Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Möglichkeiten
operativer Behandlung der Kniegelenksarthrose
Gerhard Exner
Aus der Orthopädischen Klinik und Poliklinik (Direktor Professor Dr. Gerhard Exner) der Philipps-Universität Marburg an der Lahn
Die Therapie der Kniege- lenksarthrose hat in dem Ma- ße an Bedeutung gewonnen, in dem die Zahl der Men- schen zugenommen hat, die ein höheres Lebensalter errei- chen. Entsprechend den An- forderungen sind die Möglich- keiten der operativen Behand- lung zunehmend differenzier- ter geworden. An Methoden stehen Gelenktoilette, Inter- positionsplastik, Osteotomie, Alloarthroplastik und Arthro- dese zur Verfügung. Die Art der Behandlung hängt von Ursachen. Lokalisation und Ausdehnung der Arthrose ab.
Die Therapie der Kniegelenksar- throse ist eines der großen Proble- me der modernen Medizin. Es hat in dem Maße an Bedeutung gewon- nen, in dem die Zahl der Menz3chen angestiegen ist, die ein höheres Lebensalter erreichen und unter den Bedingungen des sozialen Le- bens von heute gezwungen sind, ihre Selbständigkeit und Unabhän- gigkeit zu bewahren. Entsprechend den Anforderungen sind die Mög- lichkeiten der operativen Behand- lung durch die orthopädische Chir- urgie in unserer Generation zuneh- mend differenzierter geworden. An Methoden stehen der orthopädi- schen Chirurgie heute
> Gelenktoilette
• Interpositionsplastik
• Osteotomie
• Alloarthroplastik und
• Arthrodese
zur Verfügung. Die Art der operati- ven Behandlung hängt von den Ur- sachen, der Lokalisation und der Ausdehnung der Kniegelenksar- throse ab.
Ursächlich lassen sich vier Haupt- gruppen unterscheiden:
0 infantile und juvenile Knorpeler- krankungen (Osteochondrosis dis- secans, Chondropathie und Chon- dromalazie, aseptische Nekrosen),
O exogene Schäden von Knorpel und Knochen (Frakturen, Menis- kus- und Bandläsionen, Blutun- gen),
entzündliche Erkrankungen (In- fektion, Rheumatismus),
• degener•ative Arthrose
Gruppe 1 und 2 führen häufig zu zirkumskripter Arthrose; Gruppe 3 und 4 meist zu Panarthrose.
Hauptindikation für die operative Behandlung der beginnenden oder fortgeschrittenen Kniearthrose sind Schmerz und Funktionsbeeinträch- tigung, welche nicht durch physi- kalische Therapie und lokale medi- kamentöse Applikation behoben werden können, weil formale oder strukturelle Gewebeveränderungen dies unmöglich machen.
1. Gelenktoilette
Als Gelenktoilette bezeichnen wir die operative Entfernung und Glät- tung von arthrotischen Randzacken an den Kanten der Femurkondylen und an der Patella, die Abtragung hypertrophischer Synovial- und Fettkörperzotten und die Entfer- nung von kleinen freien Körpern und Gewebedetritus des Kniege- lenks. Als Indikation zu dieser er- weiterten Arthrotomie galten inter- mittierende leichte Einklemmungs- zustände, umschriebene Schmerz-
haftigkeit an den palpablen Kanten der Femurkondylen und an den seitlichen Rändern der verbreiter- ten Patella. Es handelt sich um Fäl- le von Arthrosis deformans, bei de- nen der Gelenkspalt im Röntgen- bild noch nicht wesentlich ver- schmälert ist. Schmerzen werden meist nur in bestimmten Stellungen des Gelenks, besonders bei Beu- gung während längerem Sitzen, nicht aber bei der Belastung ange- geben.
Werden bei der Arthrotomie größe- re Knorpeldefekte vorgefunden, so kann eine Interpositionsplastik mit gestieltem Lappen oder alloplasti- schen Komponenten ausgeführt werden.
Die operative Gelenktoilette ist eine Palliativmaßnahme, die den schicksalsmäßigen Ablauf der Kniearthrose nicht verhindern, je- doch für längere Zeit Erleichterung der Beschwerden und Verbesse- rung der Funktion bewirken kann.
Wir lassen die Patienten unmittel- bar nach der Operation aktive Be- wegungsübungen und Muskeltrai- ning ausführen. Aufstehen und Ge- hen ohne Belastung mit Krücken erfolgt vom zweiten postoperativen Tage an. Volle Belastung ist nach Abschluß der Wundheilung und Entfernung der Fäden möglich. >
Abbildung 2 (oben): lnterposi- tionsplastik (schematisch): Ein distal gestielter Lappen aus dem Hoffaschen Fettkörper wird nach Mobilisation in den Gelenkspalt hineingeschlagen und mit der seitlichen und hinteren Gelenk- kapsel vernäht
Abbildungen 3 a und 3 b (unten links und rechts): Extremes 0- Bein und X-Bein verursacht iso- lierte mediale oder laterale Ar- throse. Indikation zur Umlage- rungsosteotomle
dylus; Indika- tion zur In- terpositions- plastik mit gestieltem Weichteil- lappen bei jüngeren, oder zur
halbseitigen Schlitten- prothese bei älteren Patienten
Abbildungen 4 a und 4 b: Prinzip der- infrakondylären und suprakondylären Pendelosteotomie. Übungsstabile Osteosynthese mit Charnley-Kompresso-
rium (infrakondylär) und AO-Winkelplatte (suprakondylär)
Kniegelenksarthrose
Wird bei der Operation eine chro- nisch entzündliche hyperplasti- sche Synovialitis gefunden, so wird die Synovektomie vorgenommen.
2. triterpositionsplastik
Die Interposition von Weichteillap- pen in den Gelenkspalt ist die älte- ste Methode, um den zerstörten Gelenkknorpel zu substituieren.
Die bedeutendsten Pioniere auf diesem Gebiet der operativen Be- handlung der schweren Arthrosis deformans waren E. Lexer und E.
Payr.
Auf die Dauer waren die Ergebnis- se unbefriedigend, da die Mehrzahl der implantierten Lappen aus Haut, Fettgewebe, Fascia lata und ande- rem Material meist der Nekrose verfielen oder mechanisch nicht genügend widerstandsfähig waren.
Bessere Ergebnisse sind von ge- stielten Lappen zu erwarten, bei denen die Blutversorgung und zum Teil auch die Innervierung erhal- ten sind. Wir verwenden deswegen seit etwa 15 Jahren den Hof- faschen Fettkörper als gestielten Lappen. Unter Erhaltung einer brei- ten distalen Brücke wird der Fett- körper mobilisiert und als mög- lichst langer und breiter Streifen von gleichmäßiger Schichtdicke durch den medialen oder lateralen Gelenkspalt nach dorsal durchge- zogen. Sehr wichtig ist es, das In- terponat am dorsalen Tibiarand gut zu vernähen, damit es sich bei den Bewegungen des Kniegelenkes nicht ablöst und zusammenrollt.
Bei richtiger Indikation und guter Operationstechnik hat sich bei uns dieses Verfahren gut bewährt (Ab- bildung 1).
Anstelle des Hoffaschen Fett- körpers kann auch ein breiter Streifen aus der ventralen fibrösen Gelenkkapsel mit distalem Stiel verwandt werden.
3. Osteotomien
Häufige Ursache medialer oder la- teraler Kniearthrosen sind Varus-
oder Valgusdeformität. Symmetri- sche Achsenfehler können von den Kniegelenken oft viele Jahre lang toleriert werden. Es scheint, daß zusätzliche Faktoren die Entwick- lung der Arthrose in Gang setzen, wie Lockerung der Menisken und der Bänder. Dann allerdings wird die Arthrose rasch progressiv. De- formität und Subluxation des Ge- lenks nehmen zu (Abbildungen 2 und 3). Ein wichtiger Faktor, der die Zunahme der Deformität, über- wiegend der Varusdeformität, be- günstigt, ist bei älteren Frauen die postklimakterische Osteoporose.
In relativ kurzer Zeit entwickelt sich die schmerzhafte, instabile mediale Arthrose. Diese Form der Arthrose kann, wenn frühzeitig operiert wird, durch infrakondyläre oder suprakondyläre Osteotomie mit gutem Ergebnis behandelt wer- den. Die Umstellungsosteotomie gehört zu den Standardoperationen der Kniearthrose.
a) Infrakondyläre Osteotomie
Wir führen die infrakondyläre Osteotomie beider Unterschenkel-
knochen nach einer eigenen Tech- nik aus, welche eine Modifikation der von Max Lange ist: medialer Hautschnitt am Tibiakopf von acht bis zehn Zentimeter Länge, Präpa- ration der Tuberositas tibiae und des Ligamentum patellae. Von ei- nem zweiten Hautschnitt lateral wird die Fibula acht Zentimeter di- stal des Gelenkspaltes über zwei Hohmann-Hebeln schräg osteoto- miert. Die Osteotomiehöhe ist wichtig, da sie erstens genügend Verschieblichkeit zur Verkürzung oder Verlängerung gewährleisten muß; zweitens darf der Nervus fi- bularis nicht irritiert werden (Abbil- dungen 4 a und 4 b). Jetzt folgt die V-förmige Osteotomie der Tibia un- mittelbar oberhalb der Tuberositas tibiae. Der entnommene Knochen- keil wird nach Stellungskorrektur in den klaffenden Osteotomiespalt wieder eingesetzt. Beide Fragmen- te der Tibia werden mit Steinmann- Nägeln in einem Charnley-Kom- pressorium fixiert. Dadurch können unmittelbar nach der Operation Bewegungsübungen aufgenommen werden. Diese Art der Fixation er- laubt auch eine Nachkorrektur der Osteotomie, falls dies erforderlich
Abbildung 5: Charnley-Kompressorium in situ (3 Wochen nach Operation) ermöglicht aktive Bewegungsübungen während der Festigungsperiode ist; zum Beispiel mehr oder weni-
ger Valgusposition oder auch eine Verstärkung der Kompression. Wir belassen die Steinmann-Nägel für fünf bis sechs Wochen. Während dieser Zeit werden aktive und auch vorsichtige passive Bewegungs- übungen durchgeführt. Zwei Wo- chen nach der Operation beginnt der Patient mit Krücken zu gehen, ohne das operierte Bein zu bela- sten. Freie Belastung ist erlaubt, sobald die Osteotomie konsolidiert ist; im allgemeinen acht bis zehn Wochen nach der Operation.
b) Suprakondyläre Osteotomie
Die suprakondyläre Osteotomie ist seltener indiziert als die infrakon- dyläre, da der Achsenfehler bei Ar- throsis deformans meist im Be- reich des Tibiakopfes liegt. Ursa- che für ein Genu valgum im Bereich der Femurkondylen sind epiphysä- re Wachstumsstörungen im Kin- desalter durch Lähmungen, Hüft- steifen und direkte traumatische oder infektiöse Schäden des Epi- physenknorpels. Ein Genu varum in dieser Region ist seltener als ein Genu valgum. In solchen Fällen soll die operative Korrektur supra-
kondylär erfolgen, um die Gelenk- achsen nicht in eine extrem schrä- ge Position zu bringen.
Die Technik der suprakondylären Osteotomie ist einfach. Die Keil- osteotomie oder die V-förmige Osteotomie werden unmittelbar oberhalb des Kapselansatzes vor- genommen; in der Regel von ei- nem medialen Längsschnitt aus (Abbildung 5). Die beiden Osteoto- miefragmente werden in korrigier- ter Stellung mit einer Kondylenwin- kelplatte der Schweizer AO fest verschraubt. Die Übungsbehand- lung kann am Tage nach der Ope- ration beginnen. Gehen mit Krük- ken ohne Belastung des Beines ist in der zweiten postoperativen Woche möglich. Freie Belastung kann acht bis zehn Wochen nach der Operation erlaubt werden; im Durchschnitt ist die Osteotomie nach dieser Zeit knöchern fest durchbaut.
4. Alloplastische Operätionen In der technischen Entwicklung des alloplastischen Ersatzes des Kniegelenkes sind zwei Wege be- schritten worden:
a) Ersatz der zerstörten Gelenkflä- chen von Femur und Tibia durch Implantate aus Metall oder Poly- äthylen,
b) Scharnierprothesen.
Im Gegensatz zum Hüftgelenk, des- sen totaler Ersatz als reines Kugel- gelenk verhältnismäßig einfach ge- löst werden konnte, bereitete der sehr komplizierte Mechanismus des Kniegelenks große Schwierig- keiten. Das Kniegelenk benötigt für seine normale Funktion die Füh- rung durch die Kollateralbänder und die Kreuzbänder. Die Seiten- bänder werden in den unterschied- lichen Phasen der Bewegung durch die Muskulatur in spezieller Span- nung gehalten. Der komplizierte Ii- gamentäre Apparat kann in techni- schen Konstruktionen überhaupt nicht oder nur sehr unvollkommen nachgebildet werden. Das gleiche Problem hat sich übrigens immer auch schon bei der Konstruktion von Oberschenkelkunstbeinen ge- stellt. Alle Modelle von Totalpro- thesen des Kniegelenks, wie die von Sheers, Waldius, Young oder das Guepar-Knie sind einachsige Scharniergelenke. Sie sind hin- sichtlich der Gelenkfunktion un- physiologisch und nur Kompromis- se. Vor allem fehlt die Schlußrota- tion, die das Kniegelenk in der Standphase zuverlässig verriegelt.
Man darf daher von den Knie-To- talprothesen als Scharnierprothe- sen nur begrenzte Leistungsfähig- keit erwarten. Zwei wichtige Pro- bleme der Scharnierprothese sind a) die dauerhafte Befestigung der Stifte in der Markhöhle von Femur und Tibia,
b) die spannungsfreie Weichteilbe- deckung.
Die obligatorischen Drehbewegun- gen des Unterschenkels und ex- zentrische Druckwirkungen der Prothesenstifte begünstigen die Lockerung der Prothese im Kno- chen.
Unsere Indikationen für die Schar- nierprothese sind in der Hauptsa-
Kniegelenksarthrose
che die schweren arthrotischen Zerstörungen nach Polyarthritis, Schlottergelenke mit totalem De- fekt der Kollateral- und Kreuzbän- der und manche Fälle von partiel- ler Ankylose. Absolute Kontrain- dikation sind Gelenkinfekte. — Wir bevorzugen seit Jahren das Gue- par-Knie und sind bei strenger In- dikationsstellung mit den Ergebnis- sen zufrieden (Abbildung 6). Dieser Typ erfordert wegen seiner gerin- gen Dimension nur sparsame Kno- chenresektionen. Die Weichteilnaht bereitet keine Schwierigkeiten. In- fektionen und Lockerung der Pro- thesenteile sind in unseren Fällen bisher bei postoperativen Verlaufs- zeiten bis zu fünf Jahren nicht auf- getreten.
In einer Reihe von Fällen bilatera- ler schwerer Kniearthrose bei rheumatoider Arthritis sind nach- einander beide Kniegelenke durch Scharnierprothesen ersetzt wor- den. Teilweise mußten auch Hüft- endoprothesen eingesetzt werden.
Viele dieser Patienten — aus- schließlich Frauen — sind präopera- tiv jahrelang bettlägerig gewesen.
Die Befreiung von Kontrakturen und Schmerzen erleichtert außer- dem die Pflege solcher Kranken.
Die Resultate hängen allerdings ganz wesentlich von dem Willen des Patienten ab, aktiv mitzuarbei- ten und die anfänglichen Be- schwerden zu überwinden. Trotz guter Erfolge sollte aber die Pro- gnose der Scharnierprothese nicht zu optimistisch gestellt werden.
Wenn man die Indikation auf die unbedingt notwendigen Fälle be- schränkt, wird man am wenigsten Enttäuschungen erleben.
Schlittenprothese (Modular Knee) Der Ersatz der zerstörten Gelenk- flächen von Femur und Tibia durch Implantate aus Metall und Poly- äthylen erhält den physiologi- schen Bewegungsablauf des Knie- gelenks beziehungsweise stellt ihn wieder her. Wichtigste Vorausset- zung für diese Operation ist, daß Kollateralbänder und Kreuzbänder in ihrer Kontinuität erhalten sind.
Wir bezeichnen diesen Prothesen- typ als Schlittenprothese, weil der defekte tragende Gelenkknorpel- überzug der Femurkondylen durch Metallkufen ersetzt wird (Abbildung 7). In die Gelenkfläche der Tibia werden Sockel aus Polyäthylen eingesetzt. Wir verwenden seit mehreren Jahren das System der Firma Link in Hamburg und Ri- chards Modular Knee in einer Mo- difikation der Technik von Dr. Mar- mor. Die Operationsmethode ist ih- rem Sinne nach eine Fortentwick- lung der McIntosh-Prothese. Dieser Typ der Alloplastik des Kniegelen- kes hat auch in Deutschland in den letzten Jahren viele Anhänger ge- wonnen.
Bei der Wahl zwischen Scharnier- prothese und Schlittenprothese sollte der letzten der Vorzug gege- ben werden, wenn der ligamentäre Apparat erhalten ist. Dies wird im allgemeinen bei der degenerativen Arthrosis deformans der Fall sein.
Es ist anzunehmen, daß in Zukunft die Indikationen für die Schlitten- prothese auf der einen und die Scharnierprothese auf der anderen Seite exakter abgegrenzt werden, so daß sich die beiden Methoden ergänzen. Nach unseren eigenen Erfahrungen sind mit der Schlitten- prothese bei korrekter Operations- technik gute Dauerresultate zu er- zielen. Der besondere Vorteil die- ser Methode besteht auch darin, daß es möglich ist, den medialen oder den lateralen Teil des Kniege- lenks bei einseitiger Arthrose ge- sondert oder aber beide Compart- ments zu operieren. Im übrigen schließt die Schlittenprothese das spätere Einsetzen einer Scharnier- prothese, falls dies notwendig wer- den sollte, nicht aus.
Retropatellare Arthrose
Die isolierte Arthrose der Patella und ihrer Gleitbahn in der Fossa
Abbildung 7 (rechts): Scharnier- prothese (Typ Guepar)
Abbildung 6 (oben): Schlittenpro- these (Typ Richards), Kufe für den Femurkondylus aus Metall, Tibiaplateau aus Polyäthylen
intercondylica entwickelt sich auf- grund angeborener Anomalien in Form und Stellung von Knieschei- be und Kondylen, welche zur rezi- divierenden oder habituellen Luxa- tion der Patella im Kindesalter füh- ren können, oder nach Chondropa- thia patellae des Jugendlichen und in einem großen Teil der Fälle nach traumatischen Knorpelschä- den, insbesondere nach Patella- frakturen.
Die charakteristischen Symptome der Patellaarthrose sind das schmerzhafte Reiben und Knacken der Kniescheibe, welche beson- ders bei der Belastung des Knies in leichter Beugestellung — wenn die Kniescheibe unter kraftvoller Anspannung des Musculus quadri- ceps fest an die Kondylen ange- preßt wird, also speziell beim Berg- abgehen oder Hinaufsteigen — auftreten.
Bei ausgeprägter Osteoarthrose des Patellagelenkes können nur operative Maßnahmen Schmerzbe- freiung und Funktionsverbesserung bringen. Solange die Veränderun- gen nur die knorpelige Oberfläche der Kniescheibe allein betreffen, kommt die Glättung durch Abschä- lung des aufgefaserten zottigen Pa- tellaknorpels in Betracht.
Wir haben früher bei Defekten der Knorpelfläche der Patella eine Un- terfütterung mit Synovialis vorge- nommen. Dazu werden von beiden Seiten rechteckige, breitbasig ge- stielte Synovialislappen ausge- schnitten und hinter der Patella vernäht. Die Ergebnisse waren in einem Teil der Fälle 'gut, in der Mehrzahl jedoch auf die Dauer unbefriedigend. Die interponierte Synovialis wird durch den starken Preßdruck der Kniescheibe unter der Funktion zerrieben, oder es bil- den sich Falten und Narbenknoten in der Synovialschicht, welche das Gleiten der Kniescheibe hindern.
In vielen Fällen ist die Patella durch Osteophytensäume verlän- gert und verbreitert. Dies führt zu schmerzhaftem Reiben auf den Femurkondylen. Die operative Ver- kleinerung der Patella unter die
Originalgröße durch großzügige Wegnahme der hypertrophischen Ränder mit sorgfältiger Glättung derselben kann für längere Zeit Schmerzfreiheit und Funktionsver- besserung bringen.
Ultima ratio der schweren retropa- tellaren Arthrose ist die Patellekto- mie. Die funktionellen Ergebnisse der Patellektomie sind sehr gut, wenn der Sehnenstreckapparat des Musculus quadriceps mit genügen- der Spannung durch Verkürzung vernäht wird. Biomechanische Un- tersuchungen haben ergeben, daß nach Entfernung der Patella wegen der damit verbundenen Verminde- rung der Winkelhebelwirkung der Musculus quadriceps bis zum Vier- fachen der normalen Kraftleistung benötigt, um den Unterschenkel zu strecken. Das durch die Patellekto- mie hervorgerufene Defizit kann teilweise durch operative Ventrali- sation der Tuberositas tibiae kom- pensiert werden.
5. Arthrodese
Die Arthrodese ist in früheren Jahr- zehnten die einzige Operation ge- wesen, die bei schwer zerstörtem Kniegelenk eine schmerzfreie Bela- stung möglich machte. Im Zeitalter des künstlichen Gelenkersatzes ist es etwas anrüchig geworden, über die Versteifung des Kniegelenkes zu sprechen. Trotzdem ist in be- stimmten Fällen die Arthrodese die einzig mögliche, funktionell gute Lösung. Aus diesem Grunde ist man bei der Entwicklung der Total- endoprothesen des Kniegelenkes immer bemüht gewesen, für den Fall des Versagens dieser Methode den Weg der Arthrodese freizuhal- ten.
Indikationen für die Versteifung des Kniegelenkes sind Infektionen oder Fistelungen, schwere Formen der Knochenatrophie, die eine dau- erhafte Befestigung der Prothesen- teile unmöglich machen. Bei jünge- ren, körperlich schwer arbeitenden Patienten muß sorgfältig abgewo- gen werden, ob nicht die Verstei- fung in funktionell günstiger Stel-
lung auf die Dauer die bessere Lö- sung ist als eine Totalendoprothe- se mit ihren Problemen.
Operationstechnisch bevorzugen wir seit vielen Jahren die Kompres- sionsarthrodese mit zwei Stein- mann-Nägeln und einem Charnley- Kompressorium nach sparsamer Resektion der Gelenkflächen und Verschraubung der Kniescheibe am Kondylenmassiv. Wichtig ist die physiologische Valgusstellung des Unterschenkels und ein Beugewinkel von 20 bis 25 Grad.
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Gerhard Exner
Orthopädische Universitätsklinik und Poliklinik
Schützenstraße 49
3550 Marburg an der Lahn
—ECHO
Zu: „Hodentumoren" von Profes- sor Dr. med. Jürgen Sökeland in Heft 2/1976, Seite 49 ff.
Krebsgefahr für junge Männer
„In der Bundesrepublik er- kranken alljährlich rund 3000 Männer — vorwiegend im biologisch aktivsten Alter zwischen 20 und 40 Jahren
— an Hodenkrebs. Da diese besonders gefährlichen Tu- moren fast immer zu spät er- kannt werden, sind die Aus- sichten auf Heilung leider nicht sehr günstig. Sie kön- nen sich nur dann bessern, wenn jeder Mann auch bei der kleinsten Veränderung der Hoden grundsätzlich so- fort zum Arzt geht. Der wie- derum muß, wie Professor Dr. Jürgen Sökeland (Dort- mund) soeben im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT beton- te, bis zum Beweis des Ge- genteils einen bösartigen Prozeß annehmen und unver- züglich eine klinische Diffe- rentialdiagnose veranlas- sen..." (Die Rheinpfalz, Lud- wigshafen)
