30 Prozent aller stationären medizi- nischen Rehabilitationsmaßnahmen.
Die Verbände der Ersatzkassen sehen die Krankenkassen erneut in der Rolle der Lastenträger. Wenn die Ren- tenversicherungsträger künftig 30 Pro- zent weniger stationäre Reha-Maß- nahmen durchführen, besteht die Ge- fahr, daß auf die Krankenkassen am- bulante Maßnahmen mit entsprechen- den Ausgabenvolumina zukommen.
Wie Ersatzkassensprecher Dr.
Werner Gerdelmann vor dem Sympo- sion „Reha ’97“ des Privatkrankenan- stalten-Bundesverbandes in Bonn be- richtete, hätten die Kassen bereits Vorkehrungen dafür getroffen, die Pa- tientenauswahl künftig gezielter zu treffen – und zwar unter einer Regel- einschaltung des Medizinischen Dien- stes der Krankenkassen (MDK). In- zwischen ist die Begutachtungsanlei- tung „Kuren“ zu einer erweiterten Anleitung „Vorsorge und Rehabilita- tion“ überarbeitet worden. Diese ent- hält wesentlich differenzierter als bis- her sämtliche Reha-Indikationen, die Inanspruchnahme-Voraussetzungen sowie die Ziele, Inhalte und Prinzipien von Vorsorge- und Reha-Maßnah- men, um eine bedarfsgerechtere Zu- weisung der Rehabilitanden zu errei- chen. Darüber hinaus werden Aus- nahmetatbestände für die Einschal- tung des Medizinischen Dienstes wei- ter eingeengt. Künftig wollen die Krankenkassen nur dann die Begut- achtung durch den MDK ausschalten, wenn es sich um eine Anschluß-Reha- bilitation, um schwere chronische Er- krankungen oder um medizinisch in- dizierte Kinder- und Jugendlichenku- ren handelt. Die Vertragsärzte sollen vor dem Antragsverfahren über die Reha-Voraussetzungen, die Behand- lungsinhalte und -ziele der verschiede- nen Formen und Vorsorge-Maßnah- men schriftlich unterrichtet werden.
Dadurch soll das Verordnungsverhal- ten rechtzeitig beeinflußt werden.
Obwohl im Gesetz schematische Inanspruchnahme-Kriterien normiert sind, plädieren die Ersatzkassen für mehr Augenmaß und eine größere Flexibilisierung. Dabei sollen auch Qualitäts- und Kostengesichtspunkte berücksichtigt werden: Bei gleicher Indikation und bei gleicher Qualität der Maßnahmen soll der Preis den Ausschlag für die Belegung geben.
Die Krankenkassen wollen darüber wachen, daß nur jene Maßnahmen durchgeführt werden, die notwendig und medizinisch indiziert sind.
Ergänzende Funktion Ambulante und teilstationäre Maßnahmen könnten die stationäre Rehabilitation nicht ersetzen, jedoch wirksam ergänzen, so die Erkenntnis der Krankenkassen. Die Ersatzkassen stützen sich dabei auf erfolgverspre- chende Modelle im Bereich der Kar- diologie („Kölner Modell“), in der Orthopädie, Neurologie und Onkolo- gie. Namentlich die Ersatzkassen wol- len ein gestuftes Netz der geriatri- schen Rehabilitation aufbauen und die Vernetzung der Versorgung neu definieren (Kritiker prognostizieren bereits, daß mit der geriatrischen Re- habilitation ein neues „Kostenfaß“
aufgemacht werden könnte).
Leitlinien dazu werden zur Zeit entwickelt; sie sollen helfen, die am- bulante geriatrische Rehabilitation unter Beachtung der regionalen Be- dingungen zu intensivieren. Wohnort- nahe Organisationsnetze seien not- wendig, um bedarfsgerecht zu versor- gen und den Rehabilitations-Sektor
mit der Akutversorgung zu vernet- zen und durchgängiger zu gestalten.
Für dringlich erforderlich halten die Ersatzkassen eine bessere Ver- zahnung der Akutmedizin mit der Rehabilitation nach dem Muster des Anschlußheilverfahrens. Die bisheri- gen Erfahrungen mit den Fallpau- schalen und der Budgetierung im Krankenhaus haben nach Einschät- zungen der Ersatzkassen ergeben, daß allein aus Kosten- und Erlös- gründen eine notwendige stationäre Behandlung vorzeitig beendet wird, ohne den Patienten frühzeitig zu mo- bilisieren und ehe er rehabilitations- fähig ist. Es könne nicht angehen, daß zu Lasten der Krankenkassen zusätz- liche Frührehabilitationsstrukturen etabliert werden, es sei denn, die Fall- pauschalen werden erheblich ge- senkt.
Zügig wollen die Krankenkassen Überkapazitäten abbauen und eine überdimensionierte Versorgungsaus- stattung ebenfalls abwracken. Ab so- fort wollen sie einen Zulassungsstopp für weitere Rehabilitationseinrich- tungen bewirken (und sich dabei auf die Empfehlungen der Konzertierten Aktion vom September 1995 und die Direktiven aus dem Seehofer-Mini- sterium berufen). Dr. Harald Clade
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P O L I T I K AKTUELL
(26) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 44, 1. November 1996
Beim Bundeskongreß des Be- rufsverbandes der Arzt-, Zahnarzt- und Tierarzthelferinnen (BdA) vom 18. bis 20. Oktober in Bielefeld disku- tierten die Kongreßteilnehmerinnen unter anderem über die Auswirkun- gen der Honorarkrise im ambulanten Gesundheitssystem. „Selbstbewußt und kampfbereit“ wollen sich die Arzthelferinnen für die Sicherung ihrer Arbeitsplätze einsetzen.
„Bei den ärztlichen Verteilungs- kämpfen darf die Arzthelferin nicht zur Disposition gestellt werden.“
Dies forderte die BdA-Bundesvor- sitzende Bärbel Keim-Meermann.
Jeden Tag gebe es neue Vorschläge, wie auf Kosten der Arzthelferinnen Geld eingespart werden soll, das dem
Gesundheitswesen fehle, beklagte Keim-Meermann. Sie wandte sich entschieden gegen derzeitig disku- tierte Maßnahmen zur Kostenein- sparung im ambulanten Gesundheits- wesen. Vor allem sprach sich die BdA-Vorsitzende dagegen aus, Arzt- helferinnen nur noch als Saison- Arbeitskräfte einzustellen, ihr Ur- laubs- und Weihnachtsgeld zu strei- chen oder ungelernte Kräfte auf 590- DM-Basis einzustellen.
Die „Medikantin“
Um die Kompetenzen der Arzt- helferinnen zu unterstreichen, plä- dierte der BdA für eine Änderung
Arzthelferinnen
„Ohne uns geht nichts“
der Berufsbezeichnung. Die „Medi- kantin“ soll die herkömmliche „Arzt- helferin“ ersetzen, damit jedem klar- werde, daß die Arzthelferin qualifi- ziert und selbständig sei und weitaus mehr leiste, als nur „Sprechstunden- hilfe“ zu sein, erklärte Keim-Meer- mann. „Wir brauchen ein gemeinsa- mes Symbol, das all unsere Botschaf- ten transportiert.“ Dazu eigne sich die neue Bezeichnung. Sie sei unge- wohnt, aufrüttelnd und vielleicht auch provozierend, aber keinesfalls negativ besetzt.
Mit der Bezeichnung „Arzthelfe- rin“ würden viele noch immer verbin- den, daß der Beruf ein Anlernberuf sei, den man nebenbei machen könne, meinte auch Ilse Oppermann, im Bundesvorstand zuständig für die Aus- und Weiterbildung. In der drei- jährigen Ausbildung hätten die Arzt- helferinnen medizinisches, kaufmän- nisches und verwaltungstechnisches Fachwissen erworben, stellte Opper- mann heraus. „Die Medikantin soll für die fachlich vielseitige und hoch- qualifizierte Praxismitarbeiterin der Zukunft stehen und damit für eine wichtige Säule im ambulanten Ge- sundheitssystem.“
Aus für die
„Helferin“
„Die Helferin hat ausgedient“, brachte es die stellvertretende Bun- desvorsitzende, Karin Diehl, auf den Punkt. Das Tätigkeitsspektrum der Arzthelferin hätte sich über die Jahr- zehnte gewandelt und sei komplexer geworden. Sie besitze nicht nur fach- liche Qualifikationen, sondern über- nehme auch eigenständige Aufgaben- bereiche in der Praxis und sei darüber hinaus in zunehmendem Maße für das computergestützte Praxismanage- ment verantwortlich. Dies gehe aus der Berufsbezeichnung nicht mehr hervor. Dagegen „eröffnet uns die neue Bezeichnung Medikantin die Möglichkeit, unsere Rolle als Ma- nagerin in der Praxis neu zu definie- ren; sie ist zudem flexibel für zukünfti- ge Entwicklungen.“
Daß die Änderung der Berufs- bezeichnung allein noch nichts bewir- ke, gaben einige Teilnehmerinnen in der anschließenden Diskussion zu be-
denken. Sie vertraten die Auffassung, daß die momentane Situation ein viel aggressiveres Vorgehen erfordere. In der Öffentlichkeit werde zur Zeit auch „viel Stimmung gemacht“, ent- gegnete Diehl. Eine Blitzumfrage bei Arbeitsämtern habe ergeben, daß die Zahl arbeitsloser Arzthelfe- rinnen in den letzten Monaten nicht gestiegen sei.
Keim-Meermann forderte die Teilnehmerinnen schließlich auf, mehr Selbstbewußtsein an den Tag zu legen und sich ins Gespräch zu bringen. „Als Partnerinnen der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassen, der Ärzte und der Patien- ten sind wir eine unverzichtbare Stütze des ambulanten Gesundheits- wesens.“ Dr. Sabine Glöser
Die in die vertragsärztliche Ver- sorgung eingeschalteten Ärzte sehen sich seit Inkrafttreten der Stafette von Kostendämpfungsgesetzen in einem Dauer-Dilemma: Einerseits sollen/müssen sie die Krankenversi- cherten auf der Basis des allgemein anerkannten Standes der medizini- schen Erkenntnisse behandeln (§ 2 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch V), andererseits sind sie bei budgetier- ten Gesamtvergütungen, gesetzlich erzwungener Beitragssatzstabilität (§§ 71 Abs. 1, 141 Abs. 2 SGB V) und bei verschärften Wirtschaftlichkeits- prüfungen sowie anderen sozial- rechtlichen Auflagen (zum Beispiel:
Gesamthaftung für das Arznei- und Heilmittelbudget) strengen sozial- und zivilrechtlichen Bestimmungen unterworfen. Dieser Spagat bringt die Leistungserbringer (nicht nur die Ärzte) immer häufiger in Kon- fliktsituationen. Leidige Auseinan- dersetzungen in der Arztpraxis und berufsethische Probleme nehmen überhand.
Sparreserven ausgeschöpft
Inzwischen sind die noch ru- dimentär vorhandenen Spar- und Rationalisierungsreserven in vielen Arztpraxen ausgeschöpft. Die Im- ponderabilien mit der erneut revi- dierten Gebührenordnung im ver- tragsärztlichen Sektor (EBM), die ge- setzlich erzwungene Abstaffelung der Punktzahlen für Labor- und Groß- geräteleistungen (§ 87 Abs. 2 SGB V)
und rigider gefaßte Schlüsselparagra- phen im Privatliquidationssektor – Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) – gehen an die Substanz jeder Arzt- praxis.
Schleichende Rationierung
Trotz aller Beschwichtigungen ist eine schleichende Rationierung bereits Realität. Denn gemäß § 76 Abs. 1 SGB V haben die gesetzlich Versicherten bei der ärztlichen Be- handlung einen uneingeschränkten Anspruch auf die „Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Ver- tragsrechts“ – mit allen Nebenbedin- gungen. Patienten, die mit der „erfor- derlichen Sorgfalt“ (§ 276 BGB) be- handelt und mit Arzneimitteln ver- sorgt werden müssen, werden manch- mal nur mit der „üblichen Sorgfalt“
bedient. Gefordert wird jedoch – auch von den Krankenkassen –, auf der Basis des jeweiligen Standes der medizinischen Erkenntnis und des Machbaren und ohne Rücksicht auf die finanziellen Möglichkeiten zu behandeln. Rigide Wirtschaftlich- keitsprüfungen und ein dem Grup- pendurchschnitt angepaßtes Be- handlungsverhalten tun ein übriges, daß die Kassenärzte zu Behand- lungs- und Verordnungsdefiziten ver- anlaßt werden. Kaum ein Richter, kein höchstes Sozialgericht schreiten ein, wenn dadurch grundgesetz- lich garantierte Rechtsstaatsprinzi- pien (Art. 20 Grundgesetz) geopfert
werden. HC
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P O L I T I K AKTUELL
(28) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 44, 1. November 1996
