• Keine Ergebnisse gefunden

МуоШ)Г0818 С0ГЙ18.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Aktie "МуоШ)Г0818 С0ГЙ18. "

Copied!
223
0
0

Wird geladen.... (Jetzt Volltext ansehen)

Volltext

(1)
(2)

т.

Изъ Госпитальной клиники проф. К- К- Дегю въ Юрьевгь.

МуоШ)Г0818 С0ГЙ18.

( Д и ф ф у з н а я фиброзная дегенерация сердечной мышцы.)

Патолого-анатомичеекое изелЪдоваше.

Д И С С Е Р Т - А . П ; 1 Я

на степень

Д О К Т О Р А М Е Д И Ц И Н Ы

Александра Бройде

Гшншаго агмччготоита Гп^н» I илын'п клиники.

О ф ф и ц ' | а л ь н ы е о п п о н е н т ы :

Проф. В . Г. Ц ё г е фонъ Маитейфель, проф. В. А. Афанасьевъ и проф. К. К. Дег1о

1-

Юрьев'Ъ.

Т и п о г р а ф 1 я К. М а т т и с о н а . 1 9 0 1 .

(3)

ИМПЕРАТОРСКАГО Юрьевскаго Университета.

Юрьевъ, 16 марта 1901 года. Д е к а н ъ : В. Курчииск!».

№ 340.

I *; V') 71

(4)

Дорогой латери

въ знак* благодарности

и

ТТажяти незабвеннаго отца

посвящает* свой т р у д *

а в т о р * .

\

(5)
(6)

Пользуюсь иргятнымъ случаемъ выразить на этомъ м ъ с т ъ свою искреннюю благодарность в с 1 з м ъ м о и м ъ б н в ш и м ъ а ,к а д е м и ч е с к и м ъ у ч и т с л я м ъ , ко­

торые во все время моего пребывашя въ здъшнемъ Уни­

верситете многократно поощряли меня к ъ з а г о т я м ъ и которымъ я обязанъ моей научной подготовкой.

В ъ особенности да будетъ мпъ позволено з д ъ е ь выра­

зить мою глубочайшую благодарность и признательность м о е м у б ы в ш е м у ш е ф у и у ч и т е л ю , м н о г о у в а ­ ж а е м о м у п р о ф е с с о р у К а р л у К о н с т а н т и н о в и ч у Д е г I о , к а к ъ за предоставлеше мнъ темы д л я диссер­

тация, за руководство во время выполнешя данной работы и за крайне цънныя и существенныя указашя, едъланныя мнъ при просмотри микроскопическихъ препаратовъ, такъ и за тъ советы и руководства, которыми я пользовался съ самаго начала моей деятельности в ъ к а ч е с т в е ассистента при Госпитальной Клиники.

Отъ всей души благодарю моего многоуважаемаго учителя, п р о ф е с с о р а В я ч е с л а в а А л е к с е е в и ч а А ф а н а с ь е в а , въ институте котораго я работалъ, за любезный просмотръ в а ж н М ш и х ъ препаратовъ и за разъ- яснеше нъкоторыхъ неясностей.

Сердечное спасибо уважаемому товарищу К р а н ц у за многочислегшыя услуги, оказанный мнъ при исиолненш этой работы.

(7)
(8)

Оглавлеше.

Стр.

В в е д е т е 1 Историчесшй обзоръ 10

Литература 20

Собственный изсл-вдоваюя 100

Заключеше . . . "

Выводы 2 0 9 Литературный указатель 2 1 0

Положения " 2 1 5

(9)

С т р . : С т р о к а :

5 1 с в е р х у

7 10 с н и з у 8 6 с в е р х у

15 14 с н и з у 24 15 с в е р х у

24 20 »

30 12 с н и з у

30 4

31 6 с в е р х у

39 12

39 8 с н и з у

43 и

47 17 с в е р х у

49 8 с н и з у

50 10

62 15

64 . 11

76 5

116 14 119 8 с в е р х у

123 5 с н и з у 137 15

143 3

168 1

174 1 с в е р х у

177 3

184 с н и з у

Н а п е ч а т а н о : а в т о р а

назваш'я забо.и'ьвашя . ; симтомы п о д т в е р ж д а е т ! . о к а з а л о с ь м1окарл1а.

ПОСТ'ЬДСТВП!

и н т е р с т н ц и а л ь н о н :>тогь

р а е н р о с т р а ш е с о е д и н и т е л т н о й робот!;

с о е д е н и т е л ь н о й у а 1 \ а 1 г а г и т СТОрОСТИ ОНТ>

М ' В Ш М

м п д о к р а д ъ туо)па1асЛагс р а з ь е д и н е н н ы м н Анатомический расвитте Эндокар'ь и з м Ь е т с я к а ж д о м ! . в п о л н е

Д о л ж н о ч и т а т ь : авторы

и а з в а ш е з а б о л т . в а ш е симптомы п о д т в е р ж д а е т ' ! , о к а п а л а с ь м ю к а р д ' ш последствие ш и е р с т и щ а л ь п о й э т о т .

распространен!!?

с о е д и н и т е л ь н о ! ) р а б о т *

с о е д и н и т е л ь н о й у а 1 \ ' и 1 а г и т с т а р о с т и они

М И ' Ь Ш Ю

н и д о к а р д ъ 1 и у о т а 1 а с 1 а е р а з ' | , е д н н о п н ы м н А н а т о м и ч е с ю й развит1е Э п д о к а р д ъ имеется каждомч, виолнЪ

(10)

I. Введете.

Въ 1898 году появилась работа профессора Д е г 1 о нодъ заглав1емъ „М у о И Ь г о 818 с о г сИ 8", в ъ которой авторъ, па основаши своихъ изслъдован1й и многочисленныхъ изслъ- довашй своихъ учениковъ, доказываетъ, что кроме узлового мюкардита и обыкновеннаго паренхиматознаго, развиваю- ]цагося после заразныхъ болезней, существуетъ еще более распространенное разращеше соединительной ткани в ъ сер­

дечной м ы ш ц е , выражающееся утолщешемъ соединительно- тканныхъ перегородокъ не только между отдельными пучками мышцъ, но нередко и между отдельными мышечными волок­

нами. Первое авторъ называетъ „ и п т е р ф а с ц и к у л я р - н ы м ъ и л и м е ж п у ч к о в ы м ъ м 1 о ф и б р о з о м ъ " , второе

— „ и н т е р с т и ц 1 а л ь н ы м ъ и л и м е ж в о л о к о н ц е в ы м ъ " . И з с л е д у я нормальныя сердца д е т е й , взрослыхъ и стариковъ, Д е п о убедился, что к ъ старости наблюдается диффузное увеличеше соединительной ткани, которая уже нормальнымъ образомъ встречается въ в и д е перегородокъ между отдель­

ными мышечными пучками и между отдельными мышечными волокнами. З а т е м ъ , изследовавши по методу К г е Ь Г я 2 2 сердца, который находились в ъ состоянш гипертрофии и расширешя вследств1е различныхъ причинъ, авторъ при- ш е л ъ к ъ следующимъ з а к л ю ч е ш я м ъ : при гипертрофщ безъ совместнаго расширегпя находятъочень небольшое количество

1

(11)

вновь образованной соединительной ткани, или ея н ъ т ъ вовсе; тамъ ж е , гдт> гипертрофированное сердце и рас­

ширено, постоянно находятъ и выраженный диффузный мюфпброзъ. Таким7> образомъ автору сплошь и рядомъ приходилось наблюдать описанный склерозъ сердечной мышцы при старческихъ измънегпяхъ сердца, при болъзняхъ сердца у молодыхъ субъектовъ, при идюиатической гипер- трофш и гипертрофии сердца отъ сморщенной почки, также у эмфизематиковъ отъ перенолпешя кровью праваго сердца,

—• вообще во в с ъ х ъ Т"вхъ случанхъ, г д е затрудненная работа сердца вела к ъ гипертрофш и расширенно всего сердца или одной какой-нибудь его части, гд'Ь следовательно сердечная мышца долгое время подвергалась значительному растяжение. Въ этомъ-то перерастяжеши, которому подъ вл1Я1пемтз повышеннаго внутрисердечнаго давлешя подвер­

гается гипертрофированная мышца, авторъ и видитъ при­

чину атрофш мускульной ткани и диффузпаго разви'Ия на ея место соединительной ткани.

Р е з ч е всего фиброзный процеесъ, по набдюдешямъ автора, выраженъ на мышцахъ сердца в ъ предсерд1'яхъ, т а к ъ к а к ъ оне меньше всего могутъ противодействовать долго продолжающемуся повышенному в ъ с е р д ц е давлению и вследств1е этого сильнее расширяются. Б л а г о д а р я зна­

чительной п ш е р п л я з ш соединительной ткани главнымъ образомъ в ъ предсерд1яхъ, но также и въ желудочкахъ, развивается большая прочность ихъ степокъ, которая пре- пятствуетъ ихъ дальнейшему растяжешю накопляющейся в ъ нихъ кровью. Такимъ образомъ туопЬго818 можно отчасти разематривать к а к ъ явлеше компенсаторное; но в ъ виду того, что при этомъ теряется более важная составная часть — сокращающееся вещество, выгода эта однако не­

з н а ч и т е л ь н а : такое гипертрофированное сердце, понятно, менее способно к ъ работе, ч е м ъ здоровое, и при всякомъ напряженш гораздо легче утомляется. — По мнешю автора, туоп'1)Г081я сог(Ия и есть анатомическое выражение клиническаго

(12)

ТЮНЯТ1Я „ н е д о с т а т о ч н о с т ь с е р д ц а " или „ с е р д е ч н а я с л а б о с т ь " .

Само собою разумеется, что это открьгпе проф. Д е г ] о, вносящее прогреесъ и значительно расширяющее наши знашя 0 з а б о л е в а ш я х ъ сердца, должно было обратить на себя внимаше ученаго м1ра. И действительно, уже на медп- цинскомъ конгрессе ъъ КарлсбадгЬ в ъ 1899 году вопросъ этотъ неоднократно затрагивался при обсужденш и разборе вопроса о недостаточности сердечной мышцы. Не доставало только проверки и подтверждения высказанныхъ Д е г 1 о фактовъ, но и это не заставило себя долго ж д а т ь . К'ь сожал'Ьшю, и тутъ, какъ это всегда бываетъ при разработке нового вопроса, появились противореч1я и несогласия авторовъ.

Главными противниками по этому вопросу является немецкая школа, которая продолжаетъ упорно настаивать на томъ, что диффузной гиперплязпг соединительной ткани в ъ сердечной м ы ш ц е не существуетъ, что тамъ. г д е сое­

динительная ткань разростается, и м е е т с я только уже давно в с е м ъ известное гнездпое р а е н р е д е л е ш е ея въ в и д е отдельныхъ мозолей ( 8 с Ь ,у 1 е 1 е).

Т а к ъ , въ 1899 году проф. Н о с п п а и з и его ученикъ Ьг. В е 1 а е с к е , ж е л а я проверить приведешшя Д е п о новыя данныя в ъ его работе о мюфиброзе сердца, предприняли р я д ъ наследований, результаты которыхъ и описаны ими въ с т а т ь е „ Б е Ь е г с Ь г о г п з с п е Б е ^ е п е г а Н о п и е з Н о г 7 ш и а к е 18". Авторы изеледовали всего 14 сердецъ ( 3 старческихъ, 6 случаевъ пороков!) клапановъ и м1окар- дита, 1 отъ скарлатинознаго больного, 2 отъ дифтеритныхъ, 1 — отъ больной съ септическимъ послеродовымъ заболе- вашемъ и 1 — отъ туберкулезнаго) и ни в ъ одномъ и з ъ нихъ не могли найти указанныхъ Д е п о и з м е н е н ы . Авторы говорятъ : „ Б а з К е з и И а ! и п з е г е г Х 1 п 1 е г 8 и с Ь и п ^ е п к б п п е п тси к иг я ( 1 а Ы п г и з а т т е п г ' а з з е п , (1а88 П1 а 1 1 е п и п з е г е п Р г а о р а г а Ъ е п е п ) е М у о т П ) г о з ) з т л е И ип П п й е н \ т а г , 8 о п < 1 е г п 1 т « г е з е п Ш с Ь е п (11 е Ь е -

1*

(13)

Т а к ъ , въ старческихгь сердцахъ, по опнсашю авторов1;,, соединительная ткань р а с п р е д е л я л а с ь островками, которые находились в ъ непосредственной связи съ измененными сосудами или съ утолщеннымъ эндокард1емтэ и перикард1емъ.

Б о л е е всего соединительной ткани находилось в ъ глубокихъ слояхъ мышцъ сердца и в ъ сосковидныхъ мышцахъ, но з д е с ь и въ нормальномъ состояшп соединительной ткани больше, чем'ь въ другихъ м е с т а х ъ сердечной мышцы.

Хотя местами можно было действительно заметить диффуз­

ное р а с п р е д е л е н о соединительной ткани, но оно всегда на­

ходилось в ъ связи съ более старымъ рубцомъ. Наибольшее разви'пе соединительной ткани, по наблюдешямъ авторовъ, было в ъ .тввомъ ж е л у д о ч к е ; чтобы соединительная ткань развивалась преимущественно и сильнее всего въ пред- серд1яхъ, авторы наблюдать не могли.

Лъ сердцахъ, г д е и м е л с я иорокъ клапанов!) или мю- кардитъ, авторами при изследованш относительно распре- д е л е ш я въ нпхъ соединительной ткани наблюдалось въ общемъ то же самое, что и в ъ сердцахъ стариковъ, а именно: и з д е с ь соединительная ткань р а с п р е д е л я л а с ь въ виде о т д е л ы ш х ъ островковъ, в ъ в и д е мозолей, находив­

шихся в ъ связи или съ измененными сосудами, или съ измененнымъ эндокард1емъ. Правда, в ъ некоторыхъ ирс- паратахъ было и диффузное распределеше соединительной ткани, но авторы не позволяютъ себе д е л а т ь какихъ-либо заключений и з ъ этихъ единичныхъ наблюдешй: „ А и с п Ь1 е г т и 8 8 е п \\г н ' " , говорятъ эти авторы, ,д е А о с Ь с о и - 8 : а 1 л г е п , о1 а 8 8 у е г 8 с Ы е с 1 е п 1 ; 1 1 с Ь а П о г с П п д з а й е н а в и ш в е п Н е о е п е п Р а г 1 ] е е п й5е У е г Ъ г е Н и п д й е к В ^ й е д е т с е Ъ е з е 1 п е т е Ь г й Ш и з е №аг, з о и а 8 8 а и Г е 1 п г е 1 п е п 8 с Ь п Ш е п теоЫ У О Н МуоГП>го818 ии в р г е с п е п \ч а г , 1 п <1 е з з е п \ у й г а е п \у 1 г и п в \у о Ы Ь и ! е п , 8 о 1 с 1 ю У О г е ^ п я е Н е В о Г и п <1 е и и у о г а 11 - д о т е ! п е г и."

(14)

5

Кроме чтихъ и з м е н е н ы автора находили зернистое иомутнт.ше сердечной мышцы, жировое иерерождеше и не- крозъ мышечныхъ волоконъ. И тутъ р е з ч е всего измъне- ш я были выражены въ лъвомъ ж е л у д о ч к е , з а т е м ъ в ъ правомъ и меньше всего в ъ пред сер Д1яхъ.

Нъ сердцахъ отъ больныхъ, умершихъ отъ острыхъ ин- фекцюнныхъ болезней (дифтеритъ, скарлатина, зер81з), авторы в и д е л и такое-же распределеше соединительной ткани, к а к ъ п в ъ предыдущихъ случаяхъ, т. с. в ъ в и д е о т д е л ы ш х ъ г н е з д ъ . И з д е с ъ л е в ы й желудочекъ былъ сильнее всего пораженъ. В ъ одномъ сердце правда, (а именно после дифтерита), было найдено авторами диффузное распределе­

ше соединительной ткани, такъ что можно было думать, что, если-бы жизнь въ этомъ с л у ч а е продолжилась д а л е е , то несомненно развился бы диффузный мюфиброзъ; но тагае случаи, по мнение авторовъ, в ъ общемъ довольно р е д к и . Авторы выражаются т а к ъ : „ . . . пиг Еа11 12 Б1рМпепе ипо" Е т р у е т ууаг мзоЬгп 8еЬг шйегеззап!;, а1з ез Ье1 Игт т с1ог ТЬа! ше 111"Ьег811Ие11е Еп12йпиип§- аи.1 ^гоззеп 8кескоп (1ш'сЬаиз ш'пиз ууаг, зо «Зазз, ууепп сНе КгапкЬей гиг АизЬеПип^

ц-екотгаоп таге, зккег е т е иНТизе ш1ег81ШеПе МуосагиШз (кгаиз де\уогс1оп \уаге; 8о1сЬе Еа11о зшй ш А11§'ететеп гесМ беИеп."

Еще дальше авторы г о в о р я т ъ : „Б1е Мо^Нспке]!;, (1а88 а1зо йигсЬ еше 80§епапп1е шйсИбве МуосаглтШз еше МуойЬгоз18 епМеМ, т и з з пасЬ шезеп ВеоЪасЪкт^еп ги&е^еЬеп АУегаеп,

<1ос11 зсЬещ* ше8е1Ье аиззегогаепШсЪ воИеп ги зеш. ^аеппШз 81 пи ипзеге Кези1Ше шсМ ^еещпеЬ, (Не уоп БеЬю ЬезсЬпеЬепе Егкгапкип^заг!; (1ез Негатизке1з т вШгеп, зопйегп 1аззеп ше- зе1Ье пиг а!з &е1е§еп1Пепез У о г к о т т ш з т и Ш т а з з е п . "

Наконецъ авторы возстаютъ и противъ теорш Д е п о о нроисхожденш мюфиброза: по ихъ м н е н ш тутъ играетъ роль не п е р е р а с т я ж е т е гипертрофированной сердечной мышцы, но состоите сосудовъ. Пока сосуды здоровы, гипертрофи­

рованная мышца, получая достаточно питательнаго матер1ала, д а ж е при сильномъ расширены и растяженш ея не претер-

(15)

отся эндартерштъ и мышца вслЪдств1е этого начинаетъ плохо питаться, мало-но-малу развивается анемичесшй не- крозъ даннаго участка сердечной мышцы, а впосл'Бдствш на этомъ м е с т е начинаетъ появляться гинерплаз1я соеди­

нительной ткани и в ъ к о н ц е концовъ тутъ образуется мозоль.

Такимъ образомъ авторы склонны думать, что первичныя измънен1Я л е ж а т ь не в ъ развитш соединительной ткани, а в ъ заболеванш сосудовъ. —

В ъ отвътъ на эту работу, вполне почти отрицающую существоваше диффузнаго размножеш'я соединительной ткани въ сердечной мышцъ и совершенно опровергающую теории Д е п о о ироисхождеши мюфиброза, проф. Д е г 1 о нанисалъ в ъ 1 9 0 0 году новую статью „ И е Ь е г (Не 1 и п и е § ' е \ \ е Ы д е 1 п и и г а и о п й е з Н е г и г Ш з с п е з ( М у о П Ь г о Б ^ з согсПз)", в ъ которой авторъ повторяетъ и подтверждает'!, в с е опи­

санные имъ в ъ первой работъ факты и положешя. Б у д у ч и твердо у б е ж д е н ъ в ъ непреложности описаиныхъимъ фактовъ И опираясъ на то, что д а ж е противники в и д е л и и допу- скаютъ, если не всегда, то, по крайней м е р е , в ъ р ъ д к и х ъ случаяхъ, существоваше мюфиброза при указанныхъ и з м е - нешяхъ сердечной мышцы, Д е Н о нредпринялъ проверку в с е х ъ своихъ старыхъ препаратовъ и кроме того занялся и з е л е д о в а ш е м ъ н е с к о л ь к и х ъ новыхъ сердецъ, результатомъ чего, к а к ъ выражается самъ авторъ, было: „ . . . ип(1 (1ак ЕгдеЬш'зз сПезег т е ш е г шейегЬоиеп Соп1го11о, (Не з1сЬ пишпопг аиг 36 депаи шйегзисМе Б'аПе Ье21еЫ,, ЬезйеЫ; т т е т е г Ве- гиЫдинд <1апп, иазв 1сп А11е8, \\газ 1сЬ 111 т е т е г сШгЪеп Аг- ЪеИ деаа§1; т н ! Ъе11аир1ех ЪаЪе, 111 уоПет Мааазе аиГгесМ егЬаНе".

Описывая еще р а з ъ в к р а т ц е всю микроскопическую картину сердечной мышцы при мюфиброзе и теорно его происхож- д е ш я , указывая з а т е м ъ , въ к а к и х ъ случаяхъ и какъ часто мхофиброзъ развивается, авторъ в м е с т е съ т е м ъ подчер­

к и в а е м , что описанный имъ мюфиброзъ не есть вполне новое и никому неизвестное изменеше сердечной мышцы,

(16)

7

но что такое диффузное разросташе соединительной ткани в ъ м ы ш ц е сердца уже известно было и описано французами.

В ъ доказательство авторъ приводить работы двухъ новъй- ншхъ представителей французской ш к о л ы : М е г Ы е п ' а и Н и с Ь а г (1' а.

М е г к Л е п , описывая пзменешя мышцы предсердш при хроническомъ мюкардите, п о д т в е р ж д а е т ^ на основаши споихъ наблюдешй, взглядъ К а <1 а 8 е \у з к у ' аго, что при сильномъ поражеши этимъ процессомъ предсердШ наблю­

дается аритм1я деятельности сердца. Причину неправильной деятельности сердца авторъ объясняетъ такимъ образомъ, что импульсъ к ъ движешямъ сердца долженъ проходитг, черезъ предсерд1Я и, при развитш соединительной ткани в ъ этомъ иосл'Ьднсмъ, долженъ, следовательно, потерпеть п з м е н е ш я . Что ж е касается самаго распределения соеди­

нительной ткани в ъ м ы ш ц е сердца, то авторъ р а з л и ч а е т ъ : 1) „ М у о с а г с Ш е С 1 г с о п 8 с г И ; о зоиз Го г т е и е Г о у е г з "

— форма вполне соответствующая и тоягдественпая съ мо- золистымъ мюкардитомъ при склерозе в е н е ч н ы х ъ артерШ, и 2) „8 с Н и ' о з е ( П Г Г и з е " , который, к а к ъ видно и з ъ его описания, представляетъ собой ни что иное, к а к ъ тотъ лее мюфиброзъ.

Н и с Ь а г (1, пользующейся авторитетомъ и в ъ Гермаши, подчеркиваетъ, что в ъ настоящее время д1агпозъ ышкардита ставится очень часто и нередко д а ж е тамъ, г д е его н е т ъ . Объясняется это т'Ь'мъ, что пазвашя это прилагаютъ безъ различая и к ъ развитие соединительной ткани, и к ъ из- м е н е ш я м ъ сосудовъ и. т. д. Авторъ различаетъ следую­

щая 4 формы хроническаго мшкардита: 1) „ 8 с 1 ё г о з е он Г о у е г з " или „ а г 1 е г л о - 8 с 1 ё г о 8 о (1и с о е и г " характе­

ризуется дегенеративными и з м е н е ш я м и , расположенными островками и зависящими отъ эндартершта (склероза) в е - печиыхъ сосудовъ и ихъ мелкихъ в е т в е й ; другими словами, это есть тотъ ж е мозолистый мюкардитъ. 2) „ 8 с 1 б г о 8 о (ПГГизе г а у о п п а п Ъ е " ИЛИ „ 8 с 1 ё г о з е р ёг 1 У а а с и Ш г е " ,

(17)

который характеризуется диффузнымъ р а з ш т е м ъ склерозн- рованной ткани, разрушающей мышечныя волокна, и начи­

нающимся вокругъ сосудовъ, но эндартершта нт>тъ. — Въ этихъ измънешяхъ каждый, безъ сомнън1я, узнаетъ тотъ же мюфиброзъ.

3) „С о е й г с а г (Пасшие" — заболъвашя мюкардгя, от­

личающееся диффузнымъ развиттемъ соединительной ткани завнсящимъ отъ застоя въ сосудахъ - щаноза - сердечной мышцы при недостаточности сердца. При этой форме мюкардита микроскопически находятъ расширеше сосудовъ, пнтерстищальный отекъ, перерождеше мышечпыхъ волоконъ вблизи сосудовъ съ последовательнымъ р а з в и и е м ъ пер!ар- тершческой соединительной ткани. —• И эта форма напо- минаетъ собой также мюфиброзъ.

4) С о е и г з ё п П о - - старчесшй склерозъ, характери­

зуется исчезновешемъ мышечныхъ волоконъ и заменою ихъ соединительной тканью; — картина, которая вполне похо­

д и т ь на старчесшй мюфиброзъ

Такимъ образомъ, уступая французамъ первенство опи- саЕпя этой патолого-анатомической картины изменешя сер­

дечной мышцы, авторъ всетаки оставляетъ за собой пер­

венство в ъ томъ, что онъ является первымъ, указавшнмъ па мюфиброзъ к а к ъ па последствие и к а к ъ на патолого-ана- томическое выражеше хронической недостаточности и перс- растяжешя сердечной мышцы. В ъ доказательство верности этой теорш авторъ приводить результаты и з с л й д о в а т й дру- гихъ мышцъ т е л а , подвергавшихся продолжительному пе- рерастяжешю и напряжешю. Исходя и з ъ той точки ареш'я, что при хроническомъ перерастяженш сердечной мышцы образуется мюфиброзъ ея, авторъ р е ш и л ъ , что и в ъ дру- гихъ мышцахъ т е л а должны при тЪхъ ж е услов!яхъ ока­

заться ташя ж е точно и з м е н е ш я . И действительно, из- с л е д у я мышцы у субъектовъ, брюшные покровы которыхъ были сильно растянуты: в ъ одномъ с л у ч а е — беремен­

ностью, в ъ другомъ — туберкулезиымъ асцитомъ и въ

(18)

9

трстьемъ -— большою опухолью яичника, и, для сравнешя, брюпшыя мышцы двухъ лицъ, умершпхъ отъ острого про­

бодного перитонита (одипъ — во время тифа, другой — вслт.дст1ие перфорацш круглой язвы (1цо(1ош), авторъ нашелъ с л е д у ю щ е е : въ двухъ посл'Ьднихъ случаяхъ, равпо к а к ъ у беременной мышцы эти не представляли иикакихъ измъ- пепШ; у асцитика — на многнхъ с р ъ з а х ъ видно было зна­

чительное разросташе ннтерстшиалыюй соединительной ткани, причемъ сосуды были в с е вполне здоровы; нако- нецъ, у больной съ опухолью яичника видна была атроф>я и исчезновеше мышечпыхъ волоконъ и одновременная ги- перпляз1я интерстищальной и интерфасцикулярной соеди­

нительной ткани, т. е. картина, вполнъ соответствующая измънешямъ сердечной мышцы при мюфиброзе ; при этомъ сосуды были также безъ всякихъ изменешй.

Такимъ образомъ вопросъ о мюфиброзъ и его проис- хожденш до сихъ поръ еще не рЪшенъ окончательно.

Д е п о в ъ своей второй работе в ъ о т в е т ъ НосЫшш'у гово­

рить : „Модоп Бпгко еп^зсЪетйеп, \\'ег УОП виз КесМ Ьй,; 1сЬ Ьошз, (1а§8 Каспшйегвиспипдеп, Легев (Не Угадо №оЫ ^ог1Ь 18*, шсМ аизЫмЬеп п'егиеп." — Поэтому то проф. Д е п о , горячо интересуясь этимъ вонросомъ и ж е л а я иметь еще доказа­

тельства верности своихъ положешй и взглядовъ, продло- ж н л ъ м н е , пе смотря на имеющаяся уже по этому вопросу работы Каиазетсбку'аго, Заск'а и Гурвича, написанпыя подъ его же руководствомъ, эту тему и в м е с т е съ т е м ъ д а л ъ мне советъ обращатг> при моихъ и з с л е д о в а ш я х ъ главнымъ образомъ внимаше на состоите нредсерддй в ъ каясдомъ о т д е л ы ю м ъ с л у ч а е .

(19)

На сердце, чуть ли не вплоть до XVII столгвт1я, смотрели к а к ъ на органъ, который заболевать вообще не можетъ, такъ к а к ъ в ъ немъ в и д е л и все сосредоточие и местопребывание жи­

вотной ж и з н и ; понятно, что при такомъ в з г л я д е на отнравлеше органа о бол'Ьзняхъ сердца не могло быть и ръчи. Въ этомъ отношенш и з ъ древнихъ авторовъ составляетъ исключение О а 1 е п . В с т р е ч а я при многочислеппыхъ в с к р ь т я х ъ тру- новъ яшвотныхъ различныя патологичесюя измънешя сердца и сердечной сорочки, ( х а 1 е п считалъ себя в п р а в е утвер­

ж д а т ь , что подобный патологическхя с о с т о я т я возможны и у ч е л о в е к а ; оиъ д а ж е у к а з а л ъ для нъкоторыхъ и з ъ нихъ аирюристичссше признаки, но ошг, попятно, не могли и м е т ь ваяшаго з я а ч е ш я .

Старое мнън1е, что сердце, к а к ъ мъстопребываше жизни, заболевать не можетъ, было поколеблено ужо въ конце XVI в ъ к а Б о п а Ъ о , Г о г о е з Г омъ, Н с п е п к , у о п О г а с - I е п Ь и г д 'омъ, которые показали, что часто на в с к р ь т я х ъ в ъ с е р д ц е находятъ зпачительныя изм'Ьнен1я у такихъ л и ц ъ , у которыхъ при жизни не замечалось никакихъ изменений со стороны этого органа. Но собственно развитее учен]я о болЪзняхъ сердца начинается со времени открытщ кро­

вообращения и деятельности сердца Н а г у е у ' е м ъ в ъ 1 6 1 9 году. После того к а к ъ V е 8 а 1, В е п 1 у 1 е г п , В о п п е к уже открыли важный п з м е н е ш я въ с е р д ц е и признали ихъ

(20)

11

за причину трудныхъ явленШ и д а ж е внезапной смерти, въ первой половине Х У Ш с т о л е и я начинаютъ появляться отдельный выдающаяся д л я того времени работы.

Въ продолжеше несколькихъ дссятковъ л е т ъ появи­

лись превосходпыя работы V а 18а 1 V а , V1 е и 8 8 о п 8 'а, Ъ а н - с 1 з I , А 1 Ь е г 1 л п 1, 8 е н а с ' а и М о г § а § ; п 1 . Насъ завело

бы слишкомъ далеко, еслибъ мы взялись з д е с ь проследить ш а г ъ за шагомъ т е прюбретешя и пользу, которую при­

несли науке каждый и з ъ атпхъ а в т о р о в ъ ; для наших?»

ц е л е й мы считаемъ вполне достаточнымъ ограничиться только следующими указаниями: В ъ превосходномъ сочинеши У ] о и 8 в е п 8 ' а объ анатомш сердца встречаются начала

истинной патолопи сердца. Е щ е в а ж н е е сочинеше ученика Ма]рП1§1 Ь а п с 1 8 1 ; в ъ своемъ сочинеши о нричинахъ вне­

запной смерти Ь а н с 181 указываетъ на гипертрофии, ане­

вризмы сердца и большихъ сосудовъ к а к ъ на причины внезапной смерти. В ъ другомъ сочинеши о движенш сердца и аневризмъ Ь а п с 181 различаетъ двоякаго рода аневризмы сердца : расширеше с ъ гипертроф1ен сердца, или с ъ утон- чсшемъ его стенки. Астму, ра1р1Шю согшз и некоторый д р у п я страдашя, которыя преяздс считались за самосто­

ятельный болезни, Ь а п с 181 ставитъ в ъ зависимости отъ болезней сердца. Наконецъ, ЕапС181 первый обращаетъ особенное внимаше у сердечныхъ больныхъ на пульсъ, осмотръ сосудовъ шеи, ундулящю яремныхъ венъ и т. д.

Главная заслуга А1Ъ е г Ъ п п заключается в ъ его ста- ранш дать основы дш'ностики сердечныхъ болезней, и его действительно нужно считать основателемъ Д1агпостики бо­

л е з н е й сердца. Основной формой сердечныхъ болезней онъ считаетъ аналогичную расншрешямъ большихъ сосудовъ аневризматическую и варикозную д и л я т а ц ш ; подъ первой онъ р а з у м е е т ъ расширеше л е в а г о сердца и аорты, подъ второй праваго сердца и легочной артерш. Главными при­

чинами сердечныхъ болезней А 1 Ь е г и п 1 считаетъ н а с л е д ­ ственность и сифилисъ.

(21)

Труды 8 с п а с 'а и М о г д а д п л значительно выдаются среди ихъ современниковъ и трудно ръшить, кому изъ ннхъ отдать пальму первенства. Въ то время какъ 8 о п а с исключительно занимается клиникой сердечныхъ болезней, постановкой точпаго дюгноза и правильнаго лечешя, М о г - д а д п ! посвятилъ себя изученпо патологической анатомш, благодаря чему онъ и м ъ л ъ возможность д ъ л а т ь краткая указашя, проливаюгщя с в ъ т ъ на сущность и лечеше болъз- пепныхъ состоянШ. Благодаря отчасти и трудамъ пред- шественниковъ и современнпковъ, М о г д а д г п были известны почти всъ главныя страдашя сердца. При этомъ мы у него находимъ не только описаше патолого-анатомическихъ картинъ, но и указашя на т ъ многочислеиныя измънешя, который вызываются въ организм* разными заболъвашями сердца, напр. при сращепш листковъ сердечной сорочки, при накопленш в ъ ней жидкости, при гипертрофш сердца, аневризмъ аорты и т. дал.

Но в с ъ эти важныя пршбрътешя въ области натолопи сердца нисколько не подвинули учешя о болъзпяхъ сердца впередъ ; всъ эти с в ъ д ъ ш я были удъломъ лишь избранныхъ, большинство же врачей все-таки продолжало еще оставаться почти въ полиомъ н е в ъ д ъ н ш , изслъдователямъ этого перюда все-таки недоставало способности связать свои паблюдешя въ одну непрерывную ц ъ п ь я в л е ш й ; все это оставалось для нихъ, к а к ъ и прежде, загадкой. Это явствуетъ уже изъ того, что изслъдователи того времени обращали главнымъ образомъ внимание на ташя явлегня, которымъ мы теперь у д ъ л я е м ъ гораздо меньше внимашя или д а ж е ръшительно не придаемъ никакого значешя, большинство врачей этого перюда пробавлялось полипами сердца, водянкой сердеч­

ной сорочки и аневризмами сердца, между т ъ м ъ к а к ъ измънешя на клапанахъ и въ самой мышцъ сердца, играю­

щая теперь такую важную роль, оставлялись на заднемъ планй и вызывали очень мало интереса. К ъ тому же всъмъ врачамъ и д а ж е корифеямъ того времени было

(22)

13

почти вполнъ неизвестно, какое у ч а с и е иринимаютъ и какъ отражаются воспалительные процессы в ъ с е р д ц е на его д е я т е л ь н о с т ь ; в ъ этомъ отношенш псключеше состав- л я е т ъ только N он а с , который первый ирпзналъ и указалъ на то, как]я последств1я имеютъ воспалительные процессы д л я сердца и особенно для сердечной сорочки.

Новая эра в ъ псторш болезней сердца настуиаетъ, со времени о т к р ь т я А п о п Ъ г п е г ' о м ъ въ 17С1 г. перкуесш.

ЭТО „ ш у е п к т ПОУШП" АпепЬш^ог'а было фундаментомъ велпчественнаго здашя, окончаше, котораго произошло, къ сожалешю, только п о л с т т М л я спустя. Д е л о въ томъ, что открытие это было вскоре оставлено и предано забвенпо, и только С о г V18 а г Ь, лейбъ-медикъ Наполеона, воскресилъ его вновь, разработавъ и дополнивъ учеше о перкуесш, и такимъ образомъ это откры-пе мало известнаго до того времени врача, благодаря старашямъ С о г у 1 8 а г 1 ' а , с д е ­ лалось достояшемъ в с е х ъ нащй. Въ своемъ сочиненш Со Г У ] в а г 1 даетъ намъ онисаше сущности и точное раз- д е л е ш е болезненныхъ формъ и первый указываем, на разумное пользование физическими признаками болезней.

Он'ь первый въ особенности точно описываетъ репсгпчНИя, различаетъ его отдельные виды, указываетъ на его причины и дифференцируетъ его отъ водянки въ около-сердечной с у м к е ; онъ первый указываетъ на то, что увеличеше сердца можетъ бытъ к а к ъ в с л е д с п я е гипертрофш его, т а к ъ и вследств1е расширешн (активная и пассивная аневризма), приводить физичесше признаки этихъ состояний и первый описываетъ уже и пороки кланановъ, равно к а к ъ зависяшдя отъ нихъ разстройства кровообращения. Онъ первый обра- щ а е т ъ внимаше на то, что апоплексия находится в ъ зави­

симости отъ заболевашя сердца и что врожденная синюха есть ничто иное, какъ послвдствхе врожденныхъ пороковъ в ъ разви-пи сердца. Наконецъ, онъ первый приводить новый ценный физическШ признакъ характерный для с ъ у ж е ш я устьевь сердца, — ощущеше при ощупыванш области

(23)

сердца шума въ в и д е кошачьяго мурлыканья. ( Ь а е п п е с к впослъдствш н а з в а л ъ этотъ признакъ — „й'опнвзетеп!

саване").

Дальнейшей у с п ъ х ъ в ъ ученш о бол'Ьзняхъ сердца начинается со времени открытия Ь а е п п е с к ' о м ъ , ученикомъ Сот'вагЬ'а, аускультацш. Именно Ь а е п п о с к былъ первымъ, кохорый при помощи этого поваго метода изсл'Ьдоватя былъ в ъ с о с т о я т и несколько р а з ъ съ уверенностью при жизни с д е л а т ь правильное распознавание з а б о л е в а т й клапановъ.

Ученики Ь а е п п е с к 'а и его последователи разработали дальше у ч е т е объ аускультацш и показали, какое громад­

ное и важное значеше и м е е т ъ этот?» методъ изследоваш'я при постановке д1агноза зоболевашя сердца. Но на еще более прочное физическое основаше постапилъ Ьаеппсск'овское от­

к р ы т знаменитый венскШ клиницистъ 8 с о а а , а впо- с л е д с т в ш 2 е Ь е 1 т а у е г , Ю ш з с Ъ , № е # а , \ У а с п 8 т и 1 ; 1 1 и в ъ особенности Н а т е г п 1 к дополнили еще труды 8со(1а.

Само собой разумеется, что этими двумя новыми фи­

зическими методами изследоваш'я дана была возможность и более простой и удобный способъ о п р е д е л е ш я патологи- ческихъ состоян1й сердца и вызываемыхъ ими клиническихъ симптомовъ, а благодаря этому и у ч е т е о б о л е з н я х ъ сердца все более и более развивалось. И действительно, съ этихъ поръ начинают?, появляться выдаюпцяся в ъ области и з е л е - дованШ по б о л е з н я м ъ сердца сочинешя и работы, которыя и теперь, спустя много лет?, после ихъ п о я в л е т я , не только сохранили за собой одинъ исторически интересъ, по и могутъ служить настольной книгой для каждаго жа- лающаго основательно ознакомиться съ патолопей централь- наго органа кровообращешя. Таковы труды 8 1; о к е 8 ' а , В а г а Ь е г ^ е г ' а , Р п е и г е ^ п ' а , Б и з с Ь ' а е!с.

Но необыкновенные успехи и громадная польза, кото­

рую принесло клинической д1агпостике применение этихт>

новых?, методов?» изеледовагпя, открывших?, недоступный намъ до того области, [г послужили причиной того, что все

(24)

15

внимаше изслъдователей долгое время было обращено почти исключительно на пороки клапановъ, что изг> в с ъ х ъ бол'Ьз- ней сердца ихъ интересовали почти только заболъвашя клапановъ. При каждой болезни сердца старались объ­

яснять в с ъ встречающаяся въ картине болезни патологи- чесшя явлешя и клиничесюе симптомы исключительно из­

менениями клапановъ и вызываемымъ ими механическнмъ ирепятств1емъ у устьевъ сердца. О томъ, что воспалитель­

ный нроцеесъ, благодаря столь тесной связи между частями органа, можетъ очень легко распространиться съ одной части на другую, к а к ъ это ни кажется простымъ и вполне возможнымъ, никому и въ голову не приходило и этому никакого значешя не придавалось.

В м е с т е съ т е м ъ разнообразнейпня картины сердеч- ныхъ болезней уяге и тогда заставляли предполагать, что всякое заболевашо этого органа представляетъ болезнь очень сложную. Клиническ1я наблюдения сердечныхъ боль- пыхъ с ъ пороками клапановъ у ж е и тогда показали, что характеръ и трудность течения болезни не всегда на­

ходится въ пепоколебимомъ соответствш и полной зависи­

мости отъ силы и характера з а б о л е в а ш я клапановъ, что объяснять в с е симтомы и трудный явлешя искючителыю силою и степенью и з м е н е ш я клаиаповъ не всегда возможно.

Уже и тогда знали много примеровъ и в и д е л и съ одной стороны, что у пекоторыхъ сердечныхъ больныхъ далее трудные пороки клапановъ вызываютъ иногда самыя нич­

тожный я в л е ш я и нисколько не м е ш а ю т ъ имъ продолжать ихъ обыкновенную тяжелую работу, а съ другой стороны, что у пекоторыхъ больныхъ пезначительныя изменешя кла­

пановъ вызываютъ иногда трудныя явлешя съ разстрой- ствомъ компенсации сердца и д а ж е смерть. Эти заслужи­

вавшее удивлешя, по несомненные факты старались объ­

яснять способностью нашего сердца отвечать па всякое более или менее продолжительное нарушеше въ его д е ­ ятельности вторичной компеисащей •— рнеширеш.-мъ его

(25)

1) В с Ь эти д а н н ы м ц и т и р о в а н ы по В я п н х ч ^ е г ' у и Тряхтс.нбгргу.

полостей и гипертрофией мускулатуры. Но при такомъ объ­

яснены оставалось пепонятнымъ, почему такое приспособление, оказывая хороппя услуги во многихъ тяжелыхъ случаяхъ сердечныхъ болезней, отказывается часто служить в ъ случаяхъ съ более легкимъ порокомъ клапановъ.

Такое полоясеше д е л а , понятно доляшо было заставить исследователей искать дальнейший причины и моменты, которые до такой степени осложняютъ картину болезней у сердечныхъ больныхъ, и вслгЬдств1е этого неминуемо дол- ж е н ъ былъ наступить переворотъ в ъ учеши о болъзняхъ сердца. Этимъ и объясняется то обстоятельство, что мало- по-малу установилось мнение, что въ с е р д ц е кроме клапа­

новъ имеется еще собственно двигательный аипаратъ — мышца, которая можетъ также различнымъ образомъ и з м е ­ няться и заболевать, и что изменения этой последней должны и м е т ь нисколько не меньшее, если не большее, патологическое значение, ч е м ъ и з м е н е ш я клапановъ. Та- кимъ образомъ, съ этихъ поръ предметомъ многочисленныхъ изследоваьпй становится заболевание сердечной мышцы и связанныя съ пимъ разстройства деятельности сердца.

Ь а е п п е с и впоследствии "ИМ Ш а т 8 {, о с к е 8 были первыми, которые въ анатомическихъ услонияхъ сердечной мышцы искали ключъ к ъ патологии сердца. В ъ следующее з а т е м ъ время появилось много работъ выдающихся авторовъ, каковы труды V1 г с Ь о \у ' а , Т г а и Ь о , В а т Ь о г ^ е г ' а , Г п е и г е и с Ь ' а , Е й Ы е , которые занимаются изеледова- шемъ изменений мыпщы сердца при норокахъ к л а п а н о в ъ ; но все-таки большинство этихъ авторовъ и при разборе этого вопроса больше интересуются изменениями самихъ клапановъ. Только в ъ новейшее время начинаютъ обра­

щ а т ь при и з е л е д о в а ш я х ъ особенное внимайте на состояние мышечнаго аппарата сердца при различныхъ сердечныхъ болезняхъ х) .

(26)

17

Этимъ мы главнымъ образомъ обязаны авторамъ Лейп- цигской ш к о л ы : Н л з ,]'ип., К о т Ь е г д , К г е Ъ 1 , К е 1.1 е.

И з с л ъ д о в а т я этихъ авторовъ показали, что ганглш сердца имъютъ, по всей вероятности, чисто чувствительный харак­

т е р а и кроме того подтвердили теорш Е п д е 1 т а в н ' а , что автоматическая ритмическая деятельность сердца об­

условливается специфической способностью сердечной мышцы к ъ автоматическимъ двшкешямъ, безъ всякаго содействия со стороны нервныхъ моторныхъ элементовъ, и что патоло- гичесгая и з м е н е ш я деятельности сердца, и въ особенности арктм1я, не есть после дств1е заболевашя моторныхъ ганглШ, но находятся в ъ зависимости отъ анатомическихъ измепе- шй сердечной мышцы, отъ заболевашя мшкардш. Такимъ образомъ, по м н е н ш этихъ авторовъ, мюкардитичесюя изме­

нешя сердечной мышцы нграютъ въ высшей степени важную роль при в с е х ъ разстройствахъ сердечной деятельности.

Эти в о з з р е ш я , понятно, доляшы были дать повое па- п р а в л е т е ученпо о болезняхъ сердца, и этимъ именпо объясняется, почему исследователи за последнее время стали обращать в ъ каж.домъ с л у ч а е особенное, и д а ж е наибольшее, внимаше па состоите сердечной мышцы. Если далее некоторые и допускали, что нервы сердца и его ганглш принимаютъ некоторое у ч а с п е в ъ деятельности сердца, но о нихъ говорить перестали. Выяснилось, что не только при различныхъ заболеваншхъ самого сердца, не только при порокахъ его клапаннаго аппарата, но въ большинстве случаевъ и при инфекщяхъ и интоксикащяхъ сердечный мускулъ оказывался измененнымъ в ъ своей паренхиме или въ интерстицш. Вследств1е этого к ъ изме- неншмъ сердечной мышцы начали относить очень мнопя иаблюдавппяся при жизни явлешя разстройства деятельности сердца. Главные симптомы при порокахъ сердца, в с е явлешя со стороны сердца при его переутомленш, неправильности в ъ его деятельности после инфекцюнпыхъ болезней пачали объ­

яснять главнымъ образомъ изменениями в ъ сердечной м ы ш ц е .

(27)

И з ъ в с Ь х ъ имеющихся в ъ этомъ направлен] и наблю­

дений и изслъдовашй, начиная съ работъ цитированныхъ выше а в т о р о в ъ Л е й п ц и г с к о й ш к о л ы , видно, что авторы при своихъ мпогочисленныхъ и з с л ъ д о в а т я х ъ сер­

дечной мышцы отъ субъектовъ, страдавшихъ различными пороками клапановъ, неоднократно находили в ъ то ж е время з н а ч и т е л ы ш я изменения в ъ м ы ш ц е сердца, причемъ и з м е ­ нения эти макроскопически были иногда совершенно неза­

метны, мышца сердца казалась совершенно нормальной, и только при тщательномъ микроскоиическомъ изелъдованш уда­

валось найти и доказать патологическое состояние ея. К ъ со­

жалению, в с е эти очень интересный изследоваш'я касаются почти исключительно мускулатуры желудочковъ сердца, и'бла- годаря имъ мы теперь знаемъ, что носледиияя вовлекается и поражается болезненпымъ процессомъ гораздо ч а щ е и силь­

н е е , ч е м ъ это до сихъ поръ предполагалось и допускалось.

Относителыио ж е того, что в ъ такнхъ случаяхъ д е л а е т с я съ мышцей предсердий, подвергается ли и она изменениямъ и к а к ъ часто, мы в ъ этихъ работахъ почти н и г д е не иа- ходимъ указанШ и до сихъ поръ не и м е е м ъ объ этомъ подробныхъ сведений.

Это должно намъ казаться т е м ъ более удивительнымъ и страннымъ, что уже давно установленъ физиологический ф а к т ъ , что исходинымъ ииунктомъ ритмическихъ сокраицений сердца являются предсердия, что изгь предсердШ исходить первый толчекъ к ъ риитмической деятельности сердца.

Ф а к т ъ этотъ в ъ новейшее время вновь июдтвержденъ опы­

тами К г е Ы ' я и Е о т Ь е г § - ' а . Эти оба автора въ своей работе „ХТеЬег (Не Вес1еи1;ип§- (1ез Н е г й п п и з к е 1 8 и п а а е г Н е г г а п д П е п Гиг (Ие Н е г и ^ Ь а Н д к е й а е з 8 а и §,е 1 и п е г 8 " между нрочимъ г о в о р я т ъ : ,,"\У1г 1иаЬеп §е- аепеи, Дазз ЛУДГ ш е Ш Ъ а й ; ЫеиЬеп тиззйеп, оЬ сИе Уеп1;пке1- т и а к и Ы и г ип!;ег погта1еп КгеизкиГуегЬаКпиззеп аииГотайзс]]

1 Ь а % 8ет капп. 8шпег егзсЬеип,: сне ВеГа1и§-ипё- ^е г ^огЬоГз- т и з к и Ы п г ан Лег А1.Г10Уеп1г]'си1аг§теп/е. В 1 е а и I о т а Г1 з с ]| о п

Referenzen

ÄHNLICHE DOKUMENTE

тается доказательствомъ ея? Если такъ, то это - открьте въ логике, честь котораго можетъ, впрочемъ, оспаривать у г. въ одномъ изъ

Онъ занимался въ это-же время въ лаборатории нроф. Бухьейма надъ вопросомъ о ишощихъ жидкостяхъ и болез- ненпыхъ явлешяхъ при впрыскиванш ихъ въ кровь

вались животными**) безо всякаго с л ^ д а сколько нибудь значительнаго механическаго насил]я; не смотря на то, заключающееся въ нихъ мясо въ большей своей

товъ морскихъ сообщены. На правомъ берегу Наровы, напротивъ Нарвской крепости, въ то время принадлежавшей ливонскому ордену. Иваномъ III построена была въ

Лечение им-ъло ясное, благотворное вл.яше на гоноррею, но я не ръшаюсь сказать, что она была совершенно излечена, подъ конецъ лечешя удалось еще

тиковаться въ морали и что обычно въ подобныхъ местахъ женщины не такъ щепетильны. Но бедняга напалъ на барышню иэъ лучшаго испанскаго общества. Это

писано начать лов^ю ссбакъ, которая начнется на дняхъ. Не было пассажировъ изъ СССР. Въ среду, 9 ноября, изъ сов. Росс1и не прибыло ни одного оас- сажира.

явления суженаго. Дверь отворяется, хотя она была ранее того заперта, входить молодой человекъ въ шинели, дерка въ одной руке красный платокъ, а в ь