutschland erleiden demnach bis zu 80000 Patienten/Jahr einen Riss des VKB.
Als Verletzungsmechanismen werden überwiegend abrupte Richtungswechsel, Abstoppbewegungen oder einbeiniges Landen nach einem Sprung angegeben;
hierbei spielt ein Valgusflexionsstress in Außenrotationsstellung des Unterschenkels eine wichtige Rolle. Als Begleitverletzungen treten Meniskus-/Knorpelverletzungen und Verletzungen des medialen Kollateralbandes auf, wobei ein Vorliegen von VKB- Ruptur, Meniskusverletzung und medialer Kollateralbandverletzung als „unhappy triad“ bezeichnet wird. Die Diagnostik erfolgt primär durch klinische Tests und kann durch bildgebende Maßnahmen gesichert werden [8]. Insbesondere die
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Magnetresonanztomographie (MRT) ist hierfür geeignet, da sich eventuelle Begleitverletzungen so ebenfalls diagnostizieren lassen [5].
1.C: Konservative vs. operative Behandlungsmöglichkeiten
Als Therapieoptionen bei einer Verletzung des VKB stehen eine konservative und eine operative Behandlung zur Verfügung. Die Wahl der Therapie ist dabei jeweils individuell an den Patienten angepasst. Eine konservative Therapie wird laut Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; Stand 05/2008, derzeit in Überarbeitung) unter anderem bevorzugt, wenn der Patient geringe Sportambitionen und Belastungsansprüche aufweist, eine isolierte Läsion ohne Seitenbandruptur vorliegt, ein höheres Lebensalter oder eine Arthrose vorliegen und wenn der Grad der Instabilität gering ist. Das Ziel der konservativen Therapie ist die Kräftigung der knieumgebenden, stabilisierenden Muskulatur sowie eine Verbesserung der Koordination des Patienten.
Für eine operative Therapie sprechen hingegen der Wunsch des Patienten, kniebelastende Sportarten und schwere körperliche Tätigkeiten ausüben zu können, begleitende Meniskusläsionen oder ein begleitender Knorpelschaden. Dabei steht eine Vielzahl an Methoden zur Auswahl. Mittlerweile werden fast ausschließlich arthroskopische Eingriffe durchgeführt, da sie sich gegenüber offenen Eingriffen in vielerlei Hinsichten als überlegen herausgestellt haben [9]. Die Kreuzbandnaht ist aufgrund schlechter funktioneller Ergebnisse seit den 1980er Jahren obsolet, stattdessen wird eine Ersatzoperation des Bandes angestrebt [10]. Neben Allografts und anderen, seltener verwendeten Transplantaten z.B. aus dem Musculus (M.) quadriceps femoris stehen derzeit zwei Methoden im Vordergrund: die Rekonstruktion aus den Musculi (Mm.) semitendinosus und gracilis (englisch:
hamstring) und die Rekonstruktion aus der Patellarsehne. Welches der beiden Verfahren zu bevorzugen ist, wird in der Literatur seit langem diskutiert [11-13].
1.D: Operationsmethoden
Ein Hamstring-Transplantat wird 3- bis 4-fach gebündelt und kommt in seinen Eigenschaften (Reißfestigkeit, Steifigkeit) dem natürlichen Kreuzband sehr nahe [14].
Dabei kann die so genannte Doppelbündel-Technik verwendet werden, die der
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natürlichen Anatomie des VKB mit AM- und PL-Bündel nahe kommt [15, 16]. Die Transplantate werden über einen Hautschnitt medial der Tuberositas tibiae mit einem Sehnenstripper entnommen; eine mögliche Folge ist dabei ein initialer Kraftverlust der ischiocruralen Muskulatur [17]. Als Problem galt lange Zeit die Fixierung des Transplantates, da es – im Gegensatz zum unten beschriebenen Patellarsehnentransplantat – keine Knochenblöcke enthält. Mittlerweile ist allerdings eine Vielzahl effizienter Techniken zur Transplantatfixierung entwickelt worden, beispielsweise mittels Endobutton oder Cross pin-Systemen [18, 19].
Für das Patellarsehnentransplantat wird ein zentraler Streifen der Patellarsehne mit zwei anhängenden Knochenblöcken aus Patella und Tibia entnommen – daher auch die englische Bezeichnung „BTB“ (Bone – Tendon – Bone = Knochen – Sehne – Knochen) für dieses Transplantat. Aufgrund der anhängenden Knochenblöcke ist die Fixierung in den Bohrkanälen mittels Interferenzschrauben üblich [20, 21].
1.E: Knieinfektion: Diagnostik und Therapie
Wie bei jeder Operation kann es auch bei einer vorderen Kreuzbandoperation zu Komplikationen kommen. Das Patientengut besteht zum Großteil aus jungen, aktiven Menschen: Komplikationen sind daher mit dramatischen persönlichen und sozioökonomischen Folgen verbunden. Neben den üblichen Risiken bei einer Operation (Blutungen, Narkosekomplikationen) und funktionellen Einschränkungen ist dabei eine besonders gefürchtete Komplikation die Kniegelenksinfektion (=
septische Arthritis/Kniegelenksempyem). Unter anderem können Knorpelschäden und ein Versagen des Transplantates sowie als Langzeitfolge eine postinfektiöse Arthrose auftreten [22, 23].
Dennoch finden sich im Schrifttum hierzu lediglich wenige Studien, die zumeist Fallserien mit geringer Fallzahl und kurzem Follow-up sind. Es wurde eine Infektionsrate zwischen 0,3 % und 1,8 %, vereinzelt jedoch bis zu 5,7 % nachgewiesen [24, 25]. Die meisten Infektionen treten dabei innerhalb des ersten Monats nach der Operation auf [22, 24]. Als Erreger werden in der Literatur hauptsächlich Staphylokokken (S. aureus und koagulase-negative Staphylokokken) angegeben [22, 23].
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Maletis et al. berichten in ihrer Studie davon, dass Semitendinosus-Transplantate im Vergleich mit BTB-Transplantaten ein 8,2-fach erhöhtes Risiko für eine postoperative Infektion aufweisen [24]. Auch Barker et al. fanden ein erhöhtes Infektionsrisiko bei Hamstring-Transplantaten [26]. In beiden Studien konnte nachgewiesen werden, dass Allograft-Transplantate kein erhöhtes Risiko aufweisen.
Die Diagnose der Infektion kann klinisch (Dolor, Calor, Rubor, Tumor, Functio laesa), laborchemisch (C-reaktives Protein = CRP, Leukozyten, Blutsenkungsgeschwindikgeit = BSG) und mittels eines Keimnachweises gestellt werden. Aufgrund mangelnder Evidenz gibt es kein allseits akzeptiertes Therapieschema für eine Knieinfektion nach VKB-Ersatzplastik; dennoch stimmen die meisten Autoren überein, dass das Transplantat nach Möglichkeit erhalten werden sollte [27]. Torres-Claramunt et al. schlagen eine aggressive antibiotische Therapie über mindestens 6 Wochen sowie eine (ggf. auch mehrfache) arthroskopische Spülung, Debridement von entzündetem oder avitalem Gewebe und Synovektomie vor [23]. Schulz et al. beschrieben erstmals ein stadienadaptiertes Vorgehen [28].
Während in der Literatur Angaben über die Rate an Infektberuhigungen gemacht werden, sind die Angaben über das funktionelle Outcome nach einer solchen Knieinfektion bisher sehr limitiert. Es stellt allerdings einen entscheidenden Parameter beim jungen, aktiven Patientengut dar, der für die subjektive Einschätzung des Behandlungserfolges durch den Patienten entscheidend sein dürfte. Zur Bestimmung können sowohl objektive als auch subjektive Parameter herangezogen werden. Zur subjektiven Evaluation durch den Patienten sind zahlreiche Scores und Fragebögen entwickelt worden, die verschiedene Qualitäten der Kniegelenksfunktion abfragen. Dazu zählen beispielsweise der Lysholm-Gillquist- Score, die Tegner Activity Scale (TAS) und der IKDC Score [29-31]. Als objektive Methode steht z.B. die Stabilitätsmessung mittels eines Arthrometers zur Verfügung [32].
1.F: Ziele dieser Arbeit
Die vorliegende Arbeit widmet sich der Fragestellung des funktionellen Outcomes im Langzeitverlauf nach Infektionen bei vorderer Kreuzbandchirurgie. Dazu wird ein Kollektiv aus Patienten mit Infektion nach vorderer Kreuzbandchirurgie einem
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historischen Vergleichskollektiv gegenübergestellt, dessen postoperativer Verlauf sich ohne Infektion gestaltete. Die zugrunde liegende Hypothese lautet dabei, dass sich das funktionelle Outcome der beiden Kollektive dabei signifikant voneinander unterscheidet.
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2. Material und Methoden
2.A: Patientenkollektiv und historisches Vergleichskollektiv
Das Patientenkollektiv rekrutiert sich aus Patienten, die zwischen 1993 und 2006 im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Lübeck aufgrund einer Kniegelenksinfektion nach stattgehabter Kreuzbandoperation behandelt wurden. Im genannten Zeitraum erfüllten dabei 29 Patienten die Einschlusskriterien, um prospektiv in die Studie aufgenommen zu werden.
Folgende Einschlusskriterien wurden verwendet:
Alter ab 18 Jahren
Kniegelenksempyem nach Kreuzbandoperation
Zustimmung nach informierter Aufklärung
Folgende Ausschlusskriterien wurden verwendet:
Vorliegen einer gesetzlichen Betreuung
Tumorerkrankungen
Vorliegen einer systemischen Erkrankung, die das Wohlbefinden des Patienten oder das Ergebnis der Studie beeinflusst (z.B. Paget-Syndrom, Immunschwäche, Vasculitis)
Vorliegen anderer schwerer Begleiterkrankungen, die das muskuloskelettale System betreffen und Einfluss auf das Ergebnis der Studie haben könnten (z.B. Rheumatoide Arthritis)
24 Patienten waren männlich (82,8 %), 5 waren weiblich (17,2 %). Bei der ursprünglichen VKB-Plastik waren die Patienten im Durchschnitt 35,5 ± 9,9 Jahre alt.
Der jüngste Patient war 18 Jahre, der älteste Patient 56,1 Jahre alt. Der Altersgipfel liegt zwischen 25 und 30 Jahren (s. Diagramm 1), einen zweiten Gipfel gibt es in der Gruppe der 45- bis 50-Jährigen.
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Diagramm 1: Altersverteilung im Studienkollektiv zum Zeitpunkt der
Kreuzbandoperation (n=29)
Als historisches Vergleichskollektiv dient das Patientenkollektiv, das im Rahmen einer Dissertationsschrift „Die Quadricepssehne als Primärersatz des verletzten vorderen Kreuzbandes“ untersucht wurde [33]. Das Vergleichskollektiv besteht aus 55 Patienten, die zwischen 2006 und 2007 mit einem Quadricepssehnentransplantat als Primäroperation nach einer Ruptur des VKB versorgt wurden. 24 der Patienten (43,6%) waren weiblich, 31 Patienten (56,4%) waren männlich. Das Durchschnittsalter im Vergleichskollektiv betrug zum Operationszeitpunkt 31,7 Jahre.
Im Vergleichskollektiv gibt es zwei Altersgipfel: einen in der Gruppe der unter 25- Jährigen und einen zweiten in der Gruppe der 35- bis 40-Jährigen (s. Diagramm 2).
Diagramm 2: Altersverteilung im Vergleichskollektiv zum Zeitpunkt der Kreuzbandoperation (n=55)
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Die statistische Analyse mittels t-Test zeigt, dass für die Altersverteilung kein signifikanter Unterschied zwischen Studien- und Vergleichskollektiv nachzuweisen ist (p=0,200). Im Chi-Quadrat-Test ergibt sich für die Geschlechterverteilung hingegen ein signifikanter Unterschied (p=0,016).
2.B: Methodik
Es wurde ein stadienadaptiertes Behandlungsschema angewendet, wobei zur Diagnostik der Gelenksinfektion die Klassifizierung nach Gächter verwendet wurde.
2.B.I: Datenerhebung
Zunächst wurden alle wegen einer Infektion nach Kreuzbandoperation im UKSH, Campus Lübeck zur Behandlung aufgenommenen Patienten in einer Datenbank registriert. Aus den zugehörigen Patientenakten wurden am Aufnahmezeitpunkt retrospektiv Daten wie Alter, Geschlecht, Unfall- und OP-Datum, Art der Verletzung, Begleitverletzungen, Vor-OPs und die Art des Transplantates herausgelesen. Von diesem Zeitpunkt an erfolgte die Datenerhebung prospektiv. Unter anderem wurden der isolierte Keim, die Dauer der antibiotischen Therapie und möglicherweise aufgetretene Komplikationen dokumentiert. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug im Mittel 63 Monate (Minimum 8,8 Monate, Maximum 142 Monate) nach der Indexoperation. Nach einem Follow-up von durchschnittlich 14,7 Jahren (Minimum 7,3 Jahre, Maximum 19,9 Jahre) wurden die 29 Patienten schriftlich kontaktiert; in einem nach UKSH-Standard verfassten Aufklärungsschreiben (s. Anhang) wurde ihnen unter anderem dargelegt, weshalb sie kontaktiert wurden, worin die Fragestellung der Studie besteht und in welcher Weise ihr Mitwirken für den Erfolg der Studie nötig ist. Einige Tage später wurde dann telefonischer Kontakt mit den Patienten aufgenommen. Ein vor der Studie festgelegtes Interviewprotokoll (s.
Anhang) gab dabei den Rahmen für das Telefongespräch vor; unter anderen wurde eine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie eingeholt und zunächst eventuelle Nachfragen der Patienten beantwortet. Im Anschluss daran wurden die Scores (s. Anhang, Erläuterungen s. unten) Punkt für Punkt abgefragt und die jeweiligen Antworten der Patienten notiert. Zum Abschluss des Gespräches wurden eventuell neu aufgetretene Fragen der Patienten beantwortet.
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Auch für das Vergleichskollektiv wurden die Patienten aus einer Datenbank ausgewählt. Sie wurden im Durchschnitt 29,5 Monate (Range: 21,3 bis 38,5 Monate) nach ihrer OP nachuntersucht. Dabei wurden sowohl die klinischen Nachuntersuchungen als auch die Abfrage der Scores vorgenommen.
2.B.II: Diagnostik
Die Diagnostik zum Aufnahmezeitpunkt umfasste neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung ein großes Blutbild, die Bestimmung der CRP-Werte und ein Röntgenbild des Kniegelenks. In einigen Fällen wurde zusätzlich ein MRT oder eine 3 Phasen-Skelettszintigraphie durchgeführt, speziell beim Verdacht auf eine späte oder chronische Infektion, oder um die Ausdehnung der Infektion abschätzen zu können. Desweiteren wurde bei Bedarf eine Schichtbildgebung zur Evaluation einer knöchernen Infektbeteiligung vorgenommen [34].
2.B.III: Klassifikation nach Gächter
Als Grundlage zur Bewertung der Schwere einer intraartikulären Infektion dient die Klassifikation nach Gächter [35]. Dabei werden 4 Stadien unterschieden:
Tabelle (Tab.) 1: Stadieneinteilung intraartikulärer Infektionen nach Gächter[35]
Stadium Befund
1 Beginnende Synovialitis mit Hyperämie, petechiale Blutungen
2 Starke Synovialitis mit Fibrin, trübes Sekret, Pus, kein Knorpelschaden
3 Deutliche Verdickung der Synovialis, Briden und fibröse Stränge, beginnender Knorpelschaden ohne radiologische Arthrosezeichen
4 Pannusartiges Wachstum der Synovialis, der Pannus zerstört den
Gelenkknorpel, freiliegender subchondraler Knochen, Erosionen und Zysten
- 16 - 2.B.IV: Operative Therapie
Zu Beginn der Therapie wurde eine diagnostische Arthroskopie durchgeführt (Ausnahme: vorher bekannte Infektion in Stadium 3 oder 4 nach Gächter), an deren Befund sich das weitere Vorgehen orientierte. Bei einer septischen Arthritis des Grades 1 oder 2 wurde eine arthroskopische Therapie durchgeführt. Diese beinhaltete ein Debridement und eine Spülung des Gelenkes mit 10-15 Litern Kochsalzlösung. Soweit wie arthroskopisch möglich wurde eine subtotale Synovektomie durchgeführt. Am Ende der Indexoperation wurden Gentamicin-haltige Polymethyl-methacrylat-Kugeln (Septopal, BiometBioMaterials, Darmstadt) im Gelenk platziert und bis zu einer Second look-Arthroskopie 4 bis 7 Tage später dort belassen. Die verwendeten Antibiotikaketten enthalten pro Kugel 7,5 mg Gentamicinsulfat. Während lokal dadurch eine sehr hohe Konzentration des Antibiotikums entsteht, bleiben die Serum-Gentamicin-Spiegel weit unter denen einer systemischen Therapie [36]. Im Mittel wurden 37 Kugeln pro Kniegelenk implantiert (Minimum 20 Kugeln, Maximum 60 Kugeln). Wurde bei der diagnostischen Arthroskopie hingegen eine septische Arthritis des Schweregrades 3 oder 4 nach Gächter diagnostiziert, so wurde direkt im Anschluss daran eine parapatellare Arthrotomie vorgenommen. Es wurde ein Debridement mit sub-totaler Synovektomie durchgeführt. Das Gelenk wurde mit Gentamicin-haltigen Polymethyl-methacrylat- Kugeln gefüllt, wobei in diesen Fällen im Durchschnitt 78 Kugeln zum Einsatz kamen (Minimum 60 Kugeln, Maximum 180 Kugeln). Während dieser ersten Intervention wurden bei jedem Patienten mindestens 3 Gewebeproben entnommen und zur mikrobiologischen Diagnostik eingeschickt. Die Wunde wurde offen gelassen und mit einem sterilen Verband abgedeckt. Für eine Dauer von 7 bis 10 Tagen wurden täglich physiotherapeutische Übungen in einem desinfizierenden Wasserbad (Betaisadona Lösung, Mundipharma, Limburg/Lahn) durchgeführt. Im Rahmen einer second-look-OP wurde die Wunde nach einem erneuten Debridement sekundär verschlossen.
In Abhängigkeit folgender Kriterien wurde über das intraoperative Belassen des VKB- Transplantates entschieden. Eine Entfernung des Transplantates war notwendig bei:
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1. Infektion des Transplantates 2. Autodigestion des Transplantates 3. Knöcherne Beteiligung
4. Nicht-funktionelles Transplantat
Das Transplantat wurde, falls möglich, belassen. Einige der Patienten, deren Transplantat entfernt werden musste, erhielten später eine erneute VKB-Plastik.
2.B.V: Postoperative Nachbehandlung
Im Anschluss an die Operation erhielten alle Patienten eine antibiotische Therapie.
Diese wurde am ersten postoperativen Tag intravenös verabreicht und in den darauffolgenden Tagen oral gegeben. Das Antibiotikum wurde anhand des Antibiogramms des Erregers ausgewählt.
Für die Nachbehandlung erhielt jeder Patient ein individuelles Nachbehandlungsschema. Ziel war es dabei stets, Schmerzen und Schwellungen, z.B. mittels Kryotherapie, zu reduzieren. Nach ca. 1 Woche durfte der Patient das Knie zunehmend belasten. Im weiteren Verlauf wurde eine physiotherapeutische Übungsbehandlung durchgeführt, deren Ziel die Kräftigung der stabilisierenden Muskulatur sowie die Verbesserung der Propriozeption und Koordination war.
2.B.VI: Klinische Nachuntersuchungen
Die letzte klinische Nachuntersuchung erfolgte im Mittel 63 Monate (Minimum 8,8 Monate, Maximum 142 Monate) nach der Indexoperation. Bei der standardisierten klinischen Untersuchung wurden folgende Parameter erfasst:
Bewegungsumfang: Mit einem Winkelmesser wurde die passive Beweglichkeit des betroffenen Knies gemessen und nach der Neutral-Null-Methode dokumentiert.
Vordere Schublade: Beim sogenannten Schubladentest wurde das zu untersuchende Knie in 90°-Flexionsstellung gebracht. Der Untersucher umfasste bei fixiertem Fuß des Patienten den Tibiakopf und zog ihn nach ventral; dabei wurde die Translation der Tibia relativ zum Femur befundet. Als einfach positiv (+) galt der Schubladentest, wenn Ober- und Unterschenkel 3-5 mm gegeneinander verschiebbar waren. Eine
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Verschiebung um 5-10 mm wurde als (++) klassifiziert, eine Verschiebung von >10 mm als (+++) [37, 38].
Lachmann-Test: Dieser entspricht einem Schubladentest in 20°-Flexionsstellung des Kniegelenkes. Er wurde 1976 von Torg et al. vorgestellt und gilt als sensitiver als der Schubladentest [39, 40]. Dabei hielt eine Hand des Untersuchers den Oberschenkel, während die andere Hand die Tibia nach vorne zog. Neben der Tibiatranslation, deren Einteilung wie beim Schubladentest erfolgte, konnte hier auch der Anschlag mit beurteilt werden. Ein weicher oder fehlender Anschlag sprach für ein insuffizientes VKB [37, 38].
Pivot-shift-Test: In Rückenlage wurde das Knie aus der Streckung unter Valgusstress und Innenrotation langsam gebeugt. Bei einer VKB-Ruptur kam es zunächst zu einer anterioren Translation des lateralen Tibiaplateaus. Bei 20-30° Flexion kam es zu einer ruckartigen Reposition des Tibiaplateaus, da der Tractus iliotibialis in dieser Stellung seine Zugrichtung änderte (er wurde vom Strecker zum Beuger) [37, 38].
Die Einteilung erfolgte nach Jakob et al. in verschiedenen Rotationsstellungen: Grad 1 entsprach einem positiven Test bei Innenrotationsstellung, Grad 2 einem positiven Test in Neutralrotation und Grad 3 einem positiven Test in Außenrotation. Der Pivot- shift-Test gilt als sehr spezifisch, aber wenig sensitiv [40].
Single leg hop-Test: Dieser Test wurde erstmals von Noyes et al. beschrieben und dient der Abschätzung der Kraft des betroffenen Beines in Relation zum gesunden Bein [41]. Dabei stand der Patient mit auf dem Rücken verschränkten Armen auf einem Bein und wurde aufgefordert, so weit wie möglich zu springen. Zur Landung sollte dasselbe Bein wie zum Abspringen benutzt werden. Pro Bein wurden zwei Sprünge durchgeführt und jeweils die Distanz gemessen. Aus beiden Versuchen wurde dabei für jedes Bein ein Mittelwert gebildet und schließlich ein Quotient aus den Distanzen von betroffenem und gesundem Bein angegeben. Eine Distanz von
<85% der Gegenseite galt als pathologisch [37].
Zusätzlich wurden gegebenenfalls vorhandende Röntgenaufnahmen, die nicht älter als 6 Monate waren, zur Bestimmung des Gonarthrose-Stadiums ausgewertet. Sie wurden jeweils von 2 Fachärzten begutachtet (ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie ein Facharzt für Radiologie). Die Stadieneinteilung bei der Arthrose peripherer Gelenke erfolgt nach Kellgren und Lawrence [42]:
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Stadium Befund
A
Keine Osteophyten
Keine Gelenkspaltverschmälerung Geringe subchondrale Sklerosierung
B
Geringe Gelenkspaltverschmälerung
Angedeutete Unregelmäßigkeit der Gelenkfläche Beginnende Osteophytenbildung
C
Ausgeprägte Osteophytenbildung
Deutliche Unregelmäßigkeit der Gelenkfläche Gelenkspaltverschmälerung
Geringe subchondrale Sklerosierung
D Ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis zur vollständigen Destruktion Deformierung/Nekrose der Gelenkpartner
Tab.2: Stadieneinteilung der Arthrose peripherer Gelenke nach Kellgren und Lawrence (nach [42])
Bis auf die Auswertung der Röntgenaufnahmen beinhaltete das Nachuntersuchungsprotokoll des Vergleichskollektivs alle Elemente des untersuchten Kollektivs.
2.C: Erläuterung der Scores
Zur Evaluation des funktionellen Outcomes wurden sowohl beim Kollektiv mit dem Kniegelenksempyem als auch beim Vergleichskollektiv drei etablierte klinische Scores verwendet: der IKDC Score, die TAS und der Lysholm-Gillquist-Score [29- 31]. Alle verwendeten Scores finden sich in tabellarischer Form im Anhang.
Der in diesem Zusammenhang als IKDC-Score bezeichnete Score ist als „IKDC Subjective Knee Evaluation Form“ Bestandteil der „2000 IKDC Knee Forms“. Nach der Gründung des International Knee Documentation Committee 1987 stellten Hefti et al. 1993 diese neue Methode zur Evaluation der Auswirkungen von
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Kniebandverletzungen vor [31]. Auch neuere Untersuchungen bestätigen den Wert dieses numerischen Bewertungsschemas [43]. Der Score setzt sich aus 10 verschiedenen Kriterien zusammen. Zunächst werden einige Symptome und ihre Häufigkeit/Intensität sowie die durch die entstehende Beeinträchtigung maximal mögliche Aktivität abgefragt. Im zweiten Teil des Scores wird der Patient nach verschiedenen Aktivitäten und den dabei entstehenden Schwierigkeiten gefragt. Im letzten Teil wird die Funktion des Knies auf einer Skala von 0 („Kann keine täglichen Aktivitäten ausführen“) bis 10 („Keine Einschränkung der täglichen Aktivitäten“) im Vergleich von der präoperativen zur derzeitigen Situation abgefragt. Zur Auswertung erhält die Antwort auf jede Frage einen Zahlenwert; 1 Punkt wird für die schlechteste Funktion bzw. die stärkste Symptomatik vergeben, die höchste Punktzahl für die beste Funktion bzw. die geringste Symptomatik. Die einzelnen Punktzahlen (außer für den Testteil „Funktion“, der nicht mit gewertet wird) werden addiert und anschließend auf eine Skala von 0 bis 100 umgerechnet. Das bestmögliche Ergebnis wäre 100 und entspricht einem voll funktionsfähigen Kniegelenk ohne jegliche Beschwerdesymptomatik.
Die TAS wurde 1985 von Tegner und Lysholm veröffentlicht [30]. Es handelt sich um eine Skala, auf der der Patient angibt, welche der aufgeführten Sportarten bzw.
Tätigkeiten es ihm derzeit maximal möglich ist, auszuüben. Das höchste erreichbare Level (10) stellt „Hochleistungssport, nationale und internationale Elite – z.B. Fußball“
dar, während in den darunter folgenden Levels konsekutiv auch „Leistungssport“,
„Freizeitsport“, „Arbeit“ und „Gehen“ in verschiedenen Qualitäten Berücksichtigung finden. Das unterste Level (0) stellt dabei „Krankschreibung oder Berentung wegen Knieproblemen“ dar.
Der Lysholm-Gillquist-Score (hier als Lysholm-Score bezeichnet) wurde erstmals 1982 von Lysholm und Gillquist vorgestellt [29]. Er fragt insgesamt 8 verschiedene Symptome bzw. die Fähigkeit, bestimmte Tätigkeiten auszuführen, ab. Dabei werden, je nach Symptom, unterschiedliche mögliche Höchstpunktzahlen (5, 10, 15 oder 25 Punkte) und in 3 oder mehr (bis zu 6) Abstufungen je nach Ausprägung des Symptoms konsekutiv weniger Punkte vergeben. Insgesamt sind 100 Punkte zu erreichen – dies entspräche, da eine hohe Punktzahl fehlende bzw. geringe Beschwerden anzeigt, einer beschwerdefreien Funktion des Kniegelenkes. Abgefragt werden dabei die Symptome „Hinken“, „Blockierung“, „Instabilität“, „Schmerzen“ und
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„Schwellung“ sowie die Fähigkeiten „Belastung“, „Treppensteigen“ und „Hocken“. Ein Score von unter 70 Punkten indiziert eine schlechte Funktion des Kniegelenkes, 70- 80 Punkte kennzeichnen eine ausreichende Funktion, 80-90 Punkte werden als gut gewertet und ein Score von über 90 kennzeichnet eine sehr gute Funktion.
2.D: Statistische Auswertung
Die erhobenen Daten wurden zunächst mit MS Excel (Microsoft Corp., Redmond, USA) elektronisch erfasst. Die weitere statistische Auswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS, Version 21 (SPSS Inc., Chicago, USA).
Zunächst wurde die Mindestfallzahl berechnet. Nach Literaturrecherche ergab sich, dass bei einem großen Patientenkollektiv von ca. 1800 Patienten die Standardabweichung im Lysholm-Score 5,21 beträgt. Mit der Hypothese, dass bei Patienten mit komplikationsfreier Kreuzbandoperation der Lysholm-Score 5 Punkte besser ist als bei Patienten mit verkompliziertem Verlauf (Infektion), ergab sich bei einem Alpha von 0,05 und einer erwünschten Power von 0,8 eine Fallzahl von mindestens 14 pro Gruppe. Diese wurde bei unserem Patientenkollektiv erreicht.
Lage- und Streuungsmaße wurden, sofern möglich (also bei intervall- und verhältnisskalierten Variablen), als Mittelwert und Standardabweichung angegeben, ansonsten wurden dazu der Median bei ordinal skalierten Variablen bzw. die relative Häufigkeit bei nominal skalierten Variabeln verwendet.
Bei einem Signifikanzniveau von 95% galt bei allen Tests, dass nur bei einem p-Wert von <0,05 ein signifikanter Unterschied nachgewiesen werden konnte. Da das auszuwertende Patientenkollektiv klein war, war eine statistische Auswertung nur begrenzt möglich.
Zur grafischen Darstellung wurden grundsätzlich Prozentwerte und keine absoluten Zahlen verwendet, um optische Verzerrungen aufgrund der unterschiedlichen
Größen von Studien- und Vergleichskollektiv zu vermeiden. Das Studienkollektiv wird in Diagrammen von der blauen Farbe repräsentiert, das Vergleichskollektiv von der roten Farbe. Für Boxplots gilt: Box = mittlere 50% der Werte mit Median (schwarzer Strich). Whiskers: größter/kleinster Wert. °=Ausreißer, *=Extremwert.
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2.E: Diskussion
Es wurden systematisch die Datenbanken PUBMED, google scholar und Wiley online library (Stand: Oktober 2014) durchsucht. Als Suchbegriffe wurden dabei „ACL reconstruction“, „septic arthritis“ und „functional outcome“ verwendet. Es zeigte sich, dass nur wenige Publikationen zu Kniegelenksinfektionen nach Kreuzbandoperationen veröffentlich worden sind, die zumeist nur einen kurzen Nachbeobachtungszeitraum von kleinen Fallserien haben.
2.F: Ethikvotum
Der Antrag an die Ethikkommission der Universität zu Lübeck vom 07.11.2013 wurde unter dem Aktenzeichen 13-216 geprüft und am 08.01.2014 angenommen.
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3. Ergebnisse
3.A: Initiale Verletzung und Versorgung 3.A.I: Art der Verletzung
Bei 15 Patienten des Studienkollektivs (51,7 %) war die VKB-Ruptur auf der linken Seite lokalisiert, bei 14 Patienten (48,3 %) auf der rechten Seite. 7 Verletzungen (24,1 %) waren femorale Ausrisse des VKB, 19 Risse (65,5 %) waren intraligamentär lokalisiert und bei 3 Verletzungen (10,3 %) handelte es sich um tibiale Ausrisse des VKB (s. Diagramm 3).
Im Vergleichskollektiv war die VKB-Ruptur in 49,1 % (27 Patienten) auf der linken Seite lokalisiert, in 50,9 % (28 Patienten) auf der rechten Seite. Im Hinblick auf das Rupturmuster fällt auf, dass im Vergleichskollektiv ganz überwiegend intraligamentäre Rupturen des VKB vorlagen: 94,5 % der Verletzungen fielen in diese Kategorie, während es sich in 5,5 % der Fälle um femorale Ausrisse des VKB handelte. Tibiale Ausrisse des VKB kamen im Vergleichskollektiv nicht vor (s.
Diagramm 3).
Diagramm 3: Lokalisation der VKB-Läsion im Studien- und Vergleichskollektiv (nS=29, nV=55)
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Lediglich 10 Patienten (34,5 %) hatten eine Monoverletzung des Kreuzbandes, während die Mehrzahl der Patienten im Studienkollektiv bei ihrem VKB-Riss eine Begleitverletzung erlitt. Am häufigsten trat dabei eine Verletzung des Innenmeniskus auf (ebenfalls 10 Patienten oder 34,5 %). Weniger häufig waren Verletzungen des Außenmeniskus (1 Patient, 3,4 %), eines Kollateralbandes (4 Patienten, 13,8 %) oder Innenmeniskusverletzungen in Kombination mit einer Außenmeniskusverletzung (4 Patienten, 13,8 %). Bei einem Patienten trat zusätzlich zur Kollateralbandverletzung ein Riss des HKB auf (s. Diagramm 4).
Im Vergleichskollektiv wiesen 32 Patienten (58,2 %) eine Monoverletzung des VKB auf. Als Begleitverletzung wurde bei 10 Patienten (18,2 %) eine Innenmeniskusläsion, bei 3 Patienten (5,5 %) eine kombinierte Innen- und Außenmeniskusläsion und bei 4 Patienten (7,3 %) eine Außenmeniskusläsion festgestellt. Desweiteren trat bei 2 Patienten (3,6 %) ein komplexer Kniebinnenschaden („unhappy triad“) mit VKB-Ruptur, Innenmeniskusläsion und medialer Kollateralbandruptur auf. Bei weiteren 4 Patienten (7,3 %) wurde intraoperativ ein Knorpelschaden nachgewiesen (s. Diagramm 4).
Diagramm 4: Art der
Begleitverletzungen im Studien- und Vergleichskollektiv (nS=29, nV=55)
Zwischen der Verletzung und dem VKB-Ersatz lag beim Studienkollektiv im Mittelwert ein Zeitraum von 16,4 Monaten (Range: 0 bis 148 Monate). 3 Patienten
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(10,3 %) wurden bereits am Tag des Unfalls operiert, wohingegen der längste Abstand zwischen Trauma und Operation bei einem Patienten (3,4 %) über 12 Jahre betrug (s. Diagramm 5; hier Darstellung als Boxplot mit Median, da keine Normalverteilung der Daten).
Für das Vergleichskollektiv beträgt dieser Zeitraum durchschnittliche 7,3 Monate (Range: 0 bis 231 Monate). Ein Patient (1,8 %) entschloss sich nach über 19 Jahren zu einer VKB-Ersatzplastik, da ihn die Instabilität in zunehmendem Maße einschränkte (s. Diagramm 5).
Diagramm 5: Zeitspanne zwischen Unfall und OP in Monaten, aufgeschlüsselt in Studien- und
Vergleichskollektiv (nS=29, nV=55). Einige Werte sind der Übersichtlichkeit halber nicht dargestellt.
3.A.II: Vor-Operationen
14 der Patienten im Studienkollektiv (48,3 %) waren vor dem stattgehabten Unfallereignis und der folgenden VKB-Operation noch nie am betroffenen Knie operiert worden, während sich 12 Patienten (41,4 %) bereits einer Arthroskopie unterzogen hatten und 3 Patienten (10,3 %) bereits eine Arthrotomie des Knies erhalten hatten. 10 der voroperierten Patienten (34,5 %) hatten sich dabei lediglich einer Prozedur unterzogen, während 3 Patienten (10,3 %) zwei Vor-Operationen und 2 Patienten (6,9%) drei Vor-Operationen gehabt hatten (s. Diagramm 6).
Im Vergleichskollektiv waren 6 Patienten (10,9 %) vor der VKB-Ersatzplastik schon einmal am betroffenen Knie operiert worden. Dabei handelte es sich ausschließlich um Arthroskopien (s. Diagramm 6).
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Diagramm 6: Anzahl der Voroperationen im Studien- und Vergleichskollektiv (nS=29, nV=55)
3.A.III: Methode der Kreuzband-Operation
Die am häufigsten gewählte Methode der Versorgung der VKB-Ruptur für das Studienkollektiv war in knapp der Hälfte der Fälle (48,3 %, 14 Patienten) ein BTB- Transplantat. Bei 8 Patienten (27,6 %) wurde das VKB mittels Refixation/Augmentation wiederhergestellt. 6 Patienten (20,7 %) erhielten ein Semitendinosus-/Gracilis-Transplantat und bei einem Patienten (3,4 %) wurde ein Kunstimplantat verwendet (s. Diagramm 7).
Diagramm 7: Art der Versorgung der VKB- Läsion im Studienkollektiv (n=29)
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Im Vergleichskollektiv kam dabei ausschließlich die Versorgung mittels Quadricepssehnentransplantat zum Einsatz.
3.B: Infektion und Intervention
Der folgende Abschnitt bezieht sich lediglich auf das Studienkollektiv, da im Vergleichskollektiv keine Kniegelenksinfektionen auftraten.
3.B.I: Zeitspanne zwischen Kreuzband-OP und Infektdiagnose
Im Durchschnitt vergingen zwischen der initialen Kreuzbandoperation und der Diagnose einer Infektion 123 Tage (Range: 7-1684 Tage). Der Median liegt bei 22 Tagen. Die meisten Infektionen (75 %) traten dabei als frühe (< 2 Wochen) oder subakute (2 Wochen bis 2 Monate) Infektion auf. Bei 3 Patienten lag kein genaues Datum zur Diagnose des Infekts vor; der Abstand von Kreuzbandoperation und erster Intervention betrug hier respektive 236, 264 bzw. 300 Tage (s. Diagramm 8).
Diagramm 8: Im Boxplot ist der Abstand zwischen initialer Kreuzband-OP und Diagnose des Infekts (in Tagen) dargestellt. Zwei Werte sind aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht dargestellt (n=29).
3.B.II: Zeitspanne zwischen Infektdiagnose und Indexoperation
Nach der Diagnosestellung wurde die erste Intervention (das heißt, die Indexoperation) im Mittel 15,8 Tage später durchgeführt. Der Medianwert beträgt 3,5 Tage. Bei 4 Patienten (15,4 %) wurde bereits am Tag der Diagnose eine Intervention durchgeführt, bei 50 % der Patienten geschah dies innerhalb der ersten 3 Tage nach
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Diagnose. Auch diese Daten beziehen sich auf die 26 Patienten, bei denen ein genaues Datum der Diagnose einer Infektion bekannt ist (s. Diagramm 9).
Diagramm 9: Abstand zwischen Diagnose des Infekts und Indexoperation (in Tagen; n=26).
3.B.III: Indexoperation
Bei 8 Patienten (27,6%) wurde als erste Intervention nach der Diagnosestellung eine Arthroskopie durchgeführt. 14 Patienten (48,3%) erhielten eine Arthroskopie mit einer subtotalen Synovektomie und 1 Patient (3,4%) erhielt eine mediale Arthrotomie. Bei 6 Patienten (20,7%) wurde eine bilaterale Arthrotomie mit Synovektomie durchgeführt. 6 Patienten (20,7%) erhielten im Anschluss an die Indexoperation eine Saug-Spül-Drainage (s. Diagramm 10).
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Diagramm 10: Art der Indexoperation des Studienkollektivs (n=29)
3.B.IV: Stadium nach Gächter
Im Rahmen der Indexoperation wurde die Schwere der jeweiligen Gelenkinfektion anhand der Klassifikation nach Gächter eingeteilt. Bei 9 Patienten (31%) wurde eine Infektion der Stufe 2 nach Gächter diagnostiziert, während 17 Patienten (58,6%) eine Infektion der Stufe 3 hatten. Bei 3 Patienten (10,3%) wurde eine Infektion der Stufe 4 nach Gächter vorgefunden (s. Diagramm 11).
Diagramm 11:
Infektionsgrad im Studienkollektiv im Rahmen der
Indexoperation (Einteilung nach Gächter)
- 30 - 3.B.V: Folgeoperationen
Eine Folgeoperation war bei allen Patienten erforderlich und wurde im Mittel 24,4 ± 41,8 Tage (Spannweite: 2 – 180 Tage) nach der Indexoperation durchgeführt. Bei 75% der Patienten (21 Patienten) wurde die Folgeoperation innerhalb von 14 Tagen nach der Indexoperation durchgeführt. Im Rahmen der Folgeoperation erhielten 10 Patienten (35,7%) eine Arthroskopie, 3 Patienten (10,7%) eine Arthroskopie mit Synovektomie, 1 Patient (3,6%) eine unilaterale Arthrotomie und 8 Patienten (28,6%) eine bilaterale Arthrotomie. Bei 6 Patienten (21,4%) wurde das Gelenk bei der Folgeoperation verschlossen. Bei einem Patienten lagen zur Folgeoperation keine Daten vor.
3.B.VI: Belassen bzw. Entfernung der VKB-Plastik
Wenn es möglich war, wurde die ursprüngliche VKB-Plastik belassen; dies war allerdings nicht bei allen Patienten der Fall. Gegen ein Belassen des Transplantates sprachen eine Infektion mit beginnender Autodigestion des Transplantates, eine knöcherne Beteiligung oder ein nicht-funktionelles Transplantat. In 8 Fällen (27,6%) konnte das Transplantat erhalten werden, während bei 13 Patienten (44,8%) das Transplantat aufgrund eines der oben genannten Kriterien entfernt werden musste.
Bei weiteren 8 Patienten (27,6%) hatte sich das VKB-Transplantat bereits vollständig durch Autodigestion aufgelöst (s. Diagramm 12).
Diagramm 12: Belassen vs.
Entfernen des VKB- Transplantates (n=29)
- 31 - 3.B.VII: Erregernachweis
Die Auswertung der mikrobiologischen Diagnostik des im Rahmen der Indexoperation gewonnenen Probenmaterials ergab folgende Resultate: Während bei 7 Patienten (24,1%) kein Keim isoliert werden konnte, war S. aureus der mit Abstand am häufigsten gefundene Keim (15 Patienten, 51,7%). Bei 4 Patienten (13,8%) konnte S. epidermidis nachgewiesen werden. Bei 2 Patienten (6,9%) wurden B-Streptokokken gefunden, während bei jeweils einem Patienten (je 3,4%) S. warneri bzw. Borrelien nachgewiesen werden konnten. Dabei ist anzumerken, dass bei einem Patienten zwei verschiedene Mikroorganismen gefunden wurden: S. aureus und S. epidermidis (s. Diagramm 13).
Diagramm 13:
Keimnachweis im Probenmaterial aus der Indexoperation (n=29)
3.C: Verlauf
3.C.I: Anzahl der Operationen
Bei 24 Patienten (82,8%) waren über die angesetzten zwei Prozeduren hinaus noch weitere Eingriffe nötig. Bei lediglich 5 Patienten (17,2%) war der Infekt nach zwei Operationen beruhigt, wobei im Mittel 4,2 (±1,8) Eingriffe durchgeführt werden mussten. Weitere 5 Patienten erhielten drei Eingriffe, während der größte Anteil der Patienten (10 Patienten oder 34,5%) vier Eingriffe erhielt. Bei ebenfalls 5 Patienten (17,2%) wurden 5 Prozeduren durchgeführt, und in einzelnen Fällen wurden noch
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mehr Eingriffe benötigt: 1 Patient (3,4%) benötigte sechs, 2 Patienten (6,9%) benötigten acht und ein Patient (3,4%) benötigte neun Eingriffe.
3.C.II: Dauer der Antibiose
Nach der ersten Intervention erhielten alle Patienten eine antibiogrammgerechte Antibiose. Am ersten postoperativen Tag wurden die Antibiotika intravenös verabreicht, in der darauf folgenden Zeit dann oral. Im Mittel benötigten die Patienten 24,6 (±20,9) Tage eine Antibiose. Die Mehrzahl der Patienten (15 Patienten oder 53,6%) hatte die antibiotische Therapie innerhalb von 14 Tagen abgeschlossen, während ein Patient (3,6%) über 90 Tage antibiotisch behandelt werden musste. Bei einem Patienten lagen keine Daten zur Dauer der Antibiose vor (s. Diagramm 14).
Diagramm 14: Dauer der antibiotischen Therapie der Kniegelenksinfektion (in Tagen)
3.C.III: Kreuzbandrevision
Von den 21 Patienten, deren VKB-Transplantat im Rahmen der ersten Intervention entfernt worden war, erhielten lediglich 2 (9,5%) eine erneute VKB-Plastik.
Im Vergleichskollektiv musste bei 3 Patienten eine erneute Operation vorgenommen werden. In 2 Fällen (3,6 %) handelte es sich dabei um eine Arthroskopie, bei der degenerativ veränderte Meniskusanteile entfernt wurden. Bei einem Patienten (1,8
%) musste eine Mobilisation in Narkose durchgeführt werden.
- 33 - 3.C.IV: Arthrodese
Von den 29 Patienten im Studienkollektiv war bei 2 (6,9%) eine Arthrodese erforderlich. In beiden Fällen handelte es sich um eine Gelenksinfektion der Stufe 4 nach Gächter. In einem Fall wurde die Arthrodese direkt im Anschluss an die Indexoperation durchgeführt. Der andere Patient entwickelte bei prolongiertem Infektverlauf eine postinfektiöse Arthrose. Bei ihm wurde die Arthrodese im Verlauf durchgeführt.
3.C.V: Komplikationen
Bei 2 Patienten (6,9%) trat eine tiefe Beinvenenthrombose (TBVT) auf, ein Patient (3,4%) erlitt eine Lungenarterienembolie (LAE). Beide Komplikationen heilten unter leitliniengerechter Therapie aus (s. Diagramm 15).
Von den genannten Komplikationen trat im Vergleichskollektiv keine auf. Hier waren lediglich einige Transplantatentnahmemorbiditäten zu verzeichnen: 9 Patienten (16,4
%) entwickelten ein Keloid (verbreiterte Narbe) über dem Quadricepssehnenansatz oberhalb der Kniescheibe, 2 Patienten (3,6 %) eine Sensibilitätsstörung im Bereich der Narbe der Transplantatentnahmestelle (s. Diagramm 15).
Diagramm 15: Auftreten von postoperativen
Komplikationen im Studien- und Vergleichskollektiv (nS=29, nV=55)
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3.C.VI: Arbeitsunfähigkeit und Wiederaufnahme des Berufs
Von 19 Patienten des Studienkollektivs lagen Daten zur Dauer der Arbeitsunfähigkeit vor. Im Mittel waren die Patienten 9,4 (±8,1) Monate arbeitsunfähig, wobei ein Patient 36 Monate und ein weiterer 26 Monate arbeitsunfähig war. Bei ersterem handelt es sich um einen der beiden Patienten, die eine Arthrodese erhielten.
Von den insgesamt 29 Patienten konnten 13 (44,8%) ihren ursprünglichen Beruf wiederaufnehmen, während sich 10 Patienten (34,5%) vor Wiedereintritt ins Berufsleben einer Umschulung unterziehen mussten. 6 Patienten (20,7%) konnten überhaupt keinen Beruf mehr ausüben.
Für das Vergleichskollektiv lagen diesbezüglich keine Daten vor.
3.C.VII: Risikofaktoren
Als Risikofaktoren wurden vor Studienbeginn definiert:
- Koronare Herzkrankheit (KHK) - Hypertonie
- Asthma
- Diabetes mellitus (Typ 1 oder 2) - Adipositas
7 Patienten (24,1%) aus dem Studienkollektiv wiesen einen oder mehrere (bis zu drei) Risikofaktoren auf. 4 Patienten (13,8%) litten an einem Hypertonus, 2 Patienten (6,9%) an einer KHK, weitere 2 Patienten waren adipös und jeweils ein Patient (3,4%) litt an Asthma bzw. Diabetes mellitus.
Die für das Studienkollektiv definierten Risikofaktoren traten zum Teil auch im Vergleichskollektiv auf. 2 Patienten (3,6 %) litten an Hypertonie, 13 Patienten (23,6
%) waren adipös. Desweiteren wurde bei 4 Patienten (7,3 %) ein Nikotinabusus festgestellt. Je 1 Patient (1,8 %) litt an „einer anderen“ oder „mehreren“
Vorerkrankungen sowie ebenfalls 1 Patient (1,8%) an einem Bandscheibenvorfall.
Kardiale Vorerkrankungen oder Diabetes mellitus wurden nicht registriert (s.
Diagramm 16).
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Diagramm 16: Auftreten von Risikofaktoren im Studien- und
Vergleichskollektiv (nS=29, nV=55)
3.D: Klinische Nachuntersuchung
Die Nachuntersuchung des Studienkollektivs erfolgte im Mittel 62,1 (±40,8) Monate nach der letzten Operation (s. Diagramm 17). Es konnte bei 27 Patienten die Nachuntersuchung vorgenommen werden.
Für das Vergleichskollektiv beträgt dieser Wert 29,3 (±6,2) Monate (s. Diagramm 17).
Die Nachuntersuchung konnte bei allen 55 Patienten durchgeführt werden.
Diagramm 17:
Nachbeobachtungs- zeitraum (in Monaten;
nS=27, nV=55).
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Die Ergebnisse der klinischen Nachuntersuchung stellen sich wie folgt dar:
3.D.I: Bewegungsausmaß
Nach der Neutral-Null-Methode wurden Extensions- und Flexionsfähigkeit des operierten Kniegelenkes überprüft. Im Studienkollektiv erreichten 18 Patienten (66,7%) eine volle Streckung (0°). Die übrigen Patienten (33,3%) hatten ein Streckdefizit von 5° (6 Patienten, 22,2%), 10° (2 Patienten, 7,4%) bzw. 15° (1 Patient, 3,7%). Somit hatten die Patienten im Mittel ein Streckdefizit von 2,4° (s.
Diagramm 18).
Im Vergleichskollektiv erreichten 46 Patienten (83,6 %) eine Extension von 0°. 3 Patienten erreichten sogar eine leichte Überstreckung (2 Patienten bzw. 3,6 % erreichten -10°, 1 Patient bzw. 1,8 % erreichte -4°). 6 Patienten (10,9%) behielten ein Streckdefizit zwischen 2° und 10° zurück, so dass das Vergleichskollektiv ein durchschnittliches Streckdefizit von 0,13° hatte (s. Diagramm 18). Die statistische Auswertung ergab einen signifikanten Unterschied zwischen Studien- und Vergleichskollektiv hinsichtlich der Extensionsfähigkeit (p=0,003).
Diagramm 18:
Extensionsfähigkeit im Kniegelenk im Studien- und Vergleichskollektiv (nS=27, nV=55) bei der klinischen Nachuntersuchung
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Als physiologisch für das Kniegelenk wird eine Flexion zwischen 120° und 150°
angesehen [38]. Im Mittel wurden im Studienkollektiv 121,1° (±17,2°) Flexion erreicht.
7 Patienten (25,9 %) lagen unterhalb dieses Bereiches und erreichten 110° (5 Patienten bzw. 18,5 %), 90° bzw. 60° (je ein Patient bzw. 3,7 %; s. Diagramm 19).
Im Vergleichskollektiv erreichten die Patienten im Mittel eine Flexion von 144,7°
(±8,9°). Die Spanne reicht dabei von 120° bis 158° (s. Diagramm 19). Die statistische Auswertung ergab wiederum einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Kollektiven (p<0,001).
Diagramm 19:
Flexionsfähigkeit im
Kniegelenk im Studien- und Vergleichskollektiv (nS=27, nV=55) bei der klinischen Nachuntersuchung
3.D.II: Vordere Schublade
Als etablierte Untersuchung der Stabilität des VKB wurde der vordere Schubladen- Test angewendet [8]. Bei der Untersuchung hatten im Studienkollektiv 8 Patienten (29,6%) ein negatives Ergebnis. Bei 13 Patienten (48,1%) war der Test einfach- positiv und bei 6 Patienten (22,2%) zweifach-positiv. Ein dreifach-positives Ergebnis wurde nicht dokumentiert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mit 19 Patienten (70,4%) weit über die Hälfte der Untersuchten eine pathologische, vordere Knieinstabilität aufwies (s. Diagramm 20).
Im Vergleichskollektiv wiesen 23 Patienten (41,8 %) ein negatives Ergebnis auf. 21 Patienten (38,2 %) zeigten ein einfach-positives Ergebnis, während bei 10 Patienten
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(18,2 %) ein zweifach-positives und bei 1 Patient (1,8 %) ein dreifach-positives Ergebnis dokumentiert wurde. Auch im Vergleichskollektiv ließ sich mit 58,2 % (32 Patienten) bei der Mehrzahl der Patienten eine pathologische, vordere Knieinstabilität diagnostizieren (s. Diagramm 20). Ein signifikanter Unterschied konnte hier nicht nachgewiesen werden (p=0,428).
Diagramm 20: Vorderer Schubladentest im Studien- und Vergleichskollektiv zum Zeitpunkt der klinischen Nachuntersuchung (nS=27, nV=55)
3.D.III: Lachmann-Test
Desweiteren wurde der Lachmann-Test durchgeführt. Im Studienkollektiv fiel der Test bei 10 Patienten (37,0%) negativ aus. 13 Patienten (48,1%) wiesen ein einfach- positives Ergebnis auf, während jeweils 2 Patienten (je 7,4%) zweifach- bzw.
dreifach-positiv bewertet wurden. Somit wies auch in diesem Test über die Hälfte der Patienten (17 bzw. 63,0%) eine pathologische, vordere Knieinstabilität auf (s.
Diagramm 21).
Für das Vergleichskollektiv zeigt sich, dass der Test bei 23 Patienten (41,8 %) negativ ausfiel. Bei 22 Patienten (40,0 %) wurde er einfach-positiv bewertet, bei 9 Patienten (16,4 %) zweifach-positiv und bei 1 Patient (1,8 %) dreifach-positiv. Auch im Vergleichskollektiv wies über die Hälfte der Patienten (32 Patienten bzw. 58,2 %) eine pathologische, vordere Knieinstabilität auf (s. Diagramm 21). Ebenso wie im Schubladen-Test konnte auch hier kein signifikanter Unterschied nachgewiesen werden (p=0,428).
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Diagramm 21: Lachmann- Test im Studien- und Vergleichskollektiv zum Zeitpunkt der klinischen Nachuntersuchung (nS=27, nV=55)
3.D.IV: Pivot Shift-Test
Bei 6 Patienten des Studienkollektivs (22,2%) war das Testergebnis positiv (entspricht einem positiven Test in Innenrotationsstellung). Bei 21 Patienten (77,8%) fiel der Test negativ aus (s. Diagramm 22).
Im Vergleichskollektiv war der Pivot Shift-Test lediglich bei einem Patienten positiv (1,8 %). Dementsprechend wiesen 54 Patienten (98,2 %) ein negatives Ergebnis auf (s. Diagramm 22). Es besteht ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Kollektiven (p=0,004).
Diagramm 22: Pivot Shift- Test im Studien- und Vergleichskollektiv zum Zeitpunkt der klinischen Nachuntersuchung (nS=27, nV=55)
- 40 - 3.D.V: Single Leg Hop-Test
Wie bereits oben dargestellt, wird hier die mit dem operierten Bein erreichte Sprungweite in Relation zu der des gesunden Beines gesetzt. Eine Sprungweite von
<85% des gesunden Beines gilt als pathologisch. Daten konnten von 25 Probanden ermittelt werden. Von ihnen erreichten lediglich 7 (28%) eine Weite von >85% und somit ein physiologisches Ergebnis. Nur 2 Patienten (8%) erreichten mit dem operierten die gleiche Weite wie mit dem unversehrten Bein. Der überwiegende Teil der Patienten (18 Probanden oder 72%) erzielte ein pathologisches Ergebnis. Bei 4 Patienten (16%) war sogar überhaupt kein Sprung mit dem operierten Knie möglich.
Einer dieser Patienten hatte eine Arthrodese erhalten, während ein anderer auch mit dem anderen Bein keine Sprungweite erzielen konnte. Bei diesem Patienten lag eine Adipositas vor. Im Mittel erreichten die 25 Patienten einen Wert von 56,8% (±33,5%) und lagen somit unterhalb des physiologischen Bereiches (s. Diagramm 23).
Im Vergleichskollektiv erreichten 34 Patienten (61,8%) mit dem operierten Bein eine Weite von >85% des unversehrten Beines. Dementsprechend blieben 21 Patienten (38,2%) unterhalb dieses Wertes und lagen somit im pathologischen Bereich. 9 Patienten (16,4%) erreichten Werte >100%, die sich mutmaßlich darauf zurückführen lassen, dass das operierte gleichzeitig das Sprungbein war. Im Mittel erreichten die Probanden im Vergleichskollektiv eine Weite von 89,1% (±16,2%; s. Diagramm 23).
In der statistischen Auswertung zeigte sich hier ein signifikanter Unterschied zwischen den Kollektiven (p<0,001).
Diagramm 23: Single Leg Hop Test bei der klinischen
Nachuntersuchung: Ergebnis als % der Sprungweite des unversehrten Beins für Studien- und
Vergleichskollektiv (nS=25, nV=55)
- 41 - 3.D.VI: Gonarthrose-Stadium im Röntgenbild
Zur Ermittlung des Gonarthrose-Stadiums wurden vorhandene Röntgenbilder nachbegutachtet, sofern diese nicht älter als 6 Monate waren. Dies war bei 27 Patienten der Fall. 3 Patienten (11,1%) wiesen das Stadium A nach Kellgren und Lawrence auf, 7 Patienten (25,9%) wurden als Stadium B bewertet, bei 10 Patienten (37,0%) wurde Stadium C diagnostiziert und 7 Patienten (25,9%) wiesen ein Stadium D auf (s. Diagramm 24).
Für das Vergleichskollektiv lagen vergleichbare Aufnahmen nicht vor.
Diagramm 24:
Gonarthrose-Stadium nach Kellgren und Lawrence [42]
im Röntgenbild im Studienkollektiv (n=27)
3.E: Auswertung der Scores
Die Auswertung der einzelnen Scores bezieht sich wieder auf das gesamte Studienkollektiv (n=29) bzw. auf das Vergleichskollektiv (n=55).
3.E.I: IKDC-Score
Nachfolgend sind zunächst die Antworten der jeweiligen Kollektive auf die einzelnen Fragen aufgelistet. Besonders relevante bzw. auffällige Teilergebnisse werden hierbei gesondert betrachtet.
Das Aktivitätslevel wird in 5 verschiedenen Abstufungen angegeben. Für das höchste Level werden 5 Punkte vergeben, für das niedrigste Level 1 Punkt. 4
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Patienten (13,8%) des Studienkollektivs erreichten dabei das höchste Aktivitätsniveau, während 1 Patient (3,4%) das niedrigste Level erreichte.
Durchschnittlich wurden 3,2 Punkte erreicht. Im Vergleichskollektiv wurden durchschnittlich 3,8 Punkte erreicht. Dabei erreichten 18 Patienten (32,7 %) das höchste Aktivitätsniveau. Bei p=0,029 liegt somit ein signifikanter Unterschied zwischen den Kollektiven vor. Analog zum höchstmöglichen Aktivitätslevel wird auch das höchstmögliche Aktivitätslevel abgefragt, das der Patient erreicht, ohne eine Schwellung im Knie zu erleiden. Lediglich 1 Patient (3,4%) des Studienkollektivs konnte auch sehr anstrengende Aktivitäten ausüben, ohne dass sein Knie anschwoll (5 Punkte). 1 Patient konnte aufgrund der Knieschwellung überhaupt keine der angegebenen Aktivitäten ausüben (1 Punkt). Durchschnittlich wurden 2,8 Punkte erreicht. Für das Vergleichskollektiv gilt hingegen, dass hier durchschnittlich 3,7 Punkte erreicht wurden. 21 Patienten (38,2 %) konnten auch fordernde Aktivitäten ohne signifikante Schwellung in ihrem Knie ausüben. Es besteht ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Kollektiven (p=0,002). Ebenso wird nach dem höchstmöglichen Aktivitätslevel, das ohne Instabilität („giving way“) im Knie erreicht wird, gefragt. Die Höchstpunktzahl 5 erreicht kein Patient, allerdings geben 11 Patienten (37,9%) das zweithöchste Level an. Wiederum 1 Patient (3,4%) konnte wegen zu großer Knieinstabilität keine angegebene Aktivität ausüben.
Durchschnittlich wurden 3,0 Punkte erreicht. Die Patienten im Vergleichskollektiv erreichten bei dieser Frage durchschnittlich 3,8 Punkte. 21 dieser Patienten (38,2 %) konnten auch fordernde Aktivitäten ohne signifikantes giving way erreichen. Auch hier besteht ein signifikanter Unterschied (p=0,002). Desweiteren wird das höchstmögliche Aktivitätslevel abgefragt, das die Patienten regelmäßig erreichen können. Das höchste Level erreichte kein Patient, wohingegen 2 Patienten (6,9%) das niedrigste Level angaben. Durchschnittlich erreichten die Patienten 2,8 Punkte.
Im Vergleichskollektiv wurden hier im Mittel 3,4 Punkte erreicht. 12 Patienten (21,8%) erreichten bei dieser Frage die Höchstpunktzahl. Auch in dieser Kategorie lässt sich ein signifikanter Unterschied nachweisen (p=0,045).
Die Schmerzfrequenz wird als Skala in 10 Abstufungen dargestellt. Für die Antwort
„nie“ werden 11 Punkte vergeben, für die Antwort „ständig“ 1 Punkt. 2 Patienten (7,1%) gaben eine völlige Schmerzfreiheit an, während das niedrigste Ergebnis bei ebenfalls 2 Patienten 2 Punkte waren – gleichbedeutend mit fast ständigem Schmerz. Durchschnittlich wurden in diesem Teil des Fragebogens 7,1 Punkte
