Unfallversicherungsträger (genaue Bezeichnung/Anschrift)
Mitgliedsnummer des Unternehmens (Stadt/Gemeinde/Oberste Dienstbehörde usw.)
Anmeldung zum branchenspezifischen Teil
der Ausbildung als Fachkraft für Arbeitssicherheit (Ausbildungsstufe III)
Herrn/Frau ________________________________________________________ geb. am:
(Name, Vorname / Dienstbezeichnung)
bei der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung nach der Methode des Fernlernens im Blended-learning- system.
Dienstanschrift (kein Postfach) des/der Angemeldeten mit Tel.-Nr., Fax-Nr., Email:
Zu bearbeitende Lektionen - werden vom UVT bestimmt – siehe Anlage zum Anmeldeformular Stufen I und II der Ausbildung wurden absolviert bei:
______________________________________________________________________________________
(Nachweis des erfolgreichen Abschlusses ist als Kopie beigefügt) Der/die Angemeldete hat folgende Ausbildung (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Dipl.-Ing. (Uni/TH/TU) Dipl.-Ing. (FH) Sonstige, welche?
Techniker Meister
Beruflicher Werdegang
Dauer der Berufstätigkeit: ____________________________
Derzeitige Tätigkeit/Funktion:
Herr/Frau ________________________________ wird für folgenden Zuständigkeitsbereich bestellt:
Zahl der im Zuständigkeitsbereich Beschäftigten Gruppe/Betriebsart
(GUV-V A6/7 bzw. GUV-V A6 [UKPT]): Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4
Zahl der Mitarbeiter
Herr/Frau ________________________________wird die Tätigkeit als Fachkraft für Arbeitssicherheit während einer Zeit von Stunden pro Jahr ausführen. als Vollzeitkraft ausführen.
Die Anmeldung erfolgt auf der Grundlage der Kooperationsvereinbarung (GUV 80.3) vom ______________ und der in GUV 80.2 “Ausbildung zur Fachkraft für Arbeitssicherheit beim Bundesverband der Unfallkassen”
beschriebenen Anforderungen.
Mit dieser Anmeldung verpflichten wir uns, die für die Ausbildung erforderliche Unterstützung, insbesondere die notwendige Zeit, die notwendigen Hilfsmittel und Informationen (vgl. GUV 80.2 und § 5 Abs. 2 und 3 ASiG) zur Verfügung zu stellen und dafür Sorge zu tragen, dass der mit der Teilnehmerin/dem Teilnehmer zu vereinbarende Ausbildungsplan eingehalten werden kann.
Ort, Datum
Stempel des Unternehmens Unterschrift u. Siegel Stadt/Gemeinde/Oberste Dienstbehörde usw.)
Unterschrift des Betriebs-/Personalrats
Anlage zu GUV 80.13
Anmeldung zum branchenspezifischen Teil der Ausbildung als Fachkraft für Arbeitssicherheit (Ausbildungsstufe III): Auswahl der zu bearbeitenden fachspezifischen Lektionen
Es stehen folgende fachspezifische Lektionen zur Auswahl (Bitte ankreuzen):
Nr. Titel Typ Auswahl
F 1 Verwaltung, Büroarbeit A
F 2 Werkstätten A
F 3 Haustechnik B
F 4 Öffentliches Bauen und Bauarbeiten B
F 5 Straßenunterhaltung, Straßenreinigung B
F 6 Abfallwirtschaft A
F 7 Abwassertechnische Anlagen B
F 8 Schulen, Kindertagesstätten, Sportstätten A
F 9 Park- und Gartenanlagen, Forst A
F 10 Veranstaltungsstätten, Theater B
F 11 Bäder B
F 13.1 Gesundheitsdienste - Grundlagen A
F 13.2 Gesundheitsdienste - Handlungsstrategien * B F 14 Lehre, Forschung, Versuchseinrichtungen, Untersuchungsämter A
F 15 Küchen B
F 16 Feuerwehr A
F 17 Polizei, Justizvollzug B
F 18 Flughäfen, Landeplätze B
F 19 Arbeitsgestaltung für Leistungsgewandelte und Behinderte B
F 20 Umgang mit Tieren, Veterinärmedizin B
*nur in Verbindung mit F 13.1 zu wählen
Hinweise zur Auswahl der fachspezifischen Lektionen:
Entsprechend der Empfehlung zur Umsetzung des Nachtrags zur UVV "Betriebsärzte, Sicherheitsingenieure und andere Fachkräfte für Arbeitssicherheit" (GUV-V A6/7) - Qualifizierungsangebot bei Branchenwechsel von Fachkräften für Arbeitssicherheit (Rundschreiben 249/2005 des Bundesbandes der Unfallkassen vom 3. August 2005), legt der Unfallversicherungsträger den notwendigen Qualifizierungsbedarf fest.
Als Maximalforderung sind vier fachspezifische Lektionen (sog. Typ A-Lektionen) zu bearbeiten.
Wenn der Maximalumfang gewählt wird, muss die Lektion F 1 „Verwaltung, Büroarbeit“ als Pflichtlektion gewählt werden, weiterhin können gewählt werden
o 3 fachspezifische Lektionen Typ A oder:
o 2 fachspezifische Lektionen Typ A und 2 fachspezifische Lektionen Typ B oder:
o 1 fachspezifische Lektion Typ A und 4 fachspezifische Lektionen Typ B.
(Die Auswahl von 6 fachspezifischen Lektionen Typ B ist NICHT möglich.)
