ie Positronen-Emissions-To- mographie (PET) stellt eine ausgezeichnete Suchmethode bei vermuteter Krebserkrankung dar.
PET ist jedoch bei Kosten von etwa 1 500 DM bis 2 500 DM pro Untersu- chung nicht billig, so daß aus Kosten- gründen präzise festgelegt werden muß, wann das Verfahren sinnvoll zur Krebsdiagnostik eingesetzt wird.
Dieser Aufgabe widmeten sich Spezialisten verschiedener medizini- scher Fachgebiete – darunter Onkolo- gen, Strahlentherapeuten, Urologen, Gynäkologen, Neurologen, Chirur- gen und Nuklearmediziner – in einem eintägigen Symposium am 12. Sep- tember 1997 in Ulm. Die Grenze zwi- schen notwendiger Krankenversor- gung und wissenschaftlichem For- schungsbedarf sollte dabei möglichst klar und scharf gezogen werden mit dem Ziel, daß notwendige PET- Untersuchungen dem Patienten nicht nur zur Verfügung gestellt werden können, sondern auch von den Versi- cherungsträgern erstattet werden.
Das Ergebnis des Symposiums, eine detaillierte Indikationsliste für den Einsatz von PET, sollte auch dazu beitragen, krebskranken Menschen den Zugang zur notwendigen PET- Untersuchung zu erleichtern. Bisher war in vielen Fällen ein umständliches und zeitraubendes Bewilligungsver- fahren durch die Kostenträger erfor- derlich. Einerseits soll hier der büro- kratische Aufwand abgebaut werden, andererseits sollen nur Untersuchun- gen für die Krankenversorgung einge- setzt werden, deren Aussagekraft wis- senschaftlich bewiesen ist.
PET bei malignen Tumoren
Krebszellen benötigen wegen ihres unkontrollierten Wachstums mehr Nährstoffe wie Glukose oder Aminosäuren. Deshalb ist die tumo- rale Glukose- oder Aminosäureauf- nahme oft um mehr als das Zehnfache gegenüber dem Normalzustand ge-
steigert. Dieser erhöhte Stoffwechsel kann mit geeigneten Radiopharma- zeutika und PET empfindlich nachge- wiesen und bildlich dargestellt wer- den (Abbildung). Am häufigsten wird derzeit 2-F-18 Fluordesoxyglukose (FDG), ein Glukoseanalog, als „Mar- ker“ des Zuckerstoffwechsels ver- wendet.
PET kann in 1 bis 1,5 Stunden den gesamten Körper nach Primärtu- moren und ihren Metastasen absu- chen und eignet sich in vielen Fällen zur Frühdiagnostik, Stadieneinteilung und Therapiekontrolle bei Krebser- krankungen.
Bewertung und Ergebnisse
Die klinische Aussagekraft der PET wurde anläßlich des Ulmer Sym- posiums von einem interdisziplinären Expertengremium entsprechend den Klassen Ia „angemessen“, Ib „akzep- tabel“, IIa „hilfreich“, IIb „noch keine Bewertung möglich“ und III „ohne
Nutzen“ bewertet. Auch für die Klas- sifikation III war eine ausreichende Datenlage oder die Einschätzung der Experten, daß PET bei den entspre- chenden Indikationen prinzipielle Li- mitationen aufweist, erforderlich.
Übereinstimmend wurden folgen- de Bewertungen erzielt: Bei Hirntu- moren wurden die Rezidivdiagnostik
von High-grade-Gliomen (mit FDG zu untersuchen) und Low-grade-Gliomen (mit einer Aminosäure, beispielswei- se C-11-Methionin zu untersuchen), die Erkennung der malignen Entdif- ferenzierung eines Gliomrezidivs und die Bestimmung des Biopsieortes bei Verdacht auf ein Gliom (jeweils mit FDG zu untersuchen) nach der Klasse Ia, die Untersuchung der biologischen Aggressivität von Gliomen (FDG) und der Nachweis von low-grade Gliomen (mit einer Aminosäure) nach der Klasse Ib sowie die präope- rative Funktionsdiagnostik und The- rapiekontrolle nach der Klasse IIa be- wertet. Die PET-Diagnostik mit FDG kann bei Kopf-/Hals-Tumoren zur Su- A-1847
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 30, 24. Juli 1998 (39)
Positronen-Emissions-
Tomographie in der Onkologie
D
Lunge
Leber
Milz
Becken
Femur
PET-Ganzkörpertomogramme in koronaler Schichtführung mit 1 cm Schichtdicke bei einem Patienten mit Non- Hodgkin-Lymphom sowie repräsentative transversale Schichten, Schichtdicke ebenfalls 1 cm. Man erkennt ei- nen nodalen Befall zervikal beidseits, axillär links, hilär beidseits, abdominell paraaortal sowie inguinal beid- seits. Zusätzlich ist ein Organbefall in Lunge, Leber, Milz und Knochenmark multifokal nachweisbar.
che nach einem unbekannten Primär- tumor bei sonst negativer Bildgebung und bekannter Histologie einer Meta- stase (Klasse Ia), zum Lymphknoten- staging bei resektablem Primärtumor (Klasse Ib) und zur Abklärung eines Lokalrezidivs (Klasse IIa) sinnvoll eingesetzt werden. Bei letzterer Fra- gestellung soll die PET-Untersuchung nach einem mindestens dreimona- tigen Zeitintervall nach Radiotherapie erfolgen.
Die Dignitätsbeurteilung peri- pherer Lungen-Rundherde bei Risi- kopatienten, Lokalrezidiv-Abklärung und Lymphknotenstaging des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms wurden nach der Klasse Ia, die Thera- piekontrolle nach der Klasse IIa ein- gruppiert. Bei Pankreastumoren wur- de die Differentialdiagnose eines Kar- zinoms von der chronischen Pankrea- titis nach Klasse Ia, die Rezidivdia- gnostik bei gegebener therapeuti- scher Option nach Klasse Ib bewertet.
Bei kolorektalen Karzinomen wurde das Restaging (Lokalrezidiv, Lymphknotenmetastasen und Fern- metastasendetektion) bei begründe- tem Rezidiv-Verdacht (zum Beispiel Tumormarkererhöhung oder unklare pathologische Befunde der konven- tionellen Bildgebung) nach Klasse Ia, die Therapiekontrolle nach Chemo- therapie nach Klasse Ib und nach Ra- diotherapie nach Klasse IIa bewertet.
Beim differenzierten Schilddrüsen- karzinom kann die PET bei folgenden Fragestellungen eingesetzt werden:
Abklärung eines vermuteten Rezidivs oder von Metastasen (zum Beispiel bei Erhöhung des Tumormarkers hTG oder unklaren pathologischen Befunden der konventionellen Bild- gebung), bei negativer Jodganzkör- perszintigraphie nach Klasse Ia sowie bei nachgewiesenem jodspeichernden Rezidiv oder Fernmetastasen zur De- tektion weiterer, nicht jodspeichern- der Tumormanifestationen, wenn ein Einfluß auf die Therapie zu erwarten ist.
Das Lymphknotenstaging und die Abklärung von Fernmetastasen des malignen Melanoms im Stadium II und III wurden in Klasse Ia ein- gruppiert. Bei nicht seminomatösen Keimzelltumoren des Mannes kann PET zur Therapiekontrolle eingesetzt werden (Klasse Ib). Allerdings kann
ein differenziertes Teratom aufgrund der fehlenden FDG-Speicherung nicht mit PET nachgewiesen werden.
Die Bewertung von Primärsta- ging und Therapiekontrolle (Rest- tumor nach Therapie) maligner Lym- phome erfolgt nach Klasse Ib, das Restaging und die Rezidivdiagnostik nach Klasse IIa. Allerdings lag hier ein Minoritäten-Sondervotum für die Fragestellung Resttumor nach Thera- pie und Primärstaging der Klasse IIa vor.
Weiterhin wurden nach Klasse IIa bewertet: das Lymphknotensta- ging bei Blasenkarzinom, die Diagno- stik von Primärtumor, Lokalrezidiv, Lymphknotenstaging, Abklärung von Fernmetastasen bei Hochrisikopatien- tinnen und Therapiekontrolle des Mammakarzinoms, Rezidivdiagnostik und Restaging beim Ovarialkarzinom sowie Lymphknotenstaging und Re- staging nicht seminomatöser Keim- zelltumoren des Mannes.
Bei zahlreichen weiteren onkolo- gischen Fragestellungen zeichnet sich eine potentielle Indikation der PET ab; diese sind jedoch noch nicht durch prospektive klinische Studien mit aus- reichend großen Fallzahlen zufrie- denstellend dokumentiert und wur- den deshalb nach Klasse IIb bewertet (Textkasten).
Nach Klasse III wurden wegen nachgewiesenen fehlenden Nutzens, fehlender klinischer Konsequenzen oder prinzipieller Vorbehalte gegen- über der Notwendigkeit einer PET- Diagnostik bei entsprechenden Fra- gestellungen bewertet: Primärtumor- diagnostik von Kopf-/Halstumoren mit Ausnahme der unter Klasse Ia spezifizierten Indikation, Lokalrezi- div ohne therapeutische Option und Therapiekontrolle beim Pankreas- karzinom sowie präoperatives Tu- morstaging bei kolorektalen Karzino- men mit Ausnahme eines über 30 ng/ml erhöhten CEA ohne Metasta- sennachweis in der konventionellen Bildgebung. Ferner Primärtumordia- gnostik, Lymphknotenstaging und Therapiekontrolle beim Nierenzell- karzinom, Primärtumordiagnostik beim Blasenkarzinom, Primärtumor- diagnostik, Lymphknotenstaging und Fernmetastasendiagnostik sowie The- rapiekontrolle beim Prostatakarzi- nom. Weiterhin wird von einer PET- A-1848
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Indikationen der PET
ZNS:Rezidivdiagnostik bei High- grade-Gliomen (FDG), Rezidiv- diagnostik bei Low-grade-Glio- men mit C-11-Methionin. Erken- nung der malignen Entdifferen- zierung eines Gliom-Rezidivs (FDG). Bestimmung des Biop- sieortes bei Verdacht auf Gliom (FDG). Biologische Aggressi- vität von Gliomen. Diagnostik von Low-grade-Gliomen (C-11- Methionin oder F-18-Tyrosin).
Kopf-/Hals-Tumore:Suche nach unbekanntem Primärtumor bei sonst negativer Bildgebung und vorliegender Histologie. Lymph- knotenstaging (Primärtumor re- sektabel).
Differenzierte Schilddrüsenkar- zinome: Vermutetes Rezidiv oder Metastasen (hTG-Er- höhung oder pathologische mor- phologische Bildgebung) und ne- gativer Jod-Scan. Beim nachge- wiesenen, Jod speichernden Re- zidiv/ Fernmetastasen zur Detek- tion weiterer Tumormanifesta- tionen, wenn ein Einfluß auf die Therapie zu erwarten ist.
Nicht kleinzelliges Bronchialkar- zinom:Peripherer Lungenrund- herd bei Risikopatienten. Lokal- rezidiv. Lymphknotenstaging.
Pankreaskarzinom:Primärtumor – Differentialdiagnostik. Lokal- rezidiv nur bei vorhandener the- rapeutischer Option.
Kolorektale Karzinome: Resta- ging (Lokalrezidiv, Lymphkno- tenmetastasen, Fernmetastasen) bei begründetem Verdacht (z. B.
Tumormarkererhöhung oder pa- thologische Bildgebung).
Nicht seminomatöse Keimzell- tumore des Mannes:Therapie- kontrolle außer bei differenzier- tem Teratom.
Malignes Melanom: Stadium II und III: Lymphknotenstaging, Fernmetastasen-Detektion.
Maligne Lymphome: Resttumor nach Therapie; Primärstaging.
Diagnostik bei Primärtumordiagno- stik und Lokalrezidivnachweis bei nicht seminomatösen Keimzelltumo- ren des Mannes, Lymphknotenstaging beim Ovarialkarzinom, Primärtumor- diagnostik bei differenzierten Schild- drüsenkarzinomen, Primärtumordia- gnostik, Lokalrezidiv, Lymphknoten- staging und Fernmetastasensuche im Stadium I bei malignem Melanom so- wie allen diagnostischen Fragestellun- gen bei der chronisch lymphatischen Leukämie abgeraten.
Minoritäten-Sondervoten wur- den beim Mammakarzinom zum Lymphknotenstaging (Klasse Ib), beim Ovarialkarzinom zum Rezi- div/Restaging (Klasse Ib) und beim nicht seminomatösen Keimzelltumor des Mannes zur Therapiekontrolle (Klasse IIa) abgegeben.
Das Symposium zeigte ein breites Spektrum klinisch wichtiger und für die Krankenversorgung notwendiger PET-Untersuchungen auf. In Kürze wird eine Reihe neuer Radiopharma- zeutika für PET zur Verfügung ste- hen, mit denen für die Tumordiagno- stik und Therapie wichtige Ziel- größen wie Proliferation, Rezeptorex-
pression, Hypoxie oder Zytostatika- Aufnahme und -Umsatz in vivo ge- messen werden können. Es kann des- halb erwartet werden, daß die PET in der onkologischen Diagnostik an Be- deutung gewinnen wird.
Prof. Dr. med. Sven Norbert Reske Ärztlicher Direktor
Abteilung Nuklearmedizin Klinikum der Universität Ulm Robert-Koch-Straße 8 89081 Ulm
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KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 30, 24. Juli 1998 (41) Potentielle Indikationen
der PET
Kopf-/Halstumore:Lymphkno- tenstaging bei nicht resekta- blem Primärtumor, Suche nach Zweitkarzinom, Therapiekon- trolle;
nicht kleinzelliges Bronchialkar- zinom:Suche nach Fernmetasta- sen;
Pankreaskarzinom: Lymphkno- tenstaging sowie Suche nach Fern- metastasen, wobei die Detektion der Peritonealkarzinose pro- blematisch ist;
Kolorektale Karzinome:Prä- operatives Primärstaging bei CEA > 30 ng/ml und fehlendem Metastasennachweis in der kon- ventionellen Bildgebung;
Nierenzellkarzinom:Lokalrezi- div, Fernmetastasen;
Blasenkarzinom:Lokalrezidiv, Fernmetastasen, Therapiekon- trolle;
Prostatakarzinom: Lokalrezidiv;
Mammakarzinom: Fernmetasta- sensuche mit Ausnahme von Hochrisiko-Patientinnen, da die- se Fragestellung bei letzteren in Klasse IIa eingestuft wurde;
Ovarialkarzinom:Primärtumor- nachweis, Fernmetastasensuche, Ausdehnung der Peritonealkar- zinose, Therapiekontrolle;
Übrige gynäkologische Tumoren ebenso wie bei den endokri- nen/neuroendokrinen Tumoren mit Ausnahme des Schilddrü- senkarzinoms: alle Fragestellun- gen;
Differenzierte Schilddrüsenkar- zinome:Lymphknotenstaging und Therapiekontrolle;
Malignes Melanom. Therapie- kontrolle;
Maligne Lymphome:frühe The- rapiekontrolle (mehr als 6 Wo- chen nach erfolgter Chemo- oder Radiotherapie, response unter Therapie);
Seminom:Lymphknotenstaging, Therapiekontrolle.
Teilnehmer des Symposiums: R. Acker- mann, Düsseldorf, R.-P. Baum, Frankfurt, H.-J. Biersack, Bonn, U. Büll, Aachen, M. Clausen, Hamburg, M. de Wit, Hamburg, J. Dose, Hamburg, J. Faß, Aachen, R. Hautmann, Ulm, W. H.
Knapp, Hannover, W. Kuhn, München, K. H. Link, Ulm, P. S. Mitrou, Frankfurt, E. Moser, Freiburg, Chr. Reiners, Würz- burg, S. N. Reske, Ulm, P. Reuland, Frei- burg, O. Schober, Münster, M. Schulte, Ulm, M. Schwaiger, München, J.
Schwarz, Ulm, L. G. Strauß, Heidel- berg, L. Sunder-Plassmann, Ulm, H.
Tesch, Köln, N. Willich, Münster.
Klinische Studien haben oft ei- nen Zusammenhang zwischen Ziga- rettenkonsum und Hörverlust – be- sonders altersbedingtem Hörverlust – vermutet. Karen J. Cruickshanks und Mitarbeiter der Universität von Wis- consin, USA, untersuchten nun den Zusammenhang zwischen Rauchen und Gehörverlust bei 3 753 Erwachse- nen zwischen 48 und 92 Jahren an- hand von Fragebögen und audiome- trischen Tests. 14,7 Prozent der Teil- nehmer waren Raucher; insgesamt berichteten 45 Prozent über einen Hörverlust. Diejenigen, die zum Zeit- punkt der Studie rauchten, wiesen ein um 70 Prozent erhöhtes Risiko für Hörverlust auf, wobei das Risiko mit der Tagesdosis an Zigaretten stieg.
Nichtraucher, die mit Rauchern zu- sammenlebten, neigten eher zu einem schlechteren Gehör als diejenigen, die zu Hause nicht dem Nikotin ausge-
setzt waren. Die Autoren berücksich- tigten, daß Rauchen oft mit einem be- stimmten Lebensstil beziehungsweise sozioökonomischen Faktoren ver- bunden ist, die die Gesundheit negativ beeinflussen können. Schließe man diese Faktoren aus, bleibe der Zusam- menhang zwischen Rauchen und Gehörverlust bestehen, erklären die Autoren. Eine Veränderung der Rauchgewohnheiten könne die alters- bedingte Abnahme des Hörvermö- gens herauszögern oder gar vermei-
den. pb
Cruickshanks KJ, Klein R, Klein BE, Wiley TL, Nondahl DM, Tweed TS:
Cigarette smoking and hearing loss;
the epidemiology of hearing loss study.
JAMA 1998; 279: 1717-1719.
Karen J. Cruickshanks, PhD, Depart- ment of Ophtalmology and Visual Scien- ces, University of Wisconsin-Madison, 610 N Walnut St, 460 WARF, Madison, WI53705-2397, USA.
