FORUM-3-2017

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Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns

03 |17

KVB FORUM

ÄRZTLICHE LEICHENSCHAU

Fallstricke vermeiden

RECHT INTERESSANT: Heilmittelwerbegesetz regelt Praxismarketing GESUNDHEITSTELEMATIK: Wann lohnt sich der Einsatz des eArztbriefes?

VERSORGUNG FÖRDERN: Wege aus der Unterversorgung auf dem Land

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EDITORIAL 2

Dr. med. Krombholz

Vorsitzender des Vorstands Dr. med. Schmelz

1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. med. Ritter-Rupp

2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands

Ihr KVB-Vorstand

Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,

seit der konstituierenden Sitzung der Vertreterversammlung (VV) am 21. Januar 2017 gibt es in der KVB einen wirklichen Neuanfang. Nicht nur die VV hat einige neue Gesichter, auch der Vorstand ist jetzt in neuer Besetzung für die zukünftigen Herausforderungen im Gesund- heitswesen gut aufgestellt. Zusammen mit unseren – zum Teil ebenfalls neuen – regionalen Vorstandsbeauftragten (RVB) werden wir in der neuen Amtsperiode sehr stark auf einen persönlichen Kontakt mit unseren Mitgliedern setzen und hierfür so oft wie möglich in den Regionen unterwegs sein.

Gerade im Zeitalter der sogenannten „Social Media“ und der „Fake News“ ist der persönli- che Kontakt – beispielsweise im Rahmen von Mitgliederversammlungen – durch nichts zu ersetzen. Statt uns mit Ihnen in unserem 2011 eingeführten Vorstands-Blog im Internet auszutauschen, wollen wir lieber persönlich mit Ihnen diskutieren und hören, wo Sie der Schuh drückt. Wir haben uns deshalb entschieden, den Blog nicht weiter fortzusetzen, zu- mal er vermehrt von Angehörigen anderer Professionen aus anderen Bundesländern genutzt wurde, die ihre persönlichen Wertungen zu den Belangen der bayerischen Ärzteschaft kund- tun wollten. Das können sie im Rahmen der Meinungsfreiheit gerne tun, aber künftig nicht mehr auf einem Blog des Vorstands der KVB.

Selbstverständlich werden wir neue Formen des Informationsaustausches erproben. Diese sollen aber zielgerichtet primär unseren Mitgliedern zur Verfügung stehen. Und natürlich werden wir Sie auch ganz analog auf gedrucktem Papier auf dem Laufenden halten – wie hier in unserem Mitgliedermagazin KVB FORUM.

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Wichtiges für die Praxis

ZITAT DES MONATS ZAHL DES MONATS

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Tausend Sterbefälle wurden im Jahr 2015 in Bayern registriert.

(Quelle: Bayerisches Landesamt für Statistik)

„Es bleibt dabei, dass wir drei Nach- wuchskräfte benötigen, um zwei Kollegen zu ersetzen, die aus dem Beruf ausscheiden.“

BLÄK-Präsident Dr. med.

Max Kaplan zu den Gründen für Ärztemangel auf dem Land (Quelle: Süddeutsche Zeitung

vom 11. Januar 2017)

Vor dem Hintergrund der demo- grafischen Entwicklung, die die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung in Bayern in den kommenden Jahren vor große Herausforderungen stellen wird, ergibt sich für die Gesundheits- politik aus Sicht der KVB ein um- fassender Handlungsbedarf.

Mit der Broschüre „Vertragsärztliche Versorgung in Bayern und Deutsch- land zukunftssicher machen!“, die gemeinsam mit dem Zi (Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung) entstanden ist, wollen wir die Basis für entsprechende politische Diskussionen legen. Unter anderem lauten unsere Forderungen:

Mehr regionale Gestaltungsmöglichkeiten, vor allem in der Vergütung

Abschaffung der leistungsfeindlichen Mengenbegrenzungen im ambulanten Bereich

Leistungsgerechtere Bewertung des ärztlichen Praxiseinkommens mit adäquater Abbildung des Niederlassungsrisikos

Sie finden die Broschüre unter www.kvb.de in der Rubrik Service/

Mitglieder-Informationen/Informationsmaterial/Versorgung.

Redaktion

VERTRAGSÄRZTLICHE VERSORGUNG IN BAYERN ZUKUNFTSSICHER MACHEN!

E-Health-Gesetz: Das Spiel mit der Angst

Das „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen“ – kurz:

E-Health-Gesetz – ist seit 29. Dezember 2015 in Kraft. Darin ist unter anderem geregelt, dass die erste Online-Anwendung der elektronischen Ge- sundheitskarte (eGK) – das Versichertenstammda- tenmanagement (VSDM) – nach einer Übergangs- frist ab dem 1. Juli 2018 für alle Ärzte verpflichtend wird. Ab diesem Zeitpunkt müssen Ärzte die Versi- chertenstammdaten auf der Karte online prüfen und gegebenenfalls aktualisieren. Andernfalls droht ihnen eine Honorarkürzung von einem Prozent.

Die KVB hält diese gesetzliche Verordnung für Schi- kane und Panikmache. Bislang wurde noch nicht einmal mit der in Bayern und Sachsen vorgesehe- nen Testphase zur Bestätigung der reibungslosen Funktionsfähigkeit der Anwendung VSDM begonnen, geschweige denn mit der bundesweiten Ein- führung in den Arztpraxen.

Solange die Industrie nicht in der Lage ist, die er- forderlichen Komponenten fehlerfrei zu liefern, und solange die zuständigen Bundesämter nicht in der Lage sind, die Bestandteile zu zertifizieren und für die Markteinführung freizugeben, kann keinem Arzt eine Geldstrafe verhängt werden.

Die Erfahrung mit früheren Gesetzen zeigt, dass Fristen häufig unrealistisch sind und im Verlauf der Zeit nachjustiert werden müssen. Beispielsweise sah das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Jahr 2003 die Ein- führung der eGK bis 1. Januar 2006 vor. Tatsächlich wurde die alte Krankenversichertenkarte erst An- fang 2015 endgültig abgelöst. Daher empfiehlt die KVB ihren Mitgliedern in Hinsicht auf die Androhung der Honorarkürzung, Ruhe zu bewahren. Noch ist die Anwendung VSDM technisch gar nicht marktreif.

Monika Schindler (KVB)

VERTRETERVERSAMMLUNGEN 2017

Die Vertreterversammlungen der KVB finden im Jahr 2017 an folgenden Terminen in der Elsenheimerstraße 39, 80687 München, statt:

Samstag, 18. März 2017, 9.30 Uhr

Mittwoch, 21. Juni 2017

Samstag, 18. November 2017

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INHALTSVERZEICHNIS 4

KVB INTERN

19 Das neue Mitgliederportal der KVB

„Meine KVB“ präsentiert sich in einem neuen, anwenderfreundli- chen Design

20 VV setzt bei Vorstandswahl auf Kontinuität

Der neue KVB-Vorstand ist ge- wählt und erläutert seine politi- schen Ziele für die neue Amts- periode 2017 bis 2022

VERSORGUNG FÖRDERN 22 Wege aus der Unter- versorgung

Die Stadt Feuchtwangen benö- tigt dringend einen Hausarzt.

Wir zeigen, von welchen Förde- rungen Interessenten profitieren können

14 Aufgaben des Gesundheits- amtes bei der Leichenschau Über die Verpflichtung der bayerischen Gesundheitsämter, alle Todesbescheinigungen ihres jeweiligen Zuständigkeitsbereichs auf Plausibilität zu überprüfen

16 Fehlerhafte Leichenschauen und ihre – nicht nur rechtlichen – Konsequenzen

Wenn Todesart und -ursache auf der Todesbescheinigung nicht korrekt sind, kann dies für den Arzt weitreichende Folgen haben

18 Fortbildung Leichenschau Warum es für Ärzte sinnvoll ist, sich über die wichtigsten medizinischen und rechtlichen Vorgaben der Leichenschau zu informieren

TITELTHEMA

6 Die Leichenschau Rechtsmedizinerin Dr. med Bettina Zinka gibt einen ersten Überblick, auf was niedergelas- sene Ärzte bei der Untersuchung eines Toten achten müssen

10 Herausforderungen bei der Leichenschau

Dr. med. Sybille Kraus und Pro- fessor Dr. med. Oliver Peschel vom Institut für Rechtsmedizin der LMU München über den letzten Dienst am Menschen

13 Abrechnung der Leichen- schau

Was darf der Leichenbeschauer für seinen Dienst in Rechnung stellen?

Die Feststellung des Todes und die Durchführung der Leichenschau ist leider eine sehr unbeliebte ärztli- che Tätigkeit

6

Den leichenschauenden Arzt betreffen die rechtlichen Pflichten nach dem Bayerischen Bestattungsge- setz und der Bay- erischen Bestat- tungsverordnung

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Kontinuität an der

Spitze der KVB – auch der psycho- therapeutische Versorgungs- bereich ist vertreten

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GESUNDHEITSTELEMATIK 36 Einführung eArztbrief

Wann lohnt sich der Einsatz eines elektronischen Arztbriefs und gibt es auch Alternativen?

PATIENTENORIENTIERUNG 38 Herausforderungen der Duchenne Muskeldystrophie

Die Geschäftsführerin der Deut- schen Duchenne Stiftung stellt die Unterstützungsmöglichkeiten des Vereins für Betroffene und deren Familien vor

KURZMELDUNGEN

40 Ein Jahr Terminservicestelle in Bayern

40 Keine Umsatzsteuer bei Tumormeldungen 40 Obergrenze für MVZ 41 IMPRESSUM

42 KVB SERVICENUMMERN ARZNEIMITTELTHERAPIE-

SICHERHEIT

30 Indikationen für Protonen- Pumpen-Hemmer

Die Arzneimittellast der Bevöl- kerung durch sogenannte Säure- blocker nimmt überhand und ist nicht ungefährlich

BETRIEBSWIRTSCHAFT ERKLÄRT 32 Personalkosten reduzieren ohne Qualitätsverlust

Für eine schnelle Überprüfung der Kostensituation in der Praxis bietet sich ein Blick auf die Personalkennzahlen an

RECHT INTERESSANT 34 Das Heilmittelwerbegesetz

Wer seine Praxis nach außen professionell präsentieren möchte, muss das Heilmittel- werbegesetz beachten AUS DER REGION

24 Dialog „Strukturwandel in Oberfranken“

Ein besonderes Veranstaltungs- konzept wirbt bei Medizin- studierenden für eine Nieder- lassung auf dem Land

26 Seminarreihe „Fit für die Praxis“

Junge Allgemeinmediziner erler- nen den Praxisbetrieb

GESUNDHEITSPOLITIK 27 ASV erweitert: Mukoviszi- dose aufgenommen

Betroffene profitieren schon bald von einer Behandlung durch spezialisierte Teams

28 ASV: Basisbeschluss für rheumatologische Erkran- kungen

Rheuma-Patienten können künf- tig im Rahmen der ASV inter- disziplinär behandelt werden

Bei Sodbrennen oder Völlegefühl wird durch Gabe eines Säureblo- ckers das Warn- signal des Kör- pers maskiert

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Mukoviszidose bei Kindern: Das ASV-Team muss ein Pneumologe oder Kinder- und Jugendmediziner leiten

Der herkömmli- che Arztbrief in Papierform ist im Transport sehr langsam

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TITELTHEMA 6

Im Jahr 2015 verstarben nach Angaben des Statistischen Bundesamtes in Deutschland 925.200 Menschen – so viele wie seit mehr als zwanzig Jahren nicht. Somit war auch die Ärzteschaft in 925.200 Fällen gefordert, eine Leichen- schau durchzuführen. Diese Zahl zeigt, wie häufig und regelmäßig Leichen- schauen zur ärztlichen Tätigkeit gehören, und zwar relativ unabhängig von Fach- richtung und Qualifikation des betreffenden Arztes. Privatdozentin Dr. med.

Bettina Zinka, Oberärztin am Institut für Rechtsmedizin an der Ludwig-Maxi- milians-Universität München, hat die wichtigsten Punkte zusammengestellt.

DIE LEICHENSCHAU

E

ine fachkundige Untersu- chung der Leiche und ein ziel- gerichtetes Vorgehen kön- nen die Durchführung der Leichen- schau erheblich erleichtern. Hier- zu sind entsprechende Fachkennt- nisse nötig, die im Folgenden über- sichtlich zusammengefasst darge- stellt werden sollen.

Gesetzliche Grundlagen Die gesetzlichen Regelungen zur Leichenschau variieren von Bundes- land zu Bundesland. Im Folgenden wird auf die in Bayern geltenden Rechtsvorschriften Bezug genommen. Die gesetzliche Grundlage zur Durchführung der Leichen- schau wird gebildet durch das Bestattungsgesetz und die Bestat- tungsverordnung (siehe auch Seite 16).

Verpflichtung zur Leichenschau Die Verpflichtung, eine Leichen- schau umgehend nach Aufforde- rung (das heißt ohne „schuldhaftes Zögern“) durchzuführen, trifft in Bayern jeden Arzt, der über eine Niederlassung im Gebiet der Kreis- verwaltungsbehörde oder im Ge- biet einer angrenzenden, kreisfrei- en Stadt, in dem sich der Leich- nam befindet, verfügt (und somit oft den Hausarzt), gegebenenfalls den Amtsarzt sowie in Kranken- häusern und Entbindungsheimen jeden dort tätigen Arzt.

Notärzte oder Ärzte im (ver- tragsärztlichen) Bereitschafts- dienst (siehe auch Seite 10) Sie sind von einer Ausnahmerege- lung betroffen und dürfen sich in

der Regel auf die Feststellung des eingetretenen Todes und des Todes- zeitpunktes sowie das Ausstellen einer sogenannten vorläufigen Todesbescheinigung beschränken, wenn sichergestellt ist, dass die vollständige Leichenschau mit Untersuchung des Verstorbenen im Anschluss von einem anderen Arzt durchgeführt wird.

Verweigerung der Leichen- schau

Die Durchführung der Leichen- schau darf von einem Arzt nur verweigert werden, wenn ihm gesetz- lich ein Zeugnisverweigerungs- recht (zum Beispiel bei Verwand- ten ersten Grades) zusteht oder wenn er sich durch die Durchfüh- rung der Leichenschau selbst der Gefahr einer Strafverfolgung aus- setzen würde.

Feststellung des Todes Zur sicheren Todesfeststellung, die den vorrangigen Zweck der Leichenschau darstellt, ist es erforderlich, dass am Leichnam

mindestens ein sicheres Todes- zeichen (Totenflecken, Leichen- starre, Fäulnis) oder

eine sicher nicht mit dem Le- ben zu vereinbarende Verlet- zung (auch nicht kurzzeitig) Privatdozentin Dr. Bettina Zinka

hat an der LMU München Human- medizin studiert und sich im Jahr 2011 mit dem Thema „Todes- zeitbestimmung“ habilitiert.

Seit 2015 ist sie Oberärztin am Institut für Rechtsmedizin der LMU.

E-Mail: Bettina.Zinka@med.uni- muenchen.de

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oder

der Hirntod feststellbar ist.

Sichere Todeszeichen (siehe auch Seite 11)

Sie treten in zeitlich unterschiedlich langen Intervallen in variabler Ausprägung nach dem Tod auf und sind stark von den Umgebungs- bedingungen abhängig. Sichere Todeszeichen sind ausschließlich

Totenflecken (Livores),

Leichenstarre (Rigor mortis),

Fäulnis.

Im weiteren Sinne ist auch eine abgeschlossene, gesetzeskonform von Spezialisten durchgeführte Hirntoddiagnostik als sicheres Todeszeichen zu klassifizieren.

Klinische (unsichere) Todes- zeichen

Auch wenn ein Mensch tot er- scheint, zum Beispiel aufgrund von klinischen (aber eben nicht sicheren) Todeszeichen wie Kälte der Hautdecken, Blässe, Reflex- losigkeit, weiten und lichtstarren Pupillen etc., ist dadurch der Tod des Menschen nicht feststellbar. Es könnte sich auch um eine – unter Umständen erfolgreich therapier- bare – sogenannte „Vita minima“

(Scheintod) handeln, die oftmals als Phase des Sterbens dem sicheren Tod vorausgeht. Die Gefahr, eine Person für tot zu halten, obwohl dies nicht der Fall ist, ist besonders hoch bei intoxikierten und unterkühlten Personen, insbesondere wenn diese nicht sorg- fältig und vollständig entkleidet untersucht werden.

Totenflecken

Sie bilden sich ab zirka 30 Minuten nach Sistieren des Blutkreislaufs an den nach unten ausgerichteten Körperpartien unter Aussparung von Aufliegestellen aus. Anfangs

sind sie oftmals noch relativ blass und wolkig ausgeprägt, im Verlauf nehmen sie an Ausdehnung zu und entwickeln sich zu flächenhaften, blauviolett getönten Hautarealen.

Totenflecken bei einer „frischen“

Leiche sind durch Drehen der Leiche umlagerbar und auch beispielsweise mit dem Finger weg- drückbar. Je länger die Liegezeit der Leiche, desto geringer wird diese Umlagerbarkeit beziehungsweise Wegdrückbarkeit.

Postmortales Zeitintervall und Ver- änderung der Totenflecken:

erste wolkige Ausprägung: zirka eine halbe Stunde

vollständige Ausprägung: zirka sechs bis 13 Stunden

vollständige Umlagerbarkeit:

bis zu acht Stunden

vollständige Wegdrückbarkeit:

bis zu 20 Stunden, in Ausnah- men bis zu 50 Stunden Anhand der Intensität und Farbe der Totenflecken können unter Um- ständen Verdachtsdiagnosen hinsichtlich der Todesursache gezogen werden. So finden sich spär- liche oder fast fehlende Toten- flecken zum Beispiel beim Verblu- ten nach innen oder außen sowie bei andersartigen Anämien und sogenannte „kirschrote“ Toten- flecken bei Kohlenmonoxidvergif- tungen.

Leichenstarre

Sie bildet sich oft (in typischer Reihenfolge) beginnend im Kiefer- gelenk, dann weiter in Richtung der Füße aus. Zum Teil kann sie bereits zirka 30 Minuten nach Todeseintritt, zum Teil erst nach Stunden festgestellt werden. Ihre volle Ausprä- gung behält sie im Allgemeinen bis zu einigen Tagen und verschwindet im Anschluss aufgrund von einset- zenden Fäulnis- und Autolysepro- zessen wieder.

Veränderung der Leichenstarre im postmortalen Verlauf:

Beginn der Ausprägung:

ab zirka 30 Minuten

Vollständige Ausprägung:

nach zirka zwei bis 20 Stunden

Lösung: nach Stunden bis Tagen Fäulnis (und Autolyse)

Je höher die Umgebungstemperatur, desto schneller schreitet die Fäul- nis und Autolyse fort. Bei warmer Umgebung der Leiche (zum Bei- spiel Sauna) kann sie schon weni- ge Stunden postmortal sehr weit fortgeschritten sein. Der Beginn zeigt sich oft durch eine Grünver- färbung der Haut am rechten Un- terbauch. Im Verlauf kann es zu einer Gasblähung und grün-schwar- zen Verfärbung der gesamten Haut- decken mit Ablösung der Oberhaut kommen, gegebenenfalls auch mit Fliegenmadenbefall.

Beurteilung der Todesart (siehe auch Seite 11)

Zur Durchführung der Leichenschau gehört auch die Attestierung der Todesart. Es wird unterschieden zwischen einer

natürlichen Todesart,

nicht natürlichen Todesart,

ungeklärten Todesart.

Natürliche Todesart

Hierunter ist definitionsgemäß ein Tod aufgrund einer bestimmt zu bezeichnenden Krankheit aus innerer Ursache, derentwegen der Verstorbene zuvor von einem Arzt behandelt worden ist und die das Ableben vorhersehbar gemacht hat, zu verstehen. Es handelt sich nicht um eine Ausschlussdiagnose, sondern ganz im Gegenteil, es bedarf einer hohen Evidenz, um einen natürlichen Tod zutreffend diagnostizieren zu können. Ein natürlicher Tod darf nur attestiert werden, wenn der Arzt auch die konkrete

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8 TITELTHEMA

Diagnose der Todesursache benennen kann, zum Beispiel einen Schlaganfall. Auch ein hohes Le- bensalter darf nicht dazu verleiten, ohne konkret benennbare Todes- ursache von einer natürlichen Todesart auszugehen. Nach Attes- tierung einer natürlichen Todesart kann die Leiche durch die zustän- digen Personen der Bestattung zu- geführt werden.

Nicht natürliche Todesart Hierunter versteht man den Tod aufgrund einer Einwirkung von außen, wie beispielsweise bei einer Intoxikation, einem Erhängen, einem Verkehrsunfall, einer Gewalt- tat etc. Dabei ist unerheblich, ob der Tod selbst oder durch andere verursacht wurde und welches Zeit- intervall zwischen dem auslösen- den Ereignis und dem Tod liegt (unter Umständen auch Jahrzehn- te, zum Beispiel bei einem asbest- bedingten Malignom).

Nach Feststellung von Anhalts- punkten (und diese reichen aus!) für eine nicht natürliche Todesart, ist umgehend die Polizei zu verstän- digen.

Ungeklärte Todesart

Kann man aufgrund fehlender Be- urteilungsgrundlagen weder eine natürliche, noch eine nicht natürli- che Todesart bescheinigen, so kann man sich auf die Attestierung einer ungeklärten Todesart beschränken und hat unverzüglich die Polizei hierüber zu verständigen. Dies wird insbesondere bei unbekannten Verstorbenen, fehlender Krank- heitsanamnese etc. der Fall sein.

Diagnose der Todesart Allein aufgrund der äußeren Be- sichtigung einer Leiche die Todes- ursache diagnostizieren zu können, würde – insbesondere im häus-

lichen Umfeld bei unbekannten Patienten – hellseherischer Fähig- keiten des Arztes bedürfen. Den- noch wird dies vom Arzt (bei Attes- tierung einer natürlichen Todesart) gefordert.

Unter der Todesursache versteht man nicht etwa funktionelle End- zustände (zum Beispiel „Atemstill- stand“), die naturgemäß jeder Tote aufweist, sondern die konkrete Ur- sache eben dieses Atemstillstands (zum Beispiel Drogenintoxikation).

Ohne Nennung einer konkreten (und auch zutreffenden!) Todes- ursache wird die Attestierung eines natürlichen Todes von den Behör- den nicht akzeptiert. Bei ungeklär- ten Todesarten braucht in der To-

desbescheinigung hingegen keine Todesursache genannt werden und Angaben wie beispielsweise „unklar“ oder „ohne Obduktion nicht klärbar“ etc. werden akzeptiert.

Feststellung der Todeszeit In der Todesbescheinigung muss auch der Todeszeitpunkt angegeben werden. Ist dieser nicht bekannt, weil der Arzt beim Ableben nicht zugegen war, was die Regel sein dürfte, so kann (nur!) bei nicht natürlichen und ungeklärten Todes- arten statt dem Sterbezeitpunkt der Zeitpunkt der Auffindung der Leiche angegeben werden. Bei na- türlichen Todesfällen hingegen ist Bei der Durch-

führung der Leichenschau muss der Arzt sehr sorgfältig vorgehen. Fehler könnten unter Umständen weitreichende juristische und finanzielle Folgen haben.

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die Angabe eines konkreten Zeit- punkts oder Zeitraumes erforderlich.

Untersuchung der Leiche Die Leichenschau sollte immer bei guter Beleuchtung durchgeführt werden. Der Verstorbene ist zur Untersuchung vollständig zu ent- kleiden (Ausnahmen: Anhalts- punkte für einen nicht natürlichen Tod, siehe unten) und an der kom- pletten Körpervorder- wie -rück- seite (zum Beispiel auch unter Windeln oder Verbänden) unter Einbeziehung sämtlicher Körper- öffnungen zu inspizieren. Aus praktischen Gründen empfiehlt es sich, zum Aufschneiden der Kleidung eine geeignete Schere mit sich zu führen. Die Augenlid- und Binde- häute sind auf das Vorhandensein von Petechien zu untersuchen;

hierfür werden zwei Pinzetten be- nötigt.

Praktische Durchführung der Leichenschau

Bei der Durchführung der Leichen- schau kann man sich orientierend an folgendes Schema halten:

1. Suche nach mindestens einem sicheren Todeszeichen beim Toten.

Wenn vorhanden: Feststellung des Todes.

(Wenn nicht vorhanden:

Notfallbehandlung einleiten.) 2. Anamnese erheben (gegebenen-

falls Hausarzt anrufen, Angehö- rige befragen).

3. Das unmittelbare Umfeld zur Kenntnis nehmen (zum Beispiel im Hinblick auf Drogenuten- silien, Blutantragungen, Ab- schiedsbrief etc.).

4. Bei zunächst Verdacht auf natürlichen Tod: Leiche untersuchen (siehe oben). Sobald Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod auftreten: nur Todesfeststellung anhand eines

sicheren Todeszeichens, dann die Leichenschau abbrechen, Leiche nicht mehr verändern (zum Beispiel einen Erhängten nicht abhängen) und Polizei informieren.

5. Todesbescheinigung ausfüllen und den Angehörigen (bei natür- lichem Tod) oder der Polizei (bei nicht natürlichem oder ungeklärtem Tod) übergeben.

Polizei verständigen Falls die Polizei nicht ohnehin schon vor Ort ist, muss sie somit verständigt werden bei

nicht natürlichen Todesfällen,

ungeklärten Todesfällen,

unbekannten Toten.

Der Leichenschauer darf sich nicht von Polizeibeamten hinsichtlich der Auswahl der Todesart beeinflus- sen lassen, auch wenn bekannter- maßen immer wieder versucht wird, Ärzte zur Attestierung einer natürlichen Todesart zu drängen, um den Arbeitsaufwand für die Polizei geringer zu halten. Der Dia- gnosestellung liegt umfassendes medizinisches Fachwissen zugrun- de, über das nur ein Arzt, nicht aber ein Polizeibeamter verfügt.

Fehler bei der Leichenschau Der sicher schwerwiegendste Feh- ler wäre sicherlich die Feststellung des Todes bei einem noch Leben-

den, was den Straftatbestand einer fahrlässigen Tötung erfüllen würde.

Fehler ereignen sich am häufigs- ten, wenn die Leiche nicht voll- ständig entkleidet und nicht sorg- fältig untersucht wird. Die Fehler- quellen reichen von übersehenen Kohlenmonoxidvergiftungen (mit daraus resultierender Gefährdung lebender Personen) bis hin zum übersehenen, im Rücken stecken- den Messer.

Fazit

Die Leichenschau ist – wie die Be- handlung eines lebenden Patienten – eine rein ärztliche Aufgabe, die als „letzte Konsultation“ des Pa- tienten anzusehen ist. Der Arzt stellt durch die Leichenschau die Weichen für die fortbestehenden Persönlichkeitsrechte des Patien- ten und seiner Angehörigen sowie für eventuelle polizeiliche Ermitt- lungen mit entsprechenden juristischen und finanziellen Konsequen- zen. Die Bedeutsamkeit der Leichen- schau und ihre Auswirkungen dür- fen nicht unterschätzt werden.

Priv. Doz. Dr. Bettina Zinka

Literatur 

AWMF (2012) Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichen- schau. Online abrufbar unter: www.awmf.org/uploads/tx_

szleitlinien/054-002l_S1_Leichenschau_2013-01.pdf

Statistisches Bundesamt (2016) Regionale Unterschiede in der Lebenserwartung haben in den letzten 20 Jahren abgenommen.

Pressemitteilung Nr. 378 vom 20. Oktober 2016, online abrufbar unter www.destatis.de

Zinka (2015) Leichenschau unter Lebensgefahr?

Der Hausarzt 10:49-50

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TITELTHEMA 10

Der „letzte Dienst“ am Menschen – die Feststellung des Todes und die Durch- führung der Leichenschau – ist leider eine sehr unbeliebte ärztliche Tätigkeit.

Privatdozentin Dr. med. Sybille Kraus, Fachärztin für Rechtsmedizin, und Ober- arzt Professor Dr. med. Oliver Peschel, beide am Institut für Rechtsmedizin der LMU München, über ein Thema, das bei Ärzten immer wieder Fragen aufwirft.

HERAUSFORDERUNGEN BEI DER LEICHENSCHAU

N

icht selten wird die Zu- ständigkeit der praktisch tätigen Ärzte für eine Lei- chenuntersuchung im Rahmen einer hoheitlichen Tätigkeit kritisch hin- terfragt. Aber wer sollte sonst diese Aufgabe übernehmen? Wer ver- fügt über genügend medizinisches Hintergrundwissen, um eine mög- liche Todesursache zu benennen?

Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass nur ein Arzt den Tod eines Menschen feststellen kann. Und er setzt voraus, dass der Arzt aus- reichend ausgebildet ist, um Infor- mationen zur Todesart, Todesursa- che und Todeszeit beurkunden zu können.

Im Rahmen einer Vielzahl von Fort- bildungen und Vorträgen zum The- ma Leichenschau zeigt sich jedoch immer wieder, dass Unsicherheiten im praktischen und theoretischen Wissen rund um diese Aufgabe sowie auch Konflikte mit Angehörigen und der Polizei dazu führen, dass Ärzte diese Aufgabe nur sehr ungern übernehmen. Daher sollen hier einige der problematischen Aspek- te punktuell benannt und erläutert werden:

Muss ich die Leichenschau durchführen?

Todesfeststellung und Leichen- schau sind rein ärztliche Aufgaben und nicht delegierbar. Prinzipiell ist

ein Arzt in dem Bezirk, in dem er niedergelassen ist, verpflichtet, auf Aufforderung die Leichenschau durchzuführen, auch wenn er den Verstorbenen zuvor nicht behandelt hat. In der Klinik sind die dort täti- gen Ärzte zur Leichenschau verpflichtet.

In Bezug auf die Teilnahme am Ärztlichen Bereitschaftsdienst der KVB wurde nach juristischer Klärung folgende Regelung festgelegt:

In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin wird auf die Verpflichtung der Ärzte zur Durchführung der Ärztlichen Leichen- schau im Rahmen des Bereitschafts- dienstes ausdrücklich hingewiesen ( 2. … bevorzugt genannt: nieder- gelassene Ärzte, behandelnde Ärzte, Krankenhausärzte, Ärzte im Not- fallbereitschaftsdienst). Notärzte stellen in einigen Bundesländern entsprechend dem Ergebnis der Feststellung eine vorläufige Todes- bescheinigung aus und sind ggf.

von der Durchführung der Leichen- schau befreit. Die Regelungen in Bayern allerdings weichen hiervon ab. Durch § 3 Abs. 4 Satz 1 BestV wurde klargestellt, dass sich die Regelung des Art. 2 Abs. 2 Satz 2 BestG auch auf die Ärzte bezieht, die zum Notfall – d. h. auch Bereit- schaftsdienst eingeteilt sind (Dre- scher; BestR, L 29.10.2014). Dem- nach kann sich ein Arzt, der im or-

ganisierten Bereitschaftsdienst eingeteilt ist und die verstorbene Person vorher nicht behandelt hat, auf die Feststellung des Todes, des Todeszeitpunktes, des Zustandes der Leiche und der äußeren Um- stände beschränken, wenn sicher- gestellt ist, dass der behandelnde Arzt oder ein anderer Arzt die noch fehlenden Feststellungen treffen wird.

Somit ist es möglich, dass der Arzt im Ärztlichen Bereitschaftsdienst nur die Todesfeststellung durch- führt und eine vorläufige Todes- bescheinigung erstellt. Hierzu kön- nen vorgedruckte Formulare, die über verschiedene Verlage erhält- lich sind, genutzt werden.

Auch wenn im Ärztlichen Bereit- schaftsdienst keine Verpflichtung zur Durchführung der vollständigen Leichenschau besteht, sollte berück- sichtigt werden, dass es besonders für Angehörige schwer nachvollziehbar sein kann, wenn ein weiterer Arzt verständigt werden muss, weil der anwesende Arzt keine Lei- chenschau durchführen kann beziehungsweise möchte. Eine vor- läufige Todesbescheinigung und damit die sichere Feststellung des Todes sollte auf jeden Fall ausge- stellt werden, wenngleich auch dazu formalrechtlich keine ex- plizite Verpflichtung besteht.

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Hilfreich können hierbei Weiterbil- dungen zum Thema Leichenschau sein, die regelmäßig sowohl von der KVB als auch vom Ärztlichen Kreis- und Bezirksverband in Mün- chen angeboten werden.

Muss ich auch nachts die Leichenschau durchführen?

In der Bestattungsverordnung Bayerns (BestV) Paragraf 3 heißt es, dass „der zur Leichenschau zu- gezogene Arzt … die Leichenschau unverzüglich und sorgfältig vorzu- nehmen…“ hat. Somit ist der Arzt verpflichtet, ohne schuldhaftes Zögern – auch in der Nacht – den Tod der Person festzustellen und die Leichenschau durchzuführen.

Die Veranlassung der Leichenschau (Paragraf 1, BestV) muss zur Nacht- zeit allerdings nur dann erfolgen, wenn Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod vorliegen.

Muss ich eine bestimmte Zeit abwarten, bevor ich zur Leichen- schau fahre beziehungsweise muss ich eine zweite Leichen- schau durchführen?

Sowohl in fast jedem Krankenhaus als auch bei vielen niedergelassenen Kollegen besteht die Meinung, dass eine bestimmte Zeitdauer (zum Beispiel zwei bis vier Stun- den) abgewartet werden muss, bevor die endgültige Leichenschau durchgeführt werden darf. Hierfür gibt es weder eine gesetzliche Grundlage noch eine wissenschaft- liche Erklärung, vielmehr benötigt man wenigstens ein sicheres Todes- zeichen zur Todesfeststellung.

Beginn der sicheren Todes- zeichen (nach Madea, Die ärztliche Leichenschau, Springer Verlag):

Beginn Totenflecke: 15 bis 20 Minuten p.m. (postmortem)

Beginn Totenstarre: drei bis vier Stunden p.m.

Beginn Fäulnis: nach ein bis zwei Tagen bei 20°C Umge- bungstemperatur p.m.

Sollten beim Eintreffen des Arztes keine sicheren Todeszeichen vorliegen – somit auch der Tod nicht festgestellt werden, – muss in der Regel mit Reanimationsmaßnah- men begonnen werden (nicht bei Vorliegen von Kontraindikationen oder einer anwendbaren und gülti- gen Patientenverfügung, die einer Reanimation widerspricht).

Eine „zweite“ Leichenschau existiert in diesem Kontext nicht. Lediglich die Polizei und/oder Staatsanwalt- schaft darf bei Hinweisen, dass ein Arzt die Leichenschau nicht ordnungsgemäß vorgenommen hat, einen anderen Arzt zur Durch- führung einer erneuten Leichen- schau hinzuziehen (Paragraf 5, Ab- satz 2, BestV).

Welche Todesart muss ich wählen und welche Konsequen- zen ergeben sich hieraus?

Die Durchführung einer Leichen- schau im Bereitschaftsdienst der KVB hat die Besonderheit, dass man die verstorbene Person in der Regel nicht kennt beziehungsweise vorher nicht behandelt hat und somit wenig oder keine Informationen zur Krankheitsanamnese vorliegen.

Nach dem Eintreffen vor Ort sollte als erster Schritt der Tod festgestellt werden, was nur anhand mindestens eines sicheren Todes- zeichens (Totenflecke, Totenstarre, Fäulnis oder nicht mit dem Leben zu vereinbarende Verletzungen) möglich ist.

Nach der Feststellung des Todes müssen als nächstes möglichst viele Informationen zu eventuellen Vorerkrankungen, Behandlungen und Krankheitsverläufen erhoben werden. Hierzu können sowohl Medikamente und Arztberichte als auch Angaben von anwesenden Personen (Angehörige, Nachbarn) berücksichtigt werden. Auch ein Anruf bei dem zuletzt behandeln- den Arzt ist sinnvoll.

Ergeben sich bereits zu diesem Zeitpunkt Anhaltspunkte für einen nicht natürlichen Tod (zum Beispiel Hinweise auf ein Sturzgeschehen/

Unfall, Suizid, Arbeitsunfall), so muss umgehend die Polizei ver- ständigt werden. Am Leichnam selbst dürfen keine weiteren Ver- änderungen mehr vorgenommen werden.

In folgenden Situationen muss somit ein nicht natürlicher Tod bescheinigt werden:

bei Anhaltspunkten für einen Suizid oder ein Tötungsdelikt

bei Anhaltspunkten für ein Unfall- geschehen (zum Beispiel Sturz, Arbeitsunfall, Ertrinken) oder wenn der Tod sonst möglicher- weise von außen herbeigeführt wurde (zum Beispiel durch ärzt- Privatdozentin Dr. Sybille Kraus

Institut für Rechtsmedizin sowie Institut für Allgemeinmedizin an der Ludwig-Maximilians- Universität (LMU) München E-Mail: sybille.kraus@gmx.de

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12 TITELTHEMA

liche Behandlungsfehler oder Unterlassen einer gebotenen medizinischen Maßnahme) Wichtig ist hierbei, dass bereits ein Anhaltspunkt ausreicht, um einen nicht natürlichen Tod zu bescheinigen und es keine Rolle spielt, wie viel Zeit zwischen einem Unfallgeschehen und dem Ableben vorliegt, wenn ein Kausalzusam- menhang zwischen beiden vermu- tet wird. Als Beispiel: Ein fünfjähri- ges Kind wurde in einen Verkehrs- unfall verwickelt und erlitt hier- durch ein Schädel-Hirn-Trauma, das zu einer Epilepsie führte. Im Alter von 50 Jahren verstirbt die Patientin im Rahmen eines epilep- tischen Krampfanfalls.

Auch ist zu berücksichtigen, dass bei falscher Bescheinigung eines natürlichen Todes, obwohl es sich um einen Unfall (und um einen nicht natürlichen Tod) gehandelt hat, zum Beispiel Unfallversicherer eine Auszahlung an Angehörige sicher ablehnen werden.

Bei Anhaltspunkten für einen nicht natürlichen Tod darf der Leichnam vor dem Eintreffen der Polizei nicht verändert werden. Ergeben sich im Rahmen einer ersten Informations- erhebung keine Hinweise auf ein nicht natürliches Geschehen, so muss die Leichenschau weiter durchgeführt und die verstorbene Person vollständig entkleidet werden (Kleiderschere!).

Nach Durchführung der Leichen- schau (Wenden der Leiche, Inspek- tion der Körpervorder- und -rück- seite, der Körperöffnungen, der Augenlid- und Bindehäute und der Untersuchung des Kopfes) ist zu überlegen, ob die erhobenen Infor- mationen ausreichen, um eine konkrete Todesursache und einen natürlichen Tod zu bescheinigen.

Die Bescheinigung eines natürli- chen Todes setzt voraus, dass eine bekannte innere Erkrankung vorlag, wegen der sich der Patient in ärzt- licher Behandlung befand und die das Ableben des Betroffenen vorhersehbar gemacht hat. Eine Ver- dachtsdiagnose berechtigt nicht zu dieser Klassifikation, ebenso nicht das Fehlen von Hinweisen auf einen nicht natürlichen Tod (auch nicht bei Menschen in höherem Lebensalter). Somit sind die medizinischen Anforderungen, einen natürlichen Tod zu bescheinigen, sehr hoch. Dennoch berichten Kollegen immer wieder über verschiedene Probleme bei Sterbe- fällen, bei denen gegebenenfalls wider Erwarten kein natürlicher Tod attestiert wurde:

Einer Beeinflussung durch Dritte, einen natürlichen Tod zu bescheinigen, sollte keines- falls nachgegeben werden. Im Falle späterer Vorwürfe wäre so eine Beeinflussung auch kein exkulpierendes Argument.

Schwierige Situationen in Seniorenheimen: Gerade in den geschützten Bereichen kann sich eine Leichenschau schwieriger gestalten als gedacht. Zum einen kommt es auch in Pflege- und Altenheimen zu Tötungs- delikten, aber auch die Gabe falscher beziehungsweise nicht indizierter Medikamente kann im Zusammenhang mit dem todesursächlichen Geschehen stehen. Der Rückschluss, dass ein alter Mensch eines natür- lichen Todes verstorben sein muss, kann somit nicht regel- haft gezogen werden.

Wenn nicht sicher von einem natür- lichen Tod ausgegangen werden kann, andererseits aber keine An- haltspunkte für einen nicht natürli- chen Tod vorliegen, ist eine unge- klärte Todesart zu bescheinigen.

Gleiches gilt zum Beispiel bei stark durch Fäulnis veränderten Leichen aufgrund einer erheblich einge- schränkten Beurteilbarkeit mögli- cher äußerer Verletzungszeichen.

In solchen Fällen ist nach Durch- führung der Leichenschau, ebenso wie bei einem nicht natürlichen Tod, die Polizei zu verständigen.

Eine ungeklärte Todesart ist somit zu wählen wenn:

die Todesursache unklar ist.

ein natürlicher Tod zwar wahr- scheinlich ist, die vorliegenden Informationen zur Kranken- geschichte jedoch nicht ausreichen, um diesen zu begrün- den

es sich um eine stark durch Fäulnis veränderte Leiche handelt.

Die Feststellung der Todesart ist ausschließlich ärztliche Aufgabe und Verantwortung und hat sich nur an medizinischen Kriterien – nicht jedoch an kriminalistischen Überlegungen, wie hohes Lebens- alter und fehlende Zeichen eines Gewaltdeliktes – zu orientieren.

Die Bescheinigung eines ungeklär- ten und nicht natürlichen Todes muss (wie auch eine nicht identifi- zierte Leiche) zur Verständigung der (Kriminal-)Polizei führen. In diesen Fällen muss der Arzt der Polizei gegenüber Angaben zu den Todesumständen machen (Auf- hebung der Schweigepflicht). Das Warten auf die Polizei ist kein Muss, kann jedoch in vielen Fällen sinnvoll sein und wird auch bei der Vergütung berücksichtigt.

Priv. Doz. Dr. Sybille Kraus, Professor Dr. Oliver Peschel

(13)

E

ine Abrechnung der Leichen- schau ist nur nach der Gebüh- renordnung für Ärzte (GOÄ) möglich. Prinzipiell stellt die Leichen- schau keine Kassenleistung dar, wobei inzwischen einige private Krankenkassen den Mindestsatz bezahlen.

Wichtig zu wissen sind folgende Aspekte:

Die Kosten für die Leichenschau zählen zu den Bestattungs- kosten.

Zahlungsverpflichtet sind die Bestattungsverpflichteten (BestV).

Eine Abrechnung über die Bestattungsunternehmen ist zulässig.

Leichenschau (Ziffer 100) Im Gegensatz zu Feststellungen in einigen, zum Teil älteren GOÄ- Kommentaren, ist der Hausbesuch (Ziffer 50) im Rahmen der Leichen- schau nicht abrechnungsfähig, sondern ausschließlich die Ziffer 100 GOÄ. Die Ziffer 50 GOÄ kann allerdings zulasten der Kranken- kasse berechnet werden, wenn der Arzt unter der Lebendvermutung zu dem Patienten gefahren ist (er also nicht explizit zum Verstorbenen gerufen wurde). Wenn der Verstor- bene dem Arzt nicht bekannt war und somit eine besonders ausführ- liche Anamneseerhebung und Fest- stellungen zur Beurteilung des Todesfalles notwendig sind, kann

Ein Thema, das im Rahmen der Leichenschau häufig kontrovers diskutiert und in der Praxis immer wieder unterschiedlich erlebt wird, ist das der Abrechnung.

Privatdozentin Dr. med. Sybille Kraus, Fachärztin für Rechtsmedizin, und Ober- arzt Professor Dr. med. Oliver Peschel, beide Institut für Rechtsmedizin der LMU München, informieren über den aktuellen Sachstand.

ABRECHNUNG DER LEICHENSCHAU

die Ziffer 100 mit dem 3,5-fachen Satz berechnet werden (nicht bei Klinikfällen).

Wegegeld (Paragraf 8)

Das Wegegeld ist gemäß aller anderen ärztlichen Leistungen anwend- bar – entsprechend des Radius und der Uhrzeit.

Verweilgebühr (56 analog) Diese Ziffer („Verweilen, ohne Unter- brechung und ohne Erbringung anderer ärztlicher Leistungen wegen Erkrankung erforderlich, je an- gefangene halbe Stunde“) kann berechnet werden, wenn im Fall eines ungeklärten oder nicht natür- lichen Todesfalls auf die (Kriminal-) Polizei gewartet wird.

Nur bei Anwendung der Verweil- gebühr können folgende Zuschläge mitberechnet werden:

Zuschlag F (20 bis 22 Uhr und 6 bis 8 Uhr)

Zuschlag G (22 bis 6 Uhr)

Zuschlag H (Sa/So/Feiertage) Die Berechnung der Ziffer 4 (Fremd- anamnese) ist nach der Bayeri- schen Landesärztekammer mög- lich, wobei jedoch die Erhebung der Fremdanamnese üblicherweise im 3,5-fachen Satz der Ziffer 100 in- kludiert ist. Somit ist die Berech- nung der Ziffer 4 nicht ganz unpro- blematisch.

Darüber hinaus ist es möglich, die Kosten für das Formular „Todesbe- scheinigung“ zu berechnen.

Sollte über ein Bestattungsunter- nehmen abgerechnet werden, ist zu berücksichtigen, dass die Rech- nung zeitnah gestellt werden muss, da Bestattungsunternehmen nur in Vorleistung gehen, wenn die Be- stattungskosten mit den Bestat- tungsverpflichteten noch nicht abgerechnet wurden.

Empfehlenswert ist, sich vor Ort immer auch Namen und Adresse von Angehörigen zu notieren, da diese gegebenenfalls später für die Rechnungstellung benötigt werden. Auch Polizei oder Pflege- personal in Einrichtungen können gegebenenfalls entsprechende Informationen weitergeben.

Priv. Doz. Dr. Sybille Kraus, Professor Dr. Oliver Peschel

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TITELTHEMA 14

Die bayerischen Gesundheitsämter haben in Bezug auf die Leichenschau verschiedene Aufgaben. Sie sind unter anderem verpflichtet, alle Todes- bescheinigungen in ihrem jeweiligen Zuständigkeitsbereich auf Vollständigkeit und Plausibilität zu überprüfen. Daraus ergibt sich die Konsequenz, dass falsch ausgefüllte Todesbescheinigungen zum einen durch den Aussteller korrigiert werden müssen und zum anderen bei falsch bescheinigter Todesart gegebe- nenfalls auch die Ermittlungsbehörden (Kriminalpolizei und Staatsanwaltschaft) verständigt werden.

AUFGABEN DES GESUNDHEITS- AMTES BEI DER LEICHENSCHAU

D

as Referat für Gesundheit und Umwelt der Landes- hauptstadt München (RGU) kontrolliert jährlich zirka 13.000 Todesbescheinigungen. Diese wurden retrospektiv aus den Jahren 2010 bis 2015 statistisch ausge- wertet – mit einigen interessanten Ergebnissen.

In den Jahren 2010 bis 2013 wurde etwa jede zehnte Todesbescheini- gung beanstandet (sieben Prozent), wobei die zu beanstandenden Punkte im Wesentlichen die Anga- ben zu den sicheren Todeszeichen (15,8 Prozent), die Todesursachen- kaskade/Plausibilität (7,5 Prozent) und die Todesart (ein Prozent) be- trafen.

Die Dokumentation der sicheren Todeszeichen spielt eine zentrale Rolle, da sie den Nachweis der tat- sächlichen Todesfeststellung darstellt. Der Tod kann nur durch wenigstens ein sicheres Todeszeichen festgestellt werden, sodass eine entsprechende Angabe als Nach- weis des korrekten ärztlichen Vor- gehens vorliegen muss.

Eine korrekte Todesursachenkas- kade ist insbesondere für die Nach-

vollziehbarkeit der ärztlichen Ent- scheidung von Relevanz. Diese Kausalkette stellt sehr häufig eine besondere Herausforderung dar.

Aus zahlreichen Vorträgen haben sich sehr häufig Fragen zu bestimm- ten typischen Konstellationen ergeben, die wir an dieser Stelle kurz ausführen möchten:

Eine Kausalkette ist nur bei der Bescheinigung eines natürlichen Todes gefordert, kann jedoch auch bei ungeklärten und nicht natürlichen Todesfällen (freiwil- lig) angegeben werden, gegebenenfalls als Verdachtsdiagnose (nicht bei natürlichem Tod).

Eine Angabe der Punkte Ia, Ib und Ic (Beispiel: Herzinfarkt (Ia) als Folge von Koronarthrombose (Ib) als Folge von KHK (Ic)) ist nicht zwingend erforderlich, wenn die Todesursache auch mit weniger Angaben nachvollziehbar dokumentiert werden kann (Beispiel: metastasiertes Bronchialkarzinom im Final- stadium (Ia)).

Bei Patienten, die an einer Viel- zahl von verschiedenen Erkran- kungen gelitten hatten (Beispiel:

Herzinsuffizienz, Koronarskle- rose, Niereninsuffizienz), kann

als Todesursache eine Multi- morbidität (unter Nennung der verschiedenen Erkrankungen) genannt werden. Alternativ möglich ist es, Differentialdia- gnosen zu benennen: KHK DD Lungenemphysem.

Die konkrete Benennung einer Todesursache bei sehr alten Menschen ohne gravierende Vorerkrankungen kann schwierig sein, muss jedoch bei Wahl des natürlichen Todes angegeben werden. In den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini- schen Fachgesellschaften (AWMF) zur ärztlichen Leichen- schau findet sich folgende De- finition für den natürlichen Tod:

„Der Arzt ist zu dieser Qualifika- tion nur berechtigt, wenn er konkrete und dokumentierte Kenntnis hat von einer gravie- renden lebensbedrohlichen Er- krankung mit ärztlicher Behand- lung in großer Zeitnähe zum ein- getretenen Tod“. Zu denken wä- re hier bei fehlender Kenntnis einer eindeutig todesursächli- chen Erkrankung beispielsweise an eine Elektrolytverschie- bung und Herzrhythmusstörung bei zunehmendem Verzicht auf

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Nahrung und Flüssigkeitsauf- nahme, an eine Pneumonie bei Immobilität oder an eine Multi- morbidität, da anzunehmen ist, dass bei sehr alten Menschen die Organfunktionen nach und nach versagen. Dies besitzt im Zweifel aber immer hypotheti- schen Charakter und kann deshalb lege artis nicht als Grund- lage für einen natürlichen Tod herangezogen werden. Letzt- lich ist es nicht möglich, Todes- ursachen pauschal zu benennen, da es sich immer um individu- elle Situationen, Patienten und (ärztliche) Einzelfallentschei- dungen handelt. Berücksichtigt werden sollte auch, dass gerade ältere Menschen aufgrund kör- perlicher Schwäche und ver- schiedener Erkrankungen wie beispielsweise einer Demenz leicht Ziele körperlicher Gewalt sein können. Serientötungsde- likte kommen insbesondere in Kliniken, Pflege- und Senioren- heimen vor.

Anhand der Todesbescheinigung müssen die Todesursache und die Todesumstände nachvollzogen werden können. Bei fehlendem Beweis für einen natürlichen Tod und Fehlen von Hinweisen für einen

nicht natürlichen Tod, muss eine ungeklärte Todesart bescheinigt werden. Dies hat zur Folge, dass die Kriminalpolizei ermittelt und gegebenenfalls auch eine Obduktion durchgeführt wird (allerdings liegt die Obduktionsrate in Deutschland unter zwei Prozent).

Eine Bescheinigung der falschen Todesart kann zu erheblichen Kon- sequenzen führen, für den Leichen- schauer kann dies auch rechtliche und/oder verwaltungsrechtliche Folgen (Straf-, Ordnungswidrigkei- ten- und Bußgeldverfahren) haben, insbesondere wenn ein natürlicher Tod bescheinigt wurde, obwohl eine nicht natürliche oder unge- klärte Todesart hätte gewählt werden müssen.

Fehlentscheidungen vermeiden

In einer weiteren Studie des RGU wurden 27.164 Todesbescheinigun- gen aus den Jahren 2014 und 2015 in Hinblick auf die Wahl der Todes- art untersucht. Bei 0,25 Prozent (n = 67) wurde ein natürlicher Tod bescheinigt, obwohl eine zumin- dest ungeklärte (n = 15) oder eine nicht natürliche Todesart (n = 52) korrekt gewesen wäre. Auf den To-

desbescheinigungen fanden sich zum Teil konkrete Hinweise auf nicht natürliche Ereignisse, wie zum Beispiel Stürze mit Hirnblutungen und/oder Schenkelhalsfrakturen.

Auch ein Sturzgeschehen bei einem beispielsweise an Morbus Parkinson erkrankten Menschen mit Gang- störung ist in der Regel ein nicht natürliches Ereignis, insbesondere wenn nicht sicher ausgeschlossen werden kann, dass das Sturzereig- nis einen Einfluss auf den letalen Verlauf genommen hat. Die fehlerhafte Bescheinigung eines natürli- chen Todes nach einem Unfallge- schehen (zum Beispiel Sturz) wird üblicherweise dazu führen, dass Ansprüche der Angehörigen aus einer Unfallversicherung verweigert werden.

40 der 67 Todesbescheinigungen wurden durch das RGU an die Kri- minalpolizei weitergeleitet, in 24 Fällen wurde nach weiteren Er- mittlungen und einer juristischen Prüfung durch die zuständige Staatsanwaltschaft ein Ordnungs- widrigkeitsverfahren gegen den Leichenschauer wegen Verstoßes gegen die Vorgaben der Bestat- tungsverordnung eingeleitet.

Auch wenn es sich hierbei um ins- gesamt eine geringe Fallzahl (0,25 Prozent), das heißt durchschnitt- lich jeden 400. Todesfall gehandelt hatte, so sollte jedem Arzt bewusst sein, dass eine Fehlentscheidung – aus welchen Gründen auch immer – gravierende Konsequenzen für ihn selbst, aber auch für die Hinterbliebenen haben kann.

Priv. Doz. Dr. med. Sybille Kraus, Professor Dr. med. Oliver Peschel, (beide Institut für Rechtsmedizin an der LMU München) Dr. med. Sabine Gleich (Referat für Gesundheit und Umwelt der LH München)

Für eine Studie hat das Referat für Gesundheit und Umwelt der Landeshaupt- stadt München über 27.000 Todesbescheini- gungen analy- siert.

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TITELTHEMA 16

Die Leichenschau ist durch approbierte Ärzte durchzuführen, auch wenn der als Leichenschauer tätige Arzt eine Sonderrolle innehat: Behandelt er norma- lerweise den Lebenden, so erweist er bei der Leichenschau den letzten Dienst am Toten. Eines hat die Leichenschau jedoch mit der Heilbehandlung gemein:

Der Arzt trägt hier eine ebenso große, wenn auch andersgeartete Verantwor- tung als bei der Behandlung des lebenden Patienten, denn die Bescheinigung von Todesart und Todesursache in der Todesbescheinigung hat weitreichende Konsequenzen.

FEHLERHAFTE LEICHENSCHAUEN UND IHRE – NICHT NUR RECHT-

LICHEN – KONSEQUENZEN

S

etzt der Leichenschauer sein Kreuz auf der Todes- bescheinigung bei „natürli- cher Tod“, ist der Leichnam ohne Weiteres zur Bestattung freigegeben, sodass mangels weiterer Prüfmög- lichkeit durch Polizei oder Staats- anwaltschaft etwaige Straftaten weder ermittelt noch verfolgt werden können. In Deutschland sollen verschiedenen Studien zufolge jährlich 1.200 bis 2.400 Tötungs- delikte und 11.000 bis 22.000 nicht natürliche Todesfälle unerkannt bleiben und 30 Prozent der Klinik- ärzte sollen auch bei Gewaltein- wirkung, Vergiftung, Suizid oder ärztlichem Kunstfehler einen natür- lichen Tod bescheinigt haben. Wer nun sagt, traue keiner Statistik, die du nicht selbst erstellt hast, sei auf einen echten Kriminalfall aus Bayern verwiesen, in dem der Täter, ein Altenpfleger, mindestens 28 Senioren im Pflegeheim mit Medi- kamenten ermordet hat. Dieser Fall wäre fast unentdeckt geblieben, weil die leichenschauenden Ärzte, obwohl der Tod für sie unerwartet eingetreten war, einen natürlichen Tod bescheinigt hatten.

Die leichtfertige Bescheinigung eines natürlichen Todes kann jedoch auch unangenehme finanzielle Folgen für die Angehörigen des Verstorbenen haben. Dann näm- lich, wenn hinter dem vermeintlich als natürlich bescheinigten Tod eigentlich ein Unfalltod steht und die Unfallversicherung die Leistung der Versicherungssumme verweigert, nachdem ein Arzt den Tod als natürlich – und damit gerade nicht als Unfalltod – qualifiziert hat.

Das „Beweismittel“ Leichnam ist zum Zeitpunkt der Leistungsver- weigerung dann regelmäßig bestat- tet beziehungsweise zuvor bereits kremiert.

Rechtliche Pflichten des Arztes Welche rechtlichen Pflichten treffen nun den leichenschauenden Arzt nach dem Bayerischen Be- stattungsgesetz (BestG) sowie der Bayerischen Bestattungsverord- nung (BestV)? Er hat die Polizei bei Bescheinigung eines nicht natürli- chen Todes, einer ungeklärten To- desart sowie bei der Auffindung eines unbekannten Toten unver-

züglich zu verständigen. Gemäß Paragraf 159 StPO sind folglich bei Anhaltspunkten dafür, dass je- mand eines nicht natürlichen To- des gestorben ist, die Polizei- und Gemeindebehörden zur sofortigen Anzeige an die Staatsanwaltschaft oder das Amtsgericht verpflichtet.

Eine Bestattung des Leichnams bedarf in diesen Fällen der schrift- lichen Genehmigung durch die zu- ständige Staatsanwaltschaft.

Hingewiesen sei hier darauf, dass es eine „ärztliche Schweigepflicht“

des als Leichenschauer hinzugeru- fenen Arztes insofern nicht gibt.

Der als Leichenschauer tätige Arzt ist nicht nur verpflichtet, die Poli- zei über den Ablebensfall zu informieren. Er hat als Leichenschauer auch weitere Informationen den Strafverfolgungsbehörden auf Nachfrage zu übermitteln. Hierzu zählen zum Beispiel Informationen über Vorerkrankungen, den Fund- ort, den Zustand des Leichnams, persönliche Verhältnisse oder die Epikrise eines auf dem Operati- onstisch verstorbenen Patienten.

Die Durchführung einer ordnungs-

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gemäßen Leichenschau ist somit extrem wichtig für die Gesellschaft.

Konsequenterweise drohen dem als Leichenschauer tätigen Arzt auch selbst erhebliche rechtliche Konsequenzen, wenn er die Lei- chenschau pflichtwidrig durch- führt oder die falsche Todesart bescheinigt: Nach Artikel 18 BestG handelt ordnungswidrig, wer als Arzt bei der Leichenschau Anzei- chen für einen nicht natürlichen Tod feststellt und nicht unverzüg- lich die Polizei oder Staatsanwalt- schaft verständigt – beispielsweise weil er einen natürlichen Tod bescheinigt hat. Dabei muss der Arzt nicht vorsätzlich handeln. Es ge- nügt, wenn er versehentlich, sei es aus Unkenntnis oder aufgrund pflichtwidrig durchgeführter Lei- chenschau, einen natürlichen Tod bescheinigt und die Meldung an die Polizei unterlässt.

Doch auch wenn der Arzt die Lei- chenschau nicht ordentlich durch- führt, droht die Ahndung wegen einer Ordnungswidrigkeit gemäß Ar- tikel 18 BestG sowie Paragraf 34 BestV. Ein in der Praxis leider regel- mäßig vorkommendes Beispiel hier- für ist die Bescheinigung eines na- türlichen Todes vor vollständiger Entkleidung der Leiche und fehlender Untersuchung der Leiche unter Einbeziehung aller Körperregio- nen einschließlich aller Körperöff- nungen, des Rückens und der be- haarten Kopfhaut. Das heißt, dass von der vollständigen Entkleidung der Leiche nur dann abgesehen werden kann (und in diesem Fall auch abgesehen werden muss), wenn von vornherein Anzeichen für einen nicht natürlichen Tod vorliegen. Dann nämlich dürfen keine weiteren Veränderungen mehr am Leichnam durchgeführt werden, bis die Polizei eingetroffen ist.

Nun ist durchaus nachvollziehbar, dass der Leichenschauer, insbe-

sondere beispielsweise bei drän- genden Angehörigen oder bereits verwesenden Leichen von der voll- ständigen Leichenschau absehen möchte. Allerdings sind die Ord- nungswidrigkeiten mit einer Geld- buße von jeweils bis zu 1.000 Euro bedroht.

Empfindliche Folgen bei Strafvereitelung

Noch gravierender sind die rechtlichen Folgen für den Leichenschau- arzt, der bei der Bescheinigung einer

natürlichen Todesart billigend in Kauf nimmt, dass eine Straftat zum Ableben des Verstorbenen geführt hat. Es wird dann regelmäßig der Kriminalstraftatbestand der (ver- suchten) Strafvereitelung nach Pa- ragraf 258 des Strafgesetzbuchs (StGB) verwirklicht sein. Ist der Leichenschauer sich also beispielsweise nicht sicher, ob ein etwaiger ärztlicher Behandlungsfehler, zum Beispiel eine Medikamentenüber- dosierung oder ein Operationsfeh- ler, zum Versterben des Betroffenen geführt hat, und bescheinigt er dennoch einen „natürlichen Tod“, macht er sich strafbar. Das Straf- gesetzbuch sieht hier Geldstrafen sowie – theoretisch – Freiheits- strafen bis zu fünf Jahren und stets auch eine Mitteilung an die Appro- bationsbehörden vor.

Zum Schluss sei noch erwähnt, was nun bei Bescheinigung einer unge- klärten Todesart oder eines nicht natürlichen Todes weiter geschieht.

Zunächst werden durch die zustän- dige Kriminalpolizei Ermittlungen zur Klärung der Ablebensumstän- de geführt. Hiernach wird der Vor- gang der Staatsanwaltschaft vor- gelegt, die nach Prüfung der Rechts- und Sachlage entweder eine Ob- duktion des Leichnams beim Er- mittlungsrichter beantragt oder aber den Leichnam zur Bestattung freigibt. Die Bescheinigung einer

ungeklärten Todesart oder eines nicht natürlichen Todes hat also nicht zwingend eine Obduktion des Leichnams zur Folge, was dem Leichenschauer stets bewusst sein sollte.

Wie bei der Behandlung von Leben- den wird vom Arzt verlangt, dass er lege artis handelt und somit auch die Beurteilung von Sterbe- fällen und Kausalitätsregeln be- herrscht.

Thomas Putschbach, Richter am Amtsgericht Laufen Priv. Doz. Dr. med. Sybille Kraus, Professor Dr. med. Oliver Peschel, (beide Institut für Rechtsmedizin an der LMU München)

Das Bayerische Bestattungs- gesetz und die Bayerische Bestattungs- verordnung le- gen die Pflichten für die Leichen- schau fest.

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TITELTHEMA 18

Herr Dr. Stein, weshalb haben Sie unsere Expertenrunde zur Ärztlichen Leichenschau besucht?

Ich wollte insbesondere mein rechts- medizinisches Wissen gerade über die Kausalkette der diversen Todes- arten verbessern. Ich konnte dabei von den Experten auf dem Po- dium erfahren, in welcher Form eine Leichenschau gerade bei einem nicht bekannten Verstorbenen qualifiziert durchzuführen ist.

Was waren Ihre dringendsten Fragen, die Sie klären wollten?

Die gesetzliche Pflicht zur Leichen- schau ist den Ärzten bekannt. Für diese Aufgabe bedarf es des fach- lichen Rüstzeugs. Gerade im Ärzt- lichen Bereitschaftsdienst oder bei der Betreuung von Patienten in Pflegeheimen ist man als Arzt häu- fig mit einer Leichenschau konfron- tiert. Die Problematik liegt in der Abgrenzung beziehungsweise Prä- zisierung der Definition von natür- lichen, unnatürlichen und unge- klärten Todesarten. Hierüber in der Veranstaltung mehr zu erfahren, war mir wichtig.

Wie oft pro Jahr müssen Sie eine Leichenschau durchführen? Was sind dabei die größten Heraus- forderungen?

Leichenschauen werden von unse- rer Praxis zirka achtzig bis hun- dertmal im Jahr durchgeführt. Meist

Die KVB bietet in regelmäßigen Abständen sogenannte Expertengespräche zur Leichenschau an. In diesen Fortbildungsveranstaltungen können sich KVB- Mitglieder über die wichtigsten medizinischen und rechtlichen Vorgaben infor- mieren. KVB FORUM hat mit einem Teilnehmer – Dr. med. Albrecht Stein, Facharzt für Allgemeinmedizin aus München – gesprochen.

FORTBILDUNG LEICHENSCHAU

sind es unsere Patienten in Pflege- heimen, bei denen der Tod zu erwarten war. Viel schwieriger ist jedoch die Leichenschau im Rahmen des Bereitschaftsdienstes, denn die vollständige Entkleidung des Toten und die Untersuchung aller Körperöffnungen ist gerade in Woh- nungen oft extrem schwierig, ins-

besondere, wenn der Verstorbene durch Familienangehörige bereits hergerichtet wurde. Die gesetzlichen Bestimmungen sind jedoch umzusetzen. Dies trifft bei Famili- enangehörigen häufig auf Unver- ständnis, gerade wenn sich aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen ergibt, dass der Patient vom Krankenhaus zum Sterben nach Hause entlassen wurde.

Sehr schwierig wird es, wenn man Angehörigen vermitteln muss, dass man vor Ort nicht in der Lage ist, einen natürlichen Tod zu beschei-

nigen, sondern die Einschaltung der Polizei unvermeidlich ist.

Inwieweit haben Ihnen die ver- mittelten Inhalte für den konkreten Fall einer Leichenschau geholfen?

Ich habe durch die Fortbildung ge- lernt, nicht nur die Begriffe „natür- liche“, „unnatürliche“ und „unge- klärte“ Todesarten im medizinisch- rechtlichen Bereich differenzierter zu bewerten, sondern auch im Be- darfsfall eine qualifizierte Position nach außen zu vertreten, wenn zum Beispiel der Einsatz der Polizei nö- tig ist.

Mein Fazit ist, das eine Fortbildung in diesem Bereich für jeden Nieder- gelassenen, der Leichenschauen durchführt, von größter Wichtigkeit ist, da eine Unterlassung der gesetzlichen Vorgaben für den Arzt erhebliche rechtliche Konsequen- zen wie Straf- und Ordnungswid- rigkeitsverfahren, haftungsrechtli- che Folgen oder berufungsrechtli- che Verfahren haben kann. Betonen möchte ich an dieser Stelle, dass das Honorar für diese Tätigkeit seit vielen Jahren unangemessen nied- rig ist. Hier ist der Gesetzgeber gefordert, unverzüglich und ange- messen nachzubessern.

Herr Dr. Stein, vielen Dank für das Gespräch!

Interview Marion Munke (KVB) Allgemeinmedi-

ziner Albrecht Stein ist neben seiner Praxis auch noch als Hochschul- lehrbeauftragter

an der Medizini- schen Fakultät

der LMU Mün- chen tätig.

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D

as Mitgliederportal „Meine KVB“ ist die zentrale On- line-Schnittstelle zwischen der KVB und ihren Mitgliedern. Egal, ob die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten ihre Quartals- abrechnung hochladen, ihre Be- handlungsleistungen dokumentieren oder eine Online-Fortbildung ab- solvieren möchten – alle Online- Anwendungen werden über das Mitgliederportal erreicht. Um den Mitgliedern und deren Praxismit- arbeitern den Umgang mit den diversen Online-Anwendungen so einfach wie möglich zu machen, hat die KVB das Mitgliederportal optisch erneuert und wird es schritt- weise funktional weiterentwickeln.

Verbesserte Übersicht und Suchfunktion

Im ersten Schritt hat die KVB Ende Januar dieses Jahres die bisherige Nutzerführung zu den gewünschten Anwendungen über einzelne Links durch eine übersichtliche Kachel- struktur ersetzt. „Sprechende“

Benennungen der Kacheln lösen die bisherigen Markennamen der einzelnen Anwendungen ab, damit sich die Nutzer intuitiv zurechtfin- den. So wurde beispielsweise

„SmarAkt“ umbenannt in „Unterla- gen einsehen“ oder „Cura Campus“

in „Online-Fortbildungen“. Wer

Die KVB-Mitglieder, die regelmäßig online ihre Honorarunterlagen prüfen, haben es bereits gemerkt: Das Mitgliederportal „Meine KVB“ hat sich nicht nur optisch sehr verändert, sondern auch funktional verbessert. Durch sogenannte Kacheln mit „sprechenden“ Namen und zusätzlichen neuen Funktionen ist es übersicht- licher und benutzerfreundlicher geworden. In weiteren Schritten soll es sukzessive ausgebaut und optimiert werden.

DAS NEUE MITGLIEDERPORTAL DER KVB

sich trotzdem unsicher ist, wo zum Beispiel der Honorarbescheid zu finden ist, kann dank der neuen umfassenden und intelligenten Such- funktion die gewünschten Informa- tionen rasch finden.

Damit sich die Anwender schnell im neuen Mitgliederportal zurecht- finden, hat die KVB eine kurze On- line-Einführungstour vorbereitet.

Diese macht den Portalbesucher auf Wunsch in nur wenigen Minu- ten mit den wichtigsten Neuerun- gen vertraut.

Neue Funktion: KVB-Formulare Bisher waren die KVB-Formulare und -Anträge nur über die Internet- seite www.kvb.de als PDF-Dateien zu finden. Vielen Mitgliedern war dies nicht bekannt, sodass die ge- wünschten Formulare häufig online nicht gefunden wurden. Daher hat die KVB das Portal „Meine KVB“

um eine neue Anwendung ergänzt:

Über die Kachel „KVB-Formulare“

können die Ärzte und Psychothera- peuten die gewünschten Anträge und Formulare zusätzlich auch im Mitgliederportal aufrufen. Im Ge- gensatz zur Internetseite, wo die Formulare alphabetisch geordnet sind, sind die Formulare in der neuen Anwendung thematisch sortiert, beispielsweise nach Ge-

nehmigung, Zulassung oder Ab- rechnung und Honorar. Innerhalb jedes Themenbereichs kann ein Formular entweder gezielt über Eingabe eines Suchbegriffs gefunden oder aus der Übersicht über alle Formulare ausgewählt werden.

Sukzessive Optimierung Die KVB möchte das Mitglieder- portal „Meine KVB“ und die darin enthaltenen Anwendungen zukünf- tig Schritt für Schritt weiterentwickeln. Ziel ist es, durch kontinuier- liche Anpassungen das Online-An- gebot mitgliederorientiert zu verbessern und zu modernisieren.

Die Mitglieder der KVB und deren Praxispersonal sind herzlich ein- geladen, sich mit eigenen Verbes- serungsvorschlägen einzubringen.

Julia Weißbrodt, Christina Brehme (beide KVB)

Bitte schicken Sie uns Ihre Anregungen und Verbesse- rungsvorschläge an mitgliederportal@kvb.de.

(20)

KVB INTERN 20

A

m 21. Januar 2017 kam die neu gewählte VV erstmals zu ihrer konstituierenden Sitzung zusammen. Da es in einer solchen Sitzung noch keinen am- tierenden Vorstand gibt und auch die VV-Vorsitzenden noch nicht feststehen, wurde diese zunächst vom sogenannten „Alterspräsiden- ten“, dem Münchner Hausarzt Dr.

med. Christoph Graßl, geleitet.

Gemäß der Satzung der KVB wurden als Erstes die neuen VV-Vor- sitzenden festgelegt. Für die aktu- elle Amtsperiode wurde erneut die oberfränkische Hausärztin Dr. med.

Petra Reis-Berkowicz aus Gefrees

Mit bewährten Kräften an der Spitze geht der Vorstand der KVB in eine neue Amtsperiode: Für die hausärztliche Seite ist dies der Vorsitzende des Vorstands, Dr. med. Wolfgang Krombholz, und für die fachärztliche der erste stellvertre- tende Vorsitzende, Dr. med. Pedro Schmelz. Beide sind von der Vertreterver- sammlung (VV) der KVB in ihren Ämtern bestätigt worden. Durch die Neuwahl von Dr. med. Claudia Ritter-Rupp als zweite stellvertretende Vorstandsvorsit- zende wird in der KVB künftig ein besonderer Fokus auf die psychotherapeuti- schen Belange gelegt.

VV SETZT BEI VORSTANDSWAHL AUF KONTINUITÄT

zur Vorsitzenden gewählt. Ihre Stell- vertreter: Dr. med. Andreas Hell- mann, Pneumologe aus Augsburg, und Rudi Bittner, Psychologischer Psychotherapeut aus Landshut.

Nach Abschluss dieses Wahlvor- gangs übernahm die alte und neue VV-Vorsitzende Reis-Berkowicz die Leitung der Sitzung.

Wahl des Vorstands

Es folgte die Wahl des neuen KVB- Vorstands. Dabei wurden in einem ersten Schritt die drei Mitglieder des neuen Vorstands bestimmt. Bei der Wahl zum Vorstandsmitglied aus dem hausärztlichen Versor- gungsbereich setzte sich Wolfgang Krombholz ohne Gegenkandidaten mit 44 von 50 Stimmen durch.

Fachärztevertreter Pedro Schmelz gewann mit 43 zu 6 Stimmen gegen die fachärztlich tätige Internistin Dr. med. Ilka Enger aus Neutraub- ling. Claudia Ritter-Rupp, nieder- gelassene Fachärztin für psycho- somatische Medizin und Psycho- therapie in München, konnte sich bei der Wahl des Vorstandsmit- glieds für die psychotherapeuti- sche Versorgung gegen Amtsinha- berin Enger mit 39 zu 7 Stimmen behaupten.

In einem zweiten Schritt wurde die Rangfolge der drei Vorstandsmit- glieder festgelegt: Mit jeweils über 40 von 50 möglichen Stimmen wurden dabei Krombholz als Vor- standsvorsitzender, Schmelz als erster stellvertretender Vorstands- vorsitzender und Ritter-Rupp als zweite stellvertretende Vorstands- vorsitzende gewählt.

Im Anschluss an die Wahl der VV- Vorsitzenden und des Vorstands folgten noch eine Reihe weiterer Wahlen: Die Wahl der Vertreter der KVB für die Vertreterversamm- lung der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung sowie die Wahl der Mitglieder der verschiedenen Aus- schüsse, beispielsweise der bera- tenden Fachausschüsse, des Be- reitschaftsdienstausschusses sowie des Finanzausschusses.

Neue VV-Mitglieder

Da das Amt eines VV-Mitglieds durch Wahl in den Vorstand endet, mussten noch drei weitere VV- Mitglieder bestimmt werden, die für die Vorstandsmitglieder in die VV nachrückten: Diese sind Klaus Kinzinger, Dr. med. Helmut Wein- hart und Dr. med. Angela Lüthe.

Zu Beginn der konstituieren- den VV lag die Versammlungs-

leitung bei Christoph Graßl, der die Kollegen zur Geschlos-

senheit in schwierigen Zeiten aufrief.