POSTOPERATIVE MAXILLÄRE ZYSTE

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Postoperative maxilläre Zysten sind als seltene Spätkomplikatio- nen im Antrumbereich nach operativen Eingriffen im Kieferhöhlen-

bereich mehrfach beschrieben.

Überraschenderweise ist deren Manifestation nach externer Si- nusbodenelevation weitgehend unbekannt. Unter Berücksichti- gung der Pathogenese sowie der

Operationsdichte dieser vielfach verwendeten Methode müsste eine maxilläre Zystenbildung nach

Sinusbodenelevation häufiger zu beobachten sein.

POSTOPERATIVE MAXILLÄRE ZYSTE

Seltene Komplikation nach externer Sinusbodenelevation: Bei

rechtzeitiger Diagnose und Therapie bleibt die Implantatfunktion erhalten.

Prof. Dr. Dr. Elmar Esser, Dr. Stefan Hümmeke

Zusammenfassung: Die postoperative maxilläre Zyste (POMC), in der englischsprachigen Literatur auch als Mucocele, Surgical Ciliated Cyst, Respiratory Im- plantation Cyst oder Paranasal Cyst be- zeichnet, tritt typischerweise als zunächst asymptomatische Spätkomplikation im Antrumbereich nach operativen Eingrif- fen im Kieferhöhlenbereich oder nach Trauma auf. Für die Pathogenese werden narbenbedingte Separationen in Kombination mit entzündlichen Prozes- sen mit einer typischen aus Osmose-Dif- ferenzen resultierenden Zystendynamik diskutiert. Eine zweite Theorie geht von der Transplanta tion von respiratorischer Schleimhaut im Zusammenhang mit operativen Eingriffen oder traumatischer Irri- tation aus. Als potenzielle Komplikation einer externen Sinusbodenelevation ist die maxilläre Zyste weitgehend unbekannt und seit der Erstbeschreibung von Misch et al. nur noch in 6 weiteren Fällen beschrieben. Diese relative Seltenheit er- scheint verwunderlich, zumal wir im eigenen Krankengut 3 Fälle mit Zystenbildung beobachten konnten. Ein kausaler Zu- sammenhang mit einer intraoperativen Membranperforation scheint nicht zu be- stehen. Wir beziehen daher die Zystenbil-

dung in Analogie zur Septierungstheorie auf eine Nischenbildung im basal-nasalen Bereich des Kieferhöhlenbodens in Kombination mit einer postoperativ vergleichsweise häufigen temporären Mem- branschwellung. In dieser Zone wird insbesondere bei ungünstiger Winkelbil- dung, nicht zuletzt auch wegen der höhe- ren Gefahr einer unbemerkten Perforati- on und deren schwieriger Deckung, die Membran nicht angehoben.

Wir empfehlen bei der regulären bildgebenden Kontrolldiagnostik, die potenzielle Manifestation einer Zyste zu beachten. Bei rechtzeitiger Diagnose wird diese Komplikation ohne Beeinträchtigung der Implantatfunktion regelhaft beherrscht.

Darüber hinaus sollten die teilweise sehr ausgedehnten Latenzzeiten von postoperativen maxillären Zystenbildungen be- achtet werden.

Schlüsselwörter: Postoperative maxillä- re Zyste; Zyste nach Sinusbodeneleva - tion; Spätkomplikationen nach Sinusbo- denelevation

Zitierweise: Esser E, Hümmeke S: Post- operative maxilläre Zyste. Z Zahnärztl Im- plantol 2019; 36: 210–215.

DOI 10.3238/ZZI.2019.0210–0215

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operativen maxillären Zyste (POMC). Die Literaturrecherche von Gonzales und Guzman (2017) listet 161 zusätzliche Fälle auf.

Die externe Sinusbodenelevation ist als Ursache für eine maxilläre Zystenbil- dung weitgehend unbekannt und im deutschsprachigen Schrifttum nicht beschrieben. Niederquell et al. fanden bei der pathoätiologischen Zuordnung nur in 0,7% der Fälle einen Zusammenhang mit einer vorangehenden Sinusbodeneleva - tion. Wir konnten in der Literatur nur 7 Fäl- le mit einem entsprechenden Zusammen- hang identifizieren (Tab. 1), fanden aber im eigenen Krankengut bereits 3 zusätz - liche Fälle (Tab. 2). Daraus ergeben sich zwangsläufig Fragestellungen zu opera - tionstechnischen Details der Sinusbode- nelevation und zur Indikation eines bildgebenden Monitorings.

FALLBERICHTE

Wir fanden bei einem 46-jährigen Patien- ten 36 Monate nach beidseitiger externer

schung aus BioOss (Geistlich Biomate - rials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden- Baden) mit autologen Knochenspänen (Safe scraper) zur Anwendung. Die Im- plantate (System Nobel Active, Nobel Bio- care Deutschland GmbH, Köln) wurden nach einem 6-monatigen Intervall belastet und waren voll funktionsfähig. Der Patient berichtete bei einer Routinekontrolle von einem leichtgradigen Druckgefühl im Be- reich der linken Fossa canina. Aufgrund der PSA-Übersichtsaufnahme wurde die Diagnose maxilläre Zyste gestellt. Im OP- Situs fand sich eine typisch verdrängend wachsende Zyste mit allseitig intakter Knochenlamelle. Nach vollständiger Ent- fernung des Zystenbalgs wurde der resul- tierende Hohlraum mit allogenem Spon- giosagranulat (Deutsches Institut für Zell- und Gewebeersatz, Gemeinnützige Ge- sellschaft mbH, Berlin) aufgefüllt. Der wei- tere Verlauf gestaltete sich innerhalb eines Kontrollintervalls von bislang 36 Mo- naten komplikationslos (Abb. 1c).

Bei einem 65-jährigen Patienten fand sich im PSA-Übersichtsbild eine ca.

weisbar. Am OP-Situs fand sich wieder- um ein typischer Zystenbalg mit knöcher- ner Begrenzung und einer Auskleidung mit respiratorischem Flimmerepithel. Die Therapie entsprach dem Vorgehen im Fall 1 und ist bislang ohne Nachweis für eine Rezidivbildung.

Eine 55-jährige Patientin war mit dem ästhetischen Ergebnis ihrer 32 Monate zu- vor andernorts durchgeführten Implantat- behandlung mit simultaner Sinusboden - elevation nicht zufrieden und beklagte ein leichtes Druckgefühl im Bereich der Fossa canina. Das PSA-Übersichtsbild (Abb. 3a) zeigte eine typische 1,8 cm große Zysten- bildung. Klinisch war eine leichte Schwel- lung mit „Pergamentknistern“ nachweis- bar. Die sofortige Therapie bestand in der vollständigen Entfernung des Zystenbalgs und der Auffüllung des knöchern begrenz- ten Defekts mit allogenem Spongiosagra- nulat (Abb. 3b–3d). Der Heilungsprozess ist nach bislang 10-monatigem Verlauf komplikationslos. Auf Wunsch der Patien- tin erfolgte nach 6 Monaten die zusätzliche Eingliederung eines endständigen Im-

Tab. 1: Literaturübersicht über postoperative maxilläre Zysten (POMC) nach Sinusbodenaugmentation Autor

Misch et al., 1991 Lockhart et al., 2000

Schwartz Arad et al., 2010

Kim et al., 2010

Bulut et al., 2010

Yamamoto et al., 2017 Han, 2018

Patient 76 J/w 41 J w

?

60 J/m

?

55 J/w 63 J/w

Externe SE

+ simultane Implantation sekundäre Implantation

+ simultane Implantation

sekundäre Implantation

+ simultane Implantation + simultane Implantation

Material

? Autolog (Kalotte)

?

Autolog (Becken) ß-TCP/

HA ß-TCP/HA Autologer Block (UK Ramus)

Lokali- sation

? li

?

re

li

li li

Intervall (Monate)

12

9

12

96

125 52

Größe (cm)

1,0

?

4,5

4,0

4,5 4,5

Therapie Defektversorgung Zystektomie

Zystektomie + autologe Spongiosa (Becken)

Zystektomie + xenogen

Antrozystektomie

Zystektomie + autologer Block (Becken) Zystektomie/Explantation + autologer Block (Becken)

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plantats (Abb. 3e). Die histologische Un- tersuchung (Abb. 3f) ergab, wie in den bei- den vorangehenden Fällen, eine mit respiratorischem Epihel ausgekleidete Zyste.

Allen Eigenbeobachtungen mit POMC ist eine offensichtlich komplikationslose externe Sinusbodenelevation mit Bildung eines Knochenfensters, Anhebung der ba- salen Kieferhöhlenschleimhaut ohne Per- foration, simultaner Implantation und Auf- füllung mit xenogenem Knochenersatzma- terial gemeinsam (Tab. 2). Die Zystenent- wicklung verlief langsam-verdrängend, be- wahrte aufgrund der relativ frühzeitigen Di- agnostik die knöcherne Abgrenzung zur Kieferhöhle, war klinisch weitgehend asymptomatisch und hatte keine Beein- trächtigung der Implantatfunktion zur Fol- ge. Nur in einem Fall fand sich eine Arro - sion der Knochenlamelle im Bereich der Fossa canina. Die Zysten waren jeweils

flüssigkeitsgefüllt und technisch einfach zu entfernen. Nach vollständiger Zystektomie war aufgrund der knöchernen Begrenzung eine Auffüllung mit Ersatzmaterial mit kom- plikationsloser knöcherner Konsolidierung bislang ohne Rezidivtendenz möglich. His- tologisch waren alle Zysten mit respiratorischem Flimmerepithel ausgekleidet.

DISKUSSION

Die postoperative maxilläre Zyste (POMC), in der englischsprachigen Literatur auch

„Mucocele, Surgical Ciliated Cyst, Respira- tory Implantation Cyst oder Paranasal Cyst“

benannt, wurde erstmals von Kubo beschrieben. Sie ist in der Klassifikation Den- togene Zysten der WHO 2017 nicht gelistet, wird offensichtlich in Japan deutlich häufiger beobachtet [14] und tritt typischerweise mit einer im Einzelfall erheblich verzögerten La- tenz als zunächst asymptomatische Spät-

komplikation nach operativen Eingriffen an der Kieferhöhle oder nach Trauma auf. Erst nach vergleichsweise langer Persistenz werden klinische Erscheinungen wie Druck- gefühl, Schwellung oder Auflösung angrenzender knöcherner Strukturen bis hin zu einem Exophthalmus auffällig. Die höchste Inzidenz besteht in der Altersgruppe zwischen 4. und 6. Dezennium [3]. Bildgebend findet sich eine typische Radioluzenz im An- trumbereich mit knöcherner Verdichtungs- zone mit und ohne Perforation zur Kiefer- höhle. Die epitheliale Auskleidung des Zys- tenbalgs ist regelhaft durch kubisch-zylindri- sches Flimmerepithel mit begleitenden Dys- plasien in Kombination von kubischem Flim- merepithel und Plattenepthel sowie unter- schiedlicher Zahl und Formatierung von Schleimzellen gekennzeichnet [17]. Das unterliegende Bindegewebe kann zellulär oder auch fibrotisch sein.

Tab. 2: Übersicht über 3 Eigenbeobachtungen mit POMC nach Sinusbodenaugmentation Abb. 1a: Ausschnitt der PSA-Darstellung von

Fall 1: 5 Monate nach Sinusbodenaugmenta - tion und simultaner Implantation zum Zeit- punkt der Freilegungs-Operation

Abb. 1b: DVT-Ausschnitt (PSA-Übersicht) 36 Monate nach Sinusbodenaugmentation: 1,4 cm große Zyste mit knöcherner Begrenzung im Antrumbereich

Abb. 1c: PSA-Ausschnit 36 Monate nach Zystektomie und Aufüllung mit allogenem Spongiosagranulat

Abbildungen 1a–3f: Elmar Esser

Patient 43 J/m Fall 1

65 J/m Fall 2

55 J/w Fall 3

Externe SE

+ simultane Implantation KH Septum

Keine Perforation + simultane Implantation Keine Perforation

+ simultane Implantation Keine Angabe zur Voroperation

Material Xenogen + autolog (Safe scraper) Xenogen + autolog (Safe Scraper) Xenogen

Lokali- sation li

li

Intervall (Monate)/

Symptomatik 36

Druckgefühl (Fossa canina) 68

Asymptomatisch Erster rö. Hinw.: 32 32

Druckgefühl Fossa canina

„Pergamentknistern“

Größe (cm) 1,4

1,2

1,8

Therapie

Zystektomie/allogene Spongiosa

Rezidivfreies Intervall 36 Monate

28 Monate

6 Monate

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Für die Pathogenese werden narbenbedingte Separationen in Kombination mit entzündlichen Prozessen mit einer typischen aus Osmosedifferenzen resultierenden Zystendynamik innerhalb eines epithelisierten Hohlraums diskutiert. Die- se Deutung basiert auf der relativen Häu- fung nach Kieferhöhlenoperation. Eine zweite Hypothese geht von der Trans- plantation respiratorischer Schleimhaut im Zusammenhang mit operativen Ein- griffen oder traumatischer Schädigung des Kieferhöhlenbereichs aus. Unter die- sem Aspekt wären die uni- oder auch bila- teralen Zystenbildungen nach Le-Fort- Osteotomien [5, 7] sowie auch die sehr seltenen Zystenbildungen im Unterkiefer nach Genioplastik bei simultaner Le-Fort- Osteotomie [1] zu sehen.

Die postoperative, mit Flimmerepithel ausgekleidete maxilläre Zyste muss von der vergleichsweise häufigen Extravasa - tionspseudozyste am Boden der Kiefer- höhle abgegrenzt werden. Der Begriff

„Mukozele“ wird irreführend sowohl für die Retentionspseudozyste als auch für die epithelialen Zysten im Nebenhöhlenbe- reich verwendet. Die populationsbezoge- ne Prävalenz der POMC ist nicht bekannt.

Sie wird in Japan aufgrund der hohen Si- nusitisfrequenz auf 3–20 % geschätzt [8].

Im deutschsprachigen Schrifttum wird die epiheliale maxilläre Zyste unter dem Be- griff Mukozele vornehmlich in der HNO- ärztlichen Literatur diskutiert. Sie betrifft zu etwa 60 % der Fälle die Stirnhöhle und

zu ca. 30 % die Kieferhöhle [4]. Aufgrund der deutlich geringeren dentogenen Ge- nese der Sinusitis maxillaris sowie der schleimhauterhaltenden Operationstech- niken im Kieferhöhlenbereich ist die epitheliale Mukozele oder maxilläre Zyste in der oralchirurgischen oder MKG-chirurgi- schen Literatur weniger präsent.

Seit der Erstbeschreibung von Boyne und James stellt die externe Sinusboden - elevation ein weit verbreitetes Verfahren zur Kompensation des vertikal reduzierten Knochenangebots im posterioren Oberkie- fer dar. Unter den diskutierten frühen (Blu- tung, Membranperforation, Implantatdislo- kation, Membranschwellung, Hämatosi- nus) und späten Komplikationen (Sinusitis, Materialdislokation, Implantatamigration, Kieferhöhlenfistel, Meningitis) ist die postoperative maxilläre Zyste (POMC) weitgehend unbekannt. Misch et al. berichteten erstmals von einer maxillären Zyste nach Sinusbodenaugmentation. In der Literatur fanden wir bislang nur 7 Fälle von POMC nach externer Sinusbodenelevation (Tab.

1). Ein kausaler Bezug zu einer iatrogenen Membranperforation scheint nicht zu be- stehen [18]. In allen Berichten zu POMC nach Kieferhöhlenoperation, Le-Fort-Os- teotomien oder Traumata ist jedoch von einer Perforation oder Transplantation von respiratorischer Kieferhöhlenschleimhaut auszugehen. Die Zysten wurden in der Re- gel nach einem längeren Zeitintervall nach Erstoperation (9–125 Monate) röntgenolo- gisch oder klinisch auffällig.

Die Pathogenese der POMC nach Si- nusbodenaugmentation ist mit einer Sep- tierungstheorie insofern vereinbar, als die Membranelevation am Boden der Kiefer- höhle zum nasalen Übergang möglicher- weise unterbleibt und die nachfolgende Schwellung diese Nische mit intakter respiratorischer Schleimhaut verschließt.

Diese Theorie wird gestützt durch DVT- Verlaufskontrollen nach Sinusbodenele- vation [15] mit teilweise massiven Mem- branschwellungen und Migration von ein- gelagertem Material oder Dislokation des antralen Knochendeckels. Yamamoto et al. sehen daher in der Schleimhaut- schwellung den entscheidenden Mecha- nismus mit Verdrängung des Einlage- rungsmaterials in Richtung des antralen Fensters und sekundärer Hohlraumbil- dung mit Einlagerung von Membranantei- len nach Abklingen der Schwellung und konsekutiver Zystendynamik.

Die relativ hohe Prävalenz der POMC in unserem Krankengut ist im Literaturver- gleich auffällig. Dies könnte in der von uns favorisierten Technik begründet sein. Wir tragen das antrale Fenster zur Knochenge- winnung weitgehend ab, bilden demnach keinen Knochendeckel, heben die basale Schleimhaut nur nach dem erforderlichen Augmentationsbedarf an und erreichen so- mit nur situationsgemäß die nasale Kno- chenlamelle. Dieses Vorgehen vermeidet insbesondere bei ungünstiger Winkelbil- dung von unter 45° zwischen Kieferhöhlen- boden und nasaler Lamelle eine unbe- Abb. 2a: PSA-Ausschnitt Fall 2: Kontrolle

nach Sinusbodenaugmentation zum Zeitpunkt der funtionellen Implantatbelastung mittels eines Stegs

Abb. 2b: PSA-Ausschnitt nach 32 Monaten:

Die Diagnose POMC wurde seinerzeit nicht gestellt.

Abb. 2c: PSA-Ausschnitt nach 68 Monaten ohne wesentliche Vergößerung der Zysten- ausdehnung und mit zunehmender knöcher- ner Verdichtungszone

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merkte und nur eingeschränkt reparable Perforation, induziert jedoch die höhere Wahrscheinlichkeit einer „Nischenbil- dung“. Für die bislang 964 in unserer Pra- xis durchgeführten externen Sinusbodene- levationen, die in 89,1 % der Fälle mit simultaner Implantatation erfolgten, konnten wir bislang folgende postoperativen Kom- plikationen dokumentieren: Implantatdislo- kation (n = 2), Sinusitis maxillaris (n = 3), Fistelbildung (n = 1), Implantatmigration (n = 1) und POMC (n = 2). Diese Angaben stützen sich allerdings nur auf die Patien- tenfälle mit Rücklauf in unsere Praxis. Wir werten die externe Sinusbodenelevation aufgrund des vergleichsweise niedrigen Risikopotenzials als sicheres und effekti-

ves Verfahren für die Kompensation des vertikal reduzierten Knochenangebots im Bereich der posterioren Maxilla.

Bei der hohen Anwendungsfrequenz der externen Sinusbodenelevation muss die vergleichsweise geringe Prävalenz der POMC – insbesondere im Vergleich zu den übrigen pathogenetischen Induk- toren einer maxillären Zystenbildung – überraschen. Die „Dunkelziffer“ aufgrund eines fehlenden bildgebenden Monitorings oder auch die klinische Er- fahrung, dass transkrestale Irritationen (z.B. Wurzelspitzenresektion im Mola- renbereich, Mund-Antrum-Perforation, Membranperforation durch Implantatin- sertion) offensichtlich keine oder noch

seltenere Zystenbildung initiieren, könn- te eine mögliche Begründung darstellen.

Daraus ergeben sich auch zusätzlich po- sitive Aspekte für die „interne“ (transkrestale) Sinusbodenelevation.

Zusammenfassend empfehlen wir, bei der regulären postoperativen bildgebenden Kontrolldiagnostik die potenzielle Manifestation einer postoperativen maxillären Zyste zu beachten. Bei früh- zeitiger Dia gnostik und Therapie ist der Erhalt der Implantatfunktion regelhaft und ohne Irritation angrenzender Struk- turen möglich. Darüber hinaus sollte die in Einzelfällen sehr lange Latenzzeit bis zur klinischen Manifestation einer POMC berücksichtigt werden.

Abb. 3a: Ausschnitt aus PSA-Übersicht Fall 3: 1,8 cm große Zyste im Antrumbereich mit typischem Kortikalissaum

Abb. 3b: OP-Situs nach Inzision: Arrosion der Knochenlamelle im Be- reich der fazialen Kieferhöhlenwand und Austritt von muköser Zysten- flüssigkeit

Abb. 3c: OP-Situs nach vollständiger Entfernung des Zystenbalgs bei erhaltener knöcherner Begrenzung zur Kieferhöhle

Abb. 3d: Zustand nach Auffüllung der Zystenhöhle mit allogenem Spongiosagranulat

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Literatur

Interessenkonflikte:

Der Autor Elmar Esser hat Vortragshono- rare der Fa. Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln, und der Fa. Argon Dental Vertriebsgesellschaft GmbH & Co KG, Bingen (Vertrieb für allogene Knochenzu- bereitungen der Deutschen Gesellschaft für Zell- und Gewebeersatz, Gemeinnützi- ge Gesellschaft mbH, Berlin), erhalten.

Der Autor Stefan Hümmeke war mehrfach auf Honorarbasis als Vortragender für die Fa. Nobel Biocare Deutschland GmbH,

Köln, tätig.

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Abb. 3e: Ausschniitt aus PSA-Kontrolle nach sekundärer Implantation eines weiteren endständigen Implanates 6 Monate nach Zystektomie

Abb. 3f: Feingeweblicher Befund: Zystenbalg mit respiratorischem Flimmerepithel

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PROF. DR. DR. ELMAR ESSER OCOS Oral-Chirurgie Osnabrück

e.esser42@googlemail.com

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DR. STEFAN HÜMMEKE OCOS Oral-Chirurgie Osnabrück

s.huemmeke@gmx.de