A3514 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 51–52⏐⏐24. Dezember 2007
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ie Wenigen, die ein sicheres Plätzchen auf der Tribüne er- gattert haben, dürfen sich auf ein spannendes Rennen freuen. Nach vielen Aufwärmrunden stehen die Ampeln seit Anfang 2007 auf Grün.Jetzt ist die Konkurrenz auf der Strecke, ohne dass sich bereits über Gewinner oder Verlierer spekulieren ließe. Nur so viel ist sicher: Nicht al- le werden das Ziel unbeschadet er- reichen. Die Gesundheitsreform im April hat der gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) zwar keine nachhaltige Finanzierung verschafft.
Das GKV-Wettbewerbsstärkungsge- setz (GKV-WSG) und die bereits seit Januar wirksame Änderung des Vertragsarztrechts haben das Wett- bewerbstempo im Gesundheitssys- tem jedoch beträchtlich verschärft.
Freiräume für Vertragsärzte So hat das Vertragsarztrechtsände- rungsgesetz für die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte Freiräume ge- schaffen. Praxisinhaber können seit- her in größerem Umfang als bisher Kollegen anstellen und zudem an mehreren Orten tätig werden – auch über die Grenzen ihrer Kassenärztli- chen Vereinigung (KV) hinaus. Ver- tragsärzte dürfen Filialen betreiben und sich innerhalb oder außerhalb ih- rer KV in Berufsausübungsgemein- schaften zusammenschließen. Mit einer Teilzulassung können Ärzte halbtags im Krankenhaus oder in ei- nem Medizinischen Versorgungs- zentrum (MVZ) arbeiten und die übrige Zeit freiberuflich in der Pra- xis. Die neue Vielfalt setzt auch un-
ternehmerische Anreize, die die Ärz- te angesichts der Tempoverschär- fung seitens der MVZ und der Kran- kenhäuser gern nutzen. Zumal sich die Kliniken mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform für spezielle am- bulante Leistungen öffnen können.
Mit dem Gesundheitsreformge- setz haben auch die Selektivverträ- ge an Boden gewonnen – getreu dem Motto, durch mehr Wettbewerb
„die verkrusteten Strukturen im Ge- sundheitswesen aufzubrechen“ (Ul- la Schmidt). Von der Poleposition sind kürzlich der Verband der An- gestellten Krankenkassen (VdAK) und die AOK Baden-Württemberg in die neue Vertragswelt gestartet.
Ihr Bestreben, die flächendeckende Versorgung ihrer Versicherten an den KVen vorbei sicherzustellen, hat bei letzteren große Empörung hervorgerufen. In der Region Kassel und Schwalm-Eder hat der VdAK im Rahmen eines Pilotprojekts eine
„ambulante Rundumversorgung“ aus- geschrieben. Die MVZ MEDIKUM in Kassel und Baunatal sollen hier Vertragspartner werden.
Bei der Ausschreibung der AOK Baden Württemberg wittern MEDI und der Hausärzteverband nun ihre Chance, aus dem Windschatten der KVen herauszufahren. Beide haben
sich als Anbietergemeinschaft auf die Ausschreibung der AOK bewor- ben. Der KV hatte die eigene Vertre- terversammlung eine Beteiligung an Hausarztverträgen untersagt. Doch kampflos gibt die verfasste Ärzte- schaft sich nicht geschlagen. Die Arbeitsgemeinschaft Vertragskoor- dinierung, ein Zusammenschluss von 14 KVen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), sowie die KVen Bayerns und Baden-Würt- tembergs haben sich im Dezember ebenfalls auf die Ausschreibung der AOK beworben. Der KBV-Vor- standsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler, warnt: „Solche Verträge oh- ne Beteiligung der KVen und mit Bereinigung der Gesamtvergütung sind der Anfang vom Ende des KV- Systems und des Kollektivvertrags.“
Auf Separationskurs zur KV Der Streit um die Zukunft des KV- Systems forderte im Sommer ein prominentes Opfer: 47 von 60 Dele- gierten der KBV-Vertreterversamm- lung entzogen dem KBV-Vorstand Ulrich Weigeldt das Vertrauen. Wei- geldt hatte vor dem Wechsel an die KBV-Spitze dem Deutschen Haus- ärzteverband vorgestanden, der ei- nen Separationskurs gegenüber den ärztlichen Körperschaften fährt. In der Diskussion um die Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) hatte sich der Konflikt noch- mals zugespitzt.
Dabei birgt die Honorarreform für die Vertragsärzte erstmals seit Jahren die Hoffnung auf bessere Verdienst- chancen. Denn das Prinzip, dass die
Der Wettbewerb im Gesundheitswesen hat sich im vergangenen Jahr rasant entwickelt.
Er erfasst inzwischen das gesamte Feld der Teilnehmer: Ärztinnen und Ärzte in Praxis und Klinik, Krankenhäuser sowie gesetzliche und private Krankenversicherer.
DAS WAR 2007
Das Rennen ist gestartet, der Ausgang ungewiss
Trotz aller Beteuerun- gen bewertet ein Groß- teil der Ärzte Strecken- führung und Rennlei- tung skeptisch.
Foto:dpa
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ärztlichen Honorare nur so stark stei- gen dürfen wie die Grundlohnsum- me, gilt nicht mehr. Neuer Maßstab für Honorarsteigerungen ist die Mor- bidität der Versicherten. Nimmt diese zu, gibt es auch mehr Geld für die Versorgung. Damit verlagert sich das Morbiditätsrisiko auf die Kranken- kassen – wo es auch hingehört. Mit dem EBM 2008 wurde darüber hin- aus der Kurs für den Euro-EBM vor- gegeben. Denn von 2009 an werden die ärztlichen Leistungen nicht mehr in Punkten bemessen, sondern mit festen Preisen vergütet. Die KBV geht fest davon aus, dass dann auch mehr Geld für die ärztlichen Honora- re zur Verfügung stehen wird. Bei Bedarf müsse dies über höhere Bei- tragssätze finanziert werden, bekräf- tigte im Oktober auch das Bundesge- sundheitsministerium.
Trotz aller Beteuerungen bewer- tet ein Großteil der Ärzte an der Ba- sis Streckenführung und Rennlei- tung skeptisch. Zu oft sind ihre Hoff- nungen in den vergangenen Jahren enttäuscht worden. Dazu kommt die Kritik von Fachgruppen wie den Kinderärzten, die ihre Leistungen im EBM 2008 nur ungenügend abgebil- det finden, oder die wie der Deut- sche Hausärzteverband, die die Höhe der mit den Kassen ausgehan- delten Pauschalen zu niedrig finden.
Der Deutsche Hausärzteverband sieht sich auch auf einem anderen Feld ausgebremst. Er fürchtet um die einheitliche hausärztliche Qualifikati- on, die mit dem Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin 2003 Einzug in die Weiterbildungsordnung gehal- ten hat. Damals hatte man den Allge- mein-Internisten im Internisten mit Schwerpunkt aufgehen lassen. Die Wiedereinführung des Facharztes für Innere Medizin im Mai beim Deut-
schen Ärztetag in Münster hat nun die alte Rivalität zwischen Hausärzten und Internisten um den „besseren Hausarzt“ erneut angestachelt – mit schwerwiegenden Folgen. Die Ärzte- kammer Baden-Württemberg setzte den Münsteraner Beschluss nicht um.
Die Ärztekammer Berlin tat dies zwar, führte aber den Facharzt für All- gemeinmedizin wieder ein. Damit droht die bundesweit einheitliche Um- setzung der (Muster-)Weiterbildungs- ordnung auf der Strecke zu bleiben.
Krankenhäuser kämpfen ums Überleben
Ein ähnliches Schicksal droht der elektronischen Gesundheitskarte. Der Ärztetag sprach sich gegen die Ein- führung der Karte in der bisher ge- planten Form aus. Der Beschluss bedeutete allerdings nicht den Aus- stieg aus den Modellprojekten. Man will schließlich im Rennen bleiben.
Dafür mussten die Ärzte bei der Verordnung von Generika mehr oder weniger das Steuer aus der Hand ge- ben: Denn das GKV-WSG ver- spricht, Ärzte von Richtgrößenprü- fungen und der Bonus-Malus-Rege- lung auszunehmen, wenn sie Medi- kamente verordnen, für die Kran- kenkassen und Hersteller Rabatte vereinbart haben. Desgleichen sind die Apotheker im Rahmen von aut idem verpflichtet, rabattierte Arznei-
mittel abzugeben. Dadurch ist das Vertragsgeschäft zwischen Kassen und Generikaherstellern gehörig in Schwung gekommen. Die Vertrags- vielfalt stößt allerdings auch hier nicht auf ungeteilte Freude. Häufige
Medikamentenwechsel bei den Pati- enten, Lieferengpässe der Hersteller und intransparente Ausschreibungs- verfahren sorgen für Unmut.
Weiter an Fahrt gewonnen hat in diesem Jahr der Verdrängungswett- bewerb zwischen den heute noch rund 2 000 Krankenhäusern. Nur Kliniken, die dem steigenden Kos- tendruck gewachsen sind, bleiben im Rennen. Energiekostensteigerun- gen, Tariferhöhungen für Ärzte und Pflegekräfte sowie die Mehrwert- steuererhöhung setzen den Kranken- hausträgern heftig zu. Mit der Ge- sundheitsreform hat der Gesetzge- ber den Krankenhäusern zusätzlich Zucker in den Tank gestreut. Um die Krankenhäuser „angemessen an der Stabilisierung der GKV zu beteili- gen“ wurde ihnen ein Sanierungs- beitrag abverlangt, der sich für 2007 auf 280 Millionen Euro summiert.
Eine zunehmend wichtige Rolle im Konkurrenzkampf zwischen den Krankenhäusern spielt inzwischen der nicht mehr zu leugnende Mangel an Fachärzten. Dieser hat sich mit Inkrafttreten des revidierten Arbeits- zeitgesetzes zum 1. Januar weiter verschärft – werden doch bei kürze- ren Höchstarbeitszeiten mehr Ärzte benötigt, um die anfallende Arbeit zu erledigen. Krankenhäuser aber, die ärztliche Stellen nicht wie ge- wünscht besetzen können, laufen
Gefahr, den Anschluss an die Spit- zengruppe zu verlieren.
Dem Marburger Bund (MB) kommt der wachsende Fachärzte- mangel gerade recht. Denn mit der Knappheit steigt der Preis, lehrt die
Die ärztlichen Verbände wittern ihre Chance, aus dem Windschatten der KVen herauszufahren.
Foto:Picture-Alliance-ASA
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Ökonomie. Dementsprechend hoch werden die Lohnforderungen für die Ärzte an den kommunalen Kranken- häusern ausfallen. Die maßgebliche Entgelttabelle hat die Ärztegewerk- schaft jedenfalls fristgerecht zum 31. Dezember gekündigt, für 2008 werden neue Tarife verhandelt.
Zu den Gewinnern des Jahres sollten ursprünglich die Oberärzte in den kommunalen Krankenhäusern und an den Universitätskliniken zählen. Denn seit Inkrafttreten der arztspezifischen Tarifverträge an diesen Häusern steht ihnen ein um mehr als 1 000 Euro je Monat höhe- res Grundgehalt zu als „einfachen“
Fachärzten. Viele Klinikarbeitgeber wollten davon zunächst jedoch nichts wissen. Um Kosten zu sparen, stuften sie auch langjährige Oberärz- te als Fachärzte ein. Einige Oberärz- te haben ihre tariflichen Rechte mit
Erfolg vor Gericht eingeklagt. Die meisten Klinikarbeitgeber haben in- zwischen eingelenkt und die Ober- ärzte angemessen eingruppiert.
Unangemessen ist der Umgang der Politik mit dem besonderen Ver- trauensverhältnis zwischen Arzt und Patient. So sieht das im November vom Bundestag beschlossene Tele- kommunikationsüberwachungsgesetz vor, dass auch Gespräche zwischen Ärzten und Patienten unter bestimm- ten Voraussetzungen abgehört wer- den dürfen. Die vom Bundeskabinett im Oktober auf den Weg gebrachte Pflegereform enthält ebenfalls einen Passus, der das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient gefährdet.
Demnach sollen die Ärzte verpflich- tet werden, den Krankenkassen pa- tientenbezogene Daten bei selbstver- schuldeten Krankheiten mitzuteilen;
etwa bei Komplikationen durch Pier- cings und Schönheitsoperationen. In beiden Fällen werden die Ärzte als Denunzianten missbraucht.
Apropos: Ein großes Echo in den Medien fand ein Buch der Leipziger Historikerin Dr. Francesca Weil, in dem die Verstrickungen von Ärztin- nen und Ärzten mit dem Ministerium für Staatssicherheit der DDR aufge- deckt werden. „Es ist bemerkens- wert, dass es der Berufsstand selbst war, der die Erforschung eines dunk- len Kapitals der eigenen Geschichte in Auftrag gegeben hat“, betonte Weil bei der Präsentation des Buches im November. Das Deutsche Ärzte- blatt hatte die Studie initiiert, der Deutsche Ärzte-Verlag finanziert.
Geradezu prächtig entwickeln sich derweil die Finanzen der ge- setzlichen Krankenkassen. In den ersten neun Monaten des Jahres er-
zielten sie einen Überschuss von 173 Millionen Euro. Ausschlagge- bend dafür sind allerdings drei Din- ge, die nicht aus der Gesundheitsre- form resultieren: Die Beschäftigung nimmt zu, die Grundlöhne steigen, und viele Krankenkassen haben ihre Beitragssätze deutlich angehoben.
Die Kassen werden mit den Über- schüssen vor allem ihre Schulden abbauen, denn spätestens Ende 2008 müssen sie schuldenfrei sein. Dabei verliert die Bundesgesundheitsminis- terin kein Wort der Kritik darüber, dass der durchschnittliche Beitrags- satz der Kassen zum 1. Januar 2007 deutlich von 13,3 auf 13,9 Prozent gestiegen ist. Rechnet man den Son- derbeitrag für die Kassenmitglieder in Höhe von 0,9 Prozentpunkten hin- zu, so liegt der durchschnittliche GKV-Beitragssatz nun bei 14,8 Pro-
zent – ein Rekord. Weniger wohl- wollend behandelt Ministerin Ulla Schmidt traditionell die private Krankenversicherung (PKV). Diese steht auf der Liste „Startzulassung verweigern“ sehr weit oben. Zwar fiel die Gesundheitsreform für die PKV-Unternehmen weniger exis- tenzbedrohend aus als befürchtet, dennoch sind die Eingriffe der Renn- leitung gravierend.
Schikanen für die PKV
Ab 2009 müssen alle privaten Kran- kenversicherungen einen einheitli- chen Basistarif anbieten, dessen Leis- tungen in Art und Umfang denen der GKV vergleichbar sind. Dabei darf die Prämie den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV nicht über- steigen. Eine Gesundheitsprüfung findet nicht statt, es besteht Annah- mezwang. Vertragsärzte dürfen die Behandlung dieser Klientel nicht ab- lehnen. Die Leistungen werden nach der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte vergütet, sind aber auf das 1,8- Fache des Gebührenordnungssatzes begrenzt. Darüber hinaus werden die Unternehmen erstmals verpflichtet, ihren Kunden bei einem Wechsel zur Konkurrenz die angesparten Alte- rungsrückstellungen mitzugeben.
Die PKV wertet diese system- fremden Eingriffe auch deshalb als wettbewerbsverzerrend, weil die Krankenkassen im Gegenzug seit dem 1. April Leistungen anbieten können, die bislang der Privatwirt- schaft vorbehalten waren. So offerie- ren die ersten Kassen bereits Wahlta- rife mit Selbstbehalt und Beitrags- rückerstattung. Auch Zusatzversi- cherungen wie Unterbringung im Einbettzimmer sind erlaubt. Insbe- sondere diese Zusatzversicherungen in der GKV seien wettbewerbswid- rig, meint der PKV-Verband. Die Kassen, die als Sozialversicherungen von der Steuer befreit sind, kein Ei- genkapital hinterlegen und über das Adressmonopol von rund 70 Millio- nen gesetzlich Versicherten verfü- gen, agierten hier als Gewerbebetrie- be und hätten gegenüber den privaten Versicherungsunternehmen massive, nicht zu rechtfertigende Vorteile. Die PKV will juristisch gegen diesen Startvorteil der GKV vorgehen. I Heike Korzilius, Jens Flintrop
Kliniken, die ihre Stellen nicht besetzen können, laufen Gefahr, den Anschluss an die Spitzengruppe zu verlieren.
Foto:dpa
