Sondergutachten zu den Wirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs

Volltext

(1)Sondergutachten zu den Wirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. erstellt durch den Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Prof. Dr. Saskia Drösler Hochschule Niederrhein, Krefeld Prof. Dr. Edeltraut Garbe Leibniz-Institut an der Universität Bremen Prof. Dr. Joerg Hasford Ludwig-Maximilian-Universität München Dr. Ingrid Schubert PMV Forschungsgruppe an der Universität Köln Prof. Dr. Volker Ulrich Universität Bayreuth Prof. Dr. Wynand van de Ven Erasmus University Rotterdam Prof. Dr. Achim Wambach Zentrum für Europäische Wirtschaftsforschung, Mannheim Prof. Dr. Jürgen Wasem Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Eberhard Wille Universität Mannheim. Bonn, 27. November 2017.

(2) Zitierhinweis Drösler et al. (2017): Sondergutachten zu den Wirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, Bonn.. Kontakt Geschäftsstelle des Wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs beim Bundesversicherungsamt Friedrich-Ebert-Allee 38 D-53113 Bonn E-Mail: geschaeftsstelle[at]bvamt.bund.de www.bundesversicherungsamt.de. Korrekturhinweis In der vorliegenden Version des Gutachtens wurde eine in der Ursprungsfassung fehlerhafte Abbildung (Abbildung 4.37: Verteilung der Leistungsausgaben, S. 129) ausgetauscht. Der der Abbildung voranstehende Erläuterungstext (S. 128) wurde entsprechend angepasst.. I.

(3) Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis ......................................................................................................................... VI Tabellenverzeichnis ............................................................................................................................ XII Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................................................... XX Vorwort ........................................................................................................................................... XXV Zusammenfassung........................................................................................................................... XXVI 1 Zielsetzung und Rahmenbedingungen des Risikostrukturausgleichs .............................................. 1 1.1 Rechtliche Perspektive ....................................................................................................... 1 1.1.1 Gesundheitsstrukturgesetz: Solidarität und Wettbewerb ................................................. 1 1.1.2 RSA-Reformgesetz: Nachsteuerung hinsichtlich bestehender Risikoselektionsanreize ..................................................................................................... 3 1.1.3 Postulat der Beobachtung und Nachbesserung................................................................. 6 1.2 Ziele des Morbi-RSA aus ordnungspolitischer Perspektive ................................................... 7 1.3 Rahmenbedingungen ....................................................................................................... 11 1.3.1 Der RSA als Instrument zur Schaffung fairen Wettbewerbs ............................................ 11 1.3.2 Merkmale des Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen............................................ 13 1.3.3 Aufsichtsrechtliche Rahmenbedingungen und Haftungsverbünde ................................. 21 2 Funktionsweise und Datengrundlage des RSA ............................................................................ 28 2.1 Beschreibung der Funktionsweise des RSA ....................................................................... 28 2.1.1 Bestimmung der finanziellen Rahmenbedingungen für ein Ausgleichsjahr .................... 28 2.1.2 Berechnung des Morbi-RSA und der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ............................................................................................................ 30 2.1.3 Durchführung des Ausgleichsverfahrens ......................................................................... 42 2.1.4 Exkurs: Zusatzbeiträge und Einkommensausgleich ......................................................... 47 2.2 Datengrundlage des Morbi-RSA........................................................................................ 48 2.2.1 Satzarten im Morbi-RSA ................................................................................................... 48 2.2.2 Pseudonymisierungsverfahren, Meldewege und Meldetermine .................................... 54 2.2.3 Plausibilisierung der Datengrundlage .............................................................................. 55 3 Methodik und Kennzahlen ......................................................................................................... 60 3.1 Daten und Methodik ........................................................................................................ 60 3.2 Verwendete Kennzahlen .................................................................................................. 61 3.2.1 Aggregierte Gütemaße auf Individualebene .................................................................... 61 3.2.2 Kennzahlen auf Ebene von Versichertengruppen............................................................ 64 3.2.3 Kennzahlen auf Krankenkassenebene ............................................................................. 66 3.2.4 RSA-Risikofaktor ............................................................................................................... 67 4 Beschreibung der Wirkung des RSA im Jahresausgleich 2015 ...................................................... 69 4.1 Kennzahlen auf Individualebene....................................................................................... 69 4.2 Kennzahlen auf Krankenkassenebene ............................................................................... 74 4.3 Vergleich mit Modellen ohne direkte Berücksichtigung der Morbidität ............................. 76 4.4 Deckungssituation ausgewählter Versichertengruppen ..................................................... 83 4.4.1 Vorbemerkung ................................................................................................................. 83 4.4.2 Alter und Geschlecht ........................................................................................................ 83 4.4.3 Bestandsversicherte und GKV-Neuzugänge des Jahres 2015 .......................................... 85 4.4.4 Morbidität der Versicherten ............................................................................................ 89 4.4.5 Krankheiten .................................................................................................................... 103 4.4.6 Diagnosen....................................................................................................................... 117 4.4.7 Arzneimittelverordnungen............................................................................................. 127 4.4.8 Höhe der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben (ohne Krankengeld).................................................................................................................. 128 4.4.9 Weitere Versichertengruppen ....................................................................................... 131 4.4.10 Ausgewählte Vergleichsgruppen für standardisierte Modellvergleiche........................ 138. II.

(4) 5. Entwicklung im Zeitverlauf .......................................................................................................139 Entwicklung von Über- und Unterdeckungen der Krankenkassen .....................................139 5.1.1 Krankenkassentypen ...................................................................................................... 139 5.1.2 Krankenkassenartenebene ............................................................................................ 142 5.1.3 Einzelkrankenkassen ...................................................................................................... 145 5.1.4 Entwicklung der Leistungsausgaben und des Risikofaktors ........................................... 148 5.1.5 Gegenüberstellung der Entwicklung von Risikofaktor und Ausgabenhöhe................... 150 5.1.6 Fazit ................................................................................................................................ 153 5.2 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten ............................................................................154 5.2.1 Einleitung ....................................................................................................................... 154 5.2.2 Methodik ........................................................................................................................ 156 5.2.3 Analyseauswahl: Entwicklung der Krankheitsauswahl .................................................. 160 5.2.4 Krankheitsübergreifende Entwicklung der Diagnosenennungen .................................. 162 5.2.5 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten bei Diabetes mellitus ....................................... 167 5.2.6 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten bei Dialysestatus ............................................. 177 5.2.7 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten bei Chronischen Schmerzen ............................ 179 5.2.8 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten bei Adipositas .................................................. 184 5.2.9 Entwicklungen der Diagnosehäufigkeiten bei Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen ................................................................................................. 188 5.2.10 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten bei Depressionen............................................. 190 5.2.11 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen ..................................................................................................... 194 5.2.12 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten bei Ischämischer Herzerkrankung ................... 197 5.2.13 Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten bei Chronischer respiratorischer Insuffizienz ..................................................................................................................... 200 5.2.14 Fazit ................................................................................................................................ 205 5.2.15 Empfehlungen ................................................................................................................ 206 5.3 Entwicklung und Analyse Arzneimittel-Verordnungen......................................................207 5.3.1 Aufgreifkriterium Arzneimittel ....................................................................................... 207 5.3.2 Resultierende Fragestellung zur Berücksichtigung von Arzneimitteln .......................... 226 5.3.3 Auswertungen ................................................................................................................ 227 5.3.4 Fazit ................................................................................................................................ 252 6 Veränderung der Krankheitsauswahl ........................................................................................254 6.1 Evaluation des Krankheitsauswahlverfahrens ..................................................................254 6.1.1 Zeitliche Einordnung der Krankheitsauswahl in die Arbeiten zum Ausgleichsjahr ................................................................................................................ 254 6.1.2 Berechnungsschritte zur Krankheitsauswahl ................................................................. 256 6.1.3 Die aus den aktuellen Daten für den Evaluationsbericht resultierende Krankheitsauswahl......................................................................................................... 261 6.1.4 Alternative Prävalenzgewichtungen .............................................................................. 266 6.2 Vervollständigung des berücksichtigungsfähigen Morbiditätsspektrums ..........................279 6.2.1 Einfaches Vollmodell ...................................................................................................... 279 6.2.2 Erweitertes Vollmodell................................................................................................... 286 6.3 Fazit ...............................................................................................................................292 7 Vorschläge zur Veränderung des Klassifikationsmodells ............................................................294 7.1 Streichung der ambulanten Diagnosen ............................................................................294 7.1.1 Verwendete Datenquellen ............................................................................................. 294 7.1.2 Modellrechnungen ......................................................................................................... 296 7.1.3 Streichung der ambulanten Diagnosen im (einfachen) Krankheitsvollmodell ..................................................................................................... 302 7.1.4 Fazit ................................................................................................................................ 309 7.2 Ergänzung des Klassifikationsmodells um Pharmakostengruppen.....................................309 7.2.1 Vorüberlegungen und Modellübersicht ......................................................................... 310 5.1. III.

(5) 7.2.2 7.2.3 7.2.4. Verschiedene Modellausgestaltungen der Pharmakostengruppen .............................. 317 Pharmakostengruppen und verschiedene RSA-Modellvarianten.................................. 325 Fazit ................................................................................................................................ 346 7.3 Erwerbsminderung im RSA ..............................................................................................348 7.3.1 Einleitung ....................................................................................................................... 348 7.3.2 Charakterisierung der Erwerbsminderungsrentner ....................................................... 353 7.3.3 Untersuchte Reformoptionen ........................................................................................ 354 7.3.4 Empirische Ergebnisse.................................................................................................... 356 7.3.5 Fazit ................................................................................................................................ 367 7.4 Varianten eines Risikopools ............................................................................................367 7.4.1 Motivation...................................................................................................................... 367 7.4.2 Deskriptive Analyse der Hochkostenfälle im Status quo ............................................... 374 7.4.3 Entscheidungsparameter: Finanzierung des Risikopools ............................................... 384 7.4.4 Weitere wichtige Modellparameter eines Risikopools .................................................. 385 7.4.5 Untersuchte Modelle eines möglichen Hochrisikopools ............................................... 386 7.4.6 Empirische Ergebnisse.................................................................................................... 391 7.4.7 Zusammenfassung und Diskussion der empirischen Ergebnisse ................................... 405 7.4.8 Vorläufiges Fazit ............................................................................................................. 410 7.5 Abbildung von Multimorbidität im RSA ...........................................................................410 7.5.1 Mögliche Ursachen für Unterdeckungen nach Anzahl der HMGs und Alter ................. 417 7.5.2 Beurteilung ..................................................................................................................... 423 7.5.3 Anpassungsalternativen ................................................................................................. 426 7.5.4 Fazit ................................................................................................................................ 455 8 Weitere Fragestellungen...........................................................................................................460 8.1 Berücksichtigung von Regionalität in der GKV-Finanzarchitektur ......................................460 8.1.1 Problemhintergrund ...................................................................................................... 460 8.1.2 Ordnungspolitische Implikationen regionaler Ausgabenunterschiede ......................... 462 8.1.3 Zur Einführung einer Regionalkomponente im Morbi-RSA ........................................... 464 8.1.4 Regional differenzierte Zusatzbeiträge als alternative Reformoption........................... 467 8.1.5 Fazit ................................................................................................................................ 469 8.2 Manipulationsanreize im RSA ..........................................................................................470 8.2.1 Anreize und Ansätze zur Manipulation .......................................................................... 470 8.2.2 Bisherige Maßnahmen zur Sicherung der Manipulationsresistenz ............................... 478 8.2.3 Empirische Befunde ....................................................................................................... 482 8.2.4 Weitere Ansätze zur Erhöhung der Manipulationsresistenz des RSA ........................... 483 8.2.5 Fazit ................................................................................................................................ 499 8.3 Morbi-RSA und Prävention ..............................................................................................501 8.3.1 Präventionsausgaben der GKV ....................................................................................... 503 8.3.2 Das Präventionsgesetz ................................................................................................... 508 8.3.3 Berücksichtigung von Präventionsausgaben im RSA-Zuweisungsverfahren – Status quo ................................................................................................................... 509 8.3.4 Studie zum empirischen Vergleich der Deckungsbeiträge einer Präventions- und einer Kontrollgruppe ......................................................................... 511 8.3.5 Fazit ................................................................................................................................ 512 8.4 Streichung der DMP-Pauschale ........................................................................................512 8.4.1 Hintergrund: DMP-Förderung und RSA ......................................................................... 512 8.4.2 Diskussion einer Streichung der DMP-Pauschalen ........................................................ 515 8.4.3 Modellrechnungen ......................................................................................................... 517 8.4.4 Fazit ................................................................................................................................ 520 8.5 Zuweisungen für Verwaltungsausgaben ..........................................................................521 8.5.1 Zeitverlauf und Charakteristika von Verwaltungsausgaben .......................................... 522 8.5.2 Zielgenauigkeit des bestehenden Zuweisungsverfahrens zur Deckung der standardisierten Verwaltungsausgaben ........................................................................ 526 IV.

(6) 8.5.3. Zielgenauigkeit anderer Zuweisungsmethoden für standardisierte Verwaltungsausgaben ................................................................................................... 527 8.5.4 Fazit ................................................................................................................................ 533 9 Literaturverzeichnis ..................................................................................................................534 Anhang ................................................................................................................................................. i. V.

(7) Abbildungsverzeichnis Abbildung 1.1: Ziele des RSA ............................................................................................................................ 11 Abbildung 1.2: Jahresdurchschnittliche Versichertenzahl in Mio. (ohne landwirtschaftliche Krankenkassen) ...................................................................................................................... 13 Abbildung 1.3: Anzahl der bundes- und landesunmittelbaren Krankenkassen von 1993 bis 2016 ................. 14 Abbildung 1.4: Entwicklung der Marktkonzentration in der GKV von 2009 bis 2016 ...................................... 17 Abbildung 1.5: Entwicklung der (Zusatz-)Beitragssatzspanne von 1992 bis 2016 ........................................... 19 Abbildung 2.1: Satzarten zu Versichertenstammdaten des Berichtsjahres 2015 ............................................ 55 Abbildung 4.1: Ausgleichsjahr 2015 – Deckungsquote nach Risikofaktor ....................................................... 75 Abbildung 4.2: Ausgleichsjahr 2016 – Deckungsquote nach Risikofaktor ....................................................... 75 Abbildung 4.3: Ausgleichsjahr 2017 – Deckungsquote nach Risikofaktor ....................................................... 76 Abbildung 4.4: Modell AGG – Deckungsquote nach Risikofaktor .................................................................... 78 Abbildung 4.5: Modell AGG, EMG & DMP – Deckungsquote nach Risikofaktor .............................................. 79 Abbildung 4.6: Ausgaben, Zuweisungen und Versichertenanteile nach AGG ................................................. 84 Abbildung 4.7: Deckungsquoten nach Alter (in Jahren) ................................................................................... 85 Abbildung 4.8: Altersstruktur der GKV-Zugänge .............................................................................................. 86 Abbildung 4.9: Altersspezifische Ausgaben und Zuweisungen von Bestandsversicherten und Zugängen ............................................................................................................................... 86 Abbildung 4.10: Deckungsquoten von Bestandsversicherten und GKV-Zugängen nach Alter ........................ 87 Abbildung 4.11: Anzahl und Deckungsbeiträge der GKV-Zugänge nach Alter ................................................. 88 Abbildung 4.12: Altersverteilung der Versicherten mit und ohne HMG-Zuordnung ....................................... 90 Abbildung 4.13: Altersspezifischer Anteil der Versicherten mit HMG-Zuordnung .......................................... 91 Abbildung 4.14: Altersverteilung von Versicherten mit HMG-Zuordnung nach Anzahl ihrer HMGZuordnungen ......................................................................................................................... 91 Abbildung 4.15: Ausgaben, Zuweisungen und Versichertenanteil nach Anzahl der HMGs............................. 95 Abbildung 4.16: Deckungsquote und Deckungsbeitrag nach Anzahl der HMGs ............................................. 95 Abbildung 4.17: Deckungsquoten nach HMG-Anzahl (LAoKG, JA2009 vs. JA2015) ......................................... 96 Abbildung 4.18: Deckungsbeiträge nach HMG-Anzahl (LAoKG, JA2009 vs. JA2015) ....................................... 97 Abbildung 4.19: Verteilung der Inzidenzraten ausgewählter HMGs nach Risikofaktor der Krankenkassen ..................................................................................................................... 100 Abbildung 4.20: Aggregierte Neuerkrankungsraten (hochinzidenter HMGs) und mittlerer Deckungsbeitrag der Krankenkassen................................................................................... 101 Abbildung 4.21: Deckungsquote und Deckungsbeitrag nach HMG-Entwicklung (2015 zu 2014) ................. 102 Abbildung 4.22: Gesamtüber- und Unterdeckung nach Entwicklung der HMG-Anzahl (2015 zu 2014) ....... 103 Abbildung 4.23: Anzahl vorliegender Erkrankungen mit RSA-Relevanz – Betroffene, Ausgaben und Zuweisungen ........................................................................................................................ 105 Abbildung 4.24: Anzahl vorliegender Erkrankungen mit RSA-Relevanz – Deckungsbeiträge und Deckungsquoten .................................................................................................................. 106 Abbildung 4.25: Anzahl vorliegender Erkrankungen ohne RSA-Relevanz – Betroffene, Ausgaben und Zuweisungen ........................................................................................................................ 108 Abbildung 4.26: Anzahl vorliegender Erkrankungen ohne RSA-Relevanz – Deckungsbeiträge und Deckungsquoten .................................................................................................................. 109 Abbildung 4.27: Versichertenanteil, Ausgaben und Zuweisungen nach Anzahl chronischer Erkrankungen (2014) ........................................................................................................... 116 Abbildung 4.28: Deckungsbeiträge nach Anzahl chronischer Erkrankungen (2014) ..................................... 117 Abbildung 4.29: Mittlere Ausgaben und Zuweisungen nach Anzahl gesicherter ambulanter Diagnosen ..... 119 Abbildung 4.30: Deckungsbeiträge und Deckungsquoten nach Anzahl gesicherter ambulanter Diagnosen ............................................................................................................................ 119 Abbildung 4.31: Mittlere Ausgaben und Zuweisungen nach Anzahl gesicherter ambulanter RSADiagnosen ............................................................................................................................ 120 Abbildung 4.32: Deckungsbeiträge und Deckungsquoten nach Anzahl gesicherter ambulanter RSADiagnosen ............................................................................................................................ 121 VI.

(8) Abbildung 4.33: Mittlere Ausgaben und Zuweisungen nach Anzahl gesicherter ambulanter Diagnosen ohne RSA-Relevanz .............................................................................................................. 122 Abbildung 4.34: Deckungsbeiträge und Deckungsquoten nach Anzahl gesicherter ambulanter Diagnosen ohne RSA-Relevanz ............................................................................................ 123 Abbildung 4.35: Anzahl stationärer Nebendiagnosen – Betroffene, Ausgaben und Zuweisungen ............... 126 Abbildung 4.36: Anzahl stationärer Nebendiagnosen – Deckungsbeiträge und Deckungsquoten ............... 126 Abbildung 4.37: Verteilung der Leistungsausgaben ....................................................................................... 129 Abbildung 4.38: Ausgabendezile – Ausgaben, Zuweisungen und Deckungsbeiträge .................................... 129 Abbildung 4.39: Ausgabenklassen – Betroffene, mittlere Ausgaben und mittlere Zuweisungen ................. 130 Abbildung 4.40: Ausgabenklassen – Deckungbeiträge und Deckungsqupten ............................................... 131 Abbildung 4.41: Versterbende Versicherte – Ausgaben, Zuweisungen und Deckungsquoten nach Alter .... 134 Abbildung 4.42: Vergleich der altersspezifischen Deckungsquoten Versterbender und Überlebender ....... 135 Abbildung 4.43: Vergleich der altersspezifischen Deckungsquoten Versterbender und Überlebender Versicherte mit und ohne HMG-Zuordnung ........................................................................ 136 Abbildung 5.1: Entwicklung der absoluten Über- und Unterdeckungen der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben auf Ebene der Krankenkassenarten (2009 bis 2015) ........................... 143 Abbildung 5.2: Entwicklung der mittleren Deckungsbeiträge für berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben je Versichertenjahr auf Krankenkassenartenebene (2009 bis 2015) .................................................................................................................................... 144 Abbildung 5.3: Entwicklung der Deckungsquoten der berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben (inkl. Krankengeld) nach Krankenkassenarten (2009 bis 2015) .......................................... 145 Abbildung 5.4: Entwicklung der Deckungsquotenspreizung innerhalb der Krankenkassenarten ................. 146 Abbildung 5.5: Entwicklung der sLA-bedingten rechnerischen krankenkassenindividuellen Beitragssatzeffekte .............................................................................................................. 147 Abbildung 5.6: Entwicklung der normierten berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben auf Krankenkassenartenebene (2009 bis 2015) ........................................................................ 149 Abbildung 5.7: Entwicklung der mittleren Zuweisungen (links) und des Risikofaktors (rechts) auf Krankenkassenartenebene (2009 bis 2015) ........................................................................ 150 Abbildung 5.8: Entwicklung des Risikofaktors im Vergleich zur Entwicklung der normierten Ausgaben auf Krankenkassenebene (2009 bis 2015) ........................................................................... 151 Abbildung 5.9: Entwicklung des Risikofaktors im Vergleich zur Entwicklung der normierten Ausgaben auf Krankenkassenebene (2009 bis 2012 und 2013 bis 2015) ............................................ 152 Abbildung 5.10: Entwicklung des Risikofaktors im Vergleich zur Entwicklung der normierten Ausgaben auf Krankenkassenartenebene (2009 bis 2015) .................................................................. 153 Abbildung 5.11: Beispielgrafik zur Häufigkeit von Diagnosenennungen ....................................................... 157 Abbildung 5.12: Beispielgrafik zur Häufigkeit von fallbezogenen Diagnosenennungen ................................ 157 Abbildung 5.13: Beispiel für Profil zur Häufigkeit von Diagnosenennungen nach Krankenkassenarten ....... 158 Abbildung 5.14: Alle stationären Nebendiagnose pro Quartal ...................................................................... 162 Abbildung 5.15: Alle stationären Nebendiagnosen pro Quartal, fallbezogen ............................................... 163 Abbildung 5.16: Alle ambulanten, gesicherten Diagnosen pro Quartal......................................................... 163 Abbildung 5.17: Alle ambulanten, gesicherten Diagnosen pro Quartal, fallbezogen .................................... 164 Abbildung 5.18: Alle ambulanten, gesicherten Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten .............. 164 Abbildung 5.19: Alle ambulanten, gesicherten Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten, fallbezogen........................................................................................................................... 165 Abbildung 5.20: Ambulante, gesicherte Diagnosen der wechselnden Auswahlkrankheiten pro Quartal ..... 167 Abbildung 5.21: Diabetes mellitus Typ 2: Stationäre Hauptdiagnosen pro Quartal ...................................... 168 Abbildung 5.22: Diabetes mellitus Typ 2: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal ............................ 169 Abbildung 5.23: Diabetes mellitus Typ 2: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal, fallbezogen ....... 169 Abbildung 5.24: Diabetisches Fußsyndrom bei DM: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten.................................................................................................... 171 Abbildung 5.25: Ulzera/Gangräne bei DM: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ............................................................................................................ 172 Abbildung 5.26: Hierarchie 3 "Diabetes mellitus" (Stand: AJ2015) ............................................................... 173 VII.

(9) Abbildung 5.27: MG 15 (DM mit renalen Komplikationen): Ambulante, gesicherte Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten .................................................................................. 174 Abbildung 5.28: MG 16 (DM mit Gefäßkomplikationen): Ambulante, gesicherte Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten .................................................................................. 174 Abbildung 5.29: MG 17 (DM mit sonstigen Komplikationen): Ambulante, gesicherte Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten .................................................................................. 175 Abbildung 5.30: MG 19 (DM ohne oder mit unspezifische Komplikationen): Ambulante, gesicherte Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten ..................................................... 175 Abbildung 5.31: MG 130 + Dialysekennzeichen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal, fallbezogen........................................................................................................................... 178 Abbildung 5.32: MG 130 + Dialysekennzeichen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten, fallbezogen........................................................................................ 179 Abbildung 5.33: Chronischer Schmerz: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal ............................... 180 Abbildung 5.34: Chronischer Schmerz: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal, fallbezogen ........... 181 Abbildung 5.35: Chronischer Schmerz: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ............................................................................................................ 182 Abbildung 5.36: Adipositas: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal................................................. 185 Abbildung 5.37: Adipositas: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ...... 186 Abbildung 5.38: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal ..... 188 Abbildung 5.39: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten.................................................................................................... 189 Abbildung 5.40: Depressionen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal ........................................... 192 Abbildung 5.41: Depressionen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal, fallbezogen....................... 192 Abbildung 5.42: Depressionen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ............................................................................................................ 193 Abbildung 5.43: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal ................................................................................................................................. 195 Abbildung 5.44: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ...................................................................................... 196 Abbildung 5.45: Ischämische Herzerkrankung: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal ................... 198 Abbildung 5.46: Ischämische Herzerkrankung: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ............................................................................................................ 199 Abbildung 5.47: Ischämische Herzerkrankungen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten, fallbezogen........................................................................................ 199 Abbildung 5.48: MG 216: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten .......... 202 Abbildung 5.49: Chronische respiratorische Insuffizienz (DxG 353) pro Quartal nach Krankenkassenarten ............................................................................................................ 203 Abbildung 5.50: Arzneimittelzuordnungen .................................................................................................... 208 Abbildung 5.51: Ermittlung der Behandlungstage ......................................................................................... 209 Abbildung 5.52: Anteile der erwachsenen MS-Versicherten unterteilt nach DDD ≥ 183 BT, DDD < 183 BT und Erwachsene und Kinder mit MS und DDD = 0 (2010 bis 2015) ............................... 233 Abbildung 5.53: Anteile der erwachsenen Versicherten mit Chronischem Schmerz unterteilt nach DDD ≥ 183 BT, DDD < 183 BT, Anteil der Kinder mit Chronischem Schmerz und DDD > 0 und Erwachsene und Kinder mit Chronischem Schmerz und DDD = 0 (2010 bis 2015) .................................................................................................................................... 237 Abbildung 5.54 Anteile der erwachsenen Versicherten mit Psoriasis unterteilt nach DDD ≥ 183 BT, DDD < 183 BT und Erwachsene und Kinder mit Psoriasis und DDD = 0 (2010 bis 2015) .... 240 Abbildung 5.55: Anteile der erwachsenen Herzinsuffizienz-Versicherten unterteilt nach DDD ≥ 183 BT, DDD < 183 BT, Anteil der Kinder mit Herzinsuffizienz und DDD > 0 und Erwachsene und Kinder mit Herzinsuffizienz und DDD = 0 (2010 bis 2015) ........................................... 244 Abbildung 5.56: Anteile der erwachsenen Angina pectoris-Versicherten unterteilt nach DDD ≥ 183 BT, DDD < 183 BT und Erwachsene (und Kinder) mit Angina pectoris und DDD = 0 (2010 bis 2015) .............................................................................................................................. 248 VIII.

(10) Abbildung 5.57: Anteile der erwachsenen Versicherten mit Diabetes mellitus unterteilt nach DDD (Insulin) ≥ 183 BT, DDD < 183 BT, Anteil der Kinder mit Diabetes mellitus und DDD > 0 und Erwachsene und Kinder mit Diabetes mellitus und DDD = 0 (2010 bis 2015)........... 252 Abbildung 7.1: Deckungsquote nach RSA-Risikofaktor – Status quo ............................................................. 303 Abbildung 7.2: Deckungsquote nach RSA-Risikofaktor – keine ambulanten Diagnosen ............................... 304 Abbildung 7.3: Deckungsquote nach RSA-Risikofaktor – einfaches Vollmodell ohne ambulante Diagnosen ............................................................................................................................ 304 Abbildung 7.4: Legende zur grafischen Darstellung der Pharmakostengruppen .......................................... 314 Abbildung 7.5: Psychische hierarchisierte Pharmakostengruppen (7 HPGs), HPG-Modell 1* ...................... 315 Abbildung 7.6: Somatische hierarchisierte Pharmakostengruppen (31 HPGs), HPG-Modell 1* ................... 316 Abbildung 7.7: Modellvergleich: Deckungsbeiträge der Erwerbsminderungsrentner und NichtErwerbsminderungs-rentner nach Alter .............................................................................. 360 Abbildung 7.8: Erwerbsminderung: Reformoptionen – Deckungsbeitrag nach Krankheitstyp ..................... 361 Abbildung 7.9: Deckungsbeiträge nach Anzahl chronischer Erkrankungen................................................... 362 Abbildung 7.10: Deckungsquote nach Risikofaktor und Krankenkassengröße – Status quo......................... 366 Abbildung 7.11: Verteilung der Deckungsquote nach Risikofaktor und Krankenkassengröße im Modell Keine EMGs .......................................................................................................................... 366 Abbildung 7.12: Deckungsquote nach Risikofaktor und Krankenkassengröße – Modell EM-Status als Schweregrad ........................................................................................................................ 366 Abbildung 7.13: Verteilung des Anteils der Hochkostenfälle nach Risikofaktor und Krankenkassengröße ........................................................................................................... 381 Abbildung 7.14: Verteilung des Anteils von Fällen mit Leistungsausgaben bzw. Unterdeckung >= 100.000 € ............................................................................................................................. 382 Abbildung 7.15: Verteilung der Deckungsquoten nach Anteil Hochkostenfällen und Krankenkassengröße ........................................................................................................... 383 Abbildung 7.16: Funktionsweise des Risikopoolmodells mit fixem Budget von Schillo et al. (2016) ............ 390 Abbildung 7.17: Modellvergleich niedriges Poolvolumen – Verteilung der Deckungsquoten nach Anteil Hochkostenfälle >= 100.000 € LAoKG ....................................................................... 404 Abbildung 7.18: Deckungsbeiträge und Deckungsquoten nach Anzahl der HMGs im JA2015 ...................... 411 Abbildung 7.19:Deckungsquoten nach Anzahl der HMGs im Zeitverlauf ...................................................... 412 Abbildung 7.20: Deckungsbeiträge nach Anzahl der HMGs im Zeitverlauf ................................................... 412 Abbildung 7.21: Deckungssituation in Versichertenclustern nach Alter und Anzahl der HMGs (JA2015) .... 416 Abbildung 7.22: Altersausgabenprofile bei Vorliegen ausgewählter HMGs (im Vorjahr) ............................. 421 Abbildung 7.23: Vergleich von altersspezifischen Ausgaben- und Zuweisungsprofilen ausgewählter HMGs ................................................................................................................................... 422 Abbildung 7.24: Altersgruppenspezifische Deckungsbeiträge ausgewählter HMGs ..................................... 423 Abbildung 7.25: Verteilung der krankenkassenindividuellen Deckungsbeiträge für Gesunde (keine HMG), Versicherte mit einer bis vier HMGs sowie Versicherte mit mehr als vier HMGs ................................................................................................................................... 424 Abbildung 7.26: Berücksichtigung der HMG-Anzahl – Verlauf der Zuweisungen bei Hinzukommen niedriger HMGs .................................................................................................................... 428 Abbildung 7.27: Berücksichtigung der HMG-Anzahl – Zuweisungshöhe nach Anzahl der HMGs ................. 429 Abbildung 7.28: Berücksichtigung der HMG-Anzahl – Deckungsbeiträge nach Anzahl der HMGs................ 430 Abbildung 7.29: Deckungssituation in Versichertenclustern nach Alter und Anzahl der HMGs – N_HMG mit Restriktionen ................................................................................................... 433 Abbildung 7.30: Begrenzung der HMG-Zuschläge – Deckungsbeiträge nach Anzahl der HMGs ................... 440 Abbildung 7.31: Berücksichtigung von Altersinteraktionen – Deckungsbeiträge nach Anzahl der HMGs .... 448 Abbildung 7.32: Berücksichtigung von HMG-Interaktionen – Deckungsbeiträge nach Anzahl der HMGs .... 455 Abbildung 7.33: Deckungsbeiträge nach Anzahl der HMGs – Vergleich der untersuchten Modelltypen ..... 458 Abbildung 8.1: Verwaltungsausgaben je Versicherten nach Krankenkassengröße im Jahr 2015 ................. 524 Abbildung 8.2: Verwaltungsausgaben je Versicherten und RSA-Risikofaktor der Krankenkassen im Jahr 2015.............................................................................................................................. 524. IX.

(11) Abbildung 8.3: Verwaltungsausgaben je Versicherten in Abhängigkeit des Anteils Familienversicherter im Jahr 2015......................................................................................................................... 525 Abbildung 8.4: Anteil Familienversicherte und RSA-Risikofaktor im Jahr 2015 ............................................. 526 Abbildung A.1:Alle stationären Hauptdiagnosen pro Quartal ........................................................................ xvi Abbildung A.2: Alle stationären Hauptdiagnosen pro Quartal, fallbezogen ................................................... xvi Abbildung A.3: Alle stationären Hauptdiagnosen der Auswahlkrankheiten Ausgleichsjahr 2015 pro Quartal ................................................................................................................................. xvii Abbildung A.4: Alle stationären Nebendiagnosen der Auswahlkrankheiten Ausgleichsjahr 2015 pro Quartal ................................................................................................................................. xvii Abbildung A.5: Ambulante, gesicherte Diagnosen der Auswahlkrankheiten Ausgleichsjahr 2015 pro Quartal .................................................................................................................................xviii Abbildung A.6: Alle ambulanten, gesicherten Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ................xviii Abbildung A.7: Alle ambulanten, gesicherten Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten, fallbezogen............................................................................................................................ xix Abbildung A.8: Stationäre Hauptdiagnosen der permanenten Auswahlkrankheiten pro Quartal ................. xxi Abbildung A.9: Stationäre Nebendiagnosen der permanenten Auswahlkrankheiten pro Quartal ................xxii Abbildung A.10: Ambulante, gesicherte Diagnosen der permanenten Auswahlkrankheiten pro Quartal.....xxii Abbildung A.11: Stationäre Hauptdiagnosen der Nicht-Auswahlkrankheiten Ausgleichsjahr 2015 pro Quartal .................................................................................................................................xxiii Abbildung A.12: Stationäre Nebendiagnosen der Nicht-Auswahlkrankheiten Ausgleichsjahr 2015 pro Quartal .................................................................................................................................xxiii Abbildung A.13: Ambulante, gesicherte Diagnosen der Nicht-Auswahlkrankheiten Ausgleichsjahr 2015 pro Quartal .................................................................................................................xxiv Abbildung A.14: Stationäre Hauptdiagnosen der permanenten Nicht-Auswahlkrankheiten pro Quartal ....xxiv Abbildung A.15: Stationäre Nebendiagnosen der permanenten Nicht-Auswahlkrankheiten pro Quartal ..................................................................................................................................xxv Abbildung A.16: Ambulante, gesicherte Diagnosen der permanenten Nicht-Auswahlkrankheiten pro Quartal ..................................................................................................................................xxv Abbildung A.17: Stationäre Hauptdiagnosen der wechselnden Auswahlkrankheiten pro Quartal ...............xxvi Abbildung A.18: Stationäre Nebendiagnosen der wechselnden Auswahlkrankheiten pro Quartal ............. xxvii Abbildung A.19: Ambulante, gesicherte Diagnosen der wechselnden Auswahlkrankheiten pro Quartal ... xxvii Abbildung A.20: Diabetes mellitus Typ 2: Stationäre Hauptdiagnosen pro Quartal, fallbezogen ............... xxviii Abbildung A.21: Diabetes mellitus Typ 2: Stationäre Nebendiagnosen pro Quartal ................................... xxviii Abbildung A.22: Diabetes mellitus Typ 2: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal, fallbezogen ....... xxix Abbildung A.23: Diabetes mellitus Typ 1: Stationäre Hauptdiagnosen pro Quartal ...................................... xxix Abbildung A.24: Diabetes mellitus Typ 1: Stationäre Nebendiagnosen pro Quartal ......................................xxx Abbildung A.25: Diabetes mellitus Typ 2: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal ............................xxx Abbildung A.26: Diabetisches Fußsyndrom bei DM: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten.................................................................................................... xxxi Abbildung A.27: Ulzera/Gangräne bei DM: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ............................................................................................................ xxxi Abbildung A.28: MG 15 (DM mit renalen Kompl.): Ambulante, gesicherte Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten................................................................................................... xxxii Abbildung A.29: MG 16 (DM mit Gefäßkompl.): Ambulante, gesicherte Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten................................................................................................... xxxii Abbildung A.30: MG 17 (DM mit sonstigen Kompl.): Ambulante, gesicherte Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten ................................................................................ xxxiii Abbildung A.31: MG 19 (DM ohne oder mit unspezifische Komplikationen): Ambulante, gesicherte Diagnosen in drei Quartalen nach Krankenkassenarten ................................................... xxxiii Abbildung A.32: MG 130 + Dialysekennzeichen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten, fallbezogen...................................................................................... xxxiv Abbildung A.33: Chronischer Schmerz (MG 252/253): Stationäre Hauptdiagnosen .................................... xxxv Abbildung A.34: Chronischer Schmerz (MG 252/253): Stationäre Nebendiagnosen ................................... xxxv X.

(12) Abbildung A.35: Chronischer Schmerz (MG 252/253): Stationäre Nebendiagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten .......................................................................................................... xxxvi Abbildung A.36: Chronischer Schmerz (MG 252/253): Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten.................................................................................................. xxxvi Abbildung A.37: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ..................... xxxvii Abbildung A.38: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten................................................................................................ xxxviii Abbildung A.39: Depressionen: Stationäre Hauptdiagnosen pro Quartal ................................................... xxxix Abbildung A.40: Depressionen: Stationäre Hautdiagnosen pro Quartal, fallbezogen ................................. xxxix Abbildung A.41: Depressionen: Stationäre Nebendiagnosen pro Quartal ....................................................... xl Abbildung A.42: Depressionen: Stationäre Nebendiagnosen pro Quartal, fallbezogen ................................... xl Abbildung A.43: Depressionen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten .............................................................................................................. xli Abbildung A.44: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: Stationäre Hauptdiagnosen pro Quartal.......... xli Abbildung A.45: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: Stationäre Nebendiagnosen pro Quartal ........ xlii Abbildung A.46: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ....................................................................................... xlii Abbildung A.47: Ischämische Herzerkrankung: Stationäre Hauptdiagnosen pro Quartal ............................. xliii Abbildung A.48: Ischämische Herzerkrankung: Stationäre Nebendiagnosen pro Quartal ............................ xliii Abbildung A.49: Ischämische Herzerkrankung: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten ............................................................................................................ xliv Abbildung A.50: Ischämische Herzerkrankungen: Ambulante, gesicherte Diagnosen pro Quartal nach Krankenkassenarten, fallbezogen........................................................................................ xliv Abbildung A.51: MG 216: Stationäre Hauptdiagnosen pro Quartal ............................................................... xlv Abbildung A.52: MG 216: Stationäre Nebendiagnosen .................................................................................. xlv Abbildung A.53: Chronische respiratorische Insuffizienz (DxG 353) pro Quartal nach Krankenkassenarten ............................................................................................................ xlvi. XI.

(13) Tabellenverzeichnis Tabelle 1.1: Entwicklung der Marktkonzentration auf KV-Ebene von 2009 bis 2016 ...................................... 18 Tabelle 2.1: Finanzielle Rahmenbedingungen des Ausgleichsjahres 2015 ...................................................... 30 Tabelle 2.2: Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Jahresausgleich 2015 ............................................ 31 Tabelle 2.3: Kombinationsmöglichkeiten der Risikogruppen........................................................................... 36 Tabelle 2.4: Kenngrößen der Zuweisungen im Jahresausgleich 2015.............................................................. 42 Tabelle 2.5: Bescheide im Ausgleichsjahr 2015................................................................................................ 43 Tabelle 2.6: Zusammenhang zwischen Grundlagenbescheid, Zuweisungsbescheid und Korrekturbescheid ................................................................................................................. 46 Tabelle 2.7: Anzahl gemeldeter Datensätze im Schlüsseljahr 2016/2017 ....................................................... 49 Tabelle 2.8: Vergleich ausgewählter Kennzahlen der Versichertenstammdaten, Berichtsjahre 2014 und 2015 ................................................................................................................................ 51 Tabelle 2.9: Arzneimittelverordnungen 2014/2015 ......................................................................................... 51 Tabelle 2.10: Krankenhausdiagnosen 2014/2015 ............................................................................................ 52 Tabelle 2.11: Ambulante Diagnosen 2014/2015 .............................................................................................. 53 Tabelle 2.12: Meldetermine an das BVA im Schlüsseljahr 2016/2017 ............................................................ 55 Tabelle 2.13: Plausibilitätskorridor der Ausschöpfungsquoten nach HLB im Zeitverlauf seit Einführung der Vollerhebung der SA700.................................................................................................. 58 Tabelle 2.14: Anzahl ausgeschlossener Krankenkassen und Pseudonyme (Krankenkassenausschlussverfahren) seit Einführung der Vollerhebung der SA700 ............ 58 Tabelle 2.15: Ausgeschlossene Datensätze im Schlüsseljahr 2016/2017 ........................................................ 59 Tabelle 3.1: Leistungsausgaben nach Hauptleistungsbereichen (I) ................................................................. 60 Tabelle 3.2: Leistungsausgaben nach Hauptleistungsbereichen (II) ................................................................ 61 Tabelle 4.1: JA2015 – Kennzahlen auf Individualebene ................................................................................... 69 Tabelle 4.2: Entwicklung R2 nach Datengrundlage und Klassifikationsmodell................................................. 72 Tabelle 4.3: Zuordnungsbeispiel zur Darstellung der R2-Entwicklung ............................................................. 72 Tabelle 4.4: Entwicklung CPM nach Datengrundlage und Klassifikationsmodell ............................................ 73 Tabelle 4.5: Zuordnungsbeispiel zur Darstellung der CPM-Entwicklung ......................................................... 73 Tabelle 4.6: Kennzahlen auf Krankenkassenebene .......................................................................................... 74 Tabelle 4.7: Vergleichsmodelle ohne direkte Berücksichtigung der Morbidität – Kennzahlen auf Individualebene ..................................................................................................................... 77 Tabelle 4.8: Vergleichsmodelle ohne direkte Berücksichtigung der Morbidität – Kennzahlen auf Krankenkassenebene ............................................................................................................. 77 Tabelle 4.9: Vergleichsmodelle ohne direkte Berücksichtigung der Morbidität – Deckungsbeiträge nach Erkrankungen ................................................................................................................ 80 Tabelle 4.10: Vergleichsmodelle ohne direkte Berücksichtigung der Morbidität – Deckungsbeiträge für Versicherte mit ambulanten und/oder stationären Behandlungen sowie Dialyse im Berichtsjahr 2014 .............................................................................................................. 81 Tabelle 4.11: Vergleichsmodelle ohne direkte Berücksichtigung der Morbidität – Deckungsbeiträge nach Ausgabenklassen ........................................................................................................... 81 Tabelle 4.12: Vergleichsmodelle ohne direkte Berücksichtigung der Morbidität – Krankheiten mit den höchsten Unterdeckungen im RSA-Status quo...................................................................... 82 Tabelle 4.13: Deckungsbeiträge und Deckungsquoten von GKV-Zugängen des Jahres 2015.......................... 89 Tabelle 4.14: Vergleich der Deckungsquoten je Krankheitshierarchie bei zeitgleicher Zuordnung ................ 93 Tabelle 4.15: Versichertenanteile nach Anzahl der HMGs ............................................................................... 94 Tabelle 4.16: Ausgabendeckung bei im Ausgleichsjahr neu auftretenden HMGs: HMGs mit den höchsten Inzidenzen .............................................................................................................. 98 Tabelle 4.17: Ausgabendeckung bei im Ausgleichsjahr neu auftretenden HMGs: HMGs mit niedrigsten Deckungsbeiträgen ................................................................................................................ 99 Tabelle 4.18: Versicherte nach RSA-Relevanz vorliegender Erkrankungen – Betroffene, Ausgaben, Zuweisungen und Ausgabendeckung .................................................................................. 105 Tabelle 4.19: RSA-Krankheiten mit den niedrigsten Deckungsbeiträgen ...................................................... 107 XII.

(14) Tabelle 4.20: RSA-Krankheiten mit den höchsten Deckungsquoten.............................................................. 107 Tabelle 4.21: Versicherte mit Nicht-RSA-Krankheiten – niedrigste Deckungsbeiträge ................................. 110 Tabelle 4.22: Versicherte mit Nicht-RSA-Krankheiten - niedrigste Gesamtdeckung ..................................... 110 Tabelle 4.23: Versicherte mit Nicht-RSA-Krankheiten – Krankheiten mit Überdeckungen ........................... 112 Tabelle 4.24: Auswahlliste chronischer Erkrankungen .................................................................................. 114 Tabelle 4.25: Deckungssituation von Versicherten mit einer der zehn häufigsten chronischen Erkrankungen ....................................................................................................................... 116 Tabelle 4.26: Quartale mit mindestens einer gesicherten Diagnosen – Betroffene, Ausgaben, Zuweisungen und Ausgabendeckung .................................................................................. 123 Tabelle 4.27: Hospitalisierungsstatus (2014 und 2015) – Betroffene, Ausgaben, Zuweisungen und Ausgabendeckung................................................................................................................ 124 Tabelle 4.28: Anzahl der Hauptdiagnosen (2014) – Betroffene, Ausgaben, Zuweisungen und Ausgabendeckung................................................................................................................ 125 Tabelle 4.29: Anzahl der Verordnungen (2014) – Betroffene, Ausgaben, Zuweisungen und Ausgabendeckung................................................................................................................ 127 Tabelle 4.30: Krankengeldberechtigte & -bezieher – Anzahl, Ausgaben, Zuweisungen und Ausgabendeckung................................................................................................................ 132 Tabelle 4.31: Krankenkassenwechsler – Anzahl, Ausgaben, Zuweisungen und Ausgabendeckung .............. 133 Tabelle 4.32: Versterbende und überlebende Versicherte – Anzahl, Ausgaben, Zuweisungen und Ausgabendeckung................................................................................................................ 133 Tabelle 4.33: Deckungssituation von Versicherten mit extrakorporaler Blutreinigung ................................. 136 Tabelle 4.34: Deckungssituation von Versicherten mit DMP-Einschreibung, EM-Rente und Kostenerstattung ................................................................................................................. 137 Tabelle 4.35: Liste ausgewählter Versichertengruppen für den Vergleich unterschiedlicher Modellvarianten .................................................................................................................. 138 Tabelle 5.1: Deckungsquoten 2009 bis 2015 nach Krankenkassengröße im Jahr 2015 ................................. 140 Tabelle 5.2: Deckungsquoten 2009 bis 2015 nach Risikofaktor des Jahres 2009 .......................................... 140 Tabelle 5.3: Deckungsquoten 2009 bis 2015 nach mittlerer jährlicher Veränderungsrate des Risikofaktors ........................................................................................................................ 141 Tabelle 5.4: Deckungsquoten 2009 bis 2015 nach mittlerer jährlicher Veränderungsrate der Versichertenzahl .................................................................................................................. 141 Tabelle 5.5: Entwicklung der sLA-bedingten rechnerischen krankenkassenindividuellen Beitragssatzeffekte .............................................................................................................. 147 Tabelle 5.6: Entwicklung von normierten Ausgaben und Risikofaktor auf Krankenkassenartenebene (2009 bis 2015,) ................................................................................................................... 152 Tabelle 5.7: Jährliche prozentuale Wachstumsrate (WR) und prozentualer Gesamtanstieg über acht Jahre..................................................................................................................................... 159 Tabelle 5.8. Beispieltabelle für Darstellung der M2Q-Raten.......................................................................... 160 Tabelle 5.9: Entwicklung der Diagnosehäufigkeiten nach Auswahlkrankheits-Kategorien: WR in % ............ 166 Tabelle 5.10: Diabetes mellitus: ICD-Kodes.................................................................................................... 167 Tabelle 5.11: Daten zur Diabetes-Prävalenz aus dem Deutschen Gesundheitsbericht 2016 ........................ 177 Tabelle 5.12: MG 130: ICD-Kodes ................................................................................................................... 178 Tabelle 5.13: Chronischer Schmerz: ICD-Kodes.............................................................................................. 180 Tabelle 5.14: Chronischer Schmerz: Entwicklung der M2Q-Raten ................................................................ 183 Tabelle 5.15: Adipositas: ICD-Kodes ............................................................................................................... 184 Tabelle 5.16: Adipositas: Entwicklung der M2Q-Raten .................................................................................. 187 Tabelle 5.17: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen: ICD-Kodes ................................................................... 188 Tabelle 5.18: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen: Entwicklung der M2Q-Raten ...................................... 190 Tabelle 5.19: Depressionen: ICD-Kodes ......................................................................................................... 191 Tabelle 5.20: Depressionen: Entwicklung der M2Q-Raten ............................................................................ 194 Tabelle 5.21: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: ICD-Kodes ............................................................ 195 Tabelle 5.22: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: Entwicklung der M2Q-Raten ............................... 197 Tabelle 5.23: Ischämische Herzerkrankung: ICD-Kodes ................................................................................. 197 XIII.

(15) Tabelle 5.24: Ischämische Herzerkrankung: Entwicklung der M2Q-Raten .................................................... 200 Tabelle 5.25: Chronische respiratorische Insuffizienz, spezielle Pneumonien (MG 216): ICD-Kodes ............ 201 Tabelle 5.26: Krankheit 56 „Akutes Lungenödem und respiratorische Insuffizienz“: Entwicklung der M2Q-Raten .......................................................................................................................... 204 Tabelle 5.27: Asthma oder COPD und gleichzeitig Chronisches respiratorisches Syndrom in % ................... 204 Tabelle 5.28: Entwicklung der Anzahl von Diagnosegruppen mit Arzneimittel als Aufgreifkriterium von 2009 bis 2017 ....................................................................................................................... 210 Tabelle 5.29: Entwicklung der Diagnosegruppen mit Arzneimittel als Aufgreifkriterium (klinisch relevant) von 2009 bis 2017 (ohne Osteoporose) ............................................................... 212 Tabelle 5.30: Entwicklung der Diagnosegruppen zur Osteoporose mit Aufgreifkriterium Arzneimittel (klinisch relevant) von 2009 bis 2016 .................................................................................. 213 Tabelle 5.31: Entwicklung der Diagnosegruppen zu Infektionskrankheiten mit obligaten Arzneimittelverordnungen von 2009 bis 2017 .................................................................... 214 Tabelle 5.32: Entwicklung der Diagnosegruppen zu verschiedenen Herz-, Nieren- und Lungenerkrankungen mit obligaten Arzneimittelverordnungen von 2009 bis 2017 .......... 215 Tabelle 5.33: Entwicklung der Diagnosegruppen zu psychischen Erkrankungen mit obligaten Arzneimittelverordnungen von 2009 bis 2017 .................................................................... 217 Tabelle 5.34: Entwicklung der Diagnosegruppen zu Transplantationen mit obligaten Arzneimittelverordnungen von 2009 bis 2017 .................................................................... 218 Tabelle 5.35: Entwicklung der Diagnosegruppen zu diversen anderen Erkrankungen mit obligaten Arzneimittelverordnungen von 2009 bis 2017 .................................................................... 219 Tabelle 5.36: Entwicklung der Diagnosegruppen zu Diabetes mellitus mit obligaten Arzneimittelverordnungen von 2009 bis 2017 .................................................................... 221 Tabelle 5.37: Entwicklung Diagnosegruppen mit Arzneimitteldifferenzierung von 2009 bis 2017 ............... 223 Tabelle 5.38: Entwicklung Diagnosegruppen mit Arzneimitteldifferenzierung von 2009 bis 2017 und Einführung Bedarfsmedikation ............................................................................................ 224 Tabelle 5.39: Entwicklung der Diagnosegruppen mit Arzneimitteldifferenzierung von 2009 bis 2017 i.V.m. mit metabolischen Erkrankungen ............................................................................. 225 Tabelle 5.40: Entwicklung der Diagnosegruppen mit Arzneimitteldifferenzierung von 2009 bis 2017 i.V.m. rheumatoiden Erkrankungen .................................................................................... 226 Tabelle 5.41: Anteile der Versicherten mit Arzneimittel-Therapie an GKV-Versicherten und deren durchschnittliche DDD (2010 bis 2015) ............................................................................... 229 Tabelle 5.42: Anteile der Versicherten mit Arzneimittel-Therapie gemäß der jeweiligen Anlage 3 zur Festlegung an GKV-Versicherten und deren durchschnittliche DDD (2010 bis 2015) ........ 230 Tabelle 5.43: Berücksichtigungsfähige ICD-Kodes und ATC-5-Steller für die DxG „Multiple Sklerose mit Dauermedikation“ (2009 bis 2016) ..................................................................................... 231 Tabelle 5.44: Anteile der MS-Versicherten mit Arzneimittel-Therapie an allen MS-Versicherten und deren durchschnittliche DDD (2010 bis 2015) ..................................................................... 232 Tabelle 5.45: Berücksichtigungsfähige ICD-Kodes und ATC-5-Steller für die DxG „Chronischer Schmerz mit Dauermedikation“ (2009 bis 2016) ............................................................................... 235 Tabelle 5.46: Anteile der Versicherten mit Diagnosen aus dem Bereich Chronischer Schmerz und Arzneimittel-Therapie an allen Versicherten mit chronischem Schmerz und deren durchschnittliche DDD (2010 bis 2015) ............................................................................... 236 Tabelle 5.47: Berücksichtigungsfähige ICD-Kodes und ATC-5-Steller für die DxG „Psoriasis und Parapsoriasis mit Dauermedikation“ (2009 bis 2016) ......................................................... 238 Tabelle 5.48: Anteil der Psoriasis-Versicherten mit Arzneimittel-Therapie an allen PsoriasisVersicherten und deren durchschnittliche DDD (2010 bis 2015) ........................................ 239 Tabelle 5.49: Berücksichtigungsfähige ICD-Kodes und ATC-5-Steller für die DxG „Herzinsuffizienz“ (2009 bis 2016) ...................................................................................... 241 Tabelle 5.50: Anteile der Versicherten mit Herzinsuffizienz und Arzneimittel-Therapie an allen Herzinsuffizienz-Versicherten und deren durchschnittliche DDD (2010 bis 2015) ............. 243 Tabelle 5.51: Berücksichtigungsfähige ATC-5-Steller für die DxG „Angina pectoris“ (2009 bis 2016) ........... 246. XIV.