Gehörverbessernde Operationen
Mikrochirurgische Eingriffe am Mittelohr
Jan Helms
Aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Mainz (Direktor: Professor Dr. med. Jan Helms)
Ist bei einer Ohrmißbildung ei- nes der beiden Fenster zum Innenohr irreparabel verlegt, so kann ein neues Fenster in die Wand des Innenohres ge- fräst und der rekonstruierte
Gehörknöchelchenapparat hier eingelassen werden. De- fekte des Trommelfells und der Gehörknöchelchen wer- den durch auto-, homoio- oder heterologe Materialien rekonstruiert. Mikrochirurgi- sche. gehörverbessernde Operationen gewährleisten heute in der Regel bei ent- sprechender Innenohrfunk- tion die Wiedererlangung des Hörvermögens. Unter Antibio- tikaschutz kann oft auch im entzündeten Mittelohr erfolg- reich operiert werden.
Schwerhörigkeit entsteht durch Er- krankung des äußeren Gehörgangs, des Mittelohres, des Innenohres oder der zentralen Hörbahn.
Der Gehörgangsfurunkel und ande- re Formen einer Otitis externa be- dürfen nur gelegentlich einer chirur- gischen Intervention. Regelmäßig ist die konservative Therapie erfolg- reich. Ist in seltenen Fällen jedoch kein Behandlungserfolg zu erzielen, so sollte ein Malignom ausgeschlos- sen werden. Ähnliches gilt für den einseitigen Mittelohrerguß beim Er- wachsenen.
Über das bei Kindern oft auftretende Serotympanon, wohl die häufigste Ursache einer Schwerhörigkeit, hat Fleischer (1974) im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT referiert.
Als Operationen zur Verbesserung des Hörvermögens sind im wesentli- chen Eingriffe am Mittelohr anzuse- hen. Diese Operationen werden un- ter dem Operationsmikroskop durchgeführt. Es handelt sich um die Stapesoperationen und die Tym- panoplastiken.
Stapeschirurgie
Jahrhunderts — jetzt unter antibioti- scher Abschirmung und mit optima- len Instrumenten, unter denen als erstes das Operationsmikroskop zu nennen ist — haben hörverbessernde Operationen eine weltweite Verbrei- tung gefunden. Da Beickert in dieser Zeitschrift (1973) zur Stapeschirur- gie ausführlich und eindrucksvoll bebildert Stellung genommen hat, sei hier nur kurz rekapituliert, wel- che Möglichkeiten die moderne Sta- peschirurgie bietet. Sie dient zur Be- handlung der Otosklerose, einer Er- krankung, bei der häufig der Steig- bügel im ovalen Fenster des Innen- ohres durch den otosklerotischen Krankheitsprozeß fixiert wird. Mit mikrochirurgischen Techniken ist es möglich, diesen fixierten Steigbügel zu entnehmen und durch eine Draht-Bindegewebe-Prothese oder durch einen Kunststoffpiston zu er- setzen (Abbildung 1). Die im In- und Ausland erarbeiteten Operationsver- fahren sind inzwischen technisch so ausgereift, daß das postoperative Ergebnis mit einer Sicherheit von mehr als 95 Prozent vorausgesagt werden kann. Ertaubungen oder Schädigungen des Nervus facialis treten in weit weniger als 1 Prozent der Fälle auf.
Seit der Entwicklung der Steigbü- gelchirurgie zunächst Ende letzten Jahrhunderts und dann wieder in den 30er und 50er Jahren dieses
Mißbildungs-Chirurgie
In der Chirurgie der Mißbildungen im Bereich des Ohres, über die
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Mündnich in dieser Zeitschrift (1972) referiert hat, konnte sich in entspre- chend gelagerten Fällen eine von Plester entwickelte Operationstech- nik durchsetzen. Wenn das ovale Fenster zum Beispiel durch einen fehlverlaufenden Nervus facialis oder durch einen Knochenblock ver- legt ist, kann ein Ersatzfenster in das Promontorium des Innenohres ge- fräst werden. Die Gehörknöchel- chenkette wird an dieses neue Fen- ster angeschlossen. Es gelingt auf diese Weise der Aufbau eines regel- recht funktionierenden Schalldruck- transformationsmechanismus im Mittelohr.
Das runde Fenster dient dabei wie unter normalen Bedingungen zum Druckausgleich. Der Vorteil des neuen Fensters zur basalen Win- dung des Innenohres im Promonto- rium gegenüber der Fensterung des horizontalen Bogenganges, die aus der Stapeschirurgie bekannt ist, liegt darin, daß ein funktionstüchti- ges Mittelohr rekonstruiert und ge- nutzt werden kann. Es kann ein opti- males Hörvermögen erreicht werden (Abbildung 2). Bei der Fensterung des Bogenganges bleibt aus physi- kalischen Gründen regelmäßig eine mittelgradige Restschwerhörigkeit bestehen.
Tympanoplastik
Häufiger als bei der Behandlung der Otosklerose oder der Mißbildungen ist es notwendig bei entzündlichen Erkrankungen oder bei Folgezu- ständen von entzündlichen Erkran- kungen eine gehörverbessernde Operation vorzunehmen. Es handelt sich um die sogenannte Tympano- plastik, entwickelt von Moritz, H. L. Wullstein und Zöllner, die ins- besondere H. L. Wullstein durch eine praxisgerechte Klassifikation zu weltweiter Verbreitung geführt hat.
Das von H. L. Wullstein erarbeitete Konzept, das eine Wertung der De- struktion im Mittelohr und das Prin- zip der adäquaten Rekonstruktion angibt, hat sich gegenüber zahlrei- chen Modifikationsvorschlägen
Abbildung la: Schematische Dar- stellung des Mittelohres mit den angrenzenden Strukturen
Abbildung lb: Stapedektomie.
Der Steigbügel wurde entnom- men und durch eine Draht-Binde- gewebe-Prothese ersetzt
durchgesetzt. Neuerungen haben sich im wesentlichen nur in techni- schen Details ergeben.
Trommelfell-Rekonstruktion Die häufigste Folge einer Erkran- kung des Mittelohres ist die bleiben-
Abbildung 2a: Mittelohrmißbil- dung. Das ovale Fenster ist durch den Nervus facialis, der einen feh- lerhaften Verlauf aufweist, und durch eine Knochenmasse verlegt
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Abbildung 2b: Anlage eines pro- mantohaien Fensters. Der mit dem Knochenblock der Mißbil- dung verwachsene Amboß ist ent- nommen worden. In das Promon- torium wurde ein Fenster einge- fräst. Die Gehörknöchelchenkette wurde über eine Draht-Kunststoff- Prothese vom Hammergriff zum neu angelegten Promontorial'en- ster wiederhergestellt
de Trommelfellperforation. Maßnah- men zum Verschluß streben heute nicht nur eine Abdichtung des Mit- telohres, sondern gleichzeitig eine Rekonstruktion der akustischen Funktion des Trommelfells an. Dies wird bei kleinen und mittleren De- fekten am leichtesten erreicht durch eine Unterfütterung des Perfora-
Abbildung 3a: Zentraler Trommel- felldefekt
Abbildung 4a: Unterbrechung der Gehörknöchelchenkette. Der Am- boß fehlt
Abbildung 5a: Defekt der Gehör- knöchelchenkette. Amboß und Stapesbogen fehlen
Abbildung 3b: Myringoplastik.
Tympanoplastik Typ I. Der Defekt wird mit Temporalisfaszie oder Perichondrium unterlegt. In den Defekt wird ein Stück Gehör- gangshaut eingepaßt
Abbildung 4b: Tympanoplastik mit lnterposition eines Knochen- stückchens zwischen Stapeskopf und Hammergriff
Abbildung 5b: Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette durch Einbringen einer „Columella"
zwischen Stapesfußplatte und Hammergriff
tionsbereiches mit Temporalisfaszie oder Perichondrium und Einpassen eines freien Hauttransplantates aus der vorderen Gehörgangswand in den Defekt (Abbildung 3). Bei gro- ßen Defekten und zusätzlichen De- struktionen der Gehörknöchelchen- kette ergeben sich post operationem leicht Verwachsungen zwischen
dem Trommelfell und der medialen Mittelohrwand, dem Promontorium.
Die Schwingungsfähigkeit des Trommelfells wird behindert. Es ent- steht eine Schwerhörigkeit. Ein Ab- sinken des Trommelfellersatzes kann durch Ansteppen an den Rän- dern der Perforation nach Gerlach
vermieden werden. Eine andere be- währte Technik ist die Einlage von Knorpel als Trommelfellersatz, wie sie insbesondere von Heermann vor- genommen wird.
Das Knorpeltransplantat läßt sich in der Ebene des Trommelfells so ver- keilen, daß es nicht in die Pauke
Heft 41 vom 13. Oktober 1977 2435 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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absinkt. Fehlt das Trommelfell voll- ständig, so ist in vielen Fällen die Transplantation eines Leichentrom- melfells erfolgreich. Oft ist Jahre
Abbildung 6a: Defekt der Gehör- knöchelchenkette. Amboß und Stapesbogen fehlen. Die Nische des ovalen Fensters ist eng
Abbildung 6b: Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette durch eine Draht-Columella zwischen Fußplatte des Stapes und Ham- mergriff bei enger Nische des ova- len Fensters
nach einem solchen Eingriff auch für den Erfahrenen nicht zu erken- nen, daß ein Trommelfell transplan- tiert wurde.
Ahbildung 7a: Cholesteatomeite- rung mit Zerstörung von Teilen des Hammers und des Amboß
Abbildung 7b: Zustand nach Ent- fernung des Cholesteatoms. Der Einsenkungsbereich im oberen Anteil des Trommelfells und am Gehörgangsdach ist durch ein zu- sammengesetzes Transplantat aus Perichondrium und Knorpel gedeckt und stabilisiert worden.
Die Gehörknöchelchenkette wur-, de durch lnterposition eines Kno- chenstückes zwischen Stapes- kopf und Hammergriff rekonstru- iert
Wiederherstellung
der Gehörknöchelchen-Kette Ist neben dem Trommelfell auch die Gehörknöchelchenkette und damit der gesamte Schalldrucktransfor- mationsmechanismus des Mitteloh- res zerstört, so muß beides rekon- struiert werden. In Fällen, in denen der Steigbügel noch erhalten ist, ge- lingt es regelmäßig, ein Knochen- oder Knorpelstückchen zwischen dem Stapeskopf und dem Hammer- griff beziehungsweise dem Trom- melfell zu interponieren und auf diese Weise die Gehörknöchelchen- kette so weit wieder herzustellen, daß eine gute Hörfähigkeit resultiert (Abbildung 4). Die Verwendung von Knochen, insbesondere von konser- vierten Gehörknöchelchen, hat sich hier bewährt. Diese Bank-Gehör- knöchelchen dienen als Matrix für sich neu bildenden Knochen. Von einsprießenden Gefäßkapillaren aus wird der Spenderknochen vollstän- dig in Wirtsknochen umgebaut. Die äußere Form bleibt dabei weitge- hend erhalten. Insbesondere die hi- stologischen Untersuchungen von Steinbach, der Transplantate bis zu sieben Jahren nach Implantation an Menschen nachuntersuchen konn- te, haben die mit der Revitalisierung des— Spenderknochens zusammen- hängenden Fragen weitgehend geklärt.
Besonders schwierig wird die Re- konstruktion der Gehörknöchel- chenkette, wenn neben dem Amboß auch der Stapes arrodiert ist. also nur noch die bewegliche Fußplatte und Hammer beziehungsweise Trommelfell erhalten sind. In sol- chen Fällen muß eine Columella zwi- schen der Steigbügelfußplatte und dem Trommelfell zur Rekonstruk- tion der Gehörknöchelchenkette eingesetzt werden (Abbildung 5).
Diese Columella ist nur funktions- tüchtig, wenn sie weder mit dem Promontorium noch mit dem Fazia- liskanal, den beiden Wänden der Ni- sche des ovalen Fensters verwächst.
Organische Materialien wie Kno- chen, auch Homoio- oder Bank- Knochen, und Knorpel können durch Narben immobilisiert werden.
Diese Gefahr besteht, wenn ent- zündliche Veränderungen, also Gra- nulationspolster, im Mittelohr vor- handen sind, wie es bei ausgedehn- ten Zerstörungen naturgemäß häu- fig der Fall ist. Aus diesem Grun- de resultiert bei schwerwiegend geschädigten Mittelohren häufiger ein unbefriedigender postoperativer Höranstieg.
Es wird deshalb versucht, das leicht einheilende und vernarbende orga- nische Material durch Kunststoffe oder insbesondere durch Stahldraht zu ersetzen. Stahidrahtimplantate haben den Vorteil, daß sie mit den Wänden des ovalen Fensters nicht verwachsen und somit leichter schwingungsfähig erhalten werden können als organische Materialien.
Die Rate der Hörverbesserung läßt sich durch die Verwendung von Draht bei entzündlich verändertem Mittelohr erhöhen (Abbildung 6).
Entfernung eines Cholesteatoms Weniger der Hörverbesserung als vielmehr der Entfernung eines Cho- lesteatoms und der Sanierung einer Knocheneiterung gelten weitere neue Verfahren der Mikrochirurgie des Ohres. Hat ein Cholesteatom den Warzenfortsatz erreicht oder ausgefüllt, so entsteht bei radikaler Entfernung im Rahmen einer soge- nannten Radikaloperation eine große, oft jahrelang pflegebedürfti- ge Mastoidhöhle. Nach Jansen läßt sich diese Höhlenbildung weitge- hend vermeiden, wenn man die hin- tere Gehörgangswand erhält. Ein gewisses Risiko liegt nun darin, daß im alten Einsenkungsbereich des Cholesteatoms, meistens der Pars flaccida des Trommelfells, erneut Cholesteatombildung eintritt.
Es ist also notwendig, diesen Be- reich besonders zu stabilisieren.
Dies gelingt nach einem Vorschlag von Plester durch die Einlage eines zusammengesetzten Transplantates aus Knorpel und Perichondrium, wobei der Knorpel direkt in den De- fekt im Epitympanum eingepaßt wird, während das an ihm haftende
Perichondrium am Rande des De- fektes aufliegt und ein Einsinken des Knorpels ins Epitympanum verhin- dert (Abbildung 7). Ein ähnlicher Ef- fekt wird von S. R. Wullstein durch die Präparation eines am Periost ge- stielten osteoplastischen Knochen- deckels in diesem Bereich erreicht.
Beide Verfahren gewährleisten ei- nen guten Überblick über das Epi- tympanum und verschließen den hier entstehenden Defekt dauerhaft und widerstandsfähig gegen einen bei der Cholesteatomentstehung eintretenden Unterdruck in der Pau- kenhöhle.
Postoperative Behandlung
Nach allen gehörverbessernden Operationen kommt der postopera- tiven Behandlung und Pflege eine besondere Bedeutung zu. Der äuße- re Gehörgang wird nach Tympano- plastiken regelmäßig für drei Wo- chen mit einer antibiotikagetränkten Tamponade verschlossen. Die Ent- nahme dieser Tamponade sollte möglichst vom Operateur unter dem Operationsmikroskop vorgenom- men werden, damit eine Beschädi- gung des oft noch nicht vollständig eingeheilten Trommelfelltransplan- tats vermieden wird. Ein unsachge- mäßes Absaugen der Tamponade oder ein Kürettieren des äußeren Gehörgangs führt nicht selten zum Absaugen beziehungsweise Heraus- kürettieren der während der Tympa- noplastik eingebrachten Weichteil- und Knochentransplantate.
Liegen präoperativ reizlose Verhält- nisse vor, so ist ein Ohr nach einer Tympanoplastik nach 2 bis 4 Wo- chen abgeheilt. Wegen der postope- rativen Narbenbildungen mit ent- sprechenden möglichen Verziehun- gen der Transplantate läßt sich das Hörvermögen nach einer Tympano- plastik endgültig etwa nach 3 Mona- ten, sicher aber erst nach einem hal- ben bis einem Jahr beurteilen.
Lagen präoperativ starke entzünd- liche Veränderungen vor, so dauert die Abheilung nach einer Ohropera- tion nicht selten 4 bis 8 Wochen. Das Innenohr bleibt in der Regel unbe- einflußt.
Die Innenohrleistung läßt sich nur gelegentlich durch einen chirurgi- schen Eingriff bessern, DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT, Rudert, H.
(1974) und Helms, J. (1975). Hier ist das Hörgerät oft das Hilfsmittel der Wahl. Vor der Anpassung eines Hör- gerätes, insbesondere bei einseiti- ger Innenohrschwerhörigkeit beim Erwachsenen, ist jedoch eine aus- führliche ärztliche Diagnostik erfor- derlich, um schwerwiegende Er- krankungen, die sich hinter dem Symptom der Hörminderung verber- gen können, zum Beispiel ein Aku- stikusneurinom, auszuschließen.
Oteratur
Heermann, J., Heermann, H., Kopstein, E.: Fa- scia and cartilage palisade tympanoplasty, nine years experience, Arch. Otolaryng. (Chic.) 91 (1970) 228-241 — Plester, D.: Fortschritte in der Mikrochirurgie des Ohres in den letzten 10 Jahren, HNO (Berl.) 18 (1970) 33 — Rudert, H.:
Die chirurgische Behandlung des Morbus Me- nee, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 71 (1974) 77-81 — Wullstein, H. L.: Operationen zur Ver- besserung des Gehörs, G. Thieme, Stuttgart, 1968 — Wullstein, S. R.: Die osteoplastische Epitympanotomie und die Pathologie des Mit- telohres. 1. Teil. Das operative Vorgehen, Z. Laryng. Rhinol. 52 (1973) 34
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Jan Helms Direktor der
Hals-Nasen-Ohren-Klinik Klinikum der
Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1
6500 Mainz
Berichtigung
Therapieindikation bei Hypertonie
In der Kongreß-Nachricht „Thera- pieindikation bei Hypertonie", Heft 33/1977, Seite 2038, ist leider ein Druckfehler enthalten. In der Tabelle ist als Grenzwert des systolischen Drucks angegeben 140-169. Es muß heißen: 140-160. Wir bitten den Feh- ler, der bei der Herstellung entstand, zu entschuldigen. DÄ
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