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Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle – Energieberatung – Frankfurter Straße 29 – 35 65760 Eschborn
Selbsterklärung über die praktische Erfahrung für selbständige Energieberater/Energieberaterinnen für das Modul „Contracting-
Orientierungsberatung“
Angaben zum Energieberater/zur Energieberaterin
Anrede Vorname nachname
Firma
straße und Hausnummer postleitzahl Ort
Ich erkläre, das nachfolgend beschriebene energiespar-Contracting-projekt (entweder eigenverantwortlich oder im Rahmen eines Twinning-projekts) innerhalb der letzten 10 Jahre durchgeführt zu haben.
Hinweis: Ein Energiespar-Contracting-Projekt wird als Referenz nur anerkannt, wenn es folgende Schritte umfasst hat:
1. Bestandsaufnahme der planungsrelevanten Daten und Rahmenbedingungen, 2. Bewertung und Analyse der Gegebenheiten,
3. Konzept- und/oder Maßnahmenentwicklung und 4. Angebots- und/oder Vertragsgestaltung.
Zeitraum der Durch führung
TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ
Kurzbeschreibung des Projekts (Beschreibung der Tätigkeiten im Rahmen des Projekts)
Art des Gebäudes
Standort des betrachteten Gebäudes bzw. der Anlagen (vollständige Adresse)
Kontaktdaten des Auftraggebers des Referenzprojekts
Bitte nutzen Sie für die Kurzbeschreibung ein getrenntes Blatt, wenn das Textfeld nicht ausreicht. Dieses Blatt ist mitsamt des unterschriebenen Formulars einzureichen
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Alternativ:
Ich erkläre, über eine mindestens dreijährige hauptberufliche Tätigkeit als energiedienstleister (auf dem Gebiet des energie-Contracting, der energieberatung und/oder des energiemanagements) zu verfügen. Die nachfolgend beschriebenen drei projekte habe ich in den letzten zehn Jahren selbst durchgeführt.
Referenzliste
Projekt Zeitraum der Durchführung TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ
Kurzbeschreibung des Projekts (Beschreibung der Tätigkeiten im Rahmen des Projekts)
Art des Gebäudes Standort des betrachte- ten Gebäudes bzw. der Anlagen (vollständige Adresse)
Kontaktdaten des Auftraggebers des Referenzprojekts
1.
2.
3.
Ich versichere, dass alle Angaben richtig sind.
Datum stempel und Unterschrift
Bitte nutzen Sie für die Kurzbeschreibungen ein getrenntes Blatt, wenn die Textfelder nicht ausreichen. Dieses Blatt ist mitsamt des unterschriebenen Formulars einzureichen
