Nachtrag vom 29.11.2021
mit Wirkung zum 1.1.2022 und 1.4.2022 zur
3. Fortschreibung vom 10. Juli 2020 mit Wirkung zum 1.1.2021
der
Rahmenvereinbarung
zur Datenübertragung von Abrechnungsdaten bei Krankenhausleistungen
in Verbindung mit §17c KHG
zwischen
der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG), Berlin und
dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-
Verband), Köln
Erläuterungen zu einzelnen Nachträgen
Nachträge 1,3, 5, 6, 7:
Die Vereinbarung über eine einheitliche und nachprüfbare Dokumentation zum Vorliegen der Voraussetzungen der Übergangspflege gemäß § 39e Absatz 1 SGB V (Dokumentations-Vereinbarung Übergangspflege) sieht vor, dass für die Abrechnung des Krankenhauses mit der für die Übergangspflege zuständigen Versicherung die Datenübertragung von Abrechnungsdaten bei Krankenhausleistungen in Verbindung mit §17c KHG zu verwenden ist.
Der vereinbarte Entgeltschlüsselbereich `91` (Nachtrag 3) enthält bislang nur zwei Entgeltarten und wird in Abhängigkeit der auf Landesebene getroffenen Vereinbarungen ggf. durch Schlüsselfortschreibungen um geeignete Entgeltarten erweitert.
Dieser Teil des Nachtrages sieht die Abrechenbarkeit der Fälle ab dem 01.04.2022 vor (Eingang Aufnahmeanzeige) und ermöglicht ab dann Abrechnungen für Patienten die zur Übergangspflege ab dem 01.11.2022 aufgenommen wurden.
Gemäß § 2 Abs. 4 der Dokumentations-Vereinbarung Übergangspflege soll umgehend die Versicherung der Patientin bzw. des Patienten einbezogen werden, sobald absehbar ist, dass eine Übergangspflege erforderlich wird. Hierfür planen die Vereinbarungspartner des Rahmenvertrages Entlassmanagement nach
§ 39 Absatz 1a SGB V eine Ergänzung. Dies soll dann zeitnah in eine elektronische Übermittlung überführt werden.
Unberücksichtigt ist eine mögliche Übermittlung der Dokumentation der Voraussetzungen der Übergangspflege. Diese soll nach derzeitigem Verhandlungsstand über ein separates Datenübermittlungsverfahren zwischen DKG und PKV-Spitzenverband vereinbart werden. Übergangsweise erfolgt die Bereitstellung der Dokumentation auf Papierweg.
Die für die Übergangspflege vorgesehenen Entgeltarten werden in Abhängigkeit der landesvertraglichen Regelungen durch die Vereinbarungspartner im Wege von Schlüsselfortschreibungen ergänzt.
Nachträge 2 und 4, sowie Anhang:
Die B-BEP-Abschlagsvereinbarung regelt auf Basis von §39 Abs. 1 SGB V sowie §9 Abs. 1a Nr. 8a KHEntgG verschiedene Abschläge. Die Abschlagsbeträge sind vom Krankenhaus in der Rechnung mindernd auszuweisen oder, wenn keine Rechnungsminderung durch das Krankenhaus erfolgt, von der Versicherung einzubehalten.
Darüber hinaus wird auch die Übermittlung einer formlosen Verordnung anhand von Entlass- /Verlegungsgründen, welche an dritter Stelle der Entlassungsgründe 01-04 sowie 09-11 abgebildet. Zudem wird festgelegt, dass `6` an dritter Stelle auch Verlegungen kennzeichnet, für die die Ausnahme gemäß §3 Abs.6 FPV anzusetzen ist.
Für Berechnung der Abschläge wird im Anhang ein Berechnungsschema zur Verfügung gestellt.
Nachtrag 1 zum 01.04.2022 (Übertragungszeitpunkt):
Schlüssel 1:Aufnahmegrund wird wie folgt angepasst
1. und 2. Stelle
01 Krankenhausbehandlung, vollstationär
02 Krankenhausbehandlung, vollstationär mit vorausgegangener vorstationärer Behandlung
03 Krankenhausbehandlung, teilstationär
04 vorstationäre Behandlung ohne anschließende vollstationäre Behandlung
05 Stationäre Entbindung
06 Geburt (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.1)
07 Wiederaufnahme wegen Komplikationen (Fallpauschale) nach KFPV 2003
08 Stationäre Aufnahme zur Organentnahme 09 frei
10 Stationsäquivalente Behandlung 11 Übergangspflege
3. und 4. Stelle
01 Normalfall
02 Arbeitsunfall / Berufskrankheit (§ 11 Abs. 5 SGB V)
03 Verkehrsunfall / Sportunfall / Sonstiger Unfall (z.B. § 116 SGB X) 04 Hinweis auf Einwirkung von äußerer Gewalt
05 frei
06 Kriegsbeschädigten-Leiden / BVG-Leiden 07 Notfall
bei Zuständigkeitswechsel des Versicherungsunternehmens:
21 bis 27 anstelle 01 bis 07
….
Der Aufnahmegrund `05` (Stationäre Entbindung) ist ebenfalls bei Totgeburten (totgeborenes Kind) zu verwenden.
Im Rahmen der Übergangspflege ist der Aufnahmegrund `11` (1.-2. Stelle) und `01`(3.-4.
Stelle) zu verwenden.
Nachträge zur Anlage 2
Nachtrag 2 Entgelte zum 01.01.2022 (Aufnahmezeitpunkt):
Schlüssel 4 Teil I: Entgeltarten stationär
wird wie folgt geändert:…
47 Zu- und Abschlag nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG bzw. § 7 Satz 1 Nr. 3 und Satz 2 BPflV und sonstiger Zu- und Abschlag
…
472 Abschläge nach GMG und sonstige Abschläge
Hinweis: 4.-8. Stelle: 00000 intern reserviert…
00038 Abschlag zur Konvergenzangleichung des Landesbasisfallwertes zur maßgeblichen Korridorgrenze (je Bundesland)
00040 Abschlag gemäß § 2 Abs. 8 und 9 B-BEP- Abschlagsvereinbarung (pro Fall)
00041 Abschlag bei Unterlassen der Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung gemäß § 3 Abs. 4 B-BEP-
Abschlagsvereinbarung) 480 DRG-Systemzuschlag
…
Nachtrag 3 Entgelte zum 01.04.2022 (Übermittlungszeitpunkt):
Schlüssel 4 Teil I: Entgeltarten stationär
wird wie folgt geändert:…
Schlüssel 4: Entgeltarten
Hinweis: Der Entgeltschlüssel wird fortgeschrieben (s. Anhang A).
Schlüssel 4 Teil I: Entgeltarten stationär
1.-2. Stelle: Entgeltschlüssel
01 Tagesgleicher Pflegesatz
02 Ermäßigter Abteilungspflegesatz nach § 14 Abs.2 Satz 3 oder Abs. 7 Satz 2 BPflV (in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
03 Betrag nach § 14 Abs. 5 Satz 4 und 5 BPflV (in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
…
90 reserviert
91 Übergangspflege 92 reserviert
93 reserviert 94 reserviert
…
88[00-16] Abschläge bei Verlegung für fallbezogene Entgelte nach § 7 Nr. 5 KHEntgG (§ 6 Abs. 1 KHEntgG)
Hinweis: 5.-8. Stelle: 0001 ff. fortlaufend je Länderschlüssel Siehe Anhang A
89[00-16] Abschläge bei Nichterreichen der unteren GVD für fallbezogene Entgelte nach § 7 Nr. 5 KHEntgG (§ 6 Abs. 1 KHEntgG)
Hinweis: 5.-8. Stelle: 0001 ff. fortlaufend je Länderschlüssel Siehe Anhang A
90[00-16] reserviert Hinweis: 5.-8. Stelle: 0001 ff. fortlaufend je Länderschlüssel Siehe Anhang A
91[1-6] Übergangspflege 92[1-6] reserviert
Hinweis: 3. Stelle: 0 Vergütung je Tag
4.Stelle 0 Keine weitere Differenzierung
5.-8.Stelle 0001 Vergütung je Tag, undifferenziert 0002 Vergütung je Tag,
weitere
Differenzierung 93[1-6] reserviert
94[1-6] reserviert
…
Nachtrag 4 Entgelte zum 01.01.2022 (Aufnahmezeitpunkt):
Schlüssel 5: Entlassungs-/Verlegungsgrund wird wie folgt geändert:
1. und 2. Stelle: 01 Behandlung regulär beendet
…
27 Beendigung eines Zeitraumes ohne direkten Patientenkontakt (stationsäquivalente Behandlung – für Pseudofachabteilung 0004)
3. Stelle: 3 arbeitsfähig: keine Angabe; invasiv beatmet i.S. B-BEP- Abschlagsvereinbarung; keine Verordnung einer
Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung 4 arbeitsfähig: keine Angabe; invasiv beatmet i.S. B-BEP-
Abschlagsvereinbarung; Verordnung einer Anschlussversorgung zur Beatmungsentwöhnung
5 arbeitsfähig: keine Angabe; invasiv beatmet; B-BEP-
Abschlagsvereinbarung nicht anwendbar; keine Verordnung 6 arbeitsfähig: keine Angabe; invasiv beatmet; Anwendung §3 Abs.
6 FPV
9 keine Angabe Hinweis:
Die Ziffer 06 bezieht sich auf externe Verlegungen in Krankenhäuser, sofern nicht in eine psychiatrische oder psychosomatische Abteilung verlegt wird (Ziffer 13).
Die Angaben ‘16’ und ‘18’ bis ‘21’ in der 1. und 2. Stelle sind nur bei Neueinstufung in Verbindung mit Rückverlegung oder Wiederaufnahme zu verwenden (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.4) oder ‚16’ und ‚18’ in Verbindung mit Rückverlegung bei Fortführung im BPflV-Bereich (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.5).
Für den Bereich der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung (Aufnahmegrund `10`) gelten auch die Schlüssel 21x/22x (siehe Anlage 5 Textziffern 1.4.11).
Durch die Angabe eines Entlassungs-/Verlegungsgrundes (1. und 2. Stelle Ausprägung 01 bis 04 oder 09-11) in Verbindung mit der 3. Stelle (Ausprägung 3-5) dokumentiert das Krankenhaus den Status zur Beatmung bei Entlassung und die formlose Verordnung gemäß
§ 3 Abs. 7 der B-BEP-Abschlagsvereinbarung. Eine Angabe arbeitsfähig/arbeitsunfähig erfolgt nicht.
Im Falle einer Verlegung in eine Weaningeinheit gemäß §3 Abs. 6 FPV ist die Verlegung eines invasiv beatmeten Patienten mit Verlegungsgrund 1.-2.Stelle 06 und an dritter Stelle 6 anzugeben.
Nachtrag 5 Entgelte zum 01.04.2022 (Übermittlungszeitpunkt):
Schlüssel 5: Entlassungs-/Verlegungsgrund wird wie folgt geändert:
1. und 2. Stelle: 01 Behandlung regulär beendet
02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 Tod
08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit
(§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 Entlassung in ein Hospiz
12 interne Verlegung
13 externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere
Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 18 Rückverlegung
19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll-,
teilstationärer und stationsäquivalenter Behandlung
23 Beginn eines externen Aufenthalts mit Abwesenheit über Mitternacht (BPflV-Bereich, für verlegende Fachabteilung) ab 1.7.2013
24 Beendigung eines externen Aufenthalts mit Abwesenheit über Mitternacht (BPflV-Bereich, für Pseudo-Fachabteilung 0003) ab 1.7.2013
25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung, PEPP, § 4 PEPPV)
26 Beginn eines Zeitraumes ohne direkten Patientenkontakt (stationsäquivalente Behandlung)
27 Beendigung eines Zeitraumes ohne direkten Patientenkontakt (stationsäquivalente Behandlung – für Pseudofachabteilung 0004) 30 Behandlung regulär beendet, Überleitung in die Übergangspflege
vorgesehen
…
Nachtrag 6 Entgelte zum 01.04.2022 (Übermittlungszeitpunkt):
Schlüssel 11: Rechnungsart wird wie folgt geändert:
1. Stelle: 0 Zahlungssatz wird nicht angefordert
2 Vergütung nach vorstationärer Höhe (Ersatzabrechnung; 2.Stelle = 2) 5 Zahlungssatz wird angefordert (nicht bei 2. Stelle '4' bis ‘8')
2. Stelle: 1 Zwischenrechnung 2 Schlussrechnung 3 Nachtragsrechnung 4 Gutschrift/Stornierung 5 Übergangspflege 6 Zahlungserinnerung
9 Vorausberechnung nach § 14 Abs. 4 BPflV oder § 14 Abs. 9 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung
Nachträge zur Anlage 5
Nachtrag 7 Entgelte zum 01.04.2022 (Übermittlungszeitpunkt):
1.4 Vorgaben für besondere Fallkonstellationen wird wie folgt ergänzt:
1.4.13 Abrechnung der Übergangspflege
Grundsätze der Abrechnung
Für die Abrechnung der Leistungen im Rahmen der Übergangspflege regelt die Vereinbarung über eine einheitliche und nachprüfbare Dokumentation zum Vorliegen der Voraussetzungen der Übergangspflege gemäß § 39e Absatz 1 SGB V, dass die Übergangspflege als ein eigenständiger, von der Krankenhausbehandlung abgegrenzter Fall abzurechnen ist. Für die Abrechnung der Übergangspflege finden nur die Nachrichtentypen `Aufnahmesatz`,
`Rechnungssatz´ und `Entlassungsanzeige` Anwendung.
Im vorgelagerten Krankenhausfall wird der Übergang in die Übergangspflege durch einen entsprechenden Entlassungs-/Verlegungsgrund `30` dokumentiert.
Aufnahmedatensatz:
Für die Aufnahme eines Patienten im Rahmen der Übergangspflege ist ein Aufnahmesatz mit dem Aufnahmegrund `1101` Übergangspflege vom Krankenhaus an die Versicherung zu übermitteln. Der Aufnahmetag entspricht dem Entlassungstag des vorangegangenen stationären Falls.
Im Datenfeld `Fachabteilung` ist die Fachabteilung des Standortes anzugeben, in der sich der Patient befindet. Es muss sich nicht um die gleiche Fachabteilung oder den Standort des unmittelbar vorangegangenen stationären Krankenhausfalles handeln.
Im Feld `voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung` ist der Tag der geplanten Dauer der Übergangspflege anzugeben. Insofern dieser nicht bekannt ist, ist der 10. Tag nach der Aufnahme in die Übergangspflege anzugeben. Alle anderen Kann-Felder des Segmentes
`AUF` werden nicht übermittelt. Im Segment `EAD` wird im Feld `Aufnahmediagnose` die Diagnose angegeben, mit der der Patient in die Übergangspflege übergeben wurde.
Entlassungsanzeige:
Das Krankenhaus dokumentiert in der Entlassungsanzeige im Segment `STA` den Standort, an dem sich der Patient im Rahmen der Übergangspflege befindet. Es muss sich nicht um den Standort des unmittelbar vorangegangenen stationären Krankenhausfalles handeln. Wechsel des Standortes sind entsprechend zu dokumentieren. Der Aufnahmetag entspricht dem Entlassungstag des vorangegangenen stationären Falls. Im ETL bzw. FAB Segment übermittelt das Krankenhaus die Fachabteilung, in der die Übergangspflege erbracht wird.
Sofern die Übergangspflege in einer eigenständigen Organisationseinheit erbracht wird, die nicht einer Fachabteilung zugeordnet ist, ist der Fachabteilungsschlüssel für die Sonstige Fachabteilung `3700` zu verwenden. Es wird lediglich die Hauptdiagnose des vorangegangenen stationären Falles im Feld `Hauptdiagnose` angegeben. Die Segmente NDG und EBG entfallen. Als Entlassungstag ist der tatsächliche Tag der Entlassung aus der Übergangspflege anzugeben. Dies gilt auch, wenn der Patient länger als die maximal zu vergütenden 10 Tage im Krankenhaus verbleibt.
Für die Abrechnung der Übergangspflege müssen der Versicherung die Dokumentation gemäß Anlage 1 der Vereinbarung über eine einheitliche und nachprüfbare Dokumentation zum Vorliegen der Voraussetzungen der Übergangspflege gemäß § 39e Absatz 1 SGB V (Dokumentations-Vereinbarung Übergangspflege) und die vollständigen Abrechnungsunterlagen des unmittelbar vorherigen stationären Falles vorliegen.
Rechnungsdatensatz:
Das Krankenhaus dokumentiert im Rechnungssatz im Segment `STA` den Standort, an dem sich der Patient im Rahmen der Übergangspflege befindet. Es muss sich nicht um den Standort des unmittelbar vorangegangenen stationären Krankenhausfalles handeln. Wechsel des Standortes sind entsprechend zu dokumentieren. Zur eindeutigen Abgrenzung zum unmittelbar vorangegangen stationären Falles wird eine eigene Rechnungsnummer für den Übergangspflegefall vergeben. Als Rechnungsart wird `05` (Rechnung Übergangspflege) angegeben. Der Aufnahmetag entspricht dem Entlassungstag des vorangegangenen stationären Falls. Im Datenfeld `Fachabteilung` ist die Fachabteilung des Standortes anzugeben, in der sich der Patient befindet. Im `ENT` Segment finden im Feld `Entgeltart`
Entgeltschlüssel aus dem Bereich der Übergangspflege `91` Anwendung. Eine Vergütung ist erst mit Vorliegen einer Vereinbarung auf Landesebene möglich.
Anhang Berechnungsschema für die Rechnungslegung
zur Abrechnung des Abschlags gemäß § 2 Abs. 8 B-BEP Abschlagsvereinbarung (ab Aufnahmedatum 1.1.2022)
47200040ð 01.01.2022 – 31.12.9999
1. Der Abschlagsbetrag ist vom Krankenhaus in der Rechnung mindernd auszuweisen oder wenn keine Rechnungsminderung durch das Krankenhaus erfolgt, von der Versicherung einzubehalten.
2. Für die Abrechnung des Abschlages ist der Entgeltschlüssel 47200040 zu verwenden.
3. In der Rechnung des Krankenhauses werden für ab dem 01.01.2022 stationär aufgenommene Patienten, sofern im Rechnungssatz enthalten, die folgenden Entgeltarten zur Prüfung des 16% Abschlages jedoch dem maximalen Wert von 2.000 Euro herangezogen:
70xxxxxx DRG-Fallpauschale nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (§ 1 Abs. 1 Satz 1 FPV) 71xxxxxx Entgelt bei Überschreiten der oberen GVD nach § 1 Abs. 2 Satz 1 FPV
72xxxxxx Abschlag bei Verlegungen nach § 1 Abs. 1 Satz 3 FPV
73xxxxxx Abschlag bei Nichterreichen der unteren GVD nach § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV
4. Der vom Krankenhaus in Rechnung gestellte Abschlagsbetrag wird wie folgt ermittelt:
a. Summenbildung der o. g. Entgeltarten, wobei Beträge für Abschläge (72xxxxxx, 73xxxxxx) abzuziehen sind
b. Multiplikation mit dem von Hundertwert (16 v.H.).
c. kaufmännische Rundung des nach Nr. b errechneten Abschlagsbetrages auf 2 Nachkommastellen d. Liegt dieser Wert unter 2.000 Euro ist der Wert unter Nr. c zu verwenden. Liegt der Wert nach Nr. c.
über 2.000 Euro, ist als Abschlagsbetrag der Wert von 2.000 Euro zu übermitteln.
