Archiv "Beta-Rezeptorenblocker verbessern postoperatives Überleben koronarer Risikopatienten" (16.07.2001)

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A1896 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 28–29½½16. Juli 2001

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as Problem eines erhöhten perioperativen Risikos von Patien- ten mit koronarer Herzerkran- kung ist seit langem bekannt. Bis zu sieben Prozent der Bevölkerung west- licher Industrienationen leiden an einer koronaren Herzerkrankung. Der Anteil dieser Patienten nimmt dabei, nicht zuletzt aufgrund der sich verän- dernden Altersstruktur in der Bevöl- kerung, ständig zu. In Deutschland werden jährlich von acht Millionen nichtherzchirurgischen Operationen etwa eine Million bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung durchge- führt. Die perioperative kardiale Mor- bidität und Mortalität bei diesen Pati- enten stellt ein individuell und volks- wirtschaftlich bedeutsames Gesund- heitsproblem dar. Bis zu 30 Prozent aller perioperativen Komplikationen und bis zu 50 Prozent aller postopera-

tiven Todesfälle sind hier auf kardiale Ursachen zurückzuführen. Allein bis zu 15 000 dieser Patienten erleiden postoperativ einen Myokardinfarkt, mit einer Letalität von 20 bis 50 Pro- zent (1, 2).

Erhöhtes perioperatives Risiko bei koronarer Herzkrankheit

Wesentliche Risikofaktoren perioperativer kardialer Komplikationen sind ein vorausgegangener Myokardin- farkt, eine nachgewiesene koronare Herzerkrankung, eine Linksherzhy- pertrophie, ein arterieller Hyperto- nus, eine bestehende Herzinsuffizienz

sowie ein Diabetes mellitus. Neben diesen Risikofaktoren wurde in den letzten Jahren die hohe prognosti- sche Relevanz perioperativ auftreten- der Myokardischämien dokumentiert.

Myokardischämien sind bei 40 Pro- zent aller koronaren Risikopatienten im Zusammenhang mit einem nichtherzchirurgischen Eingriff zu beobachten. Bei bis zu 70 Prozent dieser Patienten kommt es dabei auch zu einer myokardialen Zellschädigung mit Freisetzung myokardialer Struktur- proteine (1). Wenn perioperativ Myo- kardischämien auftreten, dann ist die Rate postoperativer kardialer Kom- plikationen bis zu etwa 20fach erhöht.

Im Gegensatz zu den vorhandenen Risikofaktoren können perioperative Myokardischämien durch prophylaktische und therapeutische Maßnah- men wesentlich beeinflusst werden.

Beta-Rezeptorenblocker verbessern postoperatives Überleben koronarer

Risikopatienten

Bernd W. Böttiger Eike Martin

Zusammenfassung

Perioperative Myokardischämien, wie sie in 40 Prozent aller koronaren Risikopatienten im Zusammenhang mit einem nichtherzchir- urgischen Eingriff auftreten, wurden als dy- namische Prädiktoren postoperativer kardia- ler Komplikationen identifiziert. Eine suffizi- ente Prävention reduziert die kardiale Kom- plikationsrate. Bis zu 80 Prozent der periope- rativen Myokardischämien gehen allerdings nicht mit Anzeichen wie akuten Änderungen von Herzfrequenz oder Blutdruck einher. Hier ist der prophylaktische Einsatz antiischämi- scher Medikamente bedeutsam. Die periope- rative Applikation von Beta-Rezeptoren- blockern reduziert die postoperative kardiale Komplikationsrate und verbessert das Über- leben nichtherzchirurgischer koronarer Risi- kopatienten. Dies gilt in besonderem Maße für koronare Hochrisikopatienten mit präo- perativ induzierbarer Belastungsischämie. Ei- ne chronisch applizierte antiischämische Me- dikation mit Beta-Rezeptorenblockern sollte unbedingt auch am Tag der Operation und postoperativ so früh wie möglich weiterge-

führt werden. Bei unbehandelten koronaren Risikopatienten ist perioperativ die prophy- laktische Applikation eines Beta-Rezeptoren- blockers angezeigt.

Schlüsselwörter: koronare Herzerkrankung, perioperative Myokardischämien, postoperati- ve Überlebensrate, Beta-Rezeptorenblocker

Summary

Beta-adrenoreceptor Blocking Agents Im- prove Postoperative Survival in Patients with Coronary Artery Disease

Perioperative myocardial ischaemia, which oc- curs in 40 per cent of patients with or at risk of coronary artery disease and undergoing non- cardiac surgery, represents the most important dynamic predictor of postoperative cardiac complications. Reducing the rate of perioperati- ve myocardial ischaemia is associated with a decrease in adverse postoperative cardiac out- come. Up to 80 per cent of all perioperative ischaemic episodes, however, are not related to any changes in haemodynamic variables. Here,

the administration of anti-ischaemic drugs may further reduce the incidence of perioperative myocardial ischaemia. Recent studies suggest that in particular beta-adrenoreceptor blocking agents are effective anti-ischaemic drugs in coronary risk patients undergoing noncardiac surgery. In these patients, perioperative ad- ministration of beta-adrenoreceptor blocking agents is associated with a reduced rate of post- operative cardiac complications and an improvement in survival. This is particularly relevant in high risk coronary patients who have experienced stress-induced ischaemic ep- isodes preoperatively. Therefore, chronically administered beta-adrenoreceptor blocking agents should also be administered on the day of surgery and during the immediate postop- erative period. In untreated patients with or at risk of coronary artery disease and who require noncardiac surgical procedures, perioperative administration of beta-adrenoreceptor block- ing agents is mandatory.

Key words: coronary artery disease, periopera- tive myocardial ischaemia, postoperative out- come, beta-adrenoreceptor blocking agents

Klinik für Anaesthesiologie (Geschäftsführender Direktor:

Prof. Dr. med. Eike Martin) des Universitätsklinikums Hei- delberg

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Ganz allgemein gelingt dies durch die Gewährleistung eines ausreichenden myokardialen Sauerstoffangebots beziehungsweise durch die Verminde- rung des Sauerstoffbedarfs. Entschei- dende perioperative Regelgrößen sind hier der Hämatokrit, die Körpertem- peratur und die Hämodynamik (1).

Bis zu 80 Prozent dieser Myokardi- schämien gehen jedoch nicht mit akuten Änderungen von Herzfrequenz oder Blutdruck einher. Hier kann, wie aktuelle Studien zeigen, der prophylaktische Einsatz antiischämischer Me- dikamente zu einer weiteren Redukti- on der Ischämierate und zu einer Ver- besserung des Überlebens beitragen.

In diesem Zusammenhang sind Beta- Rezeptorenblocker von besonderer Re- levanz (1, 3–5).

Perioperative Applikation von Beta-Rezeptorenblockern

In zahlreichen kleineren Untersu- chungen wurde in den letzten Jahren ein günstiger Effekt von Beta-Rezep- torenblockern auf die Inzidenz von Hypertension, Tachykardie und Myo- kardischämie während Intubation, chirurgischer Stimulation und Narko- seausleitung dokumentiert. Eine erste größere randomisierte Untersuchung zur perioperativen Applikation von Beta-Rezeptorenblockern bei koronaren Risikopatienten wurde vor weni- gen Jahren von Mangano und Mitar- beitern vorgelegt (3, 5). Hier erhielten 200 nichtherzchirurgische koronare Risikopatienten perioperativ den Be- ta-Rezeptorenblocker Atenolol (prä- operativ 5 bis 10 mg intravenös, und zusätzlich postoperativ alle zwölf Stunden 5 bis 10 mg intravenös beziehungsweise 50 bis 100 mg per os für sieben Tage) oder ein Placebo. Diese Medikation wurde nicht verabreicht, wenn die Herzfrequenz unter 55 Schlägen pro Minute lag, wenn der systolische Blutdruck weniger als 100 mm Hg betrug oder wenn ein Bron- chospasmus beziehungsweise ein atrioventrikulärer Block oder eine Herzinsuffizienz vorlagen. Durch die perioperative Applikation von Ateno- lol konnte der Anteil von Patienten mit postoperativen Myokardischämi-

en von 39 Prozent auf 24 Prozent ge- senkt werden. Die perioperative Gabe dieses Beta-Rezeptorenblockers war dabei sicher und ohne wesentliche Ne- benwirkungen. So konnten keine rele- vanten Unterschiede zwischen den Gruppen im Hinblick auf die intraope- rative Hämodynamik beobachtet werden. In der Atenolol-Gruppe fand sich allerdings eine höhere Anzahl von Pa- tienten mit einer Herzfrequenz zwischen 40 und 50 Schlägen pro Minute (5).

Die entscheidende Frage war, ob die perioperative Applikation des Be- ta-Rezeptorenblockers auch das postoperative Überleben dieser Patien- ten positiv beeinflusst. Die Nachbeob- achtung der 192 entlassenen Patienten zeigte, dass sechs Monate nach dem chirurgischen Eingriff noch alle Pati- enten aus der Atenolol-Gruppe leb- ten, dagegen überlebten nur 92 Pro- zent der Patienten aus der Placebo- Gruppe (p < 0,05). Selbst zwei Jahre nach Operation war der positive Ef- fekt der perioperativen Beta-Rezep- torenblockade noch zu beobachten (Tabelle). Zusätzlich war auch die Ra- te ischämischer kardialer Komplika- tionen bei Gabe des Beta-Rezepto- renblockers über den gesamten Nach- beobachtungszeitraum signifikant reduziert (3).

Die Bedeutung einer perioperativen Gabe von Beta-Rezeptorenblok- kern wurde vor kurzem durch die Pu- blikation der Ergebnisse einer Eu- ropäischen Multicenterstudie ent- scheidend bekräftigt (4). In diese Un- tersuchung konnten 846 nichtherzchirurgische koronare Risikopatien- ten eingeschlossen werden. Hiervon zeigten 173 Patienten in der präopera- tiv durchgeführten Dobutamin-Stress- echokardiographie einen positiven Befund. Von diesen Hochrisikopatien- ten wurden 59 Patienten randomisiert einer perioperativen Beta-Rezepto- renblockade mit Bisoprolol zugewie- sen, 53 Patienten erhielten eine Stan- dardtherapie ohne Beta-Rezeptoren- blockade. Ausgeschlossen von der Untersuchung wurden die verbleiben- den 61 Patienten, denn 53 von ihnen waren bereits chronisch mit einem Be- ta-Rezeptorenblocker behandelt und bei acht Patienten ließen sich sehr

stark ausgeprägte myokardiale Wand- bewegungsstörungen detektieren. Die Patienten in der Gruppe mit dem Be- ta-Rezeptorenblocker Bisoprolol erhielten diesen im Mittel 37 Tage (zwischen 7 und 89 Tage) vor bis minde- stens 30 Tage nach dem Eingriff. Ver- abreicht wurden täglich 5 mg Bisopro- lol, wobei die Dosis präoperativ auf 10 mg gesteigert wurde, wenn die Herz- frequenz über 60 Schlägen pro Minute lag. Wenn möglich wurde diese Thera- pie auch unmittelbar postoperativ oral beziehungsweise über eine Magenson- de weitergeführt. War dies nicht mög- lich, so erfolgte eine intravenöse The- rapie mit Metoprolol in der Art, dass M E D I Z I N

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Grafik

Bedeutung der perioperativen Beta-Rezeptoren- blockade bei nichtherzchirurgischen koronaren Hochrisikopatienten (4). In der perioperativ mit dem Betarezeptorenblocker Bisoprolol behan-

delten Gruppe fand sich in

3,4 Prozent (zwei Patienten) ein nichtletaler Myokardinfarkt beziehungsweise ein kardial be- dingter Tod, in der Standardtherapie-Gruppe lag der Anteil dieser Patienten bei 34 Prozent (18 Patienten) (* p < 0,001 versus Standardthe- rapie).

´ Tabelle^C^´

Postoperative Überlebensrate koronarer Risikopatienten nach perioperativer Beta-Rezeptorenblockade mit Atenolol oder Placebogabe (n = 192) (3)

Überlebens- Placebo Atenolol

zeit (Prozent) (Prozent)

6 Monate 92 100

1 Jahr 86 97

2 Jahre 79 90

Nachbeobachtung nach nichtherzchirurgischem Eingriff

* p < 0,05 versus Placebo

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die Herzfrequenz unter 80 Schlägen pro Minute lag. Wenn die Herzfre- quenz unter 50 Schlägen pro Minute und/oder der systolische Blutdruck unter 100 mm Hg lagen, wurde die Medikation nicht verabreicht. In der Bisoprolol-Gruppe verstarben postoperativ zwei Patienten (3,4 Prozent) aufgrund einer kardialen Ursache, ge- genüber neun Patienten (17 Prozent; p

= 0,02) in der Standardtherapie-Grup- pe. Weitere neun Patienten (17 Pro- zent) der Standardtherapie-Gruppe er- litten einen nichtletalen Myokardin- farkt, gegenüber keinem Patienten in der Bisoprolol-Gruppe (p < 0,001) (Grafik)(4).

Fazit für die klinische Praxis

Die perioperative prophylaktische Ap- plikation von Beta-Rezeptorenblok- kern bei nichtherzchirurgischen koronaren Risikopatienten reduziert die postoperative kardiale Komplikations- rate und verbessert das Überleben.

Dies gilt offensichtlich in besonderem Maße für Hochrisikopatienten mit nachgewiesener präoperativer Bela- stungsischämie. Beta-Rezeptorenblok- ker sollten daher bei chronischer Ap- plikation unbedingt bis zum Morgen der Operation und postoperativ so früh wie möglich weitergegeben werden. Wenn unbehandelte koronare Ri- sikopatienten einer nichtherzchirurgischen Operation zugeführt werden, dann sollte, unter Berücksichtigung der Kontraindikationen, möglichst ein bis zwei Wochen vor dem Eingriff eine Therapie mit Beta-Rezeptoren- blockern etabliert werden. Dies gilt in besonderem Maße für Hochrisikopati- enten mit präoperativem Ischämie- nachweis. Auch bei unbehandelten koronaren Risikopatienten, die dring- lich operiert werden müssen, ist perioperativ die prophylaktische Gabe eines Beta-Rezeptorenblockers anzu- streben. Das American College of Physicians empfiehlt in seinen aktuel- len Leitlinien bereits ein solches Vor- gehen. In perioperativen Akutsitua- tionen kann darüber hinaus die intra- venöse Applikation eines Beta-Re- zeptorenblockers mit sehr kurzer Halbwertszeit (wie Esmolol) vorteil-

haft sein. Dabei muss allerdings vor dem Einsatz eines Beta-Rezeptoren- blockers zur Behandlung einer Tachy- kardie gewarnt werden, solange eine Hypovolämie, eine Hypoxie und eine Hyperkapnie als Ursachen der Tachy- kardie nicht ausgeschlossen sind.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 2001; 98: A 1896–1898 [Heft 28–29]

Literatur

1. Böttiger BW, Martin E: Prävention perioperativer Myokardischämien, ein Update. Anaesthesist 2000;

49: 174–186.

2. Mangano DT, Böttiger BW: Kardiovaskuläre Morbi- dität und Anästhesie. Anästhesiol Intensivmed Not- fallmed Schmerzther 1995; 30: 136–140.

3. Mangano DT, Layug E, Wallace A, Tateo I, for the study of perioperative ischemia research group: Ef- fect of atenolol on mortality and cardiovascular mor-

bidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996;

335: 1713–1720.

4. Poldermans D, Boersma E, Bax J, Thomson I, van de Ven L, Blankensteijn J, Baars H, Yo T, Trocino G, Vig- na C, Roelandt J, van Urk H, for the dutch echocar- diographic cardiac risk evaluation applying stress echocardiography study group: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial inf- arction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999; 341: 1789–1794.

5. Wallace A, Layug E, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Brow- ner W, Miller D, Mangano DT, for the McSPI Research Group: Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 1998; 88:

7–17.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Bernd W. Böttiger, D.E.A.A.

Klinik für Anaesthesiologie Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg

E-Mail: bernd_boettiger@med.uni-heidelberg.de

Studien, die das Konsumverhalten un- tersuchen, konnten zeigen, dass jugendliche Raucher eher Tabakwer- bung und das damit verbundene Spon- soring und Merchandising kennen und schätzen als Nichtraucher. In einem nordenglischen Bezirk wurden von Forschern des „Centre for Tobacco Control Research“ 627 Jugendliche im Alter von 15 und 16 Jahren befragt, ob und in welchem Ausmaß ihnen Tabak- werbung bekannt sei (253 Befragte waren Jungen, 374 Mädchen).

Nichtraucher waren 201 der befrag- ten Jugendlichen (32 Prozent), 234 (37 Prozent) hatten das Rauchen probiert, und 185 (29 Prozent) waren Raucher.

Raucher und Nichtraucher kannten fast im gleichen Ausmaß (93 und 90 Prozent) Plakatwerbung; Anzeigen in der Presse waren 63 Prozent der Rau- cher und 52 Prozent der Nichtraucher geläufig. Die „Probierer“ lagen dazwi- schen oder bei der Plakatwerbung so- gar knapp darunter. Drei Viertel der Raucher wussten, dass es Geschenk- coupons in Zigarettenschachteln gibt, aber nur die Hälfte der Nichtraucher.

17 Prozent der Raucher und 13 Pro-

zent der Nichtraucher kannten Werbe- geschenke mit Zigarettenlogos; den Rauchern waren mit Werbung verbundene Kleidungsstücke (Marlborough- T-Shirts, Camel-Boots) zu 30 Prozent bekannt, den Nichtrauchern nur zu 21 Prozent. Ähnliche Relationen beste- hen bei Werbemaßnahmen, die in Deutschland weniger bekannt oder nicht erlaubt sind.

Die Autoren folgern, dass Zigaret- tenwerbung das Selbstwertgefühl von Jugendlichen, die rauchen, erhöhe.

Zwar räumen sie ein, dass eine kausa- le Beziehung zwischen Werbung und Rauchen nicht bestehe; trotzdem for- dern sie eine rigorose Beschränkung der Werbung durch staatliche Verbo-

te. bt

MacFadyen L, Hastings G, MacKintosh AM: Cross sec- tional study of young people’s awareness of and invol- vement with tobacco marketing. BMJ 2001; 322:

513–517.

Lynn MacFadyen, Lmacfadyen@csm.market.strath.ac.uk

Einfluss von Tabakwerbung auf Jugendliche

Referiert