zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms nach § 137f SGB V
Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD)
auf der Grundlage des § 140a SGB V zwischen
der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland
Europaallee 7 – 9, 66113 Saarbrücken
und
den Betriebskrankenkassen
(in der Anlage namentlich aufgeführt) vertreten durch
den BKK Landesverband Mitte
Eintrachtweg 19, 30173 Hannover
Inhaltsverzeichnis:
Erläuterungen
Übersicht Anlagen
Präambel
Abschnitt I – Ziele, Geltungsbereich
§ 1 Ziele des Vertrages
§ 2 Geltungsbereich
Abschnitt II – Teilnahme der Leistungserbringer
§ 3 Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des hausärztlichen Versorgungs- sektors (koordinierender Vertragsarzt)
§ 4 Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des pneumologisch qualifizierten Versorgungssektors
§ 4a Krankenhäuser
§ 4b Rehabilitationseinrichtungen
§ 5 Teilnahmeerklärung
§ 6 Überprüfung der Strukturqualitäten und Genehmigung durch die KVS
§ 7 Beginn, Ende und Ruhen der Teilnahme
§ 8 Verzeichnisse über teilnehmende Ärzte und andere Leistungserbringer
Abschnitt III – Versorgungsinhalte
§ 9 Medizinische Anforderungen an das Behandlungsprogramm COPD
Abschnitt IV – Qualitätssicherung
§ 10 Grundlagen und Ziele
§ 11 Maßnahmen und Indikatoren
§ 12 Vertragsverstöße und Sanktionen
Abschnitt V – Teilnahme und Einschreibung der Versicherten
§ 13 Teilnahmevoraussetzungen
§ 14 Information und Einschreibung
§ 15 Teilnahme- und Einwilligungserklärung
§ 16 Beginn und Ende der Teilnahme
§ 17 Wechsel des koordinierenden Vertragsarztes
§ 18 Versichertenverzeichnis
Abschnitt VI – Schulung
§ 19 Teilnahmeberechtigte Vertragsärzte
§ 20 Versicherte
Abschnitt VII – Übermittlung der Dokumentation an die durch die Kassen, die koordi- nierenden Vertragsärzte und die Arbeitsgemeinschaft beauftragte Stelle (Datenstelle) und deren Aufgaben
§ 21 Datenstelle
§ 22 Erst- und Folgedokumentation
§ 23 Datenfluss zur Datenstelle
§ 24 Datenzugang und Datenschutz
§ 25 Datenaufbewahrung und –löschung
Abschnitt VIII – Datenfluss an die Kassen, die KVS und die gemeinsame Einrichtung
§ 26 Datenfluss
§ 27 Datenzugang
§ 28 Datenaufbewahrung und –löschung
§ 29 Datenverwendung durch die Kassen
Abschnitt IX – Arbeitsgemeinschaft nach § 219 SGB V und Gemeinsame Einrichtung
§ 30 Arbeitsgemeinschaft
§ 31 Aufgaben der Arbeitsgemeinschaft
§ 32 Gemeinsame Einrichtung
§ 33 Aufgaben der gemeinsamen Einrichtung
Abschnitt X – Evaluation
§ 34 Evaluation
Abschnitt XI – Vergütung und Abrechnung
§ 35 Vertragsärztliche Leistungen
§ 36 Sondervergütung
Abschnitt XII – Sonstige Bestimmungen
§ 37 Datenschutz
§ 38 Weitere Aufgaben und Verpflichtungen
§ 39 Laufzeit und Kündigung
§ 40 Schriftform
§ 41 Salvatorische Klausel
Erläuterungen
§§, Abschnitte und Anlagen ohne Kennzeichnung beziehen sich auf diesen Vertrag.
„Ärzte“ sind Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie bei diesen angestellte Ärzte i.S.d.
§ 95 Abs. 9 SGB V, sofern sie Leistungen im Rahmen dieses Vertrages erbringen.
„Arbeitsgemeinschaft“ ist eine solche i. S. d. §§ 30,31.
„BVA“ ist das Bundesversicherungsamt.
„Datenstelle“ ist eine solche i.S.d. § 21.
„DMP“ ist ein strukturiertes Behandlungsprogramm (Disease-Management-Programm).
„DMP-A-RL“ ist die Richtlinie zur Zusammenführung der Anforderungen an strukturierte Be- handlungsprogramme nach § 137f Abs. 2 SGB V.
„DMP-AF-RL“ ist die DMP-Aufbewahrungsfristen-Richtlinie des G-BA.
„Dokumentationsdaten“ sind die in Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL aufgeführten Daten.
„Gemeinsame Einrichtung“ ist eine solche i.S.d. §§ 32, 33.
„G-BA“ ist der Gemeinsame Bundesausschuss.
„Kassen“ sind – sofern in diesem Vertrag nichts anderes bestimmt ist – die diesen Vertrag schließenden gesetzlichen Betriebskrankenkassen die über eine gültige Zulassung nach
§ 137g SGB V zur Durchführung dieses DMP verfügen.
„koordinierender Vertragsarzt“ ist ein solcher i.S.d. § 3.
„KVS“ ist die Kassenärztliche Vereinigung Saarland.
„Leistungserbringer“ (siehe § 137f SGB V) sind die koordinierenden Vertragsärzte i.S.d.
§§ 3 und 4, ermächtigte Ärzte, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), Krankenhäuser und sonstige Leistungserbringer sowie bei diesen angestellte Ärzte, sofern sie Leistungen im Rahmen dieses Vertrages erbringen.
„Patienten“ sind weibliche und männliche Patienten.
„RSAV“ ist die Risikostrukturausgleichsverordnung.
„Versicherte“ sind weibliche und männliche Versicherte.
„Vertragsärzte“ sind zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen.
Übersicht Anlagen
zum Vertrag nach § 140a SGB V zur Durchführung des strukturierten Behandlungspro- gramms nach § 137f SGB V COPD vom 14.12.2017
Die in dieser Übersicht aufgeführten Anlagen sind Bestandteil des Vertrages.
Anlage 1 Strukturqualität koordinierender Arzt
Anlage 2 Strukturqualität pneumologisch qualifizierter Versorgungssektor Anlage 3 Strukturqualität Schulungsarzt
Anlage 4.1 Teilnahmeerklärung Vertragsarzt
Anlage 4.2 Ergänzungserklärung zu angestellten Ärzten Anlage 5 Arztverzeichnis
Anlage 6 Versorgungsinhalte Anlage 7 Patientenschulung
Anlage 8 Teilnahme- und Einwilligungserklärung Versicherte inkl.
Patientenmerkblatt und Datenschutzinformation Anlage 9 Dokumentationsdaten
Anlage 10 Qualitätssicherung
Anlage 11 Vergütungsvereinbarung
Anlage 12 Vertragsschließende Betriebskrankenkassen
Präambel
Die Behandlung chronischer Erkrankungen soll durch strukturierte Behandlungsprogramme (im Folgenden Disease-Management-Programme – DMP genannt) nach § 137f SGB V, die insbesondere auf der DMP-A-RL beruhen, optimiert werden. Daher schließen die Kassen und die KVS folgenden Vertrag auf der Grundlage des § 140a SGB V zur Durchführung ei- nes Disease-Management-Programms für Versicherte mit chronisch obstruktiven Lungener- krankungen (COPD).
Nach Auffassung des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswe- sen ist die Struktur der pneumologischen Versorgung zur Prävention, Kuration und Rehabili- tation bei an COPD erkrankten Patienten in Deutschland verbesserungsbedürftig. Die chro- nischen obstruktiven Atemwegserkrankungen stellen wegen der in vielen Fällen im Rahmen eines längeren Behandlungsablaufs notwendig werdenden stationären Behandlungsepiso- den und/oder Rehabilitationsmaßnahmen insbesondere in ihrer chronischen Verlaufsform eine Erkrankung dar, bei der ein sektorübergreifender Behandlungs- und Koordinationsbe- darf besteht.
Bei der COPD vermag der Patient durch Selbstmanagement und eine Verhaltensänderung bei lebensstilassoziierten Risikofaktoren, z.B. durch eine Aufgabe des Rauchens, die Ver- meidung von auslösenden Faktoren und durch körperliches Training, den Krankheitsverlauf erheblich zu beeinflussen. Diesem Umstand wird im Rahmen des strukturierten Behand- lungsprogramms Rechnung getragen.
Die Vertragspartner stimmen darin überein, dass die Durchführung des DMP – insbesondere die Regelungen zur Erfassung, Übermittlung und Nutzung von Behandlungsdaten – so zu gestalten ist, dass die Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Arzt nicht beeinträchtigt wird. Zur Gewährleistung des Vertrauensschutzes erfolgt die Durchführung und Steuerung des Programms sowie die Qualitätssicherung im Programm soweit als möglich auf der Grundlage pseudonymisierter Daten. Die Nutzung versichertenbezogener Daten durch die Kassen wird auf das notwendige Maß beschränkt.
Die vertraglichen Anpassungen berücksichtigen die Änderungen der zum 01.07.2014 in Kraft getretenen DMP-A-RL sowie die Änderungen der DMP-A-RL, die am 19.09.2014, 19.03.2016, 01.07.2016, 01.01.2017 sowie am 18.11.2017 in Kraft getreten sind. Die §§ 28d und 28f RSAV sind zu beachten.
Abschnitt I – Ziele, Geltungsbereich
§ 1
Ziele des Vertrages
Ziel des Vertrages ist u.a. die aktive Teilnahme der Versicherten bei der Umsetzung des DMP COPD in der Region der KVS. Durch dieses Behandlungsprogramm soll eine indikati- onsabhängige systematische Koordination zwischen den an der Behandlung beteiligten Ver- tragsärzten und eine dem aktuellen Stand der medizinischen Versorgung entsprechende Versorgung von chronisch kranken Versicherten mit COPD gewährleistet werden.
Darüber hinaus soll der Patient durch Information und Motivation zur aktiven Teilnahme und Erfüllung von Behandlungsoptionen angeregt werden, die nach dem Stand der wissenschaft- lichen Erkenntnisse geeignet sind, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen und die in Abs. 3 genannten Ziele zu erreichen.
Die Ziele und Anforderungen an das DMP sowie die medizinischen Grundlagen sind in der DMP-A-RL festgelegt.
Die Therapie dient der Steigerung der Lebenserwartung sowie der Erhaltung und der Ver- besserung der COPD-bezogenen Lebensqualität. Dabei werden gemäß Ziffer 1.3 der Anlage 11 der DMP-A-RL folgende Therapieziele in Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten angestrebt:
Vermeidung / Reduktion von:
- akuten und chronischen Krankheitsbeeinträchtigungen (z.B. Symptomen, Exazerbatio- nen, Begleit- und Folgeerkrankungen),
- einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der körperlichen und sozialen Aktivität im Alltag,
- einer raschen Progredienz der Krankheit, bei Anstreben der bestmöglichen Lungenfunk- tion unter Minimierung der unerwünschten Wirkungen der Therapie,
- Reduktion der COPD-bedingten Letalität, - adäquate Behandlung der Komorbiditäten.
§ 2
Geltungsbereich
(1) Dieser Vertrag gilt für
1. Vertragsärzte im Bezirk der KVS, die nach Maßgabe des Abschnittes II ihre Teil- nahme erklärt haben,
2. die Behandlung von Versicherten, die sich nach Maßgabe des Abschnitts V ein- geschrieben haben und bei einer der vertragsschließenden Kassen versichert sind.
Die vertragsschließenden Kassen sind in der Anlage 12 aufgeführt.
(2) Diesem Vertrag können weitere Kassen beitreten; der BKK Landesverband Mitte in- formiert über den Beitritt die KVS, die KVS informiert die teilnehmenden Vertragsärzte.
(3) Basis dieses Vertrages sind die RSAV, die DMP-AF-RL und insbesondere die DMP-A- RL. Sollten sich aufgrund nachfolgender Änderungsverordnungen der RSAV oder Än-
derungen der DMP-Richtlinien des G-BA nach § 137f Abs. 2 SGB V oder durch weitere gesetzliche Regelungen inhaltliche Änderungen ergeben, hat eine Anpassung dieses Vertrages zu erfolgen. Näheres hierzu regelt § 39. Die Anlagen, die die Versorgungs- inhalte sowie die Dokumentation betreffen, entsprechen der Anlage 11 sowie der An- lage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL.
(4) Die Vertragspartner stimmen überein, an diesem Behandlungsprogramm für COPD teilnehmende Versicherte gemäß den in diesem Vertrag vereinbarten Versorgungsin- halten zu behandeln und zu beraten. Dies gilt auch, wenn teilnehmende Leistungser- bringer Versicherte wegen COPD auch aufgrund anderer Verträge behandeln und be- raten.
Abschnitt II – Teilnahme der Leistungserbringer
§ 3
Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des hausärztlichen Versorgungssektors (koordinierender Vertragsarzt)
(1) Die Teilnahme der Vertragsärzte an diesem Programm ist freiwillig.
(2) Teilnahmeberechtigt sind alle an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ver- tragsärzte nach § 73 Abs. 1 a SGB V, welche die Strukturqualität nach Anlage 1 – per- sönlich oder durch angestellte Ärzte – erfüllen.
(3) In Ausnahmefällen kann der Versicherte einen gemäß § 4 teilnehmenden Vertragsarzt auch zur Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnah- men im DMP wählen, wenn der Versicherte bereits vor der Einschreibung von diesem Vertragsarzt dauerhaft – mindestens 12 Monate – kontinuierlich betreut worden ist.
(4) Die Teilnahmevoraussetzungen sind arzt- und betriebsstättenbezogen zu erfüllen. Die Anforderungen, die sich auf bestimmte apparative Ausstattungen und organisatorische Voraussetzungen der Strukturqualität beziehen, sind betriebsstättenbezogen zu erfül- len. Mit seiner Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung nach § 5 bestätigt der anstel- lende Arzt, dass die arzt- und betriebsstättenbezogenen Strukturvoraussetzungen er- füllt sind.
(5) Sollen Leistungen im Rahmen dieses Vertrages durch einen angestellten Arzt erbracht werden, so weist der anstellende Arzt die Erfüllung der Strukturqualität durch den an- gestellten Arzt gegenüber der KVS nach. Das Ende des Angestelltenverhältnisses oder der Tätigkeit des angestellten Arztes wird der KVS vom anstellenden Arzt unverzüglich mit Hilfe des in der Anlage 4.2 angefügten Formulars mitgeteilt.
(6) Aufgabe des teilnehmenden Vertragsarztes (koordinierender Vertragsarzt) ist insbe- sondere:
1. die Koordination der Behandlung der Versicherten insbesondere im Hinblick auf die Beteiligung anderer Leistungserbringer unter Beachtung der Versorgungsinhal- te gemäß § 9 und der Kooperationsregeln gemäß Punkt 1.6 der Anlage 6,
2. die Koordination der Behandlung von Versicherten, insbesondere von jenen, die an mehreren DMP teilnehmen, Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Be- rücksichtigung von Wechselwirkungen sowie die Synchronisation der diagnose-
spezifischen Dokumentationsprozesse unter Berücksichtigung der jeweiligen diag- nosespezifischen Dokumentationszeiträume,
3. die Information, Beratung und Einschreibung der Versicherten gemäß § 14 sowie die Erhebung und Weiterleitung der Dokumentationen nach den Abschnitten VII und VIII,
4. die Beachtung der Qualitätsziele nach § 10 einschließlich einer qualitätsgesicher- ten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des im Einzel- fall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraums,
5. die Durchführung von Schulungen gemäß §§ 19 und 20, soweit die Schulungsbe- rechtigung gegenüber der KVS entsprechend nachgewiesen ist, sowie die Veran- lassung der Versicherten, an Schulungen teilzunehmen,
6. die Überweisung an andere Leistungserbringer entsprechend der Anlage 2 und Punkt 1.6.2 der Anlage 6 – im Übrigen entscheidet der Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung,
7. bei Überweisung an andere Leistungserbringer
- therapierelevante Informationen entsprechend § 9, z. B. betreffend der medika- mentösen Therapie, zu übermitteln,
- von diesen Leistungserbringern therapierelevante Informationen einzufordern.
8. bei Vorliegen der unter Ziffer 1.6.3 der Anlage 6 genannten Indikationen vorrangig eine Einweisung in ein wohnortnahes geeignetes Krankenhaus entsprechend des Verzeichnisses nach § 8 Abs. 4 unter Berücksichtigung der individuellen Patien- teninteressen und der regionalen Versorgungsstruktur vorzunehmen. Bei Notfallin- dikationen kann in jedes Krankenhaus eingewiesen werden.
9. bei Vorliegen der unter Ziffer 1.6.4 der Anlage 6 genannten Indikationen eine Re- habilitationsmaßnahme zu erwägen verbunden mit der Empfehlung, diese Maß- nahme in einer vertraglich eingebundenen Einrichtung unter Berücksichtigung der individuellen Patienteninteressen durchzuführen. Im Übrigen unterliegt das Reha- bilitationsverfahren den Vorschriften des SGB IX.
Erfolgt die Leistungserbringung durch einen angestellten Arzt, gelten die Ziffern 1-9 entspre- chend. Der anstellende Arzt hat gegenüber dem angestellten Arzt für die Beachtung der Vor- schrift und der Anforderungen der DMP-A-RL Sorge zu tragen.
§ 4
Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des pneumologisch qualifizierten Versor- gungssektors
(1) Die Teilnahme der Vertragsärzte an diesem Programm ist freiwillig.
(2) Teilnahmeberechtigt für die pneumologisch qualifizierte Versorgung sind Vertragsärzte, die die Anforderungen an die Strukturqualität nach Anlage 2 – persönlich oder durch angestellte Ärzte – erfüllen.
(3) Die Teilnahmevoraussetzungen sind arzt- und betriebsstättenbezogen zu erfüllen. Die Anforderungen, die sich auf bestimmte apparative Ausstattungen und organisatorische Voraussetzungen der Strukturqualität beziehen, sind betriebsstättenbezogen zu erfül- len. Mit seiner Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung nach § 5 bestätigt der anstel- lende Arzt, dass die arzt- und betriebsstättenbezogenen Strukturvoraussetzungen er- füllt sind.
(4) Sollen Leistungen im Rahmen dieses Vertrages durch einen angestellten Arzt erbracht werden, so weist der anstellende Arzt die Erfüllung der Strukturqualität durch den an- gestellten Arzt gegenüber der KVS nach. Das Ende des Angestelltenverhältnisses oder der Tätigkeit des angestellten Arztes wird der KVS vom anstellenden Arzt unverzüglich mit Hilfe des in der Anlage 4.2 angefügten Formulars mitgeteilt.
(5) Zu den Aufgaben der nach Abs. 2 teilnahmeberechtigten Vertragsärzte gehören insbe- sondere:
1. die Mit- und Weiterbehandlung des teilnehmenden Versicherten unter Beachtung der in § 9 geregelten Versorgungsinhalte,
2. die Beachtung der Qualitätsziele gemäß § 10 einschließlich einer qualitätsgesicher- ten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des im Einzel- fall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraums,
3. die Durchführung von Schulungen gemäß §§ 19 und 20, soweit die Schulungsbe- rechtigung gegenüber der KVS entsprechend nachgewiesen ist,
4. die Überweisung an andere Leistungserbringer entsprechend Punkt 1.6.2 der Anla- ge 6 - im Übrigen entscheidet der Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung,
5. bei Überweisung an andere Leistungserbringer
- therapierelevante Informationen entsprechend § 9, z. B. betreffend die medika- mentöse Therapie, zu übermitteln,
- von diesen Leistungserbringern therapierelevante Informationen einzufordern, 6. nach Ablauf eines jeden Behandlungsquartals die umgehende Übermittlung thera-
pierelevanter Informationen zur Erstellung der Dokumentation an den koordinieren- den Vertragsarzt,
7. bei Rücküberweisung des Versicherten an den koordinierenden Vertragsarzt thera- pierelevante Informationen zur Erstellung der Dokumentation zu übermitteln,
8. bei Vorliegen der unter Ziffer 1.6.3 der Anlage 6 genannten Indikationen vorrangig eine Einweisung in ein wohnortnahes geeignetes Krankenhaus entsprechend des Verzeichnisses nach § 8 Abs. 4 unter Berücksichtigung der individuellen Patienten- interessen und der regionalen Versorgungsstruktur vorzunehmen und den koordi- nierenden Vertragsarzt hiervon zu unterrichten. Bei Notfallindikationen kann in jedes Krankenhaus eingewiesen werden.
Erfolgt die Leistungserbringung durch einen angestellten Arzt, gelten die Ziffern 1-8 entspre- chend. Der anstellende Arzt hat gegenüber dem angestellten Arzt für die Beachtung der Vor- schrift und der Anforderungen der DMP-A-RL Sorge zu tragen.
§ 4a Krankenhäuser
(1) Der BKK Landesverband Mitte bindet Krankenhäuser für die stationäre Versorgung von teilnehmenden Versicherten mit der Diagnose COPD gesondert vertraglich ein. Die teilnehmenden Krankenhäuser werden verpflichtet, bestimmte Anforderungen an die Strukturqualität zu erfüllen und bei der Behandlung von Patienten u.a. die medizini- schen Vorgaben der DMP-A-RL zu beachten. Die Teilnahme der Krankenhäuser ist freiwillig.
(2) Der BKK Landesverband informiert die KVS über die Voraussetzungen, die Kranken- häuser im Rahmen der vertraglichen Einbindung nach Abs. 1 erfüllen müssen.
§ 4b
Rehabilitationseinrichtungen
(1) Der BKK Landesverband Mitte bindet mindestens eine Rehabilitationseinrichtung für die medizinische Rehabilitation von teilnehmenden Versicherten gesondert vertraglich ein. Die teilnehmenden Rehabilitationseinrichtungen werden verpflichtet, die medizini- schen Grundlagen der DMP-A-RL zu beachten und die fachliche Qualifikation für die Rehabilitation von Patienten mit der Diagnose COPD sowie die Teilnahme an Quali- tätssicherungsverfahren (des VDR bzw. der GKV) nachzuweisen. Die Teilnahme der Rehabilitationseinrichtungen ist freiwillig.
(2) Der BKK Landesverband informiert die KVS über die Voraussetzungen, die Rehabilita- tionseinrichtungen im Rahmen der vertraglichen Einbindung nach Abs. 1 erfüllen müs- sen.
§ 5
Teilnahmeerklärung
(1) Der Vertragsarzt beantragt unter Angabe seiner Funktion als koordinierender Vertrags- arzt (§ 3) und/oder als pneumologisch qualifizierter Arzt (§ 4) bei der KVS mittels Teil- nahmeerklärung gemäß Anlage 4.1 die Teilnahme am DMP. Wird die Teilnahme des Arztes am DMP durch die Qualifikation eines angestellten Arztes ermöglicht, so muss die Teilnahmeerklärung des anstellenden Arztes neben den administrativen Daten des anstellenden Arztes auch die administrativen Daten des angestellten Arztes (Name, Vorname, lebenslange Arztnummer) aufführen. Die Anstellung eines neuen qualifizier- ten Arztes ist entsprechend mit dem in der Anlage 4.2 beigefügten Formular unverzüg- lich nachzuweisen. Durch die Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes und nach erneuter Genehmigung durch die KVS kann die Teilnahme am DMP ohne erneute Teilnahmeerklärung weitergeführt werden.
(2) Die Teilnahmeerklärung ist um die Angabe der Betriebsstätten (Anschrift, Betriebsstät- tennummer) zu ergänzen, in denen Leistungen im Rahmen dieses Vertrages erbracht werden sollen.
(3) Als koordinierender Vertragsarzt genehmigt er mit seiner Unterschrift auf dieser Erklä- rung den von der Arbeitsgemeinschaft (§ 30) ohne Vollmacht in Vertretung für ihn mit der Datenstelle geschlossenen Vertrag. Für den Fall, dass die Arbeitsgemeinschaft (§ 30) und die Kassen im Rahmen dieses DMP die Datenstelle wechseln möchten, be- vollmächtigt der Arzt die Arbeitsgemeinschaft (§ 30), in seinem Namen einen Vertrag gleichen Inhalts mit der neuen Datenstelle zu schließen. Er wird dann unverzüglich die Möglichkeit erhalten, sich über den genauen Inhalt dieses Vertrages zu informieren.
§ 6
Überprüfung der Strukturqualitäten und Genehmigung durch die KVS
Die KVS prüft die Teilnahmevoraussetzungen entsprechend der jeweiligen Strukturquali- tät gemäß §§ 3 und 4 sowie der Schulungsberechtigung entsprechend den Anforderungen des Schulungsprogramms i.V.m. § 20 Abs. 3 und entscheidet über die Teilnahme des Ver- tragsarztes. Die Teilnahme wird schriftlich durch die KVS bestätigt.
§ 7
Beginn, Ende und Ruhen der Teilnahme
(1) Die Teilnahme des Vertragsarztes am Programm beginnt vorbehaltlich der Genehmi- gung zur Teilnahme mit dem Tag der Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung gemäß Anlage 4.1, frühestens jedoch mit Vertragsbeginn.
(2) Der Vertragsarzt kann seine Teilnahme schriftlich gegenüber der KVS zum Ende des Quartals kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt 6 Wochen.
(3) Die Teilnahme des Vertragsarztes an diesem Vertrag endet darüber hinaus:
1. beim Ruhen oder Ende der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, 2. mit dem Ausschluss des Vertragsarztes gemäß § 12 dieses Vertrages wegen wie-
derholter Vertragspflichtverletzung,
3. mit Wegfall der Teilnahmevoraussetzungen des Vertragsarztes.
(4) Die KVS informiert den BKK Landesverband Mitte in den Fällen des Abs. 2 und 3 un- verzüglich über das Ende der Teilnahme. Der BKK Landesverband Mitte informiert die Kassen.
(5) Im Falle der Beendigung des Angestelltenverhältnisses oder der Tätigkeit des ange- stellten Arztes im DMP in dieser Betriebsstätte ruht die Teilnahme dieser Betriebs- stätte in Gänze oder in Teilen, soweit der anstellende Arzt oder ein anderer Arzt in der teilnehmenden Betriebsstätte die Voraussetzungen für die Leistungserbringung im DMP nicht persönlich erfüllt. Die Teilnahme des anstellenden Arztes ruht in die- sem Fall ab dem Datum des Ausscheidens des angestellten Arztes. Sie ruht in Gän- ze, wenn der anstellende Arzt aufgrund der eigenen Strukturqualität keine DMP- Zulassung besitzt. Sie ruht in Teilen, wenn die Zulassung für die besondere Leis- tungserbringung des angestellten Arztes ruht, der anstellende Arzt seine persönlich genehmigte Leistungserbringung jedoch noch durchführen kann. Die Teilnahme be- ginnt erneut mit dem Datum der Anstellung eines neuen qualifizierten Arztes. Die Neuanstellung ist nachzuweisen mit dem in der Anlage 4.2 beigefügten Formular.
Im Falle, dass allein der angestellte Arzt die in der Anlage 1 näher bezeichneten Vorausset- zungen erfüllt, ist nur der angestellte Arzt zur Leistungserbringung im DMP, zu der auch die Dokumentation gehört, berechtigt.
(6) Endet die Teilnahme eines koordinierenden Vertragsarztes, kann die Kasse den hier- von betroffenen Versicherten das Leistungserbringerverzeichnis gemäß § 8 zukom- men lassen.
§ 8
Verzeichnisse über teilnehmende Ärzte und andere Leistungserbringer
(1) Über die teilnehmenden und ausgeschiedenen Vertragsärzte gemäß §§ 3 und 4 führt die KVS ein historisiertes Verzeichnis. Dieses Verzeichnis enthält ebenfalls die bei teil- nehmenden Vertragsärzten angestellten Ärzte, sofern sie Leistungen im Programm er- bringen. Die KVS stellt dieses Verzeichnis dem BKK Landesverband Mitte bei jeder Änderung zu Eintritt und Austritt der Ärzte oder bei einer Änderung der lebenslangen Arztnummer in elektronischer Form, als Excel-Datei, entsprechend der Anlage 5 un- verzüglich, spätestens innerhalb von 14 Tagen, zur Verfügung. Der BKK Landesver- band Mitte informiert unverzüglich die Kassen.
(2) Das Arztverzeichnis stellen die Kassen dem BVA beim Antrag auf Zulassung zur Ver- fügung. Bei einer unbefristeten Zulassung ist dieses dem BVA alle 5 Jahre (und auf Anforderung) in aktualisierter Form vorzulegen. Auf Anforderung stellen die Kassen das Verzeichnis der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde zur Verfügung.
(3) Weiterhin wird das Arztverzeichnis folgenden Personenkreisen zur Verfügung gestellt:
1. den am Vertrag teilnehmenden Leistungserbringern,
2. bei Bedarf den teilnehmenden bzw. teilnahmewilligen Versicherten der Kassen, ins- besondere bei Neueinschreibung,
3. der Datenstelle.
(4) Der BKK Landesverband führt Verzeichnisse der nach §§ 4a und 4b teilnehmenden Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen. Er stellt sie den Kassen zur Verfü- gung.
(5) Die Verzeichnisse nach Abs. 4 stellen die Kassen dem BVA beim Antrag auf Zulas- sung zur Verfügung. Bei einer unbefristeten Zulassung sind diese dem BVA alle 5 Jah- re (und auf Anforderung) in aktualisierter Form vorzulegen. Auf Anforderung stellen die Kassen die Verzeichnisse der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde zur Verfügung.
(6) Weiterhin werden die Verzeichnisse nach Abs. 4 folgenden Personenkreisen zur Ver- fügung gestellt:
1. den am Vertrag teilnehmenden Leistungserbringern,
2. bei Bedarf den teilnehmenden bzw. teilnahmewilligen Versicherten der Kassen, insbesondere bei Neueinschreibung,
3. der KVS.
(7) Die Inhalte der Leistungserbringerverzeichnisse können gesondert veröffentlicht wer- den (z.B. in Mitgliederzeitschriften).
Abschnitt III – Versorgungsinhalte
§ 9
Medizinische Anforderungen an das Behandlungsprogramm COPD
Die medizinischen Anforderungen an dieses Programm sind in Anlage 11 der DMP-A-RL definiert. Sie sind in ihrer jeweils gültigen Fassung als Anlage 6 Gegenstand dieses Vertra-
ges. Der teilnehmende Vertragsarzt nach § 3 und/oder § 4 verpflichtet sich durch seine Teil- nahmeerklärung gemäß § 5, insbesondere diese Versorgungsinhalte zu beachten. Soweit diese Vorgaben Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrages im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungs- spielraum nicht ein.
Die Leistungserbringer sind nach dem Inkrafttreten einer Änderung der DMP-A-RL, die Wir- kung auf die Inhalte dieses Vertrages (insbesondere die Versorgungsinhalte und die Doku- mentation) entfalten, unverzüglich über die eingetretenen Änderungen zu unterrichten.
Abschnitt IV – Qualitätssicherung
§ 10
Grundlagen und Ziele
Grundlage der Qualitätssicherung sind die in Anlage 10 genannten Ziele. Zu diesen gehören insbesondere:
1. die Einhaltung der Anforderungen gemäß § 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V (ein- schließlich Therapieempfehlungen),
2. die Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, 3. die Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen gemäß Ziffer 1.6 der
Anlage 6,
4. die Einhaltung der im Vertrag vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität, 5. die Vollständigkeit, Plausibilität und Verfügbarkeit der Dokumentation gemäß Anlage 2
i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL, 6. die aktive Teilnahme der Versicherten.
Zur Auswertung der in Anlage 10 fixierten Indikatoren sind die Dokumentationsdaten nach Anlage 2 und Anlage 12 der DMP-A-RL einzubeziehen.
§ 11
Maßnahmen und Indikatoren
(1) Ausgehend von § 2 der DMP-A-RL sind diesem DMP Maßnahmen und Indikatoren gemäß Anlage 10 zugrunde gelegt.
(2) Zu den Maßnahmen gehören insbesondere:
1. Maßnahmen mit Erinnerungs- und Rückmeldungsfunktionen (z. B. Remindersys- teme) für Versicherte und Leistungserbringer,
2. strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten für die koordinie- renden Vertragsärzte mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle; hier- für kann die regelmäßige Durchführung von strukturierten Qualitätszirkeln ein ge- eignetes Verfahren sein,
3. Maßnahmen zur Förderung einer aktiven Teilnahme und Eigeninitiative der Versi- cherten,
4. Sicherstellung einer systematischen, aktuellen Information der Leistungserbringer und eingeschriebenen Versicherten.
(3) Zur Auswertung der in Anlage 10 fixierten Indikatoren sind die Dokumentationsdaten nach Anlage 2 und Anlage 12 der DMP-A-RL einzubeziehen.
(4) Die vereinbarten Qualitätsindikatoren zur ärztlichen Qualitätssicherung nach Anlage 10 und deren Ergebnisse sind von den Vertragspartnern in der Regel jährlich zu veröf- fentlichen.
§ 12
Vertragsverstöße und Sanktionen
Verstößt der Vertragsarzt gegen die vertraglichen Verpflichtungen nach dieser Vereinbarung, löst dies folgende Maßnahmen aus:
1. keine Vergütung von unvollständigen/unplausiblen Dokumentationen, ggf. nachträgli- che Korrektur bereits erfolgter Vergütung,
2. die Aufforderung durch die KVS, die vertraglichen Verpflichtungen einzuhalten (z.B.
nicht fristgerechte bzw. keine Übersendung der Dokumentationen),
3. bei wiederholter Vertragsverletzung eines Vertragsarztes kann er von seiner Teilnahme am Vertrag durch außerordentliche Kündigung ausgeschlossen werden.
Abschnitt V – Teilnahme und Einschreibung der Versicherten
§ 13
Teilnahmevoraussetzungen
(1) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und nicht gleichzeitig in ein DMP Asthma eingeschrieben sind, können auf freiwilliger Basis an der Versorgung nach die- sem Vertrag teilnehmen, sofern unter anderem folgende Teilnahmevoraussetzungen gemäß Anlage 11 Ziffer 3 der DMP-A-RL erfüllt sind:
1. die schriftliche Bestätigung der gesicherten Diagnose durch den koordinierenden Arzt entsprechend Anlage 11 Ziffer 1.2 der DMP-A-RL auf der Teilnahme- und Ein- willigungserklärung des Versicherten,
2. die schriftliche Einwilligung in die Teilnahme und die damit verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten auf der Teilnahme- und Einwilligungserklä- rung,
3. die umfassende, auch schriftliche Information des Versicherten über die Program- minhalte, über die mit der Teilnahme verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nut- zung seiner Daten, insbesondere darüber, dass Befunddaten an seine Kasse über- mittelt werden und von ihr im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms verarbeitet und genutzt werden können, über die Aufgabenverteilung und Versor-
gungsziele, die Freiwilligkeit seiner Teilnahme, die Möglichkeit des Widerrufs seiner Einwilligung, seine Mitwirkungspflichten sowie darüber, wann eine fehlende Mitwir- kung das Ende der Teilnahme an dem Programm zur Folge hat und
4. die schriftliche Information des Versicherten, dass in den Fällen des § 28f Abs. 2 RSAV die Daten zur Pseudonymisierung des Versichertenbezuges einer Arbeits- gemeinschaft oder von dieser beauftragten Dritten übermittelt werden können.
(2) Darüber hinaus hat der Versicherte die speziellen Teilnahmevoraussetzungen nach Anlage11 Ziffer 3.2 der DMP-A-RL zu erfüllen.
(3) Die Teilnahme schränkt nicht die Regelungen der freien Arztwahl (§ 76 SGB V) ein.
§ 14
Information und Einschreibung
(1) Die Kassen werden zur Unterstützung der teilnehmenden Vertragsärzte ihre Versicher- ten entsprechend § 3 Abs. 1 DMP-A-RL in geeigneter Weise, insbesondere durch die Patienteninformation bestehend aus der Teilnahme- und Einwilligungserklärung, dem Patientenmerkblatt und der Datenschutzinformation (siehe Anlage 8), über das DMP und seine Teilnahmevoraussetzungen gemäß Anlage 6 Ziff. 3 bis 3.2 informieren. Sie informieren darüber, in welcher Form auf Verlangen Verzeichnisse über die am Pro- gramm teilnehmenden Leistungserbringer zur Verfügung gestellt werden. Der Versi- cherte bestätigt den Erhalt und die Kenntnisnahme der Informationen auf der Teilnah- meerklärung.
(2) Koordinierende Vertragsärzte (§ 3) informieren entsprechend § 3 Abs.1 DMP-A-RL ihre nach § 13 Abs. 1 teilnahmeberechtigten Patienten. Diese Versicherten können sich mit der Teilnahme- und Einwilligungserklärung (§ 15) bei diesem koordinierenden Ver- tragsarzt einschreiben.
(3) Für die Einschreibung des Versicherten in das DMP sind neben der Teilnahme- und Einwilligungserklärung (§ 15) folgende Unterlagen notwendig:
1. die vollständigen Daten der Erstdokumentation gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL durch den koordinierenden Vertragsarzt,
2. auf der Teilnahme- und Einwilligungserklärung die Bestätigung, dass für den vorge- nannten Versicherten die Diagnose entsprechend der Erstdokumentation gesichert ist und die weiteren Einschreibekriterien überprüft sind. Insbesondere erklärt der ko- ordinierende Arzt, dass er geprüft hat, ob sein Patient grundsätzlich zur aktiven Mit- wirkung und Teilnahme an Schulungen bereit ist und im Hinblick auf die vereinbar- ten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann,
(4) Mit der Einschreibung in das DMP wählt der Versicherte seinen koordinierenden Ver- tragsarzt. Die Einschreibung wird nur wirksam, wenn dieser Vertragsarzt nach § 3 an dem Vertrag teilnimmt und die Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten gemäß Anlage 8 sowie die vollständige Erstdokumentation gemäß Anlage 9 an die Datenstelle (§ 21) weiterleitet. Die Kasse stellt sicher, dass der Versicherte im Rah- men des DMP COPD nur durch einen koordinierenden Vertragsarzt betreut wird.
(5) Der Versicherte kann auch bei der Kasse die Teilnahme- und Einwilligungserklärung unterschreiben. In diesem Fall wird der Versicherte nach der Unterzeichnung der Teil- nahme- und Einwilligungserklärung von der Kasse an seinen behandelnden Vertrags-
arzt verwiesen, damit die weiteren Einschreibeunterlagen nach Abs. 3 erstellt und wei- tergeleitet werden.
(6) Nachdem der Kasse alle Unterlagen entsprechend Abs. 3 vorliegen, bestätigt die Kas- se dem Versicherten und dem koordinierenden Vertragsarzt unverzüglich schriftlich die Teilnahme des Versicherten an dem DMP unter Angabe des Eintrittsdatums.
(7) Wenn der Versicherte an mehreren der in der RSAV sowie die diese ersetzenden oder ergänzenden Richtlinien des G-BA genannten Erkrankungen leidet, kann er an ver- schiedenen DMP teilnehmen (Ausnahme: Keine gleichzeitige Einschreibung in die DMP Asthma bronchiale und COPD).
§ 15
Teilnahme- und Einwilligungserklärung
Nach Information über das DMP entsprechend § 3 Abs. 1 der DMP-A-RL und der damit ver- bundenen Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung (vgl. Anlage 8) erklärt sich der Versi- cherte gemäß Anlage 8 zur Teilnahme an dem DMP bereit und willigt so einmalig schriftlich in die damit verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten ein.
§ 16
Beginn und Ende der Teilnahme
(1) Die Teilnahme des Versicherten am DMP beginnt vorbehaltlich der schriftlichen Bestä- tigung durch die Kasse gemäß § 14 Abs. 6 mit dem Tag, an dem das letzte Dokument entsprechend § 14 Abs. 3 erstellt wurde.
(2) Der Versicherte kann seine Teilnahme kündigen und/oder seine Einwilligung jederzeit gegenüber der Kasse widerrufen.
(3) Die Teilnahme des Versicherten endet
1. mit der Aufhebung bzw. Wegfall der Zulassung nach § 137g Abs. 3 SGB V, 2. bei Kündigung der Teilnahme mit Zugang der Kündigung bei der Kasse,
3. bei Widerruf der Einwilligungserklärung mit Zugang des Widerrufs bei der Kasse, 4. mit dem Tag des Kassenwechsels,
5. mit dem Tag der letzten Dokumentation, wenn er innerhalb von zwölf Monaten zwei veranlasste Schulungen ohne plausible Begründung nicht wahrgenommen hat, 6. mit dem Tag der letzten Dokumentation, wenn zwei aufeinander folgende der quar-
talsbezogen zu erstellenden Dokumentationen gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL nicht innerhalb von sechs Wochen nach Ablauf der in § 28 f Abs. 2 Satz 1 Nr. 1a RSAV genannten Frist übermittelt worden sind und
7. bei Wegfall der Einschreibevoraussetzungen gemäß § 28d Abs. 2 Nr. 2 RSAV.
(4) Die Kasse informiert den Versicherten, den koordinierenden Vertragsarzt und die Da- tenstelle nach Kenntnisnahme des jeweiligen Beendigungstatbestandes unverzüglich schriftlich über das Ausscheiden des Versicherten aus dem DMP.
(5) Eine erneute Einschreibung ist möglich, wenn die Voraussetzungen nach § 13 vorlie- gen.
§ 17
Wechsel des koordinierenden Vertragsarztes
(1) Es steht dem Versicherten frei, seinen koordinierenden Vertragsarzt zu wechseln. Der neu gewählte koordinierende Vertragsarzt erstellt die Folgedokumentation entspre- chend Anlage 9 und sendet diese binnen einer Woche an die Datenstelle. Die vorge- nannte Regelung gilt entsprechend bei Ausscheiden eines koordinierenden Vertrags- arztes.
(2) Der bisherige Vertragsarzt übermittelt auf Anforderung unter dem Vorbehalt der Zu- stimmung des Versicherten die bisherigen Dokumentationsdaten an den neuen koordi- nierenden Arzt.
(3) Unter dem Wechsel des koordinierenden Vertragsarztes wird auch die Konstellation verstanden, in der der koordinierende Facharzt bei einer Stabilisierung des Zustandes eine Rücküberweisung an den Hausarzt entsprechend Anlage 11 Ziffer 1.6.2 der DMP- A-RL vornimmt.
§ 18
Versichertenverzeichnis
Die Kasse übermittelt der KVS bei Bedarf eine Liste in elektronischer Form mit den Kran- kenversichertennummern für die gemäß § 14 eingeschriebenen Versicherten zu Abrech- nungszwecken.
Abschnitt VI – Schulung
§ 19
Teilnahmeberechtigte Vertragsärzte
(1) Zur Schulung der teilnehmenden Versicherten gemäß Anlage 7 berechtigt sind Ver- tragsärzte nach §§ 3 und 4, die entsprechend der Anlage 3 hierzu befähigt sind und gemäß § 6 überprüft wurden. Die Kassen und die KVS informieren in geeigneter Wei- se die teilnahmeberechtigten Vertragsärzte richtlinienkonform über Ziele und Inhalte des DMP COPD. Hierbei werden auch die vertraglich vereinbarten Versorgungsziele, Kooperations- und Überweisungsregeln, die zugrunde gelegten Versorgungsaufträge
und die geltenden Therapieempfehlungen transparent dargestellt. Dazu erstellt der BKK Landesverband Mitte in Abstimmung mit der KVS ein entsprechendes Arztmanu- al. Die teilnahmeberechtigten Vertragsärzte bestätigen den Erhalt und die Kenntnis- nahme der Informationen auf der Teilnahmeerklärung gemäß § 5.
(2) Schulungen der teilnahmeberechtigten Vertragsärzte dienen der Erreichung der ver- traglich vereinbarten Versorgungsziele. Die Inhalte der Schulungen zielen auf die ver- einbarten Managementkomponenten ab, insbesondere bezüglich der sektorübergrei- fenden Zusammenarbeit. Die Vertragspartner definieren zudem bedarfsorientiert An- forderungen an die für das DMP relevante regelmäßige Fortbildung teilnahmeberech- tigter Ärzte.
(3) Die im Rahmen der Strukturqualität geforderten Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen finden im Rahmen der allgemeinen ärztlichen Fortbildungsveranstaltungen statt. Sie sind auf deren Anfrage hin gegenüber der KVS nachzuweisen.
(4) Auf der Internet-Seite der jeweiligen Kasse stehen Informationen über Tabakentwöh- nungsprogramme zur Verfügung.
§ 20 Versicherte
(1) Die Kasse informiert ihre Versicherten anhand der Patienteninformation, bestehend aus der Teilnahme- und Einwilligungserklärung, dem Patientenmerkblatt und der Da- tenschutzinformation (siehe Anlage 8), über Ziele und Inhalte des DMP COPD. Hier- bei werden auch die vertraglich vereinbarten Versorgungsziele, Kooperations- und Überweisungsregeln, die zugrunde gelegten Versorgungsaufträge und die geltenden Therapieempfehlungen transparent dargestellt.
(2) Jeder teilnehmende Versicherte erhält Zugang zu einem strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm ge- mäß Anlage 7. Patientenschulungen dienen der Befähigung des Versicherten zur bes- seren Bewältigung des Krankheitsverlaufs und der Befähigung zu informierten Patien- tenentscheidungen. Der bestehende Schulungsstand der Versicherten ist zu berück- sichtigen.
(3) In das Schulungsprogramm sind die strukturierten medizinischen Inhalte, insbesondere betreffend der evidenzbasierten Arzneimitteltherapie gem. § 9, einzubeziehen. Auf In- halte, die der DMP-A-RL widersprechen, muss verzichtet werden.
(4) Der teilnehmende Versicherte kann zur Schulung nur unter den gemäß § 19 Abs.1 Satz 1 berechtigten Ärzten wählen.
Abschnitt VII – Übermittlung der Dokumentation an die durch die Kassen, die koordinierenden Vertragsärzte und die Arbeitsgemeinschaft beauftragte Stelle (Datenstelle) und deren Aufgaben
§ 21 Datenstelle
(1) Die Kassen und die Arbeitsgemeinschaft beauftragen eine andere Stelle (Datenstelle) insbesondere mit
1. der Annahme/Erfassung der Dokumentationsdaten gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL,
2. der Pseudonymisierung des Versichertenbezuges der Dokumentationsdaten ge- mäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL,
3. der Überprüfung der Dokumentationsdaten gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL auf Vollständigkeit und Plausibilität, der Nachforderung ausstehender oder unplausibler Dokumentationsdaten,
4. der Weiterleitung der Dokumentationsdaten gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL (Erstdokumentation) an die Kasse,
5. der Weiterleitung der Dokumentationsdaten gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL (Folgedokumentation) an die Kasse,
6. der Weiterleitung der Dokumentationsdaten gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL mit pseudonymisierten Versichertenbezug an die KVS,
7. der Weiterleitung der Dokumentationsdaten gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL mit Arztbezug und pseudonymisierten Versichertenbezug an die Ge- meinsame Einrichtung und die KVS,
8. der Entgegennahme und Weiterleitung der Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten an die Kasse.
Das Nähere regeln die Kassen und die Arbeitsgemeinschaft mit der Datenstelle in ge- sonderten Verträgen.
(2) Die Teilnahmeerklärung des koordinierenden Vertragsarztes beinhaltet dessen Ge- nehmigung des in seinem Namen von der Arbeitsgemeinschaft (§ 30) mit der Daten- stelle geschlossenen Vertrages. Darin beauftragt er die Datenstelle,
- die von ihm erstellte Dokumentation auf Vollständigkeit und Plausibilität zu über- prüfen,
- die Dokumentationsdaten gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL an die entsprechenden Stellen weiterzuleiten.
§ 22
Erst- und Folgedokumentationen
(1) Die im Programm am Ort der Leistungserbringung auf elektronischem Weg zu erfas- senden und zu übermittelnden Dokumentationen umfassen nur die in Anlage 9 aufge-
führten Angaben und werden nur für die Behandlung, die Festlegung der Qualitäts- ziele und -maßnahmen und deren Durchführung, die Überprüfung der Einschreibung, die Schulung der Versicherten und Leistungserbringer und die Evaluation genutzt.
(2) Der gewählte koordinierende Arzt legt in den Dokumentationen nach Anlage 9 ent- sprechend der Ausprägung des pneumologischen Erkrankungsbildes fest, welches Dokumentationsintervall (jedes Quartal bzw. jedes 2. Quartal) für den jeweiligen Versi- cherten maßgeblich ist.
§ 23
Datenfluss zur Datenstelle
(1) Durch seine Teilnahmeerklärung gemäß § 5 verpflichtet sich der nach § 3 teilnehmen- de koordinierende Vertragsarzt,
1. die vollständige Erstdokumentation gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A- RL
2. die vollständige Folgedokumentation gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A- RL
am Ort der Leistungserbringung auf elektronischem Weg zu erfassen und binnen einer Woche nach Befunderhebung an die Datenstelle weiterzuleiten. Zugleich verpflichtet er sich dazu, die Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten binnen einer Woche nach Befunderhebung mit der Bestätigung der gesicherten Diagnose an die Datenstelle zu übermitteln. Näheres wird im Datenstellenvertrag geregelt.
(2) Der koordinierende Vertragsarzt nach § 3 vergibt für jeden Versicherten eine nur ein- mal zu vergebende DMP-Fallnummer nach seiner Wahl,die aus maximal sieben Ziffern oder Zeichen bestehen darf. Eine Fallnummer darf jeweils nur für einen Patienten ver- wendet werden.
(3) Der Versicherte willigt mit seiner Unterschrift auf der Teilnahme- und Einwilligungser- klärung in die Datenübermittlung einmalig schriftlich ein. Er wird schriftlich über die übermittelten Dokumentationen nach Anlage 9 unterrichtet. Er erhält einen Ausdruck der übermittelten Daten.
§ 24 Datenzugang
Zugang zu den an die Datenstelle übermittelten personenbezogenen oder personenbezieh- baren Daten haben nur Personen, die Aufgaben im Rahmen von § 21 wahrnehmen und hier- für besonders geschult sind. Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen werden beachtet.
§ 25
Datenaufbewahrung und –löschung
Die im Rahmen des Programms im Auftrag des Arztes übermittelten personenbezogenen oder personenbeziehbaren Daten werden nach der erfolgreichen Übermittlung an die Kasse, die KVS und die gemeinsame Einrichtung von der Datenstelle archiviert. Die Datenstelle archiviert die Originaldokumente und Datensätze der Dokumentationen gemäß Anlage 2
i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL nach den jeweils gültigen Richtlinien des G-BA zur Durch- führung der strukturierten Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V und vernichtet diese nach Ablauf dieser Frist unverzüglich, spätestens aber innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten von der Datenstelle gelöscht.
Abschnitt VIII – Datenfluss an die Kasse, die KVS und die gemeinsame Einrich- tung
§ 26 Datenfluss
(1) Die Datenstelle übermittelt bei Ersteinschreibung die Teilnahme und Einwilligungser- klärung des Versicherten an die jeweilige Kasse.
(2) Die Datenstelle übermittelt bei der Ersteinschreibung die Erstdokumentation gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL an die jeweilige Kasse.
(3) Die Datenstelle übermittelt bei der Folgedokumentation die Dokumentationsdaten der Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL an die jeweilige Kasse.
(4) Die Datenstelle übermittelt bei der Erst- und Folgedokumentation die Dokumentations- daten der Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL Arztbezug und pseudonymisiertem Versichertenbezug an die gemeinsame Einrichtung.
(5) Die Datenstelle übermittelt bei der Erst- und Folgedokumentation die Dokumentations- daten der Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL mit Arztbezug und pseudonymi- siertem Versichertenbezug an die KVS.
§ 27 Datenzugang
Zugang zu den an die gemeinsame Einrichtung, die KVS und an das DMP-Datenzentrum der Kassen übermittelten personenbezogenen oder personenbeziehbaren Daten haben nur Per- sonen, die Aufgaben innerhalb dieses Programms wahrnehmen und hierfür besonders ge- schult sind. Datenschutzrechtliche Bestimmungen werden beachtet.
§ 28
Datenaufbewahrung und –löschung
Die im Rahmen des Programms übermittelten personenbezogenen oder personenbeziehba- ren Daten und Dokumente werden von der Kasse, der KVS und der gemeinsamen Einrich- tung nach den jeweils gültigen Richtlinien des G-BA zur Durchführung der strukturierten Be- handlungsprogramme nach § 137f SGB V aufbewahrt und nach Ablauf dieser Frist unver-
züglich, spätestens aber innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten gelöscht bzw. ver- nichtet.
§ 29
Datenverwendung durch die Kassen
(1) Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass durch dieses Behandlungsprogramm das sensible Arzt-Patienten-Verhältnis nicht gestört werden soll. Die beteiligten Kassen stellen insbesondere sicher, dass die übermittelten Daten gemäß Anlage 2 i.V.m. An- lage 12 der DMP-A-RL nicht für den Eingriff in medizinische, therapeutische und Ver- trauensbelange des Arzt-Patienten-Verhältnisses im Sinne eines Case-Managements genutzt werden. Daher verpflichten sich die Kassen zu einer maßvollen Datennutzung.
(2) Die an die Kasse weitergeleiteten Dokumentationsdaten sollen im Verhältnis zu ihren Versicherten nach den folgenden Grundsätzen genutzt werden:
1. Das Vertrauensverhältnis von Arzt und Patient bleibt durch dieses Behandlungs- programm unberührt.
2. Die ärztliche Behandlungsfreiheit wird durch dieses Behandlungsprogramm nicht eingeschränkt.
3. Alle im Behandlungsprogramm erhobenen Daten werden ausschließlich zu Zwe- cken dieses Programms verwendet.
4. Die Optimierung der Patientenversorgung bleibt das gemeinsame Ziel von Ärzten und Kassen im Rahmen dieses Behandlungsprogramms.
5. Die Dokumentationsdaten werden nur dazu genutzt, die Versicherten entsprechend der Anlage 10 dieses Vertrages anlassbezogen und individuell zu informieren und persönlich zu beraten.
6. Es erfolgt keine darüber hinaus gehende Steuerung des Krankheitsfalles durch die Kasse des Versicherten. Dies bleibt allein in der Verantwortung der behandelnden Ärzte.
7. Wenn sich der Versicherte direkt an seine Kasse wendet, wird er beraten.
(3) Bei Meinungsverschiedenheiten erfolgt eine Abstimmung im Rahmen der gemeinsa- men Einrichtung.
(4) Die Regelungen zur Datenverwendung gelten unbeschadet einer möglichen Beendi- gung des DMP bis zum Ende der in § 28 genannten Aufbewahrungsfrist.
Abschnitt IX – Arbeitsgemeinschaft nach § 219 SGB V und gemeinsame Ein- richtung
§ 30
Arbeitsgemeinschaft
Die Vertragspartner bilden eine Arbeitsgemeinschaft nach § 219 SGB V. Das Nähere wird in einer gesonderten Vereinbarung geregelt.
§ 31
Aufgaben der Arbeitsgemeinschaft
(1) Die Arbeitsgemeinschaft hat entsprechend § 28f Abs. 2 RSAV die Aufgabe, den bei ihr eingehenden Datensatz versichertenbezogen zu pseudonymisieren und ihn dann an die KVS und die von Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft gebildete gemeinsame Ein- richtung nur für die Erfüllung ihrer jeweiligen Aufgaben im Rahmen der Qualitätssiche- rung gemäß Anlage 10 weiterzuleiten.
(2) Die Arbeitsgemeinschaft beauftragt unter Beachtung des § 80 SGB X die Datenstelle mit der Durchführung der in Abs. 1 beschriebenen Aufgaben. Ihrer Verantwortung für die ordnungsgemäße Erledigung der Aufgaben kommt sie durch Ausübung von ver- traglich gesicherten Kontroll- und Weisungsrechten nach.
§ 32
Gemeinsame Einrichtung
Die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft bilden eine Gemeinsame Einrichtung im Sinne des
§ 28f Abs. 2 Satz 1 Nr. 1c) der RSAV zur Erfüllung der dort genannten Aufgaben. Das Nähe- re wird in einer gesonderten Vereinbarung geregelt. Diese muss insbesondere festlegen, dass den aufsichtsführenden Landes- und Bundesbehörden eine Prüfberechtigung nach
§ 25 SVHV und § 274 SGB V zuerkannt wird.
§ 33
Aufgaben der gemeinsamen Einrichtung
Die Gemeinsame Einrichtung hat die Aufgabe, auf Basis der ihr übermittelten Dokumentati- onsdaten die ärztliche Qualitätssicherung gemäß Anlage 10 durchzuführen. Diese umfasst insbesondere:
1. die Umsetzung der Qualitätsziele anhand der quantitativen Angaben der Dokumentati- onsdaten gemäß Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL,
2. die Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimit- teltherapie anhand der Arzneimitteldaten der Dokumentationsdaten der Ziffer 5 der DMP-Richtlinie Teil B III,
3. die Durchführung des ärztlichen Feedbacks anhand der quantitativen Angaben der Do- kumentationsdaten nach Anlage 2 i.V.m. Anlage 12 der DMP-A-RL,
4. die Pseudonymisierung des Arztbezugs und Übermittlung dieser Daten zur Evaluation nach § 6 der DMP-A-RL und
5. die Feststellung von Vertragsverstößen gem. § 12 und die Empfehlung an die KVS zur entsprechenden Sanktionierung.
Abschnitt X – Evaluation
§ 34 Evaluation
(1) Die Evaluation nach § 137f Abs. 4 Satz 1 SGB V wird für den Zeitraum der Zulassung des Programms sichergestellt und erfolgt unter Berücksichtigung der jeweils gültigen Regelungen des § 6 DMP-A-RL.
(2) Die für die Evaluation erforderlichen Daten werden dem externen evaluierenden Institut von den Kassen (bzw. einem von ihnen beauftragten Dritten) sowie von der gemein- samen Einrichtung der Arbeitsgemeinschaft in pseudonymisierter Form zur Verfügung gestellt.
Abschnitt XI – Vergütung und Abrechnung
§ 35
Vertragsärztliche Leistungen
Die vertragsärztlichen Leistungen für eingeschriebene Versicherte werden nach Maßgabe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vergütet und sind mit der Gesamtvergütung (§ 85 SGB V) abgegolten, soweit im Folgenden keine davon abweichende Regelung getrof- fen wird.
§ 36
Sondervergütung
Weitere im Zusammenhang mit dem DMP stehende Leistungen/Kosten werden nach Anlage 11 gesondert vergütet.
Abschnitt XII – Sonstige Bestimmungen
§ 37 Datenschutz
Die Vertragsärzte verpflichten sich untereinander sowie gegenüber anderen Leistungserbrin- gern und Patienten, bei ihrer Tätigkeit die für die verschiedenen Phasen der Datenerhebung,
-verarbeitung und -nutzung personenbezogener Daten und für die Datensicherheit gelten- den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) und die besonderen sozialrechtli- chen Vorschriften für die Datenverarbeitung zu beachten. Sie treffen die hierfür erforderli- chen technischen und organisatorischen Maßnahmen. Sie verpflichten sich weiter, Übermitt- lungen von personenbezogenen Versichertendaten ausschließlich zur Erfüllung dieses Ver- trages vorzunehmen.
§ 38
Weitere Aufgaben und Verpflichtungen
Die KVS übermittelt den Kassen analog den Regelungen des zwischen dem GKV- Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossenen Vertrages über den Datenaustausch auf Datenträgern in der jeweils gültigen Fassung die für die Durch- führung des Programms erforderlichen Angaben gemäß § 295 Abs. 2 SGB V versicherten- und arztbezogen.
§ 39
Laufzeit und Kündigung
(1) Dieser Vertrag tritt am 01.01.2018 in Kraft und ersetzt ab diesem Zeitpunkt den Vertrag vom 26.04.2013. Der Vertrag kann mit einer Frist von einem Jahr zum Jahresende ge- kündigt werden.
(2) Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass Vertragsänderungen oder -an- passungen des DMP, die infolge einer Änderung der RSAV, von DMP-Richtlinien des
G-BA nach § 137f Abs. 2 SGB V oder aufgrund sonstiger gesetzlicher, vertraglicher oder behördlicher Maßnahmen notwendig werden, unverzüglich vorgenommen wer- den. Die Anpassungsfristen gemäß § 137g Abs. 2 SGB V sind zu beachten.
(3) Bei wichtigem Grund, insbesondere bei Wegfall oder Änderung der RSA-Anbindung des DMP bzw. bei Aufhebung oder Wegfall der Zulassung des Programms durch das BVA, kann der Vertrag von jedem Vertragspartner mit einer Frist von sechs Wochen zum Quartalsende gekündigt werden.
§ 40 Schriftform
Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrags bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht.
§ 41
Salvatorische Klausel
Sollten Bestimmungen dieses Vertrags unwirksam sein oder werden, bleibt der Vertrag im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspar- tei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der arztrechtlichen Vorgaben am nächsten kommt.
Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Be- achtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung und der arztrechtlichen Vorgaben zu ergänzen.
