Archiv "Möglichkeiten der objektiven Audiometrie" (17.11.1977)

Möglichkeiten

der objektiven Audiometrie

Günter Stange

Aus der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Städtischen Krankenanstalten Karlsruhe (Direktor: Professor Dr. Günter Stange)

Sinneswahrnehmungen des Men- schen können durch zweierlei Me- thoden festgehalten werden:

0

Im psychologischen Versuch wird der Mensch gefragt, ob und in wel- cher Art er eine Sinneswahrneh- mung erlebt. Dieses Ergebnis kann in Schwelle und Qualität dokumen- tiert werden.

f) ln neuerer Zeit können Sinnes- wahrnehmungen auf ihrem Weg vom Rezeptor bis zum Nervensy- stem, wahrscheinlich sogar bis zu den Assoziationszentren, in Form von elektrischen Strömen, das heißt reizspezifischen Potentialen mit Hil- fe von Elektroden am menschlichen Körper abgeleitet und durch elektro- nische Mittel sichtbar gemacht wer- den. Das trifft auch für das akusti- sche Sinnessystem des Menschen zu.

Die unter

0

genannte Methode ist subjektiver Natur. Diese subjektive Audiometrie, die auf Geben von be- stimmten akustischen Signalen mit Abfragen des Menschen über seinen Höreindruck beruht, ist in den letz- ten zwei Jahrzehnten enorm verfei- nert worden und hat beim hörge- schädigten Patienten eine außerge- wöhnliche, exakte Aussagekraft Dennoch gibt es hörgeschädigte Pa- tienten, bei denen diese subjektiven audiologischen Teste an die Grenze ihrer Leistungsfähigkeit herankom- men. Man hat daher im letzten Jahr- zehnt die eingangs unter f) geschil- derte Möglichkeit der Erfassung von Sinneswahrnehmungen, hier Hör- empfindungen, physiologischerseits grundlegend erarbeit (in der Bun- desrepublik Deutschland vor allem

Keidel und seine Schule) und bereits in den Jahren 1964 bis 1966 in ersten Untersuchungen am Patienten an- gewandt (Theissing, Stange).

Electric Response Audiometry Welche Möglichkeiten eröffnet die objektive Audiometrie, genannt Electric Response Audiometry

=

ERA? Das Prinzip dieser Untersu- chungstechnik beruht darauf, daß auf akustische Reize hin im akusti- schen Sinnessystem des Menschen entsprechende Hörpotentiale ent- stehen. Diese akustischen Reizant- worten werden durch Elektroden am intakten Schädel des Menschen ab- geleitet (Abbildungen 1 a und b). Es hat sich. gezeigt, daß man an ver- schiedenen Stationen des akusti- schen Sinnessystems Hörpotentiale abnehmen kann:

~ das Summenaktionspotential des Hörnerven,

~ die akustischen Hirnstammpot- entiale und

~ die zentralen Hörpotentiale der akustischen Rinde wahrscheinlich einschließlich höherer Zentren. Diese drei Potentialgruppen sind re- lativ leicht ableitbar, haben alle ihre unterschiedliche Aussagekraft, er- fordern alle ein unterschiedliches Reizprogramm und haben auf Grund internationaler Absprachen bereits eine gewisse. Standardisie- rung erreicht.

Abbildung 2 zeigt in halbschemati- scher Darstellung (nach Pieton et al.

1974) die 15 unterschiedlichen ERA-

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Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Objektive Hörmessungen oh- ne Befragung des Patienten sind durch den Einsatz von Computern möglich gewor-

den. Diesemitteln aus dem am

wachen, unter Umständen auch narkotisierten Menschen abgeleiteten EEG die aku- stisch evozierten Potentiale vom Nerv, Hirnstamm und Zentrum. Der Erkennung von Hörschäden sind hierbei durch Erfassen des über- schwelligen Hörbereiches, der akustischen Adaptation und der Funktion einzelner Hör- bahnabschnitte im Sinn einer Tapadiagnostik völlig neue Wege eröffnet worden. Die neue Technik stellt besonders bei Kindern und bei Begut- achtungen eine wertvolle Er- gänzung subjektiver audiome- trischer Methoden dar.

Potentiale, die am Schädel des nor- mal hörenden Menschen abgeleitet werden können. Die Ordinate weist die Amplituden dieser Hörpotentiale auf, während die Abszisse im log- arithmischen Maßstab den Zeitraum des Auftretens der Potentiale vom akustischen Reiz aus erfaßt. Da- durch, daß die Latenz im logarithmi- schen Maßstab dargestellt ist, ge- lingt die übersichtliche Darstellung dieser Hörpotentiale. I und II dieser Abbildung zeigt die Frühpotentiale des Cochleogrammes, beinhalten also die Reizantwort des Hörnerven, die Spitzen 111 - IV beinhalten die neurogenen Frühpotentiale zwi- schen 9 und 45 ms von N_{0 -} Nb sind Reizantworten von höheren Statio- nen, wahrscheinlich von teils myo- genen Komponenten überlagert. Die Spätpotentiale von P_{1 -} N₂ zwischen 50 und 300 ms sind für klinische Zwecke bereits sehr gut erforscht und auch weitgehend nutzbar ge- macht. Sie sind in ihrem Ursprungs- ort mit großer Wahrscheinlichkeit im Gebiet der akustischen Rinde bis zu den Assoziationszentren zu suchen. Das Prinzip der Darstellung dieser eben genannten akustischen Bio- potentiale des Menschen beruht auf

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Heft 46 vom 17. November 1977 2757

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Computer-Audiometrie

einer Mittelung der Ableitungen durch Computer. Die Arbeitsweise des Computers wird in der Abbil- dung 3 (nach Keidel und Spreng 1963) dargestellt. Es werden in re- gelmäßigen Zeitabschnitten einzel- ne Punkte aufeinanderfolgender Re- gistrierabschnitte abgetastet und ih- re Amplitudenwerte im Speicher festgelegt und addiert. Da nun das akustisch evozierte Potential immer an der gleichen Stelle im EEG, das alle akustischen Biopotentiale weit überlagert, verborgen ist, und nor- malerweise immer die gleiche Form aufweist, addiert es sich proportio- nal aus den summierten EEG-Ab- schnitten heraus. Das EEG weist sonst über einer 0-Linie gleich viele positive und negative Zacken auf, die sich bei der Addition aufheben (Abbildung 3).

Auf diese Weise besteht die Mög- lichkeit der objektiven Bestimmung der Hörschwelle, indem man die zu gebenden akustischen Signale im- mer leiser anbietet, bis dann kein Hörpotential mehr nachweisbar ist.

Mit zunehmender Lautstärke wird die Amplitude des Potentials größer und seine Latenz wird normalerwei- se kürzer. Hierbei können für einzel- ne Hörbahnabschnitte getrennt die Schwelle, der überschwellige Kenn- linienverlauf und das überschwelli-

ge Latenzverhalten der Hörpotentia- le meßtechnisch erfaßt werden. So ist im objektiven Meßverfahren eine Topodiagnostik von Hörschäden möglich.

Aus dem Aufzeigen der Möglichkei- ten objektiver Hörmessungen folgen zwangsläufig die Notwendigkeiten dieser objektiven Audiometrie. Diese Formulierung ist sicherlich im der- zeitigen Stadium der klinischen An- wendung dieser Meßtechnik etwas ketzerisch, aber die diagnostische Tür, die hier bei Patienten mit unkla- ren Hörfehlern aufgetan worden ist, erfordert bereits dieses Engage- ment. Prinzipiell sehen akustisch evozierte aus dem EEG gemittelte Potentiale eines hörgeschädigten Menschen so aus, wie es die Abbil- dung 4 am Beispiel eines späten, zentralen akustischen Potentials zeigt. In den meisten Fällen ist die Amplitude verkleinert, in vielen Fäl- len dann zusätzlich auch noch die Latenz verlängert. Darüber hinaus können die Potentialamplituden trotz höherer Schallintensitäten der akustischen Prüfsignale klein blei- ben oder nur geringfügig in ihrer Amplitude ansteigen, während bei anderen Patienten die Potentiale mit zunehmender Lautstärke sehr schnell Normwerte erreichen und überhöhte Werte zeigen können.

Die bisherigen Erfahrungen zeigen deutlich, wie notwendig die objekti- ve Audiometrie zur quantitativen Er- fassung von Hörschäden, zur gut- achterlichen Beurteilung (Simulatio- nen, Aggravationen) und zur hörpro- thetischen Versorgung ist. Gerade hier sind Phänomene wie Dynamik, gestörte Adaptation und Habitua- tion, rascher Lautheitsausgleich (Recruitment) und Übereinstim- mung subjektiver Aussagen mit ob- jektiven Meßdaten von eminenter Wichtigkeit.

Auf pädaudiologische Konsequen- zen aus ERA-Befunden unter diesen Gesichtspunkten wies unter andern besonders Holm im Jahre 1974 hin.

Hörgestörte Kinder sollen im Durch- schnitt im zweiten Lebensjahr päd- audiologisch abgeklärt und hörpro- thetisch versorgt sein. Hier bietet die objektive Audiometrie eine enorme Hilfe, die bei vielen Kindern tatsäch- lich notwendig ist, wenn auch gera- de im Alter von zwei Jahren die meß- technische Seite durch Unruhe und Unaufmerksamkeit der Kinder äu- ßerst schwierig, teils sogar proble- matisch ist. Während die frühen Po- tentiale unabhängig von Narkose und Schlaf sind, sind die späten Po- tentiale von der Vigilanz, also der Aufmerksamkeitszuwendung, in ei- nem gewissen Maße abhängig.

Abbildung 1: Typische Elektrodenlagen bei Registrierung der späten zentralen Hörpotentiale: links 3 differente Elektroden bei synchroner 3-kanaliger Ableitung, rechts indifferente Elektrode und Erdung im Nacken

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Amplitude (pV) 5.0

Abbildung 2: Übersicht über alle ableitbaren ERA-Potentiale bei Ableitung am Vertex (nach Picton et. al. 1974)

Spätpotentiale Potentiale

Mittl. Latenz

.

I A

ECcchG N a

Pa Frühpotentiale

n1

5

0

1

Vertex +

2 5 10 20 50 1,

60

200 500 1000

Latenz (ms) 10

0.1

1.0.

1

2

3

ibt 31

\e,

^{A AK}

T. ‘.• • 1 • 49. 1,#*

„, • 0%0

e ^{'I h.% AV •A M.}

^A'

normal hörend

1000 Hz, 70 dB SPL

4

Summe 1-4

V

^{#‘^ ‘,. , 4 1‘,}

41\

schwerhörend

0 51 102 153 204 255 306 [ms] t-t,

0 100 200 300ms

Abbildung 3 links: Prinzip einer manuellen Summation, wobei der Absolutwert mehrere EEG-Abschnitte alle 20 ms bestimmt und addiert wird. Die akustisch evozierte Schwankung tritt im Verlauf der summierten Kurven hervor. Entspre- chend arbeitet grundsätzlich der Computer bei der objektiven Audiometrie mit 100-2000 EEG-Abschnitten. (Nach Keidel u.

Spreng 1963) - Abbildung 4 rechts: Zentrale Potentiale eines normalhörenden und hörgeschädigten Patienten bei akustischer Reizung mit einem 1000 Hz-Ton-Impuls und eines Schalldruckpegels von 70 dB. Die niedrigere Amplitude beim hörgeschädigten Patienten ist deutlich

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FÜR SIE GELESEN

Die Caisson-Krankheit kann bei Überschreiten des kritischen Druk- kes von 1,6 Atmosphären auch am Knochen manifest werden. In der vorliegenden Arbeit werden Unter- suchungen am Kieler Taucherkol- lektiv durchgeführt und die röntgen- diagnostischen Befunde vier Er- krankungsstadien zugeordnet.

Typ 1 zeigt uncharakteristische be- ginnende Sklerosen.

Typ 2 läßt dichte Skleroseherde an der Konvexität von Numerus- und Femurepiphysen erkennen, es kommt zu dem Erscheinungsbild der „Schneekuppe".

Typ 3 hier sind zystische Verände- rungen in der Nähe von Sklerosen nachweisbar, subchondrale Struk- turveränderungen, korkenzieherarti- ge Infarkte in den Röhrenknochen in

Antazida stellen, bereits von den Ägyptern benutzt, das entscheiden- de Basistherapeutikum beim pepti- schen Ulkus dar, wobei ein eindeuti- ger Effekt auf die Geschwürsheilung bislang umstritten war. In einem vierwöchigen Doppelblindversuch wurde jetzt bei 74 Patienten mit en- doskopisch verifiziertem Zwölffin- gerdarmgeschwür die Wirkung einer hochdosierten Antazidamedikation (30 ml eines Aluminium-Magne- siumhydroxidgemischs, ein und drei Stunden nach einer Mahlzeit und vor dem Schlafengehen genommen) untersucht. Die endoskopische Kon- trolle zeigte, daß unter der Antazida- behandlung 28 von 36, unter Plaze- bo nur 17 von 38 Geschwüren abge- heilt waren. Die Ulkussymptome selbst erwiesen sich als ein un- brauchbarer Parameter hinsichtlich der Wirksamkeit der Therapie: Anta- zida und Plazebo zeitigten ähnliche Effekte auf die Ulkusbeschwerden.

Kniegelenknähe oder im Humerus zentral in den Diaphysen. Diese Ver- änderungen haben häufig girlan- denförmigen Charakter.

Typ 4 ist ausgewiesen durch sub- chondrale Sklerosen mit welliger Gelenkbegrenzung, Dissektion un- terschiedlich großer Knochenpar- tien, Arthrosis deformans, Knorpel- einbrüchen; gelegentlich entwickel- ten freien Gelenkkörpern.

Wie Verlaufsbeobachtungen zeigen, ist eine Progredienz dieser Kno- chenveränderungen auch ohne wei- tere Berufsausübung möglich. Pr

Poser, H., Gabriel-Jürgens, P.:

Knochen- und Gelenkveränderungen durch Druckluft bei Tauchern und Caisson-Arbeitern Fortschr. Röntgenstr. 126 (1977) 156-160 Radiologische Universitätsklinik, Arnold-Hel- ler-Straße 9, 2300 Kiel

Bei Zigarettenrauchern zeigten die Zwölffingerdarmgeschwüre eine schlechtere Heilungstendenz, außer einer geringen Durchfallsneigung waren unter der hochdosierten Ant- azidamedikation keine Nebenwir- kungen zu verzeichnen. Offensicht- lich führt eine konsequente hochdo- sierte Antazidatherapie zu einer be- schleunigten Abheilung von Ulcera duodeni. Die von den Autoren ermit- telte Heilungsquote entspricht der, die unter einer Therapie mit H 2^-Re- zeptorantagonisten, kolloidalem Wismut und Carbenoxolon-Natrium gesehen wurde.

Peterson, W. L., Sturdevant, R. A. L., Frankl, H. D., Richardson, C. T., Isenberg, J. I., Elas- hoff, J. D., Sones, J. 0., Gross, R. A., McCall- um, R. W., Fordtran, J. 5.:

Healing of duodenal ulcer with an antacid regi- men, N. Engl.

J. Med. 297 (1977) 341-345

Gastroenterology Section, VA Hospital, 4500 S.

Lancaster Rd., Dallas, TX 75216

Computer-Audiometrie

Die neueren topodiagnostischen Untersuchungen geben wichtige Ausblicke auch auf Hörstörungen bei neurologischen Erkrankungen (Stange 1974/1976). Eine topodia- gnostische Einengung beispielswei- se von Herden multipler Sklerose (MS) und von zentralen Tumoren ist durch objektive Audiometrie mög- lich geworden (Zöllner et al. 1976).

Somit ergibt sich die Notwendigkeit, Patienten mit zentralen Störungen, die unter anderem auch das akusti- sche System beinhalten, mit der ob- jektiven Audiometrie zu untersu- chen.

Aus den Möglichkeiten, welche die objektive Audiometrie dem untersu- chenden Arzt gibt, folgt die Notwen- digkeit der Untersuchung bei fol- genden Patienten:

0 unklare, subjektiv nicht völlig er- faßbare Hörstörungen,

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hörgeschädigte Kinder,

• zu begutachtende Patienten mit der Frage der Simulation oder einer psychogenen Schwerhörigkeit, 0 Patienten mit Schwierigkeiten bei der hörprothetischen Versorgung,

(L)

Patienten mit neurologischen Er- krankungen (Tumoren, MS, zentra- len Gefäßprozessen usw.) bei zu- sätzlichen Hörstörungen zur topo- diagnostischen Einengung des Pro- zesses.

Literatur

Holm, C.: Pädaudiologische Konsequenzen aus ERA-Befunden, Arch. ORL. 206 (1974) 253- 260 — Keidel, W. D.: The Physiological Back- ground of the Electric Response Audiometry, In Handbook of Sensory Physiology Vol. V/3, pp. 106-231, Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1976 — Picton, T. W., Hillyard, S. A., and Galambos, R.: Habituation and Attention in the Auditory System, in Handbook of Sensory Phy- siology ed. N. D. Keidel and W. D. Neff, Vol. V/

3, pp. 343-389 — Stange, G.: Clinical use of auditory evoked potentials, Rev. de Laryng.

(Bordeaux) 97 (1976) Suppl., 574-590 — Zöllner sen., F., and Stange, G.: Clinical Experiences with Evoked Responce Audiometry, in Hand- book of Sensory Physiology, Vol. V/3 pp. 233 bis 277, Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1976

Professor Dr. med. Günter Stange Direktor

der Hals-Nasen-Ohren-Klinik der Städtischen Krankenanstalten Moltkestraße 14

7500 Karlsruhe

Caisson-Krankheit am Skelettsystem

Abheilung des Zwölffingerdarmgeschwürs unter Antazida-Therapie

2762 Heft 46 vom 17. November 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT