Der Einfluss von Acetylsalicylsäure auf den uterinen Blutfluss und die fetoplazentare Entwicklung bei
tragenden Stuten
INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Grades einer
Doktorin der Veterinärmedizin - Doctor medicinae veterinariae -
(Dr. med. vet.)
vorgelegt von
Ute Angelika Roggel-Bücker geb. Bücker
aus Münster
Hannover 2020
Klinik für Pferde
Reproduktionsmedizinische Einheit der Kliniken
1. Gutachter: Prof. Dr. Harald Sieme 2. Gutachterin/Gutachter: Prof. Dr. Ralph Brehm
Tag der mündlichen Prüfung: 12.11.2020
Meinen Eltern und Großeltern
veröffentlicht.
Sielhorst J., U. Bücker, A. Kahler, K. Rohn, R. Koch, C. Pfarrer, H. Bollwein, H.
Sieme (2018)
Effect of acetylsalicylic acid on uterine blood flow and feto-placental development in pregnant mares.
J. Equine Vet. Sci. 66, 233
I
1 Einleitung ... 1
2 Literaturübersicht ... 4
2.1 Die Gravidität der Stute ... 4
2.1.1 Physiologie der Trächtigkeit ... 4
Das fetale Wachstum ... 4
Die equine Plazenta... 5
Deckung des fetalen Nährstoffbedarfs... 6
2.2 Genitaler Blutfluss ... 8
2.2.1 Gefäßversorgung des Uterus ... 8
2.2.2 Gefäßversorgung des Fetus über die Nabelschnur ... 10
2.2.3 Blutflussmessung der A. uterina ... 10
2.2.4 Blutflussmessung während der Trächtigkeit ... 11
2.3 Graviditätsdiagnostik ...13
2.3.1 Klinische Untersuchung ... 13
2.3.2 Transrektale Ultrasonografie ... 14
Transrektale Ultrasonografie in der fortgeschrittenen Trächtigkeit .... 14
2.3.3 Transabdominale Ultrasonografie in der fortgeschrittenen Trächtigkeit 14 2.3.4 Uteroplazentarer Kontakt und Messung der uteroplazentaren Schichtdicke ... 15
2.4 Fetale Vitalität ...16
2.4.1 Fetale Herzfrequenz ... 16
2.4.2 Beurteilung der Fruchtwasserqualität und –quantität ... 17
2.5 Trächtigkeitsverluste ...17
2.5.1 Nicht-infektöse Ursachen ... 20
2.5.2 Infektiöse Ursachen ... 21
2.6 Acetylsalicylsäure ...22
2.6.1 Einsatz in der Schwangerschaft in der Humanmedizin ... 23
2.6.2 Einsatz in der Trächtigkeit in der Pferdemedizin ... 25
3 Material und Methode ... 27
3.1 Stuten ...27
3.2 Versuchsaufbau ...27
3.3 Klinische Untersuchungen ...30
3.4 Ultrasonografische Untersuchungen ...30
II
3.4.1 Transrektale ultrasonografische Untersuchungen... 30
Geräte und Sonden ... 30
B-Mode-Sonografie... 31
Messung der uteroplazentaren Schichtdicke (CTUP) ... 31
Sonografie der A. uterina ... 32
3.4.1.4.1 B-Mode ... 32
3.4.1.4.2 Farbdopplersonografie... 33
Auswertung der farbdopplersonografischen Daten ... 35
3.4.1.5.1 Auswertung der Dopplerwellen ... 35
3.4.2 Transabdominale ultrasonografische Untersuchungen ... 36
Geräte und Sonden ... 36
Fetale Vitalität ... 36
3.5 Postpartale Untersuchungen ...36
3.5.1 Untersuchungen des Fohlens ... 36
3.5.2 Untersuchung der Plazenta ... 37
Makroskopische Untersuchung der Plazenta ... 37
Histologische Untersuchung der Plazenta ... 38
3.5.2.2.1 Probenentnahme ... 38
3.5.2.2.2 Probenaufbereitung ... 39
3.5.2.2.3 Mikroskopische Untersuchung ... 40
3.5.2.2.4 Bildverarbeitung ... 40
3.6 Statistische Untersuchungen ...41
4 Ergebnisse ... 42
4.1 Befunde der klinischen Untersuchungen ...42
4.1.1 Stuten ... 42
4.1.2 Gravidität ... 42
4.1.3 Geburt ... 43
Abgang der Nachgeburt ... 44
4.1.4 Plazenta ... 45
4.1.5 Fohlen ... 47
4.2 Ultra- und dopplersonografische Befunde ...50
4.2.1 Stuten ... 50
4.2.2 Fohlen ... 50
III
4.2.3 Plazenta ... 51
4.3 Uteriner Blutfluss ...56
4.3.1 Querschnittsfläche der A. uterina ... 56
4.3.2 Blutflussgeschwindigkeit der Aa. uterinae ... 64
4.3.3 Blutflussvolumen ... 69
4.3.4 Pulsatility Index ... 78
4.4 Histologische Auswertung ...88
5 Diskussion ... 97
5.1 Gravidität und Geburt ...97
5.2 Ultrasonografische Untersuchung der Plazenta ...99
5.3 Uteriner Blutfluss im Verlauf der Trächtigkeit ...100
5.4 Einfluss des maternalen Alters und der Parität auf den uterinen Blutfluss .103 5.5 Einfluss der Behandlungsgruppe auf den uterinen Blutfluss ...106
5.6 Histologische Untersuchung ...107
5.7 Wirkung von Acetylsalicylsäure auf den uterinen Blutfluss und die fetoplazentare Entwicklung von Stuten mit vorberichtlichen Trächtigkeitsstörungen ...110
6 Zusammenfassung... 111
7 Summary ... 113
8 Literaturverzeichnis ... 114
9 Anhang ... 139
9.1 Abbildungsverzeichnis ...139
9.2 Tabellenverzeichnis ...144
IV
A Gefäßquerschnittsfläche
A./Aa. Arteria / Arteriae
Abb. Abbildung
AC Allantochorion
ANOVA Analysis of variance
APS antiphospholipid syndrome ASA Acetylsalicicylic acid ASS Acetylsalicylsäure
B-Mode Brightness-modulated display
BFV Blutflussvolumen
BFVGes. Gesamtblutflussvolumen
bzw. beziehungsweise
ca. circa
CF Color Flow- Modus
CH Schweiz
cm Zentimeter
cm2 Quadratzentimeter
COX Cyclooxygenase
CTUP combined thickness of uterus and placenta CW-Mode continous wave Mode
D Trächtigkeitstag
Dt. Deutschland
De enddiastolische Frequenzverschiebung
V
d.h. das heißt
DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine Dm minimale diastolische Frequenzverschiebung et al. et alii
EHV-1 Equines Herpes Virus 1
F Frankreich
Fa. Firma
FHF Fetale Herzfrequenz
g Gramm
GB Great Britain
ggf. gegebenenfalls
h Stunde
ipsi das ipsilaterale Gefäß betreffend
kg Kilogramm
kontra das kontralaterale Gefäß betreffend
Lig. Ligament
min. Minute
MW Mittelwert
n Anzahl
NaCl Natriumchlorid
ov. Ovulation
p Irrtumswahrscheinlichkeit
p.a. post abortum
VI
PE Präeklampsie
p.c. post conceptionem
p.ov. post ovulationem
p.p. post partum
PI Pulsatility Index
PW Power-Wave-Modus
R. Ramus
RI Resistance Index / Resistenz Index ROI Region of interest
S maximale systolische Frequenzverschiebung
s Sekunde
SD Standardabweichung
Tab. Tabelle
TAMF time averaged maximum frequency shift TAMV time averaged maximum velocity
TT Trächtigkeitstag
TU Trächtigkeitsuntersuchung
u. und
u.a. unter anderem
V. Vene
vs. versus
z.B. zum Beispiel
µm Mikrometer
1
1 Einleitung
Die Geburt eines gesunden Fohlens pro Zuchtjahr ist das Ziel in der Pferdezucht.
Durch die fortwährend verbesserte Entwicklung von Ultraschalltechnik und Biomarkern hat sich das Monitoring zur Identifikation von Risikoträchtigkeiten bei der Stute verbessert (REEF et al. 1995; RENAUDIN et al. 1997).
Dennoch liegen die Trächtigkeitsverluste nach dem 42. Trächtigkeitstag selbst in der tierärztlich intensiv betreuten Vollblutpopulation bei 3.0 – 12.9 % (HANLON et al. 2012;
EWERT et al. 2013; ROSE et al. 2018). Neben infektiösen Ursachen (u.a.
aszendierende Plazentitis, Equines Herpesvirus, Equine Virusarteritis) und nicht- infektiösen Ursachen (u.a. Zwillingsträchtigkeit, Missbildungen, Nabelschnurtorsionen) bleibt die Ursache bei ca. einem Drittel der Aborte unklar (MERKT u. JÖCHLE 1993;
HÖRÜGEL u. PÖHLE 2008; LAUGIER et al. 2011). Die Fähigkeit, ein gesundes Fohlen auszutragen, nimmt mit zunehmendem Alter und steigender Anzahl an vorangegangenen Trächtigkeiten ab (MORRIS u. ALLEN 2001; OUSEY et al. 2012).
Hierbei spielen u.a. chronisch-degenerative Veränderungen am Endometrium eine Rolle, die mit einer Minderversorgung der Frucht einhergehen und so zu Aborten, Totgeburten, vermindertem Geburtsgewicht und erhöhter neonataler Sterblichkeit führen (GRÜNINGER et al. 1998; RICKETTS u. ALONSO 1991; SCHOON et al. 1999;
WILSHER u. ALLEN 2003) und damit nicht zuletzt einen wirtschaftlichen Verlust für den Züchter bedeuten (MORRIS u. ALLEN 2001).
Die Therapiemöglichkeiten bei Stuten mit Risikokträchtigkeit sind bislang sehr begrenzt und größtenteils empirisch mit nur wenigen kontrollierten klinischen Studien in der gegenwärtigen Literatur beschrieben (MACPHERSON 2005; BAILEY et al.
2010; MACPHERSON et al. 2013; CURCIO et al. 2017).
In der Humanmedizin wird Acetylsalicylsäure (ASS) bei unterschiedlichen Schwangerschaftsstörungen zur Steigerung der uterinen Durchblutung, insbesondere bei vorberichtlich bekanntem mehrfachen Schwangerschaftsverlust, Präeklampsie (PE) und antiphospholipid syndrome (APS), eingesetzt (CADAVID 2017). Dabei zeigt ASS in mehreren Untersuchungen einen positiven Einfluss auf die Uterusperfusion
2
und die Konzeptionsrate (WADA et al. 1994; RUBINSTEIN et al. 1999; LAZZARIN et al. 2009). Neben der antiinflammatorischen Wirkung von ASS, der Gerinnungshemmung durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese (VANE 1971) und die Hemmung der Thromboxan-Synthese (SMITH u. WILLIS 1971; WADA et al.
1994; RUBINSTEIN et al. 1999) wird ein Effekt auf die rheologischen Eigenschaften von Erythrozyten beschrieben, wodurch die Erythrozyten-Aggregation abnimmt (ELBLBESY et al. 2012).
Erste Studien beim Pferd belegen, dass der uterine Gefäßwiderstand bei Stuten im Östrus durch ASS um 25% gesenkt wurde (BOLLWEIN et al. 2004a).
Die Gabe von ASS ist bei der tragenden Stute zur Therapie von Trächtigkeitsstörungen empirisch beschrieben und wird zur Plazentitistherapie klinisch empfohlen (WOLFSDORF 2009; LU 2012; KELLEMAN 2013), es gibt jedoch keine belastbare kontrollierte Studie über ihren Nutzen. Zudem gibt es in der Literatur derzeit noch keine Untersuchungen bezüglich der Wirkung des ASS-Einsatzes auf die dopplersonografisch ermittelte Uterusperfusion in der Trächtigkeit bei Stuten verschiedenen Alters und Parität und vorberichtlich aufgetretenen Trächtigkeitsproblemen.
Ziel der doppelverblindeten, placebokontrollierten Interventionsstudie ist es, die Wirkung von oral applizierter ASS auf den Trächtigkeitsverlauf und die Uterusperfusion bei Stuten verschiedenen Alters und Parität zu untersuchen. Hierzu wurden 16 tragende Vollblutstuten unterschiedlichen Alters und Parität drei Behandlungsgruppen zugeordnet. Die Gabe des Präparates (ASS oder Placebo) erfolgte doppelt verblindet.
Die Kontrollgruppe erhielt ab dem 120. Trächtigkeitstag einmal täglich 5000 mg Laktose oral. Den Stuten der Behandlungsgruppen (ASA1, ASA2) wurden ab dem 120.
Trächtigkeitstag 5000 mg ASS einmal täglich oral verabreicht; in der ASA2-Gruppe wurde die Dosierung ab dem 285. Trächtigkeitstag auf zweimal täglich 5000 mg ASS erhöht.
Die Stuten wurden alle 21 Tage transrektal ultrasonografisch untersucht, es wurde die uterusplazentare Schichtdicke (combined thickness of uterus and placenta, CTUP) gemessen, sowie die Gefäßquerschnittsfläche der Ateriae uterinae bestimmt.
3
Anschließend wurde dopplersonografisch die Blutflussgeschwindigkeit und der Gefäßwiderstand gemessen und daraus das Blutflussvolumen der Aa. uterinae errechnet. Nach der Geburt wurden das Geburtsgewicht des Fohlens sowie das Plazentagewicht bestimmt. Es wurden Plazentaproben entnommen und nach der Methode von BIANCO et al. (2014) histomorphologisch untersucht.
4
2 Literaturübersicht
2.1 Die Gravidität der Stute
2.1.1 Physiologie der Trächtigkeit
Die Trächtigkeit beginnt mit der Konzeption und endet mit der Austreibung der Frucht und der Nachgeburt (HOFFMANN et al. 2005). Die Trächtigkeitsdauer der Stute beträgt in der Regel 336 (322-387) Tage, wobei physiologischerweise ein Fohlen ausgetragen und geboren wird (SCHNORR 2019; HOFFMANN et al. 2005).
Nach erfolgreicher Befruchtung im Eileiter erreicht der Embryo an Tag 5-6 post ovulationem den Uterus (HOFFMANN et al. 2005) und ist dort bis zum 16. Tag frei beweglich. Diese embryonale Mobilität trägt zur maternalen Erkennung der Trächtigkeit bei, sowohl über die Sezernierung eines anti-luteolytischen Hormons als auch durch die physikalische Interaktion mit dem Endometrium (HOFFMANN et al.
2005; RIVERA DEL ALAMO et al. 2008). Durch seine Größenzunahme und den zunehmenden myometrialen Tonus kommt es am 16. Trächtigkeitstag zur Fixation des Embryos in einem Gebärmutterhorn (GINTHER u. GRIFFIN 1993; HOFFMANN et al.
2005; KELLEMAN 2013). Anschließend durchläuft die Frucht die Embryogenese und Organogenese; gleichzeitig vollziehen sich die Differenzierung und das Wachstum der fetalen Membranen, die Implantation und die Plazentation (ALLEN u. WILSHER 2009).
Zum Zeitpunkt der Geburt sind alle Organe so weit entwickelt, dass das neugeborene Fohlen nach kurzer Zeit aufstehen und sich selbstständig fortbewegen kann (ROSSDALE u. SILVER 1982; RÜSSE u. GRUNERT 1993).
Das fetale Wachstum
Das fetale Wachstum wird in die Embryonalphase, in der die Eihäute und Organanlagen gebildet werden und bis zum 40.-42. Trächtigkeitstag dauert, und die sich anschließende Fetalperiode eingeteilt (GINTHER 1992; HOFFMANN et al. 2005).
Während das Größen- und Längenwachstum in der Embryonalphase langsam verläuft, kommt es ab dem 40.-150. Trächtigkeitstag zu einem starken Wachstum (GINTHER 1992). Bereits am 55.-60. Trächtigkeitstag füllt der Konzeptus das gesamte gravide Uterushorn, am 80.-85. Tag den gesamten Uterus aus (ALLEN u. WILSHER 2009). Das stärkste Gewichts- und Längenwachstum erfolgt jedoch im letzten
5
Trächtigkeitsdrittel: Während die Frucht am Ende des 7. Monats 4-7 kg wiegt, beträgt das Gewicht am Ende des 11. Monats 30-60 kg (RÜSSE u. GRUNERT 1993). Dies ist nur mit einer enormen Austauschleistung der equinen Plazenta möglich (ALLEN u.
WILSHER 2009).
Die equine Plazenta
Die Plazenta ist das fetomaternale Austauschorgan, das verschiedene Funktionen wie Stoffwechsel (Nähr- und Aufbaustoffe, Gasaustausch), Enzym- und Hormonsynthese sowie Thermoregulation und mechanischen Schutz erfüllt (RÜSSE u. GRUNERT 1993; SCHNORR 2019). Sie besteht aus einem maternalen Anteil, dem Endometrium, und einem fetalen Anteil, dem Chorion (SCHNORR 2019). Im Verlauf der Trächtigkeit bestehen unterschiedliche Verbindungen zwischen dem maternalen und dem fetalen Anteil der Plazenta (RÜSSE u. GRUNERT 1993).
Ab dem 8. bis 9. Trächtigkeitstag nimmt das Chorion das uterine Drüsensekret, Histiotrophe, auf, welches die Ernährung des Embryos bis etwa zum 40. Tag gewährleistet (HOFFMANN et al. 2005; ALLEN und WILSHER 2009). Ab der dritten Trächtigkeitswoche übernimmt zusätzlich die Dottersackplazenta die Ernährung des Keims über Histiotrophe bis zum Abschluss der Plazentation am Tag 150 (SCHNORR 2019).
Zwischen dem 36. und 40. Trächtigkeitstag findet die Implantation des Embryos statt (SCHNORR 2019; WILSHER u. ALLEN 2009), die in zwei Schüben verläuft (HOFFMANN et al. 2005).
Zunächst kommt es im Bereich des Choriongürtels, der Grenzzone zwischen Allantois und Dottersack rund um den sich entwickelnden Nabel zu einer Invasion der Chorionzellen in das Endometrium. Dies führt zur Ausbildung eines innigen Kontakts über Schleimhautkrater (endometrial cups) und zur Zerstörung maternaler Zellen ab der 10. Trächtigkeitswoche. Die endometrial cups produzieren zwischen dem 40. und 120. Trächtigkeitstag das equine Choriongonadotropin (ALLEN u. MOOR 1972).
Im zweiten Schritt vollzieht sich bis zum 150. Tag die eigentliche Plazentation (RÜSSE u. GRUNERT 1993; SCHNORR 2019). Ab dem 55. Tag bilden sich in Büscheln angeordnete Chorionzotten großflächig und gleichmäßig über das gesamte Allantochorion verteilt aus und bilden dabei einige tausend sogenannter
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Mikrokotyledonen, weshalb die equine Plazenta als Semiplacenta diffusa completa bezeichnet wird (RÜSSE und GRUNERT 1993). An den Zottenspitzen wird über ein Netzwerk an korbartig ausgebildeten Kapillaren die Embryotrophe aufgenommen (SCHNORR 2019).
Die Plazentarschranke zwischen dem maternalen und fetalen Blut besteht beim Pferd aus sechs Schichten (jeweils Endothel, Bindegewebe, Epithel), die im Trächtigkeitsverlauf nicht abgebaut werden. Daher wird die equine Plazenta auch als Placenta epitheliochorialis bezeichnet (RÜSSE u. GRUNERT 1993; HOFFMANN et al.
2005).
Die Gesamtkontaktfläche zwischen Allantochorion und Endometrium beträgt bei durchschnittlich großen Vollblutstuten zum Zeitpunkt der Geburt etwa 50-60 m2 (WILSHER u. ALLEN 2003).
Die Untersuchungen verschiedener Autoren zeigen eine Abhängigkeit der Austauscheffektivität vom Alter und der Parität. Die Dichte der Mikrokotyledonen des Allantochorions ist bei primiparen jungen Stuten niedriger als bei multiparen jungen Stuten und signifikant niedriger bei älteren Stuten mit endometrotischen Veränderungen (BRACHER et al. 1996; WILSHER u. ALLEN 2003; ABD-ELNAEIM et al. 2006). Bei Stuten, die vorberichtlich eine reduzierte Fruchtbarkeit aufwiesen und hysteroskopisch sowie bei der histologischen Auswertung von Uterusbiopsien degenerative Veränderungen zeigten, war die Mikrokotyledonen-Entwicklung verzögert und in ihrem Ausmaß insgesamt geringer, was zu einer geringeren Kontaktfläche zwischen maternalem und fetalem Gewebe führte (BRACHER et al.
1996). Zudem führt die suboptimale Mikrokotyledonen-Entwicklung im Bereich teilweise fibrosierter Endometriumsregionen und die reduzierte Histiotrophe-Bildung durch die Degeneration endometrialer Drüsen zu einer schlechteren Versorgung der Frucht (BRACHER et al. 1996; WILSHER u. ALLEN 2003; ABD-ELNAEIM et al. 2006).
Dies stellt einen Risikofaktor für Trächtigkeitsverluste und die Geburt kleinerer und schwächerer Fohlen dar.
Deckung des fetalen Nährstoffbedarfs
Die dem Keim zugeführten Nährstoffe werden als Embryotrophe bezeichnet. Sie wird in Histiotrophe, die vom mütterlichen Gewebe zugeführt wird, und Hämotrophe, die
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vom mütterlichen Blut zugeführt wird, unterteilt (SCHNORR 2019). Der Stoffaustausch erfolgt über die Plazenta durch Diffusion, aktiven Transport und Pinozytose (SCHNORR 2019).
Histiotrophe besteht aus dem Sekret endometrialer Drüsen, Zerfallsprodukten der Schleimhaut und Blutextravasaten. Sie wird vom Chorion durch Pino- und Phagozytose aufgenommen. Sie gewährleistet die alleinige Ernährung des Embryos vor der Implantation, spielt aber auch danach eine wichtige Rolle (SCHNORR 2019).
Hämotrophe bezeichnet Stoffe, die vom mütterlichen Blut in das fetale Blut gelangen.
Die Aufnahme erfolgt nach Abschluss der Implantation in den Mikrokotyledonen (SCHNORR 2019).
Die Plazenta erfährt im Trächtigkeitsverlauf Veränderungen, die der Anpassung an einen steigenden Nährstoffbedarf dienen. Mit zunehmender Trächtigkeitsdauer werden die Mikrokotyledonen gleichmäßiger und kugelförmiger, sowie breiter und höher. Die Architektur der fetalen Zotten wird komplexer; während gleichzeitig die Höhe von Trophoblastzellen und Endometriumepithel und der Durchmesser der fetalen Kapillaren abnehmen. Gleichzeitig nimmt die interhämale Distanz im Verlauf der Trächtigkeit deutlich ab, was die Diffusion von Stoffen erleichtert (ABD-ELNAEIM et al. 2006). Diese Veränderungen führen zu einer besseren Versorgung der Frucht (ABD-ELNAEIM et al. 2006).
Die Leistung der Plazenta hängt von der Blutflussmenge, der Blutflussgeschwindigkeit – und damit dem maternalen und fetalen Herzminutenvolumen –, sowie der Größe der Austauschfläche und der plazentaren Barrieredicke ab (RÜSSE u. GRUNERT 1993;
HOFFMANN et al. 2005; REDMER et al. 2004). Das Aufeinandertreffen fetaler und maternaler Blutgefäße im Blutflussrichtung im Quer- und Gegenstromprinzip erleichtert zusätzlich den plazentaren Stoffaustausch (HOFFMANN et al. 2005).
Als Maß für den maternofetalen Stoffaustausch dient der Quotient aus Plazenta- und Neonatengewicht; dieser ist beim Pferd günstiger als bei anderen Tierarten (HOFFMANN et al. 2005).
8
2.2 Genitaler Blutfluss
2.2.1 Gefäßversorgung des Uterus
Die Gefäßversorgung des Uterus erfolgt über die Arteria (A.) uterina, den Ramus (R.) uterinus der A. ovarica und den R. uterinus der A. vaginalis (WAIBL u. WILKENS 2005).
Die A. uterina geht aus dem Anfangsteil der A. iliaca externa hervor, die ihrerseits aus der Aorta abdominalis entspringt (WAIBL u. WILKENS 2005). Die A. uterina verläuft im Ligamentum (Lig.) latum uteri; ihr kleinerer kranialer Ast versorgt die Uterushornspitzen, während ihr größerer kaudaler Ast die Uterushörner versorgt. Die A. uterina bildet bogenförmige Anastomosen sowohl zwischen ihren Aufzweigungen, als auch mit dem R. uterinus der A. ovarica und der A. vaginalis sowie zwischen der rechten und linken A. uterina aus (WAIBL u. WILKENS 2005). Der Venenverlauf entspricht dem Verlauf der Arterien (GINTHER et al. 1972).
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Abbildung 2.1: Darstellung der arteriellen Gefäßversorgung des inneren Genitales der Stute (aus GINTHER 2007)
bua R. uterinae cvc V. cava caudalis
dca A. circumflexa iliumprofunda eia A. iliaca externa
iia A. Iliaca interna ipa A. pudenda interna
oa A. ovarica
ov V.ovarica
ua A. uterina
uboa R. uterinus zur A. ovarica
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ubva R. uterinus zur A. vaginalis uma A. umbilicalis
va A.vaginalis
2.2.2 Gefäßversorgung des Fetus über die Nabelschnur
Der Nabelstrang, Funiculus umbilicalis, verbindet die Frucht mit der Plazenta (RÜSSE u. GRUNERT 1993; SCHNORR 2019). Er ist kurz vor der Geburt etwa 2-3 cm dick und 40-100 cm lang (RÜSSE u. GRUNERT 1993; SCHNORR 2019). Die ihn umgebende Nabelscheide wird zu zwei Dritteln aus dem Amnion und zu einem Drittel aus der Allantois gebildet (SCHNORR 2019). Der Nabelstrang enthält die Nabelarterien, durch die sauerstoffarmes Blut zur Plazenta gelangt, die Nabelvenen, die sich vereinigen und das sauerstoffreiche Blut zum Fetus transportieren, sowie dem Harnsackgang (Urachus), dem Dottersackrest und lockeres Bindegewebe (Whartonsche Sulze) (RÜSSE u. GRUNERT 1993). Der Nabelstrang besitzt 1-2 cm distal des Hautnabelrings eine präformierte Rissstelle (SCHNORR 2019).
2.2.3 Blutflussmessung der A. uterina
Die Blutflussmessung der A. uterina ist in der Humanmedizin etabliert; eine Minderperfusion gilt als Ursache für Fruchtbarkeitsstörungen (GOSWAMY et al. 1988;
STEER et al. 1995). Die dopplersonografische Blutflussmessung besitzt gute Vorhersagekraft bezüglich des Auftretens einer Frühgeburt und einer intrauterinen Wachstumsretardierung (CAMPBELL et al. 1986; SIEROSZEWSKI et al. 2001;
COBIAN-SANCHEZ et al. 2004).
Der erhöhte Nährstoffbedarf durch fetales Wachstum im Laufe einer Trächtigkeit wird in erster Linie durch erhöhtes uterines Blutflussvolumen erreicht (FERRELL u. FORD 1980). Eine vorliegende plazentare Dysfunktion bedingt eine schlechtere Ausbildung der Plazentaverzottung und Plazentakapillaren (KINGDOM et al. 2000). Dies erhöht den uterinen und plazentaren Gefäßwiderstand, was wiederum den uteroplazentaren Blutfluss reduziert und in der Folge zu einer Verringerung des Gas- und
11
Nährstoffaustauschs führt und eine fetale Wachstumsretardierung bedingt (VIERO et al. 2004; ABRAMOWICZ u. SHEINER 2008).
In der Tiermedizin wurde die Technik bei Stuten erstmalig durch BOLLWEIN et al.
(1998) beschrieben. Seitdem wurde in verschiedenen Studien der Blutfluss der A.
uterina während des normalen Zyklus, der Früh- und der Spätträchtigkeit insbesondere bei Kühen und Stuten untersucht (BOLLWEIN et al. 1999; BOLLWEIN et al. 2002a;
BOLLWEIN et al. 2002b; BOLLWEIN et al. 2003; BOLLWEIN et al. 2004a; BOLLWEIN et al. 2004b; BOLLWEIN et al. 2004c; PANARACE et al. 2006; KÖRTE 2007;
BOLLWEIN et al. 2008; OUSEY et al. 2012; KLEWITZ et al. 2015).
Die Ergebnisse der dopplersonografischen Untersuchung können durch die Beurteilung der Form der Dopplerwelle qualitativ, semiquantitativ durch Berechnung sogenannter Doppler-Indizes (Resistance Index (RI), Pulsatility Index (PI)) und quantitativ durch Messung von Blutflussvolumen und –geschwindigkeit analysiert werden (DICKEY 1997).
Der RI liefert Informationen über die Gefäßperfusion distal der Messstelle, beispielsweise der A. uterina oder der Aa. umbilicales, durch die Messung der Gefäßimpedanz von maternalem bzw. fetalem Teil der Plazenta (ABRAMOWICZ u.
SHEINER 2008).
Der PI ist ein Maß für den Blutflusswiderstand in der Peripherie des untersuchten Gefäßes und verhält sich ähnlich dem RI (BOLLWEIN et al. 1999). Der PI wird insbesondere in Geweben mit hohem Gefäßwiderstand genutzt, in denen ein negativer Rückfluss während der Diastole möglich ist.
Das Blutflussvolumen (blood flow volume, BFV) kann aus der gemessenen Blutflussgeschwindigkeit berechnet werden, wenn Anschallwinkel und Gefäßdurchmesser bekannt sind (DICKEY 1997).
2.2.4 Blutflussmessung während der Trächtigkeit
Verschiedene Autoren untersuchten den uterinen Blutfluss in der Trächtigkeit. Der Verlauf der Blutflussparameter korreliert dabei eng mit der Plazentation und dem fetalen Wachstum (OUSEY et al. 2012).
BOLLWEIN et al. (2003) konnten einen gesteigerten Blutfluss der A. uterina ab dem 11. Trächtigkeitstag nachweisen. Das BFV steigt jedoch zunächst nur langsam und
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der RI bleibt hoch, etwa auf dem Niveau von nicht tragenden Stuten (BOLLWEIN et al.
1998; OUSEY et al. 2012). Dies wird mit dem nur langsamen Embryonalwachstum und der ausbleibenden Ausbildung der Plazenta in der Frühträchtigkeit begründet (ALLEN u. STEWART 2001; OUSEY et al. 2012).
Im Verlauf der Trächtigkeit sinkt der RI zwischen dem 40. und 150. Tag hochsignifikant ab, während das BFV zunimmt (BOLLWEIN et al. 1999; BOLLWEIN et al. 2004b;
OUSEY et al. 2012). Ähnliche Veränderungen werden auch in der Humanmedizin am Ende des ersten Trimesters beschrieben (DICKEY 1997; KINGDOM et al. 2000). Zu dieser Zeit findet eine intensive Angiogenese und eine Expansion des Allantochorions statt (ALLEN u. STEWART 2001). Gleichzeitig werden hochvaskularisierte Mikrokotyledonen mit verzweigten Kapillaren und einer engen Verzahnung mit dem Endometrium über die gesamte Endometriumsoberfläche ausgebildet (ABD-ELNAEIM et al. 2006), was zu einer Abnahme des Durchblutungswiderstandes führt. Gleichzeitig wird der erhöhte Nährstoffbedarf von Plazenta und Fetus durch ein erhöhtes BFV gedeckt (OUSEY et al. 2012).
Parallel beschreiben mehrere Autoren das Verschwinden des frühdiastolischen Einschnitts (diastolic notch), je nach Studie zwischen der 18. und 30.
Trächtigkeitswoche (BOLLWEIN et al. 1999; KLEWITZ et al. 2015). Auch dies wird auf die Abnahme des peripheren Blutflusswiderstands, möglicherweise auf Grund der Vaskularisierung der Mikrokotyledonen, zurückgeführt (OUSEY et al. 2012).
In der Humanmedizin ist das Bestehenbleiben des frühdiastolischen Einschnitts über die 20.-26. Schwangerschaftswoche hinaus ein Hinweis auf eine mangelnde Blutversorgung des Fetus und ein sehr sensibler Indikator zur Vorhersage von Schwangerschaftskomplikationen (BOWER et al. 1993).
BOLLWEIN et al. (1999) beobachteten das Verschwinden des diastolischen Einschnitts bei Stuten zwischen der 18. und 28. Schwangerschaftswoche. Bei einer Stute wurde der frühdiastolische Einschnitt bis zur 28.Trächtigkeitswoche dargestellt, diese Stute abortierte aufgrund einer Equinen-Herpes Virus-1 (EHV-1) Infektion am 252. Trächtigkeitstag. KLEWITZ et al. (2015) stellten in ihrer Studie fest, dass bei Stuten, welche eine Plazentitis entwickelten, der frühdiastolische Einschnitt erst
13
zwischen dem 150. und 210. Trächtigkeitstag verschwand. Auch wurde bei diesen Stuten in der ersten Hälfte der Trächtigkeit ein erhöhter PI der Aa. uterinae gemessen.
Während der zweiten Hälfte der Trächtigkeit bleibt der RI niedrig, da sich der uteroplazentare Gefäßwiderstand nicht verändert (ABD-ELNAEIM et al. 2006; OUSEY et al. 2012). Gleichzeitig steigt das BFV an; als Ursache werden u.a. die Vergößerung des Gefäßquerschnitts der Aa. uterinae, das effizientere Gegenstrom-Blutfluss- System zwischen fetalen und maternalen Kapillaren und die abnehmende Diffusionsstrecke genannt (FOWDEN et al. 2000; GUISSANI et al. 2005; ABD- ELNAEIM et al. 2006; OUSEY et al. 2012).
Insgesamt steigt das BFV im Verlauf der Trächtigkeit nichtlinear um das 398-fache an, wobei der Anstieg bei älteren Stuten geringer ausfällt (BOLLWEIN et al. 2004b;
OUSEY et al. 2012). Der Gefäßdurchmesser der A. uterina steigt im gleichen Zeitraum um das Fünffache (BOLLWEIN et al. 1999). Das BFV steigt dabei proportional zum Quadrat des Gefäßradius, weshalb die Zunahme des Gefäßdurchmessers der A.
uterina am Ende der Trächtigkeit einen großen Einfluss auf das BFV hat (BOLLWEIN et al. 1999). Zudem ist die Blutflussgeschwindigkeit am Ende der Gravidität deutlich höher.
Zusammenfassend können die hämodynamischen Veränderungen der A. uterina als Entwicklung von einer niedrigen Flussrate mit hohem Perfusionswiderstand zu einer hohen Flussrate mit niedrigem Perfusionswiderstand beschrieben werden (OUSEY et al. 2012).
2.3 Graviditätsdiagnostik
2.3.1 Klinische Untersuchung
Die klinische Feststellung einer Gravidität erfolgt durch transrektale Palpation von Uterus und Ovarien (HANDLER 2009; BARTMANN 2010; BOSTEDT et al. 2014).
Dabei werden Lage, Größe, Konfiguration, Tonus und Inhalt des Uterus sowie Lage, Größe und palpierbarer Zyklusstand der Ovarien beurteilt (HANDLER 2009;
BARTMANN 2010; BOSTEDT et al. 2014). In der Frühgravidität ist sie stets in Kombination mit einer transrektalen Ultraschalluntersuchung anzuwenden, in der
14
fortgeschrittenen Trächtigkeit wird die Kombination ausdrücklich empfohlen (BOSTEDT et al. 2014).
2.3.2 Transrektale Ultrasonografie
Die transrektale Ultraschalluntersuchung wird mittels B-Mode-Ultraschall unter Verwendung eines 5-7,5 MHz-Linearschallkopfs und nach Möglichkeit in einem Untersuchungsstand durchgeführt (BUCCA et al. 2005; BOSTEDT et al. 2014). Die transrektale Ultrasonografie ist die Standardmethode zur direkten Feststellung bzw.
zum Ausschluss einer Gravidität, zur Diagnose bzw. zum Ausschluss einer Zwillingsträchtigkeit und zur Beurteilung des Entwicklungsstandes des Konzeptus (GINTHER u. PIERSON 1984; BOSTEDT et al. 2014; GINTHER 2014).
Transrektale Ultrasonografie in der fortgeschrittenen Trächtigkeit Die transrektale Ultrasonografie dient der Beurteilung der kaudalen fetoplazentaren Einheit, der Lage und der Größe der Frucht und der Fruchtwässer und -membranen (BUCCA et al. 2005). Die Technik wird von einigen Autoren als die beste Methode zur Diagnostik von Störungen der fortgeschrittenen Trächtigkeit beschrieben (RENAUDIN et al. 1997; TROEDSSON u. MACPHERSON 2011).
Insbesondere im zervixnahen Bereich, wo bei einer aufsteigenden Plazentits die ersten Veränderungen nachzuweisen sind, liefert die Messung der uteroplazentaren Schichtdicke (combined thickness of uterus and placenta, CTUP) wertvolle Erkenntnisse (RENAUDIN et al. 1997; TROEDSSON u. ZENT 2004; TROEDSSON u.
MACPHERSON 2011; BAILEY et al. 2012).
Darüber hinaus liefert die Beurteilung von Amnionmembran und des Charakters der Amnion- und Allantoisflüssigkeit Hinweise auf eine mögliche Plazentainfektion und fetalen Stress (TROEDSSON u. MACPHERSON 2011).
2.3.3 Transabdominale Ultrasonografie in der fortgeschrittenen Trächtigkeit
Die transabdominale Ultrasonografie gilt als exzellentes Diagnostikum zur Untersuchung der fetalen Gesundheit in der fortgeschrittenen Trächtigkeit ab dem 90.
Trächtigkeitstag (ADAMS-BRENDEMUEHL u. PIPERS 1987; REEF et al. 1995; REEF et al. 1996; RENAUDIN et al. 1997). Als Indikationen werden in der Literatur
15
Scheidenausfluss, frühe Euteranbildung, prämature Laktation, systemische Erkrankung der Stute, vorberichtlich bekannte frühere Trächtigkeitsstörungen, eine plötzliche starke Zunahme des Abdomenumfangs und chirurgische Eingriffe bei der Stute genannt (BUCCA et al. 2005).
Die Untersuchungstechnik und das notwendige Equipment werden in der Literatur eingehend beschrieben (PIPERS u. ADAMS-BRENDEMUEHL 1984; REEF et al.
1995; BUCCA et al. 2005; TROEDSSON u. MACPHERSON 2011).
Beurteilt werden Parameter, die die Frucht, die Fruchtwässer und die Plazenta betreffen (REEF et al. 1995; REEF et al. 1996, BUCCA et al. 2005).
2.3.4 Uteroplazentarer Kontakt und Messung der uteroplazentaren Schichtdicke (CTUP)
Ein enger Kontakt zwischen Endometrium und Plazenta ist die Voraussetzung für einen ausreichenden Stoffaustausch. Kleine, ultrasonografisch darstellbare Separationen wurden gelegentlich auch in physiologischen Trächtigkeiten beobachtet (PLATT 1984; REEF et al. 1995), andere Untersuchungen bestätigen dies nicht (BUCCA et al. 2005).
Die Messung der CTUP kann sowohl transrektal, als auch in der Spätträchtigkeit transabdominal ultrasonografisch durchgeführt werden.
In verschiedenen Studien wurden Normwerte für ultrasonografisch gemessene CTUP etabliert (ADAMS-BRENDEMUEHL u. PIPER 1987; REEF et al. 1995; REEF et al.
1996; RENAUDIN et al. 1997; RENAUDIN et al. 1999a; RENAUDIN et al. 1999b).
Mehrere Autoren weisen darauf hin, dass die Messung nicht an Stellen mit Kontakt zwischen Fetus und Plazenta erfolgen darf (REEF et al. 1995; BUCCA et al. 2005).
Die transrektal ultrasonografisch gemessene CTUP korreliert nicht mit transabdominal gemessenen Werten und erscheint genauer, da transabdominal große interindividuelle Schwankungen auftreten (RENAUDIN et al. 1997). BUCCA et al. (2005) stellten in ihren Untersuchungen fest, dass die Plazenta im nicht-tragenden Uterushorn gefaltet und dicker, im tragenden Horn hingegen teilweise dünner ist, was die Gefahr von Fehlinterpretationen birgt.
16
LÖF et al. (2014) fanden in ihrer Studie an 333 Stuten keine Korrelation zwischen der CTUP und der histopathologisch diagnostizierten aufsteigenden Plazentitis. Weiter wird beschrieben, dass die Technik der CTUP-Messung sehr durch die durchführende Person beeinflusst wird und eine einmalige Untersuchung nicht ausreicht, um die Diagnose der Plazentits zu stellen (SEEHAFER et al. 2015). Darüber hinaus berichtet eine niederländische Studie, dass die Parität Auswirkungen auf die CTUP-Werte hat, nullipare Stuten wiesen höhere Werte auf als multipare Stuten (HENDRIKS et al.
2009).
Trotzdem werden abnormal hohe und niedrige CTUP-Werte wie auch großflächige Trennung von Endometrium und Plazenta mit einem negativen Outcome der Trächtigkeit assoziiert (ADAMS-BRENDEMUEHL u. PIPER 1987; REEF et al. 1996).
2.4 Fetale Vitalität
2.4.1 Fetale Herzfrequenz
Die fetale Herzfrequenz (FHF) gilt als Indikator für die fetale Integrität (CURRAN u.
GINTHER 1995). Sie erreicht im dritten Trächtigkeitsmonat ihr Maximum und nimmt dann ab (CURRAN u. GINTHER 1995; REEF et al. 1995). Ab dem 300.
Trächtigkeitstag gilt eine mittlere FHF von 75 ± 7 Schlägen pro Minute als physiologisch (REEF et al. 1995). Sie ist physiologischerweise rhythmisch (GINTHER u. GRIFFIN 1993; REEF et al. 1995; BUCCA et al. 2005) und variiert mit der Aktivität des Fetus (CURRAN u. GINTHER 1995). Fetale Aktivität führt zu einer FHF- Beschleunigung um 25-40 Schläge pro Minute über einen Zeitraum von 20-40 Sekunden (ADAMS-BRENDEMUEHL u. PIPERS 1987).
Eine persistierende Tachykardie, Bradykardie oder Arrhythmien wurden als negativer Indikator für den Trächtigkeitserfolg beschrieben; eine Tachykardie tritt vor allem vor Aborten und Totgeburten auf (REEF et al. 1996). Dagegen lieferte die antepartale FHF in einer Studie mit experimentell induzierten Plazentitiden keine Hinweise auf die Vitalität der Neonaten (BAILEY et al. 2012).
17
2.4.2 Beurteilung der Fruchtwasserqualität und –quantität
Während einer ungestörten Trächtigkeit dominiert im Bezug auf die Fruchtwassermenge am Anfang und Ende die Allantois; zum Zeitpunkt der Geburt enthält sie 8-15 Liter. Das Amnionvolumen ist zu Trächtigkeitsbeginn zunächst gering und entspricht, in der Mitte der Trächtigkeit etwa dem Volumen der Allantois. Gegen Ende der Trächtigkeit nimmt das Amnionvolumen auf 3-5 Liter zum Zeitpunkt der Geburt ab (WINTOUR et al. 1977). Die Arbeitsgruppe um REEF et al. (1996) etablierte Normalwerte für die transabdominal ultrasonografisch gemessene Fruchtwassertiefe (Allantois maximal 13,4 ± 4,4 cm; Amnion maximal 7,9 ± 3,5 cm). Die Messwerte korrelieren nicht mit der Trächtigkeitsdauer; zudem sind sie stark von der Position des Fetus abhängig (BUCCA et al. 2005).
Die Amnionflüssigkeit stellt sich ultrasonografisch echogener dar als die der Allantois;
zudem ist die Echogenität nach spontanen Fruchtbewegungen erhöht (REEF et al.
1995; RENAUDIN et al. 1997; RENAUDIN et al. 1999b; BUCCA et al. 2005). Freie hyperechogene Partikel (Vernix) sind in Allantois- und Amnionflüssigkeit physiologischerweise ab Mitte der Trächtigkeit bis zur Geburt darstellbar (RENAUDIN et al. 1997; BUCCA et al. 2005). Nach REEF et al. (1995) kann die Fruchtwasserqualität mit Hilfe eines Scores (0 = anechogen bis 3 = viele echogene Partikel) beurteilt werden.
2.5 Trächtigkeitsverluste
Die meisten Trächtigkeitsverluste treten mit 6,4% in der frühembryonalen Phase zwischen dem 15. und 42. Trächtigkeitstag auf. Im Trächtigkeitszeitraum vom 43. bis 65. Tag sind es mit 1,6% die zweitmeisten Verluste und stellen 10% aller Trächtigkeitsverluste bei Vollblütern dar (ROSE et al. 2018). Die Abfohlrate ist in den Jahren 1983 bis 1998 von 77% auf 82,7% gestiegen, jedoch ist der Fruchtverlust weiterhin eine Hauptverlustquelle in der kommerziellen Vollblutzucht (MORRIS u.
ALLEN 2001) und es ist wichtig, die Ursache des Fruchtverlustes zu ermitteln (CARRICK 2012).
18
Ursachen für Trächtigkeitsstörungen, die zu Aborten, Totgeburten oder erhöhter neonataler Sterblichkeit führen können, lassen sich in nicht-infektiöse und infektiöse Insulte einteilen.
Unter einem Abort wird der Abbruch der Trächtigkeit verstanden, bevor der Fetus extrauterin lebensfähig ist. Der embryonale Fruchttod ist davon abzugrenzen und wird definiert, als Verlust des Embryos im ersten Trächtigkeitsmonat (WILLIAMS 2012). In den Jahren 1968 bis 2017 wurde von verschiedenen Autoren Stutenaborte und ihre Ursachen, sowohl in Europa als auch in den USA, untersucht. Eine Übersicht der Autoren und ihre Ergebnisse ist Tabelle 2.1 zu entnehmen.
19 Quelle Von Benten
u. Petzoldt 1977
Pospischil et al. 1992
Giles et al.
1993
Hong et al. 1993
Merkt u.
Jöchle 1993
Ricketts et al. 2001
Smith et al. 2003
Thein et al. 2005
Hörügel u.
Pöhle 2008
Laugier et al. 2011
Marenzoni et al. 2012
Bazanów et al. 2014
Weber et al. 2018
Zeitraum 1968-1976 1988-1989 1986-1991 1988-1989 1976-1990 1996-2001 1988-1997 1972-2002 2002-2007 1986-2009 2004-2011 1977-2010 1999-2017
Rasse Warmblut Warmblut Vollblut Vollblut Vollblut Vollblut Vollblut Warmblut Warmblut
Warmblut und Vollblut
Warmblut und Vollblut
Warmblut und Vollblut.
Vollblut
Land Dt. CH USA
Kentucky
USA
Kentucky Dt. GB New-
market
GB New-
market Dt. Dt.
Sachsen
F Norman-
die Italien Polen Dt.
Untersuchte Aborte(n)
575 60 3514 1211 1726 210 1252 67 105 1822 103
347Feten 105Foh-
len
123
Abortursache
gefunden 55% 82% 84% 83% 72% 94.8% - - 58% 74.9% 64% - 52.8%
unbekannte
Ursache 45% 18% 16% 17% 28% 5.2% - - 42% 25.1% 27% - -
Infektiöse Ursache 41% 32% 23.8% 6.5% 25% 8.6% 16.3% - 38% 47.7% 49% - 26.8%
Viral 24% 20% 4.1% 3.3% 10.5% 6.7% 6.5% 40% 12% 15.1% - - -
EHV - - - - - 6.7% - - 11% 7.1% 8.7% 25.6% 8.9%
EAV - - - - - - - - 1% 0.05% - 23% -
Bakteriell 17% 12% 18% 3.2% 14.5% 1-4% 9.8% 44% 26% 38.1% 19.4% - 17.1%
Mykotisch - - 1.7% - - 0.5% - - 0% 0.9% - - 0.8%
Nicht infekt.
Ursache 14% - - - 47% - - - 20% 27.2% 7.7% - 26%
Zwillinge - - 6.3% 6.1% 40% 2.9% 6% - 4% 1.5% - - 21.1%
Mißbildung - - 4.6% 8.5% 7% 4.8% - - 8% 1.9% - - 3.3%
Nabelschnur-
verdrehung - - 3.4% 4.5% - 46% 35.7% - 3% 16.5% - - 0.8%
Plazenta-
veränderung - - - - - 25.2% - - - 4.7% - - -
20
2.5.1 Nicht-infektöse Ursachen
Stuten sind zeitlebens in der Lage, lebende Fohlen zu gebären; jedoch nimmt die Fruchtbarkeit mit steigendem Alter ab und das Risiko eines Fruchtverlusts steigt an (MORRIS u. ALLEN 2001; OUSEY et al. 2012). Das Alter der Stute wird als einflussreichster Faktor für die Etablierung (LANE et al. 2016) und Erhaltung der Trächtigkeit bezeichnet (BOSH et al. 2009).
In einer Studie aus dem Vereinigten Königreich zeigten Stuten, die über 18 Jahre alt waren, eine signifikant höhere Fruchtverlustrate als Stuten im Alter zwischen drei und acht Jahren (27,9 % versus 10,6 %). Gleichzeitig wurden von den alten Stuten signifikant weniger lebende Fohlen geboren als von den jungen Stuten (62,8 % versus 81,8 %) (ALLEN et al. 2007).
Verschiedene Faktoren tragen zur Abnahme der Fruchtbarkeit bei zunehmendem Alter der Stute und gleichzeitig zum erhöhten Risiko einer Trächtigkeitsstörung bei (OUSEY et al. 2012). Chromosomale oder morphologische Veränderungen am sich entwickelnden Embryo werden werden als Ursachen für Subfertilität, insbesondere bei älteren Stuten, angeführt (BALL 1988; CARNEVALE et al. 1993).
Ältere Stuten wiesen in einer Studie, bei der 3804 Uterusbiopsien von nicht-tragenden Stuten verschiedenen Alters histopathologisch untersucht wurden, häufiger chronisch-degenerative Veränderungen der endometrialen Drüsen und des endometrialen Stromas auf (RICKETTS u. ALONSO 1991). SCHOON et al. (1999) sowie GRÜNINGER et al. (1998) beschrieben das gehäufte Vorkommen von Uterusgefäß-Sklerosierungen bei Endometriumbiopsien multiparer und älterer Stuten.
In einer Untersuchung an Vollblutstuten wiesen ältere Stuten mit Endometrose eine Beeinträchtigung der Plazentaentwicklung in der ersten Trächtigkeitshälfte auf, die insbesondere mit schlechtem Kontakt zwischen Allantochorion und luminalem Endometrium einherging (BRACHER et al. 1996).
In Folge der genannten Veränderungen wird das fetale Wachstum verzögert, was zu geringeren Geburtsgewichten bei neugeborenen Fohlen älterer Stuten führt (WILSHER u. ALLEN 2003). Die Arbeitsgruppe um OUSEY et al. (2012) zeigte, dass ältere Stuten einen tendenziell reduzierten Blutfluss der A. uterina, eine schlechtere Entwicklung der plazentaren Mikrokotyledonen, sowie ein geringeres Geburtsgewicht
21
der neonatalen Fohlen aufwiesen. Die Autoren folgerten, dass ältere Stuten empfänglich für plazentare und fetale Beeinträchtigung als Konsequenz des reduzierten uteroplazentaren Blutflusses sind (OUSEY et al. 2012).
2.5.2 Infektiöse Ursachen
Infektiös bedingte Trächtigkeitsstörungen werden vor allem durch eine Plazentitis (9,8
%) und EHV 1 und 4 (6,5-6,7 %) verursacht (RICKETTS et al. 2001; SMITH et al.
2003).
Die Plazentitis der Stute stellt eine große Gefahr für das Leben des Fetus und des Neonaten dar (GILES et al. 1993). Sie ist einer der häufigsten Ursachen für Trächtigkeitsverluste der Stute und betrifft weltweit etwa 3-5% der Trächtigkeiten (TROEDSSON u. ZENT 2004). Verschiedene Autoren untersuchten die Ursachen von Aborten, Totgeburten und perinatalen Verlusten und konnten feststellen das 10-34%
durch Plazentitis verursacht werden (GILES et al. 1993; WILLIAMS 2012; LAUGIER et al. 2011; CARRICK 2010; MARENZONI et al. 2012; WEBER et al. 2018).
Die Entzündung der Plazenta tritt gehäuft in der Spätträchtigkeit auf und ist die Hauptursache für Frühgeburten und Fohlensterblichkeit innerhalb der ersten Lebenstage (PLATT 1975; GILES et al. 1993; HONG et al. 1993; ZENT et al. 1999;
SMITH et al. 2003). Betroffene lebend geborene Fohlen benötigen häufig intensivmedizinische Betreuung, was zu erheblichen wirtschaftlichen Verlusten in der Pferdezucht führt (MACPHERSON u. BAILEY 2008; LEBLANC 2010). Die Arbeitsgruppe um HUGHES et al. (2014) konnte jedoch an einer durchgeführten Studie an 190 Vollblütern nachweisen, dass Nachkommen aus früh erkannten und behandelten Plazentitis-Trächtigkeiten eine vergleichbare Rennleistung brachten wie die Nachkommen aus der Kontrollgruppe. Der Infektionsweg ist in der Regel aufsteigend über die Zervix; beschrieben ist auch die hämatogene Infektion (PLATT 1975; HONG et al. 1993; GILES et al. 1993; ZENT et al. 1999). Als prädisponiert für das Auftreten einer Plazentitis gelten pluripare Stuten mit anatomischen Prädispositionen wie Pneumovagina, vestibulovaginalem Reflux, Zervixfibrosen, stattgehabte Zervixverletzungen oder Zervixadhäsionen (LEBLANC 2010).
22
Die Plazentitis kann durch Bakterien, Viren oder Pilze hervorgerufen werden (GILES et al. 1993; HONG et al. 1993). Am häufigsten wird die Infektion durch Streptococcus equi ssp. zooepidemicus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa, Leptospira ssp. (HONG et al. 1993; ZENT et al. 1999; SMITH et al. 2003), Nocardia ssp. oder Aspergillus fumigatus (TROEDSSON u. MACPHERSON 2011) hervorgerufen.
Der Abort oder die Frühgeburt wird jedoch bei einer akuten Verlaufsform nicht auf Grund einer Infektion des Fetus ausgelöst, sondern durch die Entzündung des Chorions. Durch den Entzündungsprozess werden Prostaglandine, PGE2 und PGF2α, produziert, die Uteruskontraktionen hervorrufen und damit eine Frühgeburt auslösen (LEBLANC et al. 2002).
Bei langsamerer, chronischer Verlaufsform ist die Geburt eines lebenden Fohlens durch eine beschleunigte fetale Reifung möglich (ROSSDALE et al. 1991).
Das rechtzeitige Erkennen einer Plazentitis wird durch ihren oft subklinischen oder asymptomatischen Verlauf ohne Allgemeinsymptome der Mutterstute erschwert und oft übersehen (TROEDSSON u. MACPHERSON 2011). Die Diagnose wird mit Hilfe klinischer, ultrasonografischer und endokrinologischer Untersuchungen gestellt (LEBLANC 2010; TROEDSSON u. MACPHERSON 2011). Als am häufigsten beobachtete klinische Symptome werden prämature Euteranbildung mit oder ohne Milchfluss und Scheidenausfluss beschrieben (ZENT et al. 1999; MACPHERSON u.
BAILEY 2008; BAILEY et al. 2010; TROEDSSON u. MACPHERSON 2011).
2.6 Acetylsalicylsäure
Acetylsalicylsäure (ASS) gehört zur Wirkstoffgruppe der nichtsteroidalen Antiphlogistika und wird der Untergruppe der Salicylate zugeordnet (LÖSCHER et al.
2014). ASS wirkt analgetisch, entzündungshemmend, antipyretisch (LÖSCHER et al.
2014) und gerinnungshemmend durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese (VANE 1971) und die Hemmung der Thrombozyten-Cyclooxygenase und damit der
23
Thromboxan-Synthese (SMITH u. WILLIS 1971; WADA et al. 1994; RUBINSTEIN et al. 1999).
Die Arbeitsgruppe um ELBLBESY et al. (2012) untersuchte den Effekt von Aspirin auf die rheologischen Eigenschaften von Erythrozyten. Sie konnten nachweisen, dass mit steigender Aspirinkonzentration die Erythrozytenaggregation abnimmt. Die Autoren gehen somit davon aus, dass ASS neben ihrer Wirkung auf die Thrombozyten auch noch biophysikalische Effekte auf anderen Blutbestandteile hat (ELBLBESY et al.
2012).
2.6.1 Einsatz in der Schwangerschaft in der Humanmedizin
In der Humanmedizin wird ASS bei diversen Schwangerschaftsstörungen wie vorberichtlich bekanntem mehrfachen Schwangerschaftsverlust, Präeklampsie (PE) und antiphospholipid syndrome (APS) weitverbreitet eingesetzt; der Nutzen wird jedoch kontrovers diskutiert (CADAVID 2017).
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass der Durchblutungswiderstand des Uterus bei Frauen, die bereits ein- oder mehrmalig einen Schwangerschaftsverlust erlitten haben, erhöht ist (JIROUS et al. 2001; HABARA et al. 2002; NAKATSUKA et al. 2003).
ASS zeigte bei Frauen mit derartigen Problemschwangerschaften in einer weiteren Untersuchung einen positiven Einfluss auf die mittels Dopplersonographie gemessene Durchblutung (LAZZARIN et al. 2009). Der antikoagulatorische und vasodilatative Effekt von ASS erhöhte auch in anderen Studien nachweislich die Uterusperfusion und die Konzeptionsrate (WADA et al. 1994; RUBINSTEIN et al. 1999).
PE ist eine multisystemische Störung, die von der Plazenta ausgeht und mit Proteinurie, Thrombozytopenie, gestörter Leberfunktion und Lungenödem bei der Mutter einhergeht (REDMAN u. SARGENT 2005; AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS 2013). Weltweit werden 20% aller Frühgeburten auf PE zurückgeführt (LIU et al. 2012). Durch Störungen der Plazentadurchblutung kommt es zur Bildung von freien Sauerstoffradikalen, die zu einer Zytokinfreisetzung im maternalen Kreislauf führt (REDMAN 1991).
APS ist eine autoimmune Störung, bei der es durch die Bildung von Antiphospholipid- Antikörpern zu Gefäßthrombosen, Fruchtverlust, intrauteriner
24
Wachstumsverzögerung, Plazentainsuffizienz und PE kommen kann (MIYAKIS et al.
2006; CADAVID 2017).
Der Grund für den Einsatz von ASS bei diesen Schwangerschaftsstörungen ist, dass die Substanz neben den wirkstoffklassentypischen Eigenschaften
(analgetisch, entzündungshemmend, antipyretisch, gerinnungshemmend) weitere besondere antiinflammatorische Eigenschaften besitzt (CADAVID 2017). Neben der Hemmung der Cyclooxygenase (COX) 1 und 2 ist ASS in der Lage, die Produktion von körpereigenen entzündungsregulierenden Substanzen zu initiieren (SERHAN et al.
2000). Diese Substanzen binden an dieselben Rezeptoren wie diese sogenannten Lipoxine, Resolvine, Protektine und Maresine, die aus Arachidonsäure oder Omega- 3-ungesättigten Fettsäuren gebildet werden (SERHAN 2008; CADAVID 2017).
In zahlreichen Studien und Metaanalysen wurde der Effekt von ASS zur Verhinderung von PE und APS untersucht. Während in einer Arbeit ASS das PE-Risiko um 17 % reduzierte (DULEY et al. 2007) und in einer weiteren Arbeit dosisabhängig zu einer signifikanten Reduktion des Risikos einer PE, schweren PE und intrauteriner Wachstumsverzögerung führte, wenn die Medikation vor der 16.
Schwangerschaftswoche begonnen wurde (ROBERGE et al. 2017), zeigte eine andere Untersuchung nur einen leichten Vorteil bezüglich der Inzidenz von PE, aber keine Reduktion der perinatalen Morbidität (SIBAI et al. 1993). Dagegen wurde in anderen Untersuchungen kein Effekt von ASS auf das Auftreten von PE (VILLA et al.
2013) und das Auftreten von Frühgeburten (SILVER et al. 2015) nachgewiesen.
Darüber hinaus hatte die ASS-Einnahme in einer weiteren Untersuchung keinen Einfluss auf die dopplersonografische Blufflussmessung, wenn ASS erst nach der 20.
Schwangerschaftswoche eingesetzt wurde (ZIMMERMANN et al. 1997). Bei APS gilt die niedrigdosierte ASS-Gabe als bevorzugte Therapie (BRANCH u. KHAMASHTA 2003; LASKIN et al. 2009).
25
2.6.2 Einsatz in der Trächtigkeit in der Pferdemedizin
Die Gabe von ASS ist beim Pferd zur Therapie von Trächtigkeitsstörungen empirisch beschrieben (WOLFSDORF 2009; LU 2012; KELLEMAN 2013), es gibt jedoch keine kontrollierten Studien über ihren Nutzen. In einem Standardwerk der Pferdemedizin wird die ASS-Gabe bei Stuten mit Plazentitis oder anderen Hochrisikozuständen, bei denen eine plazentare Insuffizienz zu erwarten ist, auf Grund der Wirkung von ASS bei zyklischen Stuten empfohlen (WOLFSDORF 2009).
In der einzigen verfügbaren wissenschaftlichen Studie an tragenden Stuten mit experimentell induzierter Plazentitis wurde neben verschiedenen Wirkstoffkombinationen auch ASS zur Therapie eingesetzt; das Studiendesign ließ jedoch keine spezifische Aussage über dessen Wirkung zu (CHRISTIANSEN et al.
2010).
Die Arbeitsgruppe um BOLLWEIN et al. (2004a) untersuchte den Einfluss von ASS auf die Uterus- und Ovardurchblutung während des Zyklus. Dabei erhöhte eine ASS-Gabe die Uterusperfusion, gemessen durch die dopplersonographische Untersuchung der A. uterina und Bestimmung des PI, signifikant. Gleichzeitig erhöhte die ASS-Gabe die Progesteronkonzentration im Blut, was die Autoren teilweise auf die erhöhte Durchblutung des Gelbkörpers zurückführten. Sie schlussfolgerten, dass die ASS- Gabe möglicherweise die Fruchtbarkeit subfertiler Stuten verbessern könnte (BOLLWEIN et al. 2004a).
Interessanterweise konnte bei subfertilen Stuten mit endometrialer Fibrose, bei zunehmendem Schweregrad, durch die dopplersonographische Blutflussmessung der A. uterina, eine Erhöhung des Durchblutungswiderstandes gemessen werden (STOLLA u. BOLLWEIN 1997). Allerdings gibt es in der Literatur derzeit noch keine Untersuchungen bezüglich des ASS-Einsatzes in der Trächtigkeit bei Stuten mit diagnostizierten endometrialen Veränderungen und/oder vorberichtlich aufgetretenen Trächtigkeitsproblemen.
Bezüglich der Dosis bei oraler ASS-Applikation schwanken die Empfehlungen in der Standardliteratur zwischen 10 und 100 mg/kg bei einem Applikationsintervall von 12- 48 Stunden (DUNKEL 2017; ROBINSON 2014).
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In verschiedenen Untersuchungen kamen 5 mg/kg per os zweimal täglich (BOLLWEIN et al. 2004a), 4-12 mg/kg einmalig per os (CAMBRIDGE et al. 1991), 20 mg/kg einmalig intravenös, rektal oder intragastral (BROOME et al. 2003), 50 mg/kg per os zweimal täglich (WOLFSDORF 2009; CHRISTIANSEN et al. 2010) und verschiedene Dosen von 12,5, 25 und 50 mg/kg einmalig per os (BUNTENKÖTTER et al. 2017) zum Einsatz.
Die Arbeitsgruppe um ROSCHER et al. (2017) untersuchte ein niedrig dosiertes ASS- Therapieschema, wie es in der Humanmedizin Anwendung findet. Dabei wurde eine einmalige initiale Dosis von 4,7-5 mg/kg gefolgt von einer täglichen Gabe von 1-1,3 mg/kg per os appliziert. Die Ergebnisse zeigten lediglich eine Thrombozytenaggregationshemmung nach der höheren Initialdosis; die niedrigere Erhaltungsdosis hatte keinen Effekt. Darüber hinaus zeigte sich bei drei von zehn Pferden gar kein Effekt von ASS, was die Autoren auf eine mögliche ASS-Resistenz bei einzelnen Pferden zurückführten (ROSCHER et al. 2017). Insgesamt zeigten sich die Pferde in der genannten Studie weniger sensibel gegenüber ASS als Menschen bei vergleichbarer Dosierung (ROSCHER et al. 2017).
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3 Material und Methode
3.1 Stuten
Die Untersuchungen wurden von August 2016 bis April 2017 an 16 tragenden Vollblutstuten durchgeführt (siehe Anhang). Die prospektive doppelverblindete placebokontrollierte Interventionsstudie wurde bei der zuständigen Behörde angezeigt und mit dem Aktenzeichen 33.19-42502-05-16A040 genehmigt. Die ausgewählten Stuten waren zwischen sieben und 20 Jahre alt, wobei das durchschnittliche Alter bei 13,13 Jahren lag, bei einer durchschnittlichen Parität von 7,31 Abfohlungen. In der vorliegenden Studie nahmen keine Maidenstuten teil. Vier der 16 Stuten wiesen in den vorangegangenen Trächtigkeiten Auffälligkeiten, Aborte und Plazentitis auf.
Alle Tiere wurden in Einzelboxen mit Stroheinstreu sowie Heu und Wasser ad libitum gehalten. Sie hatten täglichen Zugang zu Paddock oder Weide und wurden zweimal täglich mit Kraftfutter gefüttert. Das Allgemeinbefinden der Stuten wurde täglich klinisch kontrolliert.
3.2 Versuchsaufbau
Bei allen 16 Stuten wurde zu Beginn der Zuchtsaison verstärkt auf äußere Rossesymptome geachtet. Während der ersten Rosse wurde ein Zervixtupfer zur mikrobiologischen Untersuchung auf geschlechtspathogene Keime entnommen und falls notwendig gemäß Antibiogramm behandelt. Nach negativem Ergebnis des Tupfers bzw. des Kontrolltupfers wurden die Stuten im Natursprung gedeckt. Die Stuten wurden am 14. Tag post ovulationem (p.ov.) mittels transrektaler Ultrasonografie auf Trächtigkeit untersucht. An den Tagen 28 und 60 p.ov. wurden zwei weitere Trächtigkeitsuntersuchungen (TU) durchgeführt.
Bei allen 16 Tieren konnte während aller drei Untersuchungen eine lebende Frucht dargestellt werden. Ab dem 116. bis 137. Trächtigkeitstag (TT) wurden alle Tiere im Abstand von 21 Tagen ultrasonografisch transrektal und ab dem 162. Tag zusätzlich transabdominal untersucht (Abbildung 3.1).
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Ov. TU1 TU2 TU3 1. Messung
Abbildung 3.1: Darstellung des zeitlichen Verlaufs der Trächtigkeit.
D0 = Ovulation (Ov.);
D14 = 1. Trächtigkeitsuntersuchung (TU1);
D28 = 2.Trächtigkeitsuntersuchung (TU2);
D60 = 3. Trächtigkeitsuntersuchung (TU3);
D116-137 = 1. Ultrasonografische Blutflussmessung
Die Stuten wurden gleichmässig entsprechend Alter und Parität in drei Gruppen eingeteilt. Eine an der Studie unbeteiligte Person ordnete jede Gruppe randomisiert einer Behandlungsgruppe zu (Tabelle 3.1).
Tabelle 3.1: Übersicht über die in der Studie verwendeten Tiere; Einteilung nach Alter, Parität und Behandlungsgruppe
Alter (Jahre) der Stute
7-10 11-15 16-20
5 Stuten 5 Stuten 6 Stuten
Parität (Anzahl Abfohlungen)
der Stute
2-4 5-8 9-12
4 Stuten 7 Stuten 5 Stuten
Behandlungsgruppe Kontrollgruppe C ASA1 ASA2
4 Stuten 7 Stuten 5 Stuten
D 0 D14 D28 D60 D116-137 Untersuchung alle 21 Tage bis zur Geburt
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Zwei an der Studie unbeteiligte Personen führten die Fütterung mit Lactose (Lactose Monohydrat, Fa. Bos Food Düsseldorf Lebensmittelgroßhandel GmbH, Meerbusch) und Acetylsalicylsäure (ASS 100%, Firma Veyx-Pharma GmbH, Schwarzenborn) durch. Die untersuchenden Tierärzte und Auswerter der Behandlungsergebnisse hatten keinerlei Kenntnisse über die Zuordnung zur Lactose- und ASS-Fütterung. Der Kontrollgruppe C (n=4) wurde ab dem 120. TT 5000 mg Lactose einmal täglich morgens zwischen 6.00 und 8.00 Uhr oral verabreicht (Abbildung 3.2). Probanden der Gruppe ASA1 (n=7) bekamen einmal täglich 5000 mg ASS ebenfalls ab dem 120. TT zwischen 6.00 und 8.00 Uhr morgens oral zugeführt (Abbildung 3.3). Pferden der Gruppe ASA2 (n=5) wurden wie den Pferden der Gruppe ASA1, 5000 mg ASS ab dem 120. TT oral verabreicht. Zusätzlich bekamen die Tiere der Gruppe ASA2 ab dem 285.
TT abends zwischen 17.00 und 19.00 Uhr eine weitere Dosis von 5000 mg ASS oral eingegeben (Abbildung 3.4).
TT 0 TT 120 TT Geburt
TT 0 TT 120 TT Geburt
Abbildung 3.2: Behandlungsgruppe C (n=4) ab dem 120. Trächtigkeitstag (TT) einmal tägliche Gabe von 5000 mg Lactose bis zur Geburt
Abbildung 3.3: Behandlungsgruppe ASA1 (n=7) ab dem 120. Trächtigkeitstag (TT) einmal tägliche Gabe von 5000 mg Acetylsalicylsäure (ASS) bis zur Geburt
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3.3 Klinische Untersuchungen
Vor jeder der alle 21 Tage stattfindenden Untersuchungen wurden die Stuten einer klinischen Untersuchung unterzogen. Herz- und Atemfrequenz sowie die rektale Körpertemperatur wurden ermittelt. Bei Krankheitsverdacht wurden diagnostische und ggf. therapeutische Maßnahmen eingeleitet. Zusätzlich zu den 21-tägigen Messterminen und klinischen Untersuchungen wurde bei den Stuten täglich die innere Körpertemperatur rektal gemessen und die Allgemeingesundheit sowie das Fressverhalten kontrolliert.
3.4 Ultrasonografische Untersuchungen
Für die 21-tägigen ultrasonografischen Untersuchungen wurden die Stuten von den Wiesen oder Paddocks geholt und in ihre Boxen gebracht. Um den Stuten möglichst eine ruhige Umgebung zu bieten und das Stressniveau gering zu halten, wurden die Untersuchungen in der Box der jeweiligen Stute durchgeführt. Die jeweilige Stute wurde durch eine Hilfsperson festgehalten und die rektale Untersuchung wurde geschützt von einem ca. 120 cm hohen Holzbrett, welches in der Boxentür verankert wurde, durchgeführt. Die transabdominale Untersuchung wurde ebenfalls in der Box durchgeführt.
3.4.1 Transrektale ultrasonografische Untersuchungen Geräte und Sonden
Die sonografischen Untersuchungen wurden mit einem Ultraschallgerät LOGIQ e der Firma GE Healthcare, München, durchgeführt. Für die transrektale Untersuchung wurde eine 4-10 MHz Endolinearsonde (I739 – RS) der gleichen Firma verwendet. Die
TT 0 TT 120 TT 285 TT Geburt
Abbildung 3.4: Behandlungsgruppe ASA2 (n=5) ab dem 120. Trächtigkeitstag (TT) einmal tägliche Gabe von 5000 mg Acetylsalicylsäure (ASS). Ab dem 285. TT zweimal tägliche Gabe von 5000 mg ASS.
Acetylsalicylsäure im Abstand von 12 Stunden bis zur Geburt.
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Bilder wurden auf der Festplatte des Gerätes gespeichert und später im DICOM- Format zunächst auf einen 16 GB USB-Stick übertragen und dann auf einen Laptop (Lenovo ThinkPad Edge) gespeichert.
B-Mode-Sonografie
Zu Beginn der Untersuchung wurde im B-Mode das Fortbestehen der Trächtigkeit kontrolliert. Es wurde auf die Entwicklung der Frucht, seiner Hüllen und des Fruchtwassers geachtet. In früherem Trächtigkeitsstadium wurde der fetale Herzschlag ultrasonografisch ermittelt, mit zunehmender Größe und Lageveränderung des Fetus war dies im Verlauf nicht mehr zuverlässig möglich.
Messung der uteroplazentaren Schichtdicke (CTUP)
Nach der Methode von RENAUDIN et. al. (1997) wurde die Messung der uteroplazentaren Schichtdicke (combined thickness of uterus and placenta, CTUP) bei jeder Untersuchung durchgeführt. Der Ultraschallkopf wurde transrekal eingeführt und zwei bis fünf Zentimeter kranial des inneren Muttermundes plaziert. Dann wurde er nach lateral bewegt, bis der mittlere Ast der A. uterina auf der ventralen Seite des Uteruskörpers ins Bild kam. Zur Überprüfung wurde bei Bedarf die Dopplerfunktion verwendet. Es wurde darauf geachtet, dass die Messung am ventralen Bereich des Corpus uteri durchgeführt wurde, da sich der dorsale Bereich auf Grund eines physiologischen Ödems verdickt erscheinen kann (RENAUDIN et al. 1997). Weiterhin wurde darauf Wert gelegt, dass die Messung nicht an Stellen durchgeführt wurde, wo der Fetus Kontakt zur Plazenta hatte (REEF et al. 1995) oder Amnion und Allantochorion einander anliegen, da auch dies die Messwerte verfälschen könnte. An der passenden Stelle am ventralen Corpus uteri wurde ein Standbild angefertigt. Drei Messungen im Abstand von mindestens einem bis drei Zentimetern wurden senkrecht zu den Grenzlinien zwischen Gefäß und Allantoisflüssigkeit durchgeführt und dokumentiert. Aus den drei Messungen wurde der Mittelwert ermittelt (BAILEY et al.
2012).
