Anlage 4 a
zum Vertrag ab 01.10.2018 zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms nach § 137 f SGB V zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebs-Patientinnen
DMP//Brustkrebs/Rheinland-Pfalz/KV/ Anlagen/Anlage 4a Beitritt KH- Seite 1 von 2
Beitrittserklärung / Anerkenntniserklärung
Das
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Krankenhaus
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Straße, Ort
- vertreten durch den Geschäftsführer –
gibt folgende Erklärung ab:I. Beitrittserklärung
1. Das Krankenhaus tritt mit seiner/seinen Abteilung(en)Abteilung: Chefarzt:
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Abteilung: Chefarzt:
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der Vereinbarung über die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137 f SGB V i. V. m. § 137 g Abs. 1 SGB V zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebs- Patientinnen in der jeweils aktuellen Fassung bei.
2. Die o. a. Abteilung(en) erfüll//erfüllen die Strukturvoraussetzungen (vgl. Anlage 2).
Wir sind damit einverstanden, dass die vorstehenden Voraussetzungen jederzeit durch von Vereinbarungspartnern bestellte Sachverständige überprüft werden können.
Darüber hinaus sind wir mit
- der Veröffentlichung der im gesonderten „Leistungserbringerverzeichnis“ gemäß Anlage 10 b des DMP-Vertrages enthaltenen Angaben,
- der Weitergabe dieses gesonderten „Leistungserbringerverzeichnisses“ an die teilnehmen- den Leistungserbringer, an die Kassen, das Bundesversicherungsamt (BVA), den Landes- prüfdienst und an die teilnehmenden bzw. teilnahmewilligen Versicherten,
- der Evaluation der Dokumentationen und Verwendung der Dokumentationen für die Quali- tätssicherung gemäß §§ 10 und 11 des Vertrages unter Beachtung der Datenschutzbe- stimmungen
einverstanden.
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3. Mit folgenden Partnern haben wir eine verbindliche Kooperationsvereinbarung getroffen:
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(Name, Adresse, Qualifikation)
II. Anerkenntniserklärung
1. Wir haben den unter I. Ziffer 1 genannten Vertrag in der aktuellen Fassung zur Kenntnis ge- nommen und werden ihn nach Annahme der Beitrittserklärung allen Mitarbeitern der o. a. Ab- teilungen bekannt geben.
2. Wir sind über die Ziele und Inhalte des strukturierten Disease-Management-Programms infor- miert worden. Die hierbei vertraglich vereinbarten Versorgungsziele, Kooperations- und Über- weisungsregeln, die zugrundegelegten Versorgungsaufträge und die geltenden Therapieziele sind uns transparent dargelegt worden. Wir bestätigen, dass wir die schriftlichen Informations- und Schulungsmaterialien „Gemeinsamer Wegweiser durch strukturierte Behandlungspro- gramme“ erhalten haben und ihren Inhalt kennen.
3. Das Krankenhaus mit seinen Kooperationspartnern stellt vertraglich sicher, dass die o.a. Abtei- lungen und Kooperationspartner alle vertraglichen Pflichten gemeinsam zum Wohle der be- troffenen Patientinnen erfüllen.
4. Wir bestätigen die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und werden Änderungen der Arbeits- gemeinschaft der Verbände der Krankenkassen unverzüglich mitteilen.
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Ort, Datum Geschäftsführer
