Cuvillier Verlag Göttingen
Internationaler wissenschaftlicher Fachverlag
Simon Engelskirchen
Entwicklung eines integrierten Skills-Lab- Trainings in die Ausbildung von klinischen Fertigkeiten während des Praktischen Jahres
an der Klinik für Kleintiere der Stiftung
Tierärztliche Hochschule Hannover
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der
Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
1. Aufl. - Göttingen : Cuvillier, 2016
Zugl.: Hannover (TiHo), Univ., Diss., 2017
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1. Auflage, 2016
Gedruckt auf umweltfreundlichem, säurefreiem Papier aus nachhaltiger Forstwirtschaft.
ISBN 978-3-7369-9527-7 e ISBN 978-3-7369-8527-8
Tierärztliche Hochschule Hannover
Entwicklung eines integrierten Skills-Lab- Trainings in die Ausbildung von klinischen Fertigkeiten während des Praktischen Jahres
an der Klinik für Kleintiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover.
INAUGURAL – DISSERTATION
Zur Erlangung des Grades eines Doktors der Veterinärmedizin
- Doctor medicinae veterinariae - (Dr. med. vet.)
vorgelegt von Simon Engelskirchen
Wesel
Hannover 2017
Wissenschaftliche Betreuung:
1. Prof. Dr. Andrea Tipold
Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
Klinik für Kleintiere
2. Dr. Marc Dilly, PhD, MHEd Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
Clinical Skills Lab
1. Gutachterin: Prof. Dr. Andrea Tipold
2. Gutachter: PD Dr. Jessika Cavalleri
Tag der mündlichen Prüfung: 03.05.2017
Allen gewidmet, die noch an den Fortschritt glauben.
„Je komplizierter der Mechanismus, desto einfacher ist es, etwas Verwirrung zu stiften.“
(Scotty, Star Trek III: Auf der Suche nach Mr. Spock – 1984)
Teile dieser Arbeit wurden bereits in wissenschaftlichen Journalen veröffentlicht:
Engelskirchen S., Ehlers J.P., Tipold A., Dilly M.
Vermittlung kommunikativer Fertigkeiten im Tiermedizinstudium am Beispiel der Anamneseerhebung während des Praktischen Jahres an der Klinik für Kleintiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
Teaching communication skills in veterinary medicine studies during practical rotation at the small animal clinic of the University for Veterinary Medicine Hannover, Foundation
Tierärztliche Umschau 71, 270-276 (2016) http://www.dr-vet.net/
Zur Veröffentlichung eingereicht (in Begutachtung):
Engelskirchen S., Ehlers J. P., Kirk A. T., Tipold A., Dilly M.
Effektive Vorbereitung auf die klinische Tätigkeit am Beispiel der Klinik für Kleintiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
Effective preparation within a clinical skills lab for clinical work at the small animal clinic of the University for Veterinary Medicine Hannover, Foundation
Tierärztliche Praxis Kleintiere, Schattauer 2017 (in Begutachtung)
Auszüge aus dieser Arbeit wurden als Kongressbeiträge veröffentlicht:
Engelskirchen S., Dilly M., Ehlers J.P.:
Gelernt im Praktikum – Wie erfolgreich ist die Vermittlung von theoretischem Wissen innerhalb eines 10-wöchigen Praktikums? KELDAT-Didaktik-Meeting, GMA- Jahrestagung 2014, Hamburg 24.-27.09.2014
Engelskirchen S., Tipold A., Ehlers J.P., Dilly M.
Kommunikationslehre in der Tiermedizin - Status quo. GMA-Jahrestagung 2015, 30.09. - 03.10.2015, Leipzig http://www.egms.de/de/meetings/gma2015/
Engelskirchen S., Ehlers J., Tipold A., Dilly M.
Effects of integrated clinical skills lab training in small animal medicine rotations at the University of Veterinary Medicine Hannover
VetEd, 07. - 08.07.2016, Glasgow (UK)
Engelskirchen S., Ehlers J., Gaida S., Tipold A., Dilly M.
Skills Lab Training zum Erwerb kommunikativer Fertigkeiten in der Tiermedizin GMA-Jahrestagung 2016, 14.-17.09.2016, Bern, Schweiz
https://gma2016.de/abstracts.htmlhttps://gma2016.de/abstracts.html
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ... 11
2 Material & Methodik ... 17
3 Publikationen ... 23
3.1 Publikation I ... 23
3.2 Publikation II ... 31
4 Übergreifende Diskussion ... 51
5 Zusammenfassung ... 59
6 Summary ... 62
7 Literaturverzeichnis ... 64
8 Anhänge ... 71
8.1 Anhang I – verwendete Checklisten der OSCE ... 71
8.2 Anhang II – Auswertung der OSCE-Ergebnisse ... 87
8.3 Anhang III – Multiple-Choice-Test ... 93
8.4 Anhang IV – Evaluation des Skills-Lab-Trainings ... 100
9 Danksagungen ... 103
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
TAppV Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten PJ Praktisches Jahr
TiHo Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
EAEVE European Association of Establishment for Veterinary Education NKLM Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin
NKLZ Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Zahnmedizin CSL Clinical Skills Lab
TierSchG Tierschutzgesetz MC-Test Multiple Choice Test
OSCE Objective Structured Clinical Examination PAL Peer Assisted Learning
1)
1 Einleitung
11
Das Tiermedizinstudium wird auf nationaler Ebene durch die Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten (TAppV) in der Fassung von 2006 geregelt (TAppV 2006). Die tiermedizinische Ausbildung ist dem breit gefächerten Tätigkeitsbereich von Tierärztinnen und Tierärzten in Deutschland entsprechend sehr vielseitig. In einer Regelstudienzeit von 11 Semestern sollen Studierende wissenschaftlich wie auch praktisch für die eigenverantwortliche Arbeit in den verschiedensten Fachbereichen der Tiermedizin ausgebildet werden. So wird die tiermedizinische Ausbildung unterteilt in einen wissenschaftlich-theoretischen Teil von insgesamt 3850 Stunden in Form von Pflichtlehr- und Wahlpflichtveranstaltungen und einen praktischen Studienanteil von 1170 Stunden (TAppV 2006). An der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover (TiHo) wurde zum Wintersemester 2004/2005 das sogenannte „Praktische Jahr“ (PJ) eingeführt, um die Studierenden während des 9. und 10. Semesters stärker in die wissenschaftliche und praktische Tätigkeit einzubinden (Wagels R., Tipold A. 2008). Die Etablierung des PJs ging mit einer Umstrukturierung des Lehrplans einher. Vorlesungen und Übungen mussten verlegt oder in andere Veranstaltungen integriert werden. Innerhalb des PJs haben Studierende die Möglichkeit ihre nach TAppV (Abschnitt 1, §1) obligatorischen Praktika zu absolvieren. In dem PJ inbegriffen nehmen alle Studierenden an einer 10-14-wöchigen Rotation in einer der Tierartenkliniken der TiHo oder einem paraklinischen Institut teil, welches dem wissenschaftlichen Studienteil (3850 Stunden) zugehörig ist (TiHo). Innerhalb dieser Rotation müssen die Studierenden einen an das Institut angepassten Pflichtenkatalog abarbeiten. Durch die Einbindung in den Arbeitsalltag sollen Wissen und Fertigkeiten in den verschiedenen Bereichen praxisnah gelehrt und gelernt werden. Zusätzlich und anstelle der Vorlesungen finden Seminare und Kleingruppenübungen statt.
Auf europäischer Ebene werden die tiermedizinischen Ausbildungsstätten durch die European Assossiation of Establishments for Veterinary Education (EAEVE) evaluiert und in den letzten Jahren auch akkreditiert. Durch die EAEVE werden Kompetenzen
Einleitung
1211
angeführt, die Tierärtzinnen und Tierärzte mit Abschluss ihres Studiums beherrschen sollten (EAEVE 2016). Diese Day-One-Competencies, als ein Komplex aus Wissen, Fertigkeit und Einstellung, sollen nach dieser Vorgabe von Tierärztinnen und Tierärzten mit Abschluss des Studiums beherrscht werden. Neben praktischen Fertigkeiten werden hier auch kommunikative und soziale Kompetenzen erwartet.
Eindeutige ausformulierte Vorgaben in Form eines Lehr-/Lernzielkatalogs, wie er in Deutschland für die Human- und Zahnmedizin besteht, finden sich dort nicht (NKLM 2015). Ein vergleichbarer Katalog existiert für die Tiermedizin auch bislang nicht auf nationaler Ebene.
HÄLLFRITZSCH et al. zeigten 2005 eine merkliche Unzufriedenheit von Seiten praktizierender Tierärztinnen und Tierärzte bezüglich der Kompetenzen ihrer Anfangsassistentinnen und -assistenten (Hällfritzsch, Stadler et al. 2005). Seit Einführung des PJs an der TiHo wurde die Effektivität der Vermittlung von klinisch- praktischen und kommunikativen Fertigkeiten bislang nicht untersucht.
Für eine erfolgreiche Praxis stellt die effektive Kommunikation mit den Patientenbesitzerinnen und Patientenbesitzern eine entscheidende Kompetenz dar.
So erwirken Ärztinnen und Ärzte mit einer effektiven Kommunikation eine höhere Zufriedenheit, Wirksamkeit und Reduktion von Fehlverhalten auf Seiten der Patienten und Patientinnen (Hickson, Clayton et al. 1995, Stewart, Brown et al.
2007). Eine besondere Bedeutung erhält die Kommunikation zwischen behandelnder/behandelndem Tierärztin/Tierarzt und Patientenbesitzer/-in, wenn die Therapie im häuslichen Umfeld durch die Besitzerinnen und Besitzer selbst durchgeführt wird. Fehlerhafte Medikamentengaben können nicht nur den Therapieerfolg verzögern oder gar verhindern, sie können vielmehr dem Tier auch deutlichen Schaden zufügen (Shaw 2006, Adams et al. 2007, Shaw, Barley et al.
2010, Shaw, Adams et al. 2012). Kommunikative Fertigkeiten finden sich explizit in der TAppV weder in einem der Prüfungsfächer wieder, noch existieren konkrete Umsetzungen mit Zeitkontingenten zur Vermittlung dieser in der aktuellen Studienordnung (Bernigau, Ehlers et al. 2015, Engelskirchen, Tipold et al. 2015). Der Erwerb kommunikativer Fertigkeiten findet derzeit fast ausschließlich im
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sogenannten „hidden curriculum“ vor allem in der klinischen Ausbildung statt (Bergenhenegouwen 1987, Hafferty 1998).
Die Untersuchung von RÖSCH et al. (2014) zeigte ein großes Interesse an der Etablierung eines Clinical Skills Labs (CSL) in der Tiermedizin. Im März 2013 eröffnete an der TiHo das deutschlandweit erste Clinical Skills Lab der Tiermedizin (Dilly, Tipold et al. 2014). In der Humanmedizin wurden Skills Labs bereits in den 1970er Jahren eingeführt (Sajid, Lipson et al. 1975, Nikendei. 2005, Segarra et al.
2008, Bok, Jaarsma et al. 2011). Auf rund 800 m2 haben Studierende der TiHo vom ersten Semester an dort die Möglichkeit praktische Fertigkeiten an Simulatoren und Modellen zu erwerben und zu trainieren. Der Fertigkeitserwerb an Simulatoren und Modellen bietet den Studierenden eine stressfreie Lernumgebung (Dilly, Ehlers 2013, Dilly 2013). Des Weiteren ist anzumerken, dass die Durchführung praktischer Fertigkeiten am lebenden Tier auf Grund der hohen Studierendenanzahl begrenzt ist.
Die Etablierung des Clinical Skills Labs bietet somit auch die Chance mehr Studierende bei der Durchführung und dem Training verschiedener Fertigkeiten anzuleiten.
In der heutigen Gesellschaft wird der Tierschutzgedanke immer präsenter und auch in der tiermedizinischen Ausbildung steht die Berücksichtigung von tierethischen Aspekten seit Jahren immer mehr im Fokus. Nach dem deutschen Tierschutzgesetz (TierSchG) gelten Eingriffe an Tieren zu Aus-, Fort- und Weiterbildungszwecken als Tierversuche, die durchgeführt werden dürfen, wenn der verfolgte Zweck nicht durch andere Methoden und Verfahren erreicht werden kann (TierSchG). In diesem Zusammenhang sind zur Einordnung die Benennung von Lernzielen sowie die Beschreibung des konkreten Kompetenzerwerbes zum Ende der Aus-, Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen unerlässlich. Um den Ansprüchen der modernen Gesellschaft gerecht zu werden, ist ein Wandel in der Ausbildung von Tierärztinnen und Tierärzten notwendig. Durch das vorherige Training sollen Studierende routinierter in der Durchführung der Fertigkeiten sein, wenn sie diese das erste Mal an einem lebenden Tier praktizieren (Dilly, Tipold et al. 2014).
Einleitung
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In der Tiermedizin wird allgemein unter „clinical skills“ die Verknüpfung von Hintergrundwissen mit einer schrittweisen Durchführung einer technisch- handwerklichen Tätigkeit und einem klinischen Urteilsvermögen verstanden (Michels, Evans et al. 2012). Für den Erwerb klinisch-praktischer Fertigkeiten bedarf es der mehrfachen Wiederholung korrekt durchgeführter Tätigkeiten. Idealer Weise sollte hier den Studierenden eine stressfreie Lernumgebung geschaffen werden. Im Gegensatz zum Arbeitsalltag einer Klinik bietet ein Skills Lab den Studierenden einen Raum, in dem sie ohne Erfolgsdruck in eigenem Lerntempo eben diese Fertigkeiten erlernen und wiederholt trainieren können (Sebiany 2003, Wellard, Heggen 2010, Dilly, Tipold et al. 2014).
Im Clinical Skills Lab der TiHo werden praktische Fertigkeiten sowohl im „self- directed learning“ (SDL) wie auch vornehmlich nach dem Modell des „Peer-Assisted Learning“ (PAL) vermittelt. Kennzeichnend für das PAL ist der Einsatz von Lernenden als Lehrende. Andersgesagt werden keine Hochschuldozenten sondern speziell ausgebildete Studierende in der Lehre eingesetzt (Murad, Varkey 2008, Whitman, Fife 1988, Topping 1996). Die Semesterzugehörigkeit hat dabei keinen Einfluss, ob Studierende die Rolle als Lehrende oder als Lernende einnehmen.
Entscheidend ist dementsprechend eine effektive Schulung der lehrenden Studierenden. Durch das weitgehend fehlende hierarchische Gefälle, wie es zwischen Studierenden und Dozierenden besteht, soll beim PAL eine angenehme, sichere, stressfreie und kollegiale Lernumgebung ermöglicht werden. Ein weiterer etablierter und bekannter Ansatz zur Vermittlung praktischer Fertigkeiten ist der
„Cognitive Apprenticeship“ (Collins 1991).
Die Schulung der „Peer-Teacher“ im CSL der TiHo beinhaltet vor allem eine fundierte Vorbereitung zur Vermittlung klinisch-praktischer Fertigkeiten. Häufig angewandte Methoden zur Vermittlung praktischer Fertigkeiten sind das vierstufige Vermittlungskonzept nach WALKER & PEYTON (1998) und das fünfstufige Konzept nach GEORGE & DOTO (2001).
1514
GEORGE & DOTO (2001) beschreiben in ihrem Model eine Interaktion zwischen Lehrenden und Lernenden unter gleichzeitiger Verwendung visueller und auditiver Elemente (Abb. 1).
Abb. 1 Fünf-Stufenprinzip zur Vermittlung klinischer Fertigkeiten nach GEORGE & DOTO (2001)
Diese Methode ist besonders für die Anwendung an Simulatoren und Modellen geeignet, an denen möglichst viele praktische Wiederholungen durchgeführt werden können und sollen.
Das vier-stufige Modell nach WALKER & PEYTON (1998) hingegen kann auch im Klinikalltag, patientenabhängig, angewandt werden. Hier werden Fertigkeiten in überschaubare Teilschritte gegliedert und strukturiert. Die vier Stufen beinhalten:
I. Demonstration
Lehrender demonstriert die Fertigkeit in normaler Geschwindigkeit II. Rückbau
Lehrender erklärt die Fertigkeit III. Verständnis
Lernender beschreibt die Fertigkeit IV. Durchführung
Lernender beschreibt und demonstriert die Fertigkeit
Einleitung
15
Unter Verwendung von Simulatoren und Modellen kann auch der „four step approach“ nach WALKER & PEYTON immer vollständig angewandt werden. Im CSL der TiHo werden beide Methoden zur Vermittlung klinisch-praktischer Fertigkeiten verwendet.
Auf Grund der beschriebenen Lehr-/Lernsituation in einem Clinical Skills Lab sowie den beschriebenen Umständen zur tierärztlichen Ausbildung in Deutschland ergaben sich für diese Untersuchung folgende Fragestellungen:
Welchen Einfluss hat die Etablierung eines Skills-Lab-Trainings in die praktische Ausbildung auf die erworbenen klinischen Kompetenzen von Studierenden und wie effektiv ist die Vermittlung theoretisch-medizinischen Wissens durch die Verknüpfung von Theorie und Praxis während des Praktischen Jahres?
Dieser Arbeit lagen dementsprechend zwei Hypothesen zu Grunde:
A) Studierende mit einem Skills-Lab-Training erzielen in einer objektiven strukturierten Prüfung am Ende ihrer klinischen Rotation während des PJ bessere Ergebnisse als Studierende ohne Skills-Lab-Training.
B) Die Verknüpfung von Theorie und Praxis während des Praktischen Jahres führt zu einem Zuwachs von theoretischem medizinischen Wissen bei den Studierenden
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2 Material & Methodik
17 Niederschwellige Intervention
Im Rahmen dieser Untersuchung wurde eine einwöchige Lehrintervention im Clinical Skills Lab (Skills-Lab-Training) zum Erwerb klinisch-praktischer Fertigkeiten im November 2014 in die Rotation im PJ in der Klinik für Kleintiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover (TiHo) integriert. In Zusammenarbeit mit der Kleintierklinik der TiHo wurde ein „blueprint“ für das PJ in der Kleintierklinik erstellt und daraus Lernziele für das Skills-Lab-Training abgeleitet. Nach NEWBLE et al.
(2004) ist die Erstellung eines Blueprints eine sehr wertvolle Strategie, um die Validität einer Prüfung zu optimieren und zu gewährleisten (Newble, 2004). Sinn eines Blueprints ist, sicherzustellen, dass das Geprüfte mit den Lehr-/Lernzielen übereinstimmt (Davis, Ponnamperuma et al. 2006). Die Lernziele wiederum wurden für die Trainingswoche fünf Themenblöcken zugeordnet (Kommunikation, Station/Sprechstunde, Chirurgie, Anästhesie, Bildgebung).
Die Veranstaltungsblöcke Kommunikation und Sprechstunde wurden auf zwei aufeinander folgende Tage aufgeteilt. Die weiteren Blöcke wurden an je einem Tag abgehalten. Alle praktischen Übungen wurden in Kleingruppen von maximal 4 Studierenden und je einer/einem Tutor/-in durchgeführt. Das Kommunikationstraining wurde in einen eher theoretischen und einen praktischen Part untergliedert. Ein wichtiger Bestandteil des Kommunikationstrainings lag auch in der Selbstreflexion sowie im Geben und Nehmen von Feedback. So mussten die Studierenden in Feedbackrunden zunächst ihre Stärken benennen. Dem folgten die/der Besitzer/-in, danach die Beobachter. In einer zweiten Runde wurden in gleicher Reihenfolge Änderungsvorschläge für ein nächstes Gespräch gesammelt.
Material & Methodik
17
Zum Abschluss eines jeden Themenblocks wurde ein kurzes mündliches Feedback in der Gruppe gesammelt. Anschließend wurden alle Studierenden aufgefordert die jeweilige Veranstaltung für die Aspekte Personal, Übung/Praxis, Organisation und Inhalt zu evaluieren. Die Bewertung dieser Aspekte verlief mittels Einpunkt-Abfrage in Form einer Zielscheibe. Die Zielscheiben gaben ein Punktesystem von 0% bis 100% Zustimmung in 25iger Schritten vor. Anschließend wurden die Daten ausgemessen und in Excel überführt. Mit Excel© (Version 14, Windows) wurde eine Häufigkeitsverteilung der Gesamtkohorte durchgeführt und graphisch dargestellt.
Insgesamt nahmen an der Untersuchung 150 Studierende teil, bestehend aus einer Kontrollgruppe ohne Training (Gruppe A; n=68) und einer Interventionsgruppe mit vorgeschaltetem Skills-Lab-Training (Gruppe B; n=82). An der fakultativen Evaluierung der verschiedenen Veranstaltungsblöcke des Skills-Lab-Trainings beteiligten sich eine unterschiedliche Zahl Studierender (Kommunikation n=82, Station/Sprechstunde n=80, Chirurgie n=79, Bildgebung n=41, Anästhesie n=66).
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Kommunikation: Station/Sprechstunde:
• Rollenverständnis
• Störungen
• Vorbereitungen
• Gesprächsführung (nicht direktive, direktive)
• Kommunikationsstil
• Aktives Zuhören
• Fragen (offen, geschlossen)
• Non-verbale Kommunikation
• Sprecher-/Hörerfehler
• Rollenspiele (Übung/Praxis)
• Impfung Katze
• Impfung Hund
• Micro-Chip / EU-Heimtierausweis
• Entwurmung Hund / Katze
• Infusionstherapie, inklusive Zugänge
• Injektion i.m.; Injektion s.c.
• Venöse Blutentnahme Hund
• Hämatokritbestimmung
• Leukozytenzählung
• Kotuntersuchung
• Urinuntersuchung
Chirurgie: Anästhesie:
• Instrumentenhandling
• Einhand-Knotentechnik
• Chirurgischer Knoten mittels Instrumententechnik
• Einfache Knopfnaht
• Einfache fortlaufende Naht
• allg. Verbandslehre
• Kopfverband
• Pfotenverband
• Thorax-/Abdomenverband
• PVK & ZVK Hund inkl. Verband + Pflege
• Epiduralanästhesie
• Endotracheale Intubation / Extubation
• Funktionsprüfung Narkosegasgerät
• Reanimationsübung
Bildgebung/weiterführende Untersuchungen:
• Röntgen – Lagerungstechniken (Befundung)
• Ultraschall – Abdomen
• Ultraschallkontrollierte Zystozentese
• Elektrokardiographie
Tab. 1 Auflistung der Stationen und klinisch-praktischen Fertigkeiten, die im Skills-Lab-Training vermittelt wurden
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Material & Methodik
2019 Objective Structured Clinical Examination
Basierend auf den Lehrinhalten der Trainingswoche im Skills Lab wurden 15 klinisch- praktische Fertigkeiten ausgewählt und in einer objektiv-strukturierten klinischen Prüfung (engl.: „objective structured clinical examination“, OSCE) (s. Tab. 1, Abb. 2) in der letzten Woche der klinischen Rotation mittels Checklisten mit 9-21 binären Items überprüft. Für die Durchführung jeder Fertigkeit standen allen Studierenden 6 Minuten sowie 1,5 Minuten zum Wechsel zwischen den Stationen zur Verfügung. Die Prüflinge wurden mittels hochschulinterner Nummern (IDM-Nummer) pseudoanonymisiert und die Ergebnisse im Anschluss schriftlich zugestellt. Alle Prüferinnen und Prüfer erhielten eine ausführliche Einarbeitung zur jeweiligen Station/Fertigkeit. Den Kolleginnen und Kollegen der Kleintierklinik wurden für die gesamte Dauer der Studie keine Ergebnisse mitgeteilt.
Abb. 2 OSCE-Prüfungsstationen im Rotationsprinzip durchgeführt
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Die Reliabilität der OSCE wurde mittels Kuder-Richardsons-Alpha nach Stauche und Werlich (2013) bestimmt. Des Weiteren wurde mit der Statistiksoftware SPSS© (Statistical Package for the Social Sciences, Version 23) eine explorative Datenanalyse sowie ein Mann-Whitney-U-Test zum Vergleich beider Gruppen durchgeführt. An der OSCE nahmen aus der Gruppe ohne Training alle Studierenden Teil (n=68). Aus der Gruppe mit Skills-Lab-Training absolvierten n=62 Studierende die OSCE.
Theoretische Wissensvermittlung
In der vorliegenden Studie sollte die Effektivität der Wissensvermittlung durch die Verknüpfung von Theorie und Praxis während der klinischen Rotation erstmalig seit Einführung des „Praktischen Jahres“ (PJ) an der Stiftung tierärztliche Hochschule Hannover (TiHo) untersucht werden. Die Wissensabfrage erfolgte über einen Multiple-Choice-Test (MC-Test), basierend auf dem oben genannten „blueprint“. Für jeden Fachbereich der Klinik, durch die die Studierenden rotieren, wurden drei Fragen vom Typ „single-best-option“ mit jeweils vier Antwortmöglichkeiten, erstellt.
Der gesamte Fragebogen umfasste 30 Fragen des genannten Typs. Den Studierenden wurde keine zeitliche Einschränkung vorgegeben. Der Fragebogen wurde den Studierenden zu Beginn (Prä-Fragebogen) und am Ende (Post- Fragebogen) der klinischen Rotation ausgeteilt. Nur vollständig ausgefüllte Fragebögen wurden ausgewertet. Der Stichprobenumfang der Wissensabfrage umfasste 128 Studierende. Die Ergebnisse der Prä- und Post-Befragungen wurden in einer explorativen Datenanalyse und mittels Mann-Whitney-U-Test unter Verwendung der Statistiksoftware SPSS© (Statistical Package for the Social Sciences, Version 23) verglichen.
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21
3 Publikationen
3.1 Publikation I
Vermittlung kommunikativer Fertigkeiten im Tiermedizinstudium am Beispiel der Anamneseerhebung während des praktischen Jahres an der Klinik für
Kleintiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
Simon Engelskirchen1, Jan Ehlers2, Andrea Tipold3, Marc Dilly1
1Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover, Clinical Skills Lab
2Didaktik und Bildungsforschung im Gesundheitswesen, Department Humanmedizin, Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke
3Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover, Klinik für Kleintiere
Tierärztliche Umschau 71, 270 – 276 (2016) http://www.dr-vet.net
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Publikation
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Publikation
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Publikation
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Publikation
3028
29 3.2 Publikation II
Skills-Lab-Training in der Tiermedizin
Effektive Vorbereitung auf die klinische Tätigkeit am Beispiel der Kleintierklink der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover
Engelskirchen, Simon1, Ehlers, Jan2, Kirk, Ansgar T3, Tipold, Andrea4, Dilly Marc1
1Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover, Clinical Skills Lab, Hannover, Deutschland
2Didaktik und Bildungsforschung im Gesundheitswesen, Department Humanmedizin, Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke
3Institut für Grundlagen der Elektrotechnik und Messtechnik, Fachgebiet Sensorik und Messtechnik, Leibniz Universität Hannover, Deutschland
4Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover, Klinik für Kleintiere
Eingereicht bei:
Tierärztliche Praxis Kleintiere, Schattauer 2017 (in Begutachtung)
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Publikation
30 Schlüsselwörter
Skills-Lab-Training, OSCE, Lehrintervention, Praktisches Jahr, Kompetenzen Zusammenfassung
In dem fünfeinhalbjährigen Studium der Tiermedizin soll neben theoretischem Fachwissen den angehenden Tierärztinnen und Tierärzten eine Vielzahl an praktischen Fertigkeiten vermittelt werden. Bei der großen Anzahl an Studierenden pro Semester ist die Ausbildung am lebenden Patienten unter Berücksichtigung des Tierschutzes und tierethischer Standpunkte für jeden einzelnen Studierenden nur begrenzt möglich. Das seit 2013 etablierte tiermedizinische Clinical Skills Lab (CSL) an der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover (TiHo) bietet allen Studierenden die Möglichkeit klinisch-praktische Fertigkeiten an Simulatoren und Modellen zu erlernen, zu trainieren und beliebig oft zu wiederholen, bis diese routiniert durchgeführt werden können. Anschließend sollen die Fertigkeiten auf das lebende Tier übertragen und angewendet werden. In der vorliegenden Studie wurde die Etablierung eines Skills-Lab-Trainings in die klinische Ausbildung von Studierenden am Beispiel der Klinik für Kleintiere der TiHo untersucht. Am Ende des Trainings bzw.
der Ausbildungs-Rotation in der Kleintierklinik wurde eine objektiv-strukturierte klinische Prüfung (engl. objective structured clinical examination) durchgeführt. In acht der dreizehn geprüften Fertigkeiten (OSCE-Stationen) konnte nach Absolvieren des Skills-Lab-Trainings eine signifikante Verbesserung (p<0,05) gemessen werden.
Parallel hierzu konnte mittels Multiple-Choice-Tests (MC-Test) ein signifikanter Zugewinn an medizinisch-theoretischem Wissen während der klinischen Rotation gemessen werden. Es konnte für die Interventionsmaßnahme eine hohe Akzeptanz gegenüber dem Clinical Skills Lab und der Vermittlung praktischer Fertigkeiten an Simulatoren und Modellen gezeigt werden. Die Vermittlung praktischer Fertigkeiten mittels Einsatz von Simulatoren und Modelle sollte verstetigt und in das Curriculum integriert werden.
Summary
During five and a half years of studying veterinary medicine students should learn plenty of theoretical stuff as well as lots of practical skills. Considering animal welfare and ethical aspects, opportunities for hands on learning on living animals are limited due to the high numbers of students per year. The first German veterinary clinical skills lab (CSL), established in 2013 at the University for Veterinary Medicine Hannover, Foundation (TiHo), offers opportunities for all students to learn, train and repeat clinical skills on simulators and models as often as they like until they feel confident to transfer the skills on living animals. This study describes the establishment of a clinical-skills-lab training in 2014/2015 into students’ practical education exemplary at TiHo’s small animal clinic. At the end of a subsequently ten- week clinical rotation an objective structured clinical examination (OSCE) was introduced. For more than the half of the tested skills significantly better results were seen after absolving the skills-lab-training (p<0,05). An Additional Multiple-Choice- Test (MC-Test) shows a significantly gain of theoretical medical knowledge during clinical rotation. This study shows a high acceptance for learning and training clinical
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skills on simulators and models. Using simulators and models in veterinary education is an efficient teaching concept and should be stabilized and expand.
Englischer Titel
Effective preparation for clinical work at the small animal clinic of the University for Veterinary Medicine Hannover, Foundation
Keywords
skills-lab-training, OSCE, intervention, practical year, competences
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Publikation
32 Einleitung:
Über die Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten (TAppV) wird für alle deutschen tiermedizinischen Ausbildungsstätten der grundsätzliche Aufbau des Tiermedizinstudiums festgelegt (1). Neben theoretischem Fachwissen sollte eine Vielzahl an klinisch-praktischen Fertigkeiten von praktizierenden Tierärztinnen und Tierärzten mit Vollendung des Studiums beherrscht werden, welche von der European Assosiation of Establishment for Veterinary Education (EAEVE) als „Day- One-Sills“ vorgegeben werden (2). Die EAEVE evaluiert die europäischen tiermedizinischen Ausbildungsstätten in regelmäßigem Turnus und erstellt Vorgaben, die für die teilnehmenden Universitäten als ein europaweit geltendes Mindestmaß für die tiermedizinische Ausbildung angesehen werden können. Derzeit sind alle deutschen tiermedizinischen Ausbildungsstätten durch die EAEVE akkreditiert. Zum Wintersemester 2004/2005 wurde an der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover (TiHo) das sogenannte „Praktische Jahr“ (PJ) eingeführt (3). Durch das PJ sollen die Studierenden während des 9. und 10. Semesters stärker in den klinischen und wissenschaftlichen Alltag eingebunden werden (4). Innerhalb dieses Zeitraums erhalten die Studierenden zum einen die Möglichkeit die durch die TAppV geforderten Pflichtpraktika zu absolvieren, zum anderen muss eine 10-14-wöchige Ausbildung („Rotation“) in einer der Kliniken oder einem der Institute der TiHo absolviert werden. Dort rotieren die Studierenden in Kleingruppen durch die einzelnen Abteilungen und Arbeitsfelder der Einrichtungen und erfüllen dabei einen an die jeweiligen Einrichtungen angepassten Pflichtenkatalog (4). Während der zehn Wochen in der Kleintierklinik werden Studierende aktiv in den Alltag in den Bereichen der Reproduktionsmedizin, der Anästhesie, Chirurgie, Inneren Medizin, Onkologie, Radiologie und Sonographie einbezogen.
Die praktische Ausbildung am lebenden Patienten ist im Tiermedizinstudium für die einzelnen Studierenden aus Gründen des Tierschutzes und tierethischer Sicht nur begrenzt möglich (5). Eine kompetente und adäquate Durchführung einer praktischen Fertigkeit bedarf jedoch der Wiederholung und Übung. Durch die Einführung des PJs musste zwangsläufig das Lehrkonzept zur Vermittlung von theoretischem Wissen adaptiert werden. Anstelle von Frontalunterricht (z.B. in Form von Vorlesungen) wird seither im 9. und 10. Semester fallorientiert gelehrt und gelernt. Studierende müssen während ihrer klinischen Rotation Patienten in den Visiten vorstellen und deren Erkrankungen so aufarbeiten, dass sie in der Lage sind den Krankheitsverlauf zu beurteilen und Therapievorschläge zu erstellen. Darüber hinaus werden in weiteren Veranstaltungen spezielle Themenkomplexe, wie die Reanimation bei Hund und Katze, in Kleingruppen aufgearbeitet und mit den entsprechenden Arbeitsgruppen besprochen (6). Eine standardisierte Überprüfung klinisch-praktischer Fertigkeiten im Verlauf der praktischen Ausbildung fand bislang nicht explizit statt. Ebenso fehlte bislang die Bewertung der fallorientierten Wissensvermittlung im Laufe der 10-wöchigen klinischen Rotation.
In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass Unzufriedenheit bezüglich der eigenen Vorbereitung auf die praktische Tätigkeit sowohl von Seiten der
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Studierenden wie auch von Seiten der Arbeitgeber in der Praxis vorherrscht (7-10).
Mit der 2013 erfolgten Eröffnung des ersten tiermedizinischen Skills Labs in Deutschland wurde an der TiHo eine Möglichkeit geschaffen allen Studierenden klinisch-praktische Fertigkeiten an Simulatoren und Modellen zu vermitteln und diese beliebig oft zu wiederholen (11, 12). In diesem Zusammenhang bieten Simulatoren und Modelle gute Möglichkeiten zur Überprüfung praktischer Fertigkeiten. Somit können Skills Labs zur expliziten Vermittlung und Training von klinisch-praktischen Fertigkeiten genutzt werden, als auch Orte zur Durchführung objektiv-strukturierter Überprüfungen (OSCE, engl. objective structured clinical examination) verwendet werden (13).
Ziel dieser Studie ist es zum einen, die Effektivität der Verknüpfung von praxisrelevantem theoretischem Wissen und klinisch-praktischen Fertigkeiten der Studierenden im PJ am Beispiel der Klinik für Kleintiere mittels Multiple-Choice-Test (MC-Test) zu untersuchen. Zum anderen soll die Effektivität der Vermittlung und der Erwerb klinisch-praktischer Fertigkeiten durch die Etablierung eines Skills-Lab- Trainings unmittelbar vor Beginn der 10-wöchigen klinischen Rotation untersucht werden.
Material & Methodik Skills-Lab-Training
Im Rahmen dieser Untersuchung wurde an der Klinik für Kleintiere der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover (TiHo) eine einwöchige Lehrintervention im Clinical Skills Lab zum Erwerb praktischer Fertigkeiten entwickelt und seit November 2014 in die klinische Rotation der Klinik für Kleintiere integriert. Zusammen mit den verantwortlichen Mitarbeitern/-innen der Kleintierklinik wurde ein Blueprint erstellt, um Lernziele für die Trainingswoche im Clinical Skills Lab und für die anschließende Rotation in der Klinik festzulegen.
Der sogenannte „blueprint“, bestehend aus Lernzielergebnissen und Kompetenzbereichen, soll sicherstellen, dass alle Prüfungsziele in der nachfolgend beschriebenen „OSCE“ abgebildet werden (14). Der einfachste Abgleich kann mittels einer zweidimensionalen Matrix erfolgen, wobei eine Achse des „blueprints“ die zu testenden Kompetenzen darstellt und die andere Achse die Problem- oder Aufgabenstellungen (15). Diese Lernziele wurden für die Trainingswoche in fünf Blockveranstaltungen in Anlehnung an die Klinikabteilungen zugeteilt. Die Trainingswoche bestand somit ausfolgenden Veranstaltungsblöcken:
Kommunikation, Station/Sprechstunde, Chirurgie, Bildgebung und Anästhesie. Zur Gestaltung der einzelnen Themenblöcke und Lehrinhalte wurden Unterrichtseinheiten in Zusammenarbeit mit den verantwortlichen Mitarbeitern/-innen der Fachbereiche der Kleintierklinik erstellt. Die Trainingseinheiten zur Kommunikation und zum Bereich Station/Sprechstunde wurden auf je zwei halbe Tage aufgeteilt, die anderen drei Blöcke am Stück an je einem Tag abgehalten. So ergibt sich für ein Stundenkontingent von insgesamt acht Stunden für
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Kommunikation, acht Stunden für Station/Sprechstunde, acht Stunden für Chirurgie, vier Stunden für Bildgebung und vier Stunden für die Anästhesie.
Während des Skills-Lab-Trainings der Studierenden kamen ausschließlich Simulatoren und Modelle zum Einsatz. Für die Übungen zur Laboruntersuchung wurden hierfür ausgewählte Proben aus der Klinik verwendet. Alle praktischen Übungen wurden jeweils in Kleingruppen von 4-6 Studierenden mit einer/einem Betreuer/in rotierend durchgeführt, wobei für alle Studierenden die gleiche Zeit pro Übung sowie das gleiche Material zur Verfügung stand. Am Ende jeden Veranstaltungsblocks fand eine Feedbackrunde zu Ablauf und Inhalt der Veranstaltung statt. Anschließend wurden die Studierenden gebeten die Aspekte Inhalt, Übung/Praxis, Organisation und Personal mittels Ein-Punkt-Abfrage in Form einer Zielscheibe zu bewerten. Die Zielscheiben gaben ein Punktesystem mit Werten von 0% bis 100% Zustimmung in einer Abstufung von 25%-Schritten vor. Die Datenpunkte wurden anschließend ausgemessen und ausgewertet. Für jeden Themenblock wurde mit Microsoft Excel (Version 14, Windows) eine Häufigkeitsverteilung für die Gesamtkohorte berechnet und graphisch dargestellt (Abb. 1-4, Tab.1).
Stichprobengrößen
Insgesamt nahmen an der Untersuchung 150 Studierende teil, bestehend aus einer Kontrollgruppe ohne Training (Gruppe A; n=68) und einer Interventionsgruppe mit vorgeschaltetem Skills-Lab-Training (Gruppe B; n=82). Die Einteilung der Studierenden in die Versuchsgruppen erfolgte automatisch bedingt durch den zeitlichen Ablauf der Studie. Pro Studienjahr durchlaufen 5 Rotationszyklen die Kleintierklinik. Gruppe A stellt somit ein gesamtes Studienjahr dar. Zum Wintersemester 2014/2015 wurde das Skills-Lab-Training in die Rotation integriert und mit dieser Einführung startete die Datenerhebung der Gruppe B.
An der Bewertung der verschiedenen Veranstaltungsblöcke des Skills-Lab-Trainings beteiligten sich eine unterschiedliche Zahl Studierender (Kommunikation n=82, Station/Sprechstunde n=80, Chirurgie (n=79, Bildgebung n=41, Anästhesie n=66).
An der OSCE nahmen aus der Gruppe ohne Training alle Studierenden teil (n=68).
Aus der Gruppe mit Skills-Lab-Training absolvierten n=62 Studierende die OSCE.
Die unterschiedliche Anzahl an Studierenden in den Untersuchungsgruppen kam zustande, dass einige Studierende zum Zeitpunkt der Prüfung erkrankten oder durch den Nachtdienst nicht an der Prüfung teilnehmen konnten,
Die Stichprobe für die Untersuchung der Vermittlung des theoretischen Wissens umfasst n=128, da für die Auswertung ausschließlich Datenpaare (Teilnahme an der Prä- und Postmessung) verwendet wurden. Von diesen 128 Studierenden nahmen 56 Studierende auch an dem vorgeschalteten Skills-Lab-Training teil.
Objective Structured Clinical Examination (OSCE)
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In einem Abgleich des erstellten Blueprints und den Lehrinhalten des Skills-Lab- Trainings wurden 15 klinisch-praktische Fertigkeitsstationen zur objektiv- strukturierten Überprüfung im OSCE-Format (OSCE, engl.: objective structured clinical examination) ausgewählt. Dabei durchlaufen alle Studierende einen Prüfungszirkel von verschieden Prüfungsstationen. Alle Studierenden (Gruppe A und B) absolvierten die OSCE am jeweils vorletzten Tag ihrer klinischen Rotation. Geprüft wurden die Fertigkeiten mittels Checklisten an jeder der 15 Prüfungsstationen unter Verwendung binärer Items. Die Checklisten umfassten mindestens 9 bis maximal 21 Items pro Station. Für jede Prüfungsstation standen den Studierenden sechs Minuten zum Erfassen der Aufgabenstellung und Durchführung der Fertigkeit zur Verfügung.
Auf Grund unterschiedlich langer Wege zwischen den Stationen wurden für den Wechsel von einer zur nächsten Station jeweils 1,5 Minuten eingeplant. Alle Studierenden wurden pseudoanonymisiert, um die Prüfungsergebnisse als formative Rückmeldung anschließend anonym verschicken zu können. Alle Prüfer/-innen erhielten vor der ersten Teilnahme an einer OSCE eine ausführliche Einweisung in das Prüfungsformat und eine Schulung an der jeweiligen Prüfungsstation. Für die Überprüfung kommunikativer Fertigkeiten wurde ein Simulationspatientenbesitzer eingesetzt. Einzig für die „klinische Allgemeinuntersuchung“ kamen lebende Hunde anstelle eines Simulators zum Einsatz. Ähnelten die OSCE-Stationen in ihrer grundlegenden Aufgabe Tätigkeiten, die Studierende bereits während des Skills-Lab- Trainings absolviert hatten, wurde darauf geachtet, dass nie die gleichen Simulatoren wie im Training zum Einsatz kamen. Nach Abschluss der OSCE erhielten die Studierenden ein Gruppenfeedback sowie die Möglichkeit über die Eindrücke während der Prüfung zu sprechen. Darüber hinaus wurde den Studierenden mit Hilfe von Feedbackbögen ein stationsweises schriftliches Feedback zugesandt.
Die Reliabilität der OSCE wurde mittels Kuder-Richardsons-Alpha nach H. Stauche bestimmt (16, 17). Des Weiteren wurde mit der Statistiksoftware SPSS © (Statistical Package for the Social Sciences, Version 23) sowie mit Matlab (R2015b) eine explorative Datenanalyse zum Vergleich beider Gruppen durchgeführt. Basierend auf einem Shapiro-Wilk-Test auf Normalverteilung wurde zum Vergleich der Gruppen der Mann-Whitney-U-Test dem t-Test vorgezogen. Da aufgrund der verschiedenen Stationen multiple Tests zwischen den Gruppen durchgeführt wurden, wurde bei allen Tests die Alphafehler-Kumulierung mittels der Benjamini–Hochberg-Prozedur kontrolliert. Es wurde eine False-Discovery-Rate (FDR) von 0,05 gewählt.
Multiple-Choice-Test (MC-Test)
Die Ermittlung der Effektivität der theoretischen Wissensvermittlung während der klinischen Rotation im Praktischen Jahr wurde parallel zur oben genannten Untersuchung erstmalig durchgeführt. Ein Multiple-Choice Test (MC-Test) über insgesamt 30 Fragen vom Typ Single-Best-Option (Typ A) wurde in Anlehnung an den obigen Blueprint erstellt (18). Zur Erfassung des theoretischen Wissens in Bezug auf dort aufgeführte Fertigkeiten wurden den Studierenden jeweils am ersten Tag (Prä-Test) sowie am vorletzten Tag der klinischen Rotation (Post-Test) identische Fragebögen ausgehändigt. Pro Klinikabteilung, durch die die Studierenden rotieren,
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wurden drei Fragen des oben genannten Typs erstellt. Für jede Frage wurden vier Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Den Studierenden wurde dieser Test nicht im Vorfeld angekündigt, um eine gezielte Vorbereitung zu vermeiden. Eine zeitliche Begrenzung für die Beantwortung der Fragen wurde nicht festgesetzt. Die jeweils erreichte Anzahl richtig beantworteter Fragen wurden den Studierenden einzeln und anonym per E-Mail zugeschickt. Den Mitarbeitern/-innen der Kleintierklinik wurden im Verlauf der gesamten Studie keine Ergebnisse mitgeteilt. Die Ergebnisse der Prä- und Post-MC-Tests wurden in einer explorativen Datenanalyse sowie mittels Mann- Whitney-U-Test unter Verwendung der Statistiksoftware SPSS © (Statistical Package for the Social Sciences, Version 23) verglichen.
Datenschutz
Die Teilnahme an den Übungen, der OSCE und dem MC-Test fanden freiwillig statt.
Die im Zusammenhang mit dieser Studie ermittelten Daten wurden im Einklang mit dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) erhoben und ausgewertet. Alle Teilnehmenden unterzeichneten zu Beginn eine Einwilligung und Teilnahmebestätigung zur freiwilligen Teilnahme an der Studie. Vor Beginn der Studie wurde die Methode durch den Datenschutzbeauftragten und die Promotionskommission der Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover begutachtet und genehmigt.
Ergebnisse
Skills-Lab-Training
Insgesamt stieß das Skills-Lab-Training auf eine hohe Akzeptanz bei den Studierenden. Für die Veranstaltung Station/Sprechstunde wurden im Median das Personal mit 100%, Inhalt, Übung/Praxis, Organisation jeweils mit 75% Zustimmung bewertet (Abb. 1). Für die Veranstaltungsblöcke Anästhesie und Bildgebung wurden alle vier Aspekte (Personal, Inhalt, Übung/Praxis, Organisation) im Median mit 100%
Zustimmung bewertet (Abb. 2,3). Beim Veranstaltungsblock Chirurgie erreichten Personal, Inhalt, Übung/Praxis im Median jeweils 100% Zustimmung und Organisation 75% (Abb. 4). Die Auswertung der studentischen Bewertung des Veranstaltungsblocks Kommunikation wurde bereits publiziert und zeigte eine ähnlich hohe Zufriedenheit von 75 % für Inhalt, Übung/Praxis, Organisation und 100% für Personal (19).
Abbildungen 1-4, Tabelle 1 bitte hier einfügen Objective Structured Clinical Examination (OSCE)
Insgesamt war die Gruppe mit Übungseinheiten an Simulatoren und Modellen im Skills-Lab-Training effektiver in der Durchführung klinisch-praktischer Fertigkeiten als die Gruppe ohne Skills-Lab-Training. Der Median für die Interventionsgruppe und Kontrollgruppe liegt für die Station „Elektrokardiographie“ bei 100% (n=10/10 korrekte Items), für „Injektion i.m.“ bei 80% (n=8/10 korrekte Items), für “klinische Allgemeinuntersuchung“ bei 86% (n=12/14 korrekte Items), für „Knopfheft“ bei 64%
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(n=7/11 korrekte Items), für „Inhalationsnarkosegasgerät“ bei 38% (n=5/14 korrekte Items) und für „Pfotenverband“ bei 54% (n=7/13 korrekte Items). Des Weiteren erzielte die Kontrollgruppe im Median an der Station „Händehygiene“ 71% (n=15/21 korrekte Items), für „OP-Handschuhe anziehen“ 80% (n=8/10 korrekte Items), für
„endotracheale Intubation“ 45% (n=5/11 korrekte Items), für die „Kennzeichnung beim Hund“ 67% (n=6/9 korrekte Items), für die „Besitzerkommunikation“ 50%
(n=9/18 korrekte Items), für das „Legen einer Kürschnernaht“ 64% (n=6/12 korrekte Items), für das „Legen eines peripheren Venenverweilkatheters“ 81% (n=13/16 korrekte Items), für die „Befunderhebung eines Röntgenbildes“ 36% (n=4/11 korrekte Items) und für die „ultraschallkontrollierte Zystozentese“ 86% (n=12/14 korrekte Items). Die Interventionsgruppe erzielte im Median für „Händehygiene“ 81% (n=17/21 korrekte Items), für „OP-Handschuhe anziehen“ 90% (n=9/10 korrekte Items), für die
„endotracheale Intubation“ 55% (n=66/11 korrekte Items), für die „Kennzeichnung beim Hund“ 78% (n=7/9 korrekte Items), für die „Besitzerkommunikation“ 61%
(n=11/18 korrekte Items), für das Legen einer „Kürschnernaht“ 58% (n=7/12 korrekte Items), für das „Legen eines peripheren Venenverweilkatheters“ 88% (n=14/16 korrekte Items), für die „Befunderhebung eines Röntgenbildes“ 45% (n=5/11 korrekte Items) und für die „ultraschallkontrollierte Zystozentese“ 93% (n=13/14 korrekte Items) (Abb. 5).
Dies entspricht für die Stationen „Händehygiene“ und „OP-Handschuhe anziehen“
einem Zuwachs von 13%, 20% für „endotracheale Intubatino“, 17% für
„Kennzeichnung beim Hund“ und „Kürschnernaht, 22% für die
„Besitzerkommunikation“, 8% beim „Legen eines peripheren Venenverweilkatheters“
und der „ultraschallkontrollierten Zystozentese“ sowie 25% Zuwachs für die
„Befunderhebung eines Röntgenbildes“.
Bei der Auswertung ist zu beachten, dass es sich hierbei um intervallzensierte Daten handelt, da minimal kein und maximal alle Items korrekt sein könnten. Insbesondere der zweite Fall trat bei den Stationen „EKG“ (Ohne: 57%, Mit: 77%) sowie „OP- Handschuhe anziehen“ (Ohne:32%, Mit 40%) häufig auf. Da die tatsächliche Verteilung der Fertigkeiten innerhalb der Gruppe sich hieraus nicht mehr sinnvoll bestimmen lassen, wurden diese Stationen von der weiteren Auswertung ausgenommen.
Bei einem Shapiro-Wilk-Test wurde die Nullhypothese der Normalverteilung nach der Korrektur für multiples Testen (Benjamini-Hochberg-Prozedur, FDR=0,05) bei 20 von 26 Datensätzen (2 Gruppen an 13 Stationen) abgelehnt. Daher kann nicht von einer Normalverteilung der Testergebnisse ausgegangen werden und es wurde der auch für diesen Fall anwendbare Mann–Whitney-U-Test dem t-Test vorgezogen. Da überprüft werden sollte, ob eine Verbesserung der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe besteht, wurde der Test einseitig ausgeführt. An den Stationen
„endotracheale Intubation“, „Kennzeichnung beim Hund“ und „Pfotenverband“ schnitt die Interventionsgruppe signifikant (p<0,05) besser ab als die Kontrollgruppe. An den Stationen „Händehygiene“, „Kürschnernaht“, „Befunderhebung Röntgenbild“ und
„ultraschallkontrollierte Zystozentese“ erzielte die Interventionsgruppe signifikant 39
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(p<0,05) bessere Ergebnisse als die Kontrollgruppe. Ebenso an den Stationen
„Besitzerkommunikation“ und „peripherer Venenverweilkatheter“ schnitt die Interventionsgruppe signifikant (p<0,05) besser ab als die Kontrollgruppe (19). Nach der Korrektur für multiples Testen (Benjamini-Hochberg-Prozedur, FDR=0,05) blieben alle Unterschiede bis auf die Station „Pfotenverband“ signifikant. Somit erzielte die Interventionsgruppe an acht der dreizehn statistisch ausgewerteten Stationen ein signifikant besseres Ergebnis als die Kontrollgruppe (Tab.2).
Die gesamte OSCE (15 Prüfungsstationen) besitzt eine gute interne Konsistenz von KR-α 0,87. Trennschärfenindices von >0,3 wurden für elf von 15 OSCE-Stationen in einer Itemanalyse auf Basis der Prüfungsordnung der TiHo und einer Bestehensgrenze von 60% berechnet (16, 20).
Abbildung 5 und Tabelle 2 bitte hier einfügen Multiple-Choice-Test (MC-Test)
Die Gesamtkohorte beantwortete im Median im Präfragebogen 60% der Fragen korrekt und 72% im Postfragebogen. Statistisch signifikant (p<0,05) bessere Ergebnisse wurden im Vergleich der Prä- und Postfragebögen für 17 der 30 Fragen erzielt. Nach der Korrektur für multiples Testen mit einer False-Discovery-Rate von 0,05 verblieben 15 der 17 Ergebnisse signifikant. Zwischen den Ergebnissen der Gruppe A (ohne Training) und Gruppe B (mit Training) finden sich keine signifikanten Unterschiede.
Diskussion
Skills-Lab-Training
Die vorliegende Studie zeigt erstmalig für die Tiermedizin in Deutschland, dass Studierende die vorbereitend auf ein zehnwöchiges Praktikum an einem Sills-Lab- Training teilnahmen in einer objektiven strukturierten klinischen Prüfung signifikant bessere Ergebnisse erzielten als Studierende, die ausschließlich an dem zehnwöchigen Praktikum teilnahmen. In der Humanmedizin konnte die Effektivität eines Skills-Lab-Trainings bereits in mehreren Studien gezeigt werden (21-23). Auch in der Tiermedizin wurde die Effektivität der Vermittlung einzelner Fertigkeiten mittels Simulatoren und Modellen bereits belegt (24-27). Ein Vorteil der Vermittlung praktischer Fertigkeiten an Simulatoren und Modellen in einem Skills-Lab bietet die stressfreie Lernumgebung für die Studierenden (28). Im Gegensatz zum lebenden Patienten kann die einzelne Prozedur in kleine Teilschritte gegliedert werden und in diesen wiederholt werden, bis die gesamte Prozedur flüssig durchgeführt werden kann. Wie Rösch et al 2014 zeigte, bestand vor der Eröffnung des ersten tiermedizinischen Clinical Skills Lab in Deutschland einer Umfrage nach noch eine eher ablehnende Grundhaltung der Studierenden gegenüber dieser neuen Einrichtung (8). Die Ergebnisse der studetnschen Bewertung der hier beschriebenen Trainingswoche zeigt jedoch eine hohe Akzeptanz gegenüber dem Clinical Skills Lab und seinem Einsatz in der Vermittlung klinisch-praktischer Fertigkeiten in der
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tiermedizinischen Ausbildung. Durch die Eingliederung in die bestehende zehnwöchige Rotation in der Klinik für Kleintiere wurde den Studierenden die Möglichkeit geschaffen, die an Simulatoren und Modellen erlernten Fertigkeiten auf lebende Patienten zu übertragen, anzuwenden und somit die Durchführung der Fertigkeiten stetig zu optimieren. Um eine Aussage treffen zu können in wie weit die in mehreren Studien beschriebene Unzufriedenheit bezüglich der Vorbereitung auf die praktische tiermedizinische Tätigkeit durch dieses Skills-Lab-Training sich verbessern wird, sind weitere Untersuchungen notwendig (7-10). Daten zur Selbstwirksamkeitserwartung der Studierenden und dem Einfluss eines Skills-Lab- Trainings auf diese wurden im Zusammenhang mit dieser Studie erhoben und werden in Zukunft noch veröffentlicht.
Objective Structured Clinical Examination (OSCE)
Die objektive strukturierte klinische Prüfung (engl. OSCE) wurde bereits 1975 zur Überprüfung praktischer Fertigkeiten entwickelt und wird seither in vielen Fachgebieten erfolgreich angewandt (17). Die OSCE-Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen insgesamt eine Verbesserung klinisch-praktischer Fertigkeiten von Tiermedizinstudierenden am Ende ihres Studiums durch die Implementierung eines Skills-Lab-Trainings. Die Berechnungen zeigen, dass die angewandte OSCE ein reliables Messinstrument darstellt und im Sinne einer formativen Prüfung die verwendeten Checklisten zweckmäßig sind. Eine formative Prüfung bietet sowohl den Lehrenden wie auch den Lernenden die Möglichkeit Feedback einzuholen (29).
Wie einleitend beschrieben, zeigte Rösch et al 2014. einen von Tiermedizinstudierenden empfundenen Mangel in der praktischen Ausbildung (7). Mit dieser Studie fand erstmals eine formative Überprüfung klinisch-praktischer Fertigkeiten der Studierenden statt. Studierende erhielten durch ein spezifisches Feedback die Möglichkeit, Schwächen zu erkennen und in ihrer weiteren Ausbildung bestimmte Fertigkeiten gezielt weiter zu trainieren und zu verbessern.
Wünschenswert wäre die Durchführung der beschriebenen OSCE zu einem früheren Zeitpunkt als in dieser Studie beschrieben, um den Studierenden noch mehr Zeit während der klinischen Ausbildung einräumen zu können. Damit einzelne Fertigkeiten longitudinal und individuell während des Studiums erlernt und trainiert werden können. Durch die Einführung einer formativen Prüfung erhalten darüber hinaus auch Hochschuldozentinnen und –dozenten Feedback zu ihren Lehrveranstaltungen und somit die Chance auf eine schnelle Adaptation. Obgleich die OSCE hier als formative Prüfung angesetzt und auch so den Studierenden angekündigt wurde, ist anzunehmen, dass dies für einige Studierende mit einem hohen Stressfaktor einherging, da sie bisher nur summative Prüfungen mit anschließender Notenvergabe kannten. Im Gegensatz zu formativen Prüfungen werden summative Prüfungen, wie sie zur Notengebung angewandt werden, am Ende einer Lernperiode angesetzt. Die Möglichkeit in den Lernprozess einzugreifen, Lehrveranstaltungen anzupassen und somit auf die Studierenden einzugehen werden dadurch geschmälert. In wieweit diese neu eingeführte formative Prüfung
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sich auf die abschließenden Noten in den Staatsexamensprüfungen auswirkt wäre ein interessanter Ansatz für weitegehende Untersuchungen.
Bei genauer Betrachtung der OSCE-Ergebnisse zeigten die verwendeten Checkliste der Station „Elektrokardiographie“ und „OP-Handschuhe anziehen“ einige Schwächen. Wie zu erkennen erzielten bereits Studierende aus der Gruppe ohne Skills-Lab-Training sehr gute Ergebnisse (Abb. 5) und ein erheblicher Anteil der Studierenden aus beiden Gruppen erzielte an beiden Stationen die volle Punktzahl.
Diese Zensur der Daten erschwert eine weitere Auswertung erheblich. Durch die Verwendung der Checklisten mit festgesetzter Itemanzahl ist somit eine Verbesserung durch die Etablierung eines Skills-Lab-Trainings nicht möglich. Für weitere Untersuchungen wäre eine Überarbeitung dieser Checkliste daher in Erwägung zu ziehen.
Einflussfaktoren die in dieser Studie nicht mit erfasst wurden sind die möglichen Vorerfahrungen und individuellen Vor- und Nachbereitungen der Studierenden zu den Testverfahren. Die klinischen Rotationen und somit auch die Trainingswochen im Skills Lab sind über ein ganzes Kalenderjahr verteilt. Einige Studierende werden somit schon vor Beginn der Trainingswoche in anderen Praktika mehr Erfahrungen gesammelt haben als andere. Die Gruppen mit und ohne Skills-Lab-Training waren jedoch gleichermaßen aus Rotationen zu Beginn und Ende eines Kalenderjahres zusammengesetzt. Außerdem wurde nicht ermittelt, wie viele der Studierenden vor ihrem Studium bereits eine Berufsausbildung in einer fachnahen Disziplin absolviert hatten. Des Weiteren ist anzumerken, dass durch die Integration des Skills-Lab- Trainings letztendlich in dieser Untersuchung ein zehnwöchiges mit einem elfwöchigen Praktikum verglichen wurde.
Das Arbeiten mit Simulatoren und Modellen als eine neue und ungewohnte Situation kann ebenfalls einen Einfluss besonders auf Studierende ohne vorheriges Skills-Lab- Training ausüben. Um diesen Einflussfaktor im Vergleich beider Gruppen so gering wie möglich zu halten, wurden in der OSCE immer andere Simulatoren verwendet als im Training.
Multiple-Choice-Test (MC-Test)
Bereits erste Ergebnisse deuteten auf einen Zuwachs an theoretischem Wissen innerhalb des zehnwöchigen Praktikums hin (30). Für über die Hälfte der Fragen, nach der Korrektur für multiples Testen, konnte eine signifikante Verbesserung im Laufe des Praktikums gezeigt werden. Die Anwendung von theoretischem Wissen mit klinischem Bezug festigt demnach das zuvor Gelernte effektiv. Einschränkend in Bezug auf die durchgeführte Erhebung ist zu sagen, dass für die gesamte Kohorte der gleiche MC-Test verwendet wurde. Grundsätzlich ist anzunehmen, dass ein Austausch unter den Studierenden bezüglich des Inhalts der Fragen bestand. Ein Vergleich zwischen den Gruppen mit und ohne Skills-Lab-Training weist jedoch keine messbaren Unterschiede auf. Da die Daten dieser beiden Gruppen zeitlich betrachtet nacheinander erhoben wurden, kann somit vermutet werden, dass der Austausch
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zwischen den Studierenden nur in begrenztem Maße stattfand oder inhaltlich nicht zielführend war. Anderen Falls hätte die zweite Gruppe (mit Skills-Lab-Training) in einem Vergleich zur Gruppe ohne Training besser abschneiden sollen.
Einschränkend ist zu sagen, dass den Studierenden für die Datenerhebung prä und post identische Fragebögen ausgehändigt wurden. Von einem Trainingserfolg ist jedoch nicht auszugehen, da zwischen beiden Prüfungen elf Wochen lagen, den Studierenden keinen Einblick ähnlich einer Klausureinsicht gewährt wurde und es sich lediglich um eine formative Überprüfung handelte.
Fazit für die Praxis
Mit Abschluss des Studiums sollen Tierärztinnen und Tierärzte in der Lage sein, eine Vielzahl an klinisch-praktischen Fertigkeiten zu beherrschen und anzuwenden, sowie ein möglichst umfangreiches klinisch-relevantes Wissen aufweisen. Simulatoren und Modelle können zusammen mit einem fachlich-zusammenhängenden Trainingskonzept einen großen Beitrag zur Ausbildung von Tiermedizinstudierenden leisten und diese auf den Arbeitsalltag in der Praxis oder Klinik vorbereiten.
Studierende zeigen eine hohe Motivation und Akzeptanz für die Vermittlung praktischer Fertigkeiten an Simulatoren und Modellen in Form eines strukturierten, umfassenden Trainings als Vorbereitung auf die praktische Tätigkeit in der Kleintiermedizin. Die anschließende Einbindung in die Arbeit als praktizierende Tierärztinnen und Tierärzte bietet die Möglichkeit, die erlernten Fertigkeiten von Simulatoren auf lebende Tiere/in die Praxis zu übertragen, anzuwenden und zu optimieren. Darüber hinaus wird das theoretische Wissen durch die klinische Anwendung verfestigt und die Studierenden werden schneller in der Lage sein, selbstständig und eigenverantwortlich als zukünftige Kolleginnen und Kollegen in der tierärztlichen Praxis zu arbeiten.
Danksagung
Besonderer Dank für die Unterstützung der Durchführung der OSCEs gilt all jenen die sich zur Verfügung stellten und als Prüferinnen und Prüfer sowie Simulationspatientenbesitzer agierten. Darüber hinaus bedanken sich die Autoren bei dem gesamten Team des Clinical Skills Lab für die Unterstützung bei der Durchführung des Skills-Lab-Training und hier im Besonderen TA Michel Heimes, TÄ Hannah Giese und TÄ Silke Gaida. Des Weiteren bedanken sich die Autoren für die Unterstützung bei der Durchführung der Trainingswoche bei den Kolleginnen und Kollegen aus der Klinik für Kleintiere (Dr. Hungerbühler, PD Dr. Kramer, Prof. Dr.
Kästner, Dr. Tünsmeyer, TA Söbbeler).
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