KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG
Vereinbarung
über die Ermittlung von Richtgrößen
(§ 30 Abs. 2 Arzt-/Ersatzkassenvertrag)
und die Prüfung bei Überschreitung von Richtgrößen
(§ 7 Abs. 1 Nr. 2 Prüfvereinbarung)
Zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, K d. ö. R., Köln, - einerseits - und dem Verband der Angestellten-Kranken- kassen e. V. (VdAK), Siegburg, sowie dem AEV-Arbeiter-Ersatz- kassen-Verband e. V., Siegburg, - andererseits - wird gemäß § 30 Abs. 2 .Arzt-/Ersatzkassenvertrag und § 7 Abs. 1 Nr. 2 Prüfverein- barung folgende Vereinbarung über die Ermittlung von Richtgrö- ßen für das Volumen verordneter Leistungen (§ 84 SGB V) und die Prüfung bei Überschreitung vereinbarter Richtgrößen (§ 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) getroffen:
§ 1 Grundsatz
(1) Gegenstand dieser Vereinba- rung ist die Ermittlung von Richtgrö- ßen für das Volumen der zu Lasten der Ersatzkassen verordneten Arzneimittel (§ 84 SGB V) und die Regelung der arztbezogenen Prüfung der vertrags- ärztlichen Verordnung von Arzneimit- teln bei Überschreitung dieser Richt- größen (§ 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V).
(2) Die Prüfung der vertragsärztli- chen Verordnungsweise bei Über- schreitung der Richtgrößen für Arznei- mittel dient der gezielten Beratung des Arztes.
§ 2 Ermittlung von Richtgrößen für Arzneimittel
(1) Die Richtgrößen für Arznei- mittel werden für Gebiete gemäß der Weiterbildungsordnung gebildet.
(2) Richtgröße ist jeweils das bun- desweit für die Ersatzkassen ermittelte Verordnungskosten-Volumen der nach Abs. 1 gebildeten Arztgruppe im Ver- gleichsquartal des Vorjahres (Vorjah- resquartal), dividiert durch die Zahl der in diesem Quartal von der betref- fenden Arztgruppe abgerechneten ku- rativen Ersatzkassenfälle.
(3) Der VdAK/AEV stellt der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung die für die Ermittlung der arztgruppenspe- zifischen Richtgrößen erforderlichen Daten sowie die regionalen arztgrup- penspezifischen Arzneimittel-Fallko- sten (§ 3 Abs. 1) jeweils rechtzeitig zur Verfügung.
§ 3 Auswahl der zu beratenden Ärzte (1) Nach Vorliegen der Arznei-
mittel-Fallkosten für das zu prüfende Verordnungsquartal ermittelt die Kas- senärztliche Vereinigung im Einver- nehmen mit den zuständigen VdAK/
AEV-Ortsausschüssen die regional korrigierten Richtgrößen. Hierfür wird die nach § 2 Abs. 2 ermittelte arztgrup- penspezifische Richtgröße um 50 Pro- zent der Differenz zwischen den durch- schnittlichen regionalen Arzneimittel- Fallkosten der Arztgruppe im Prüf- quartal und der nach § 2 Abs. 2 ermit- telten Richtgröße korrigiert. Für die Berechnung der jeweiligen regional korrigierten Richtgröße gilt folgende Formel:
rkRG = RG + 0,5 x (rFKD-RG) rkRG = regional korrigierte Richt- größe
RG = Richtgröße gemäß § 2 Abs. 2 rFKD = regionaler Fallkosten-Durch- schnitt der Arztgruppe
(2) Von den Vertragsärzten, de- ren Fallkosten-Durchschnittswerte die regional korrigierte arztgruppenspezi- fische Richtgröße um mehr als 25 Pro- zent überschreiten, werden im Bereich jeder Kassenärztlichen Vereinigung pro Quartal maximal zwei Prozent der jeweiligen Arztgruppe für ein Bera- tungsgespräch gemäß § 4 ausgewählt.
Das Verfahren der Auswahl wird von der Kassenärztlichen Vereinigung im Einvernehmen mit den zuständigen VdAK/AEV-Ortsausschüssen festge- legt. Von der Auswahl sind solche Ärz- te auszunehmen, bei denen anerkannte Praxisbesonderheiten vorliegen. Dies gilt insbesondere, wenn der auf die Ge- samtfallzahl bezogene Rentneranteil
des Arztes den entsprechenden Durch- schnittswert der Arztgruppe (Ver- gleichsgruppe) deutlich überschreitet.
(3) Von der Auswahl nach Abs. 2 sind ferner solche Arzte auszunehmen, bei denen eine Prüfung der Verord- nungsweise nach § 7 Abs. 1 Nrn. 1,3 oder 4 Prüfvereinbarung für dasselbe Quartal durchgeführt wird.
(4) Die Auswahl der zu beratenden Arzte erfolgt unter Berücksichtigung der Absätze 2 und 3 im Einvernehmen zwischen der Kassenärztlichen Verei- nigung und dem zuständigen VdAK/
AEV-Orts ausschuß .
§ 4 Durchführung der Beratung (1) Die nach § 3 für eine Bera- tung ausgewählten Ärzte werden späte- stens 4 Wochen vor dem geplanten Be- ratungsgespräch über den Grund und den Zeitpunkt des Beratungsgesprä- ches informiert. Die Festlegung des Beratungstermins soll nach Möglich- keit in Absprache mit dem zu beraten- den Arzt erfolgen. Wird ein fester Ter- min vorgegeben, so sind dem Arzt min- destens zwei Ausweichtermine zu be- nennen.
(2) Die Beratung der nach § 3 aus- gewählten Vertragsärzte durch Phar- makotherapieberater oder entspre- chend qualifizierte Sachverständige wird von der Kassenärztlichen Vereini- gung durchgeführt. Die Beratung er- folgt grundsätzlich in Form von Einzel- beratungen. Sie kann auch in Gruppen- beratungen durchgeführt werden, wenn hierdurch der Erfolg der Bera- tung nicht gemindert wird.
(3) Die für die Einzelberatung er- forderlichen Unterlagen werden den Kassenärztlichen Vereinigungen von den zuständigen Ortsausschüssen des VdAK/AEV zur Verfügung gestellt.
Die Unterlagen für die Gruppenbera- tung werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen bereitgestellt.
§ 5 Informationsaustausch Der zuständige VdAK/AEV- Ortsausschuß ist berechtigt, einen sachkundigen Vertreter zu den Bera- tungssitzungen nach § 4 zu entsenden.
Sofern der Vertreter des VdAK/AEV- Ortsausschusses an den Beratungen nicht teilnimmt, informiert die Kassen- ärztliche Vereinigung den VdAK/
AEV-Ortsausschuß schriftlich über das Ergebnis der Beratung.
§ 6 Inkrafttreten und Kündigung Diese Vereinbarung tritt am 1. Ja- nuar
1.992 in Kraft. Sie kann von jedem
Vertragspartner mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalen- derhalbjahres gekündigt werden. ❑Dt.
