Archiv "Frührehabilitation nach Herzinfarkt" (08.08.1974)

Leistenbruch-Operation

schichtweisen Wundverschluß oder als ausschließliches Nahtmaterial beobachteten wir bei 240 Hernien weder einen Wundinfekt noch eine seröse Wundabsonderung. Die be- kannte Beobachtung, daß sich Wundinfektionen durch Gabe von Antibiotika nicht verhüten lassen, konnte erneut bestätigt werden.

Unter den allgemeinen postoperati- ven Komplikationen lagen Bronchi- tiden, Lungenembolien, Broncho- pneumonien und Thrombophlebiti- den an der Spitze.

Die postoperative Letalität lag bei Herniotomien von unkomplizierten Leistenbrüchen unter ein Pro- zent; die drei Todesfälle waren durch fulminant verlaufende Lun- genembolien bedingt. Bei Patien- ten mit inkarzerierten Leistenbrü- chen war die postoperative Letali- tät wesentlich höher.

Nach Literaturangaben beträgt die Rezidivquote nach Operation indi- rekter Leistenhernien bis zu zwölf, nach direkten bis zu 30 Prozent.

Patienten, die wegen direkter Lei- stenbrüche operiert worden waren, neigten etwas mehr zu Rezidiven Bei den herniotomierten Kindern war die Rezidivquote mit einem Prozent sehr niedrig. Nach wieder- holten Hernienoperationen ist die Rezidivquote etwa dreimal höher als nach unkomplizierten Leisten- bruchoperationen; sie wird mit über 14 Prozent angegeben. Post- operative Hodenatrophien beobach- teten wir bei Männern in 0,4 Pro- zent, bei Knaben in 0,6 Prozent.

Literatur

Becker, H., Ungeheuer, E., und Donhöffner, A.: Ergebnisse nach Leistenbruchoperatio- nen; Chirurg 43 (1972), 58 - Köle, W.: Operationen an der Bauchdecke und bei Unterleibsbrüchen. ln: Bier-Braun-Kümmel Bd. IV/1, 8. Aufl. J. A. Barth, Leipzig 1972.

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Hans Becker, Dr. med. Anton Donhöffner, Prof. Dr. med. Edgar Ungeheuer 6 Frankfurt am Main 90

Steinbacher Hohl 2-26

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KOMPENDIUM

Frührehabilitation nach Herzinfarkt

Kurt König

Aus der Herz- und Kreislaufklinik

(Chefarzt: Professor Dr. med. Kurt König), Waldkirch bei Freiburg

Die Frührehabilitation bildet die Voraussetzung dafür, daß der durch den Infarkt ge- schwächte Herzmuskel zur Kompensation des Defektes angeregt wird. Frühmobili- sierte Patienten sind im allge- meinen, sofern keine Kompli- kationen auftreten, späte- stens nach sechs Monaten wieder arbeitsfähig.

Unter Frührehabilitation wird der möglichst frühzeitig beginnende und progredient intensivierte Ein- satz von Maßnahmen verstanden, der geeignet ist, den Infarktkran- ken in somatischer, psychischer, beruflicher und sozialer Hinsicht in seinen früheren Lebens- bezie- hungsweise Arbeitsbereich zurück- zuführen. Dem Oberbegriff der Frührehabilitation sind die Begriffe

"Frühmobilisation" und "Anschluß-

heilmaßnahmen" untergeordnet.

Die Frühmobilisation

Das Prinzip der Frühmobilisation wurde 1968 von einer internationa- len Studienkommission der Weltge- sundheitsorganisation (WHO) defi- niert und in Form detaillierter Emp- fehlungen veröffentlicht. Hierbei wurden vor allem die Erfahrungen skandinavischer Kliniken zugrunde gelegt.

Nach diesen Ric;htlinien kann be- reits am vierten Tag nach kompli- kationslos verlaufendem Herzin- farkt mit der Frühmobilisation in Form von Bewegungsübungen zu- nächst kleiner Muskelgruppen im Bett begonnen werden. Treten kei-

ne Komplikationen auf, beginnt man mit den ersten Gehübungen in der dritten bis vierten Woche, die Entlassung aus der Akutklinik er- folgt in der vierten bis fünften Wo- che nach dem Infarkt (siehe Dar- stellung 1 ). Damit ist die sogenann- te Phase I der Rehabilitation abge- schlossen. Kontraindiziert ist nach der Weltgesundheitsorganisation die Frühmobilisation im vorstehend skizzierten Sinne bei

~ Anzeichen von Blässe, Schwit- zen, Hypotonie,

~ Anzeichen einer manifesten Herzinsuffizienz,

~ schweren oder nicht beherrsch- baren Arrhythmien beziehungswei- se überleitungsstörungen,

~ länger dauernden stärkeren Herzschmerzen,

~ Temperaturen über 38 Grad Cel- sius.

Zusätzliche Kontraindikationen sind:

~ Lebensalter über 60,

~ pathologische Herzvolumenver- größerung,

~ so ausgedehnter Infarkt, daß Aneurysmabildung oder Herzinsuf- fizienz zu erwarten sind,

DEUTSCHES ARZTEBLATI' Heft 32 vom 8. August 1974 2369

Zur Fortbildung Aktuelle Meclizin

Frührehabilitation nach Herzinfarkt

..,. Komplikationen in den ersten Tagen nach dem lnfarktereignis, wie kardiogener Schock, salvenar- tige oder polytope Extrasystolien oder Erregungsleitungsstörungen, ..,. psychosozial fixierte Aversion gegen eine Frührehabilitation, ..,. protodiastolischer Galopp, ..,. Doppelinfarkte,

..,. Fermenterhöhungen für SGOT, CPK auf mehr als das Zehnfache der Norm,

..,. Leukozytose.

Die Empfehlungen der Weltgesund- heitsorganisation zur Frühmobilisa- tion beginnen sich auch in der Bundesrepublik Deutschland, vor allem in größeren Kliniken, wenn auch mit gewissen zeitlichen· Modi- fikationen, durchzusetzen. Vorbe- halte gegen diese Maßnahmen sind in erster Linie in dem morpholo- gisch orientierten Denken über die Dauer der lnfarktvernarbung be- gründet; insbesondere die Sorge um die Ausbildung eines Herz- wandaneurysmas hatte früher zu der Forderung nach einer vier- bis

Kurt König Foto: privat sechswöchigen strengen Bettruhe nach dem Infarktereignis geführt.

Nach den vorliegenden Studien be- steht heute aber Sicherheit dar- über, daß durch die Frühmobilisa- tion weder die Letalitätsrate noch die Häufigkeit von Reinfarkten oder Aneurysmen zugenommen haben.

Anschlußheilmaßnahmen

Leitgedanke der modernen Kon- zeption der Anschlußheilmaßnah- men ist die nahtlose Fortsetzung der Rehabilitation nach der Entlas-

sung aus der Akutklinik; je kleiner die zeitliche Lücke ist, desto grö- ßer der Therapieerfolg. Die damit in die Phase II der Rehabilitation angestrebte umfassende Betreuung des Patienten setzt die Bemühun- gen der Phase I fort und erweitert sie; sie gelten der aufbauenden Bewegungstherapie, der medika- mentösen, diätetischen und psy- chotherapeutischen Führung sowie allen Maßnahmen, die der sozialen und beruflichen Wiedereingliede- rung dienen. Als optimale Lösung gilt die sofortige Verlegung des Pa- tienten aus dem Akutkrankenhaus in ein kardiologisches Rehabili- tationszentrum. Erfreulicherweise wurden von den Rentenversiche- rungsträgern alle notwendigen or- ganisatorischen Voraussetzungen für derartige Anschlußheilverfahren geschaffen. Von Anschlußheilmaß- nahmen wird in der Regel nur dann gesprochen, wenn sie innerhalb der ersten drei bis vier Monate nach dem Infarkt einsetzen.

Leider kommen vorerst noch rela- tiv wenige Patienten in den Genuß solcher Anschlußheilverfahren. Die

Stadien 1. ^{Woche 2.} Woche 3.Woche 4.Woche 5. Woche

VII VI V IV

111

II

wie

VI .

V+

111/IV

111 + Gehen im Zimmer

auf Bettkante. später Stuhl; Gymnastik

+ Aufsitzen ohne Hilfe rasieren, Nachtstuhl, Aufsitzen mit Hilfe,

Atem- Entspannungs- Muskelübungen - kleine-größere Muskelgruppen

Darstellung 1: Stadien der Frühmobilisierung nach Herzinfarkt in Phase I (komplikationsloser Verlauf)

2370 Heft 32 vom B.August 1974 DEUTSCHES ARZTEBLATI'

Watt 100 75 50 25

1_ Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche 5. Woche 6. Woche Schwimmen Ubungstherapie im Freien ( Ohlstädter Modell ) Hallengymasti k- leichte balneologische Maßnahmen - Massagen Spazieren 1/2 -1 Stunde steigend auf 11/2 Stunden

max. Puls 100 -110 /min. max. Puls nicht über 120/min.

1. Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche 5. Woche 6. Woche täglich 15 Minuten Monitor- überwachtes Fahrradtraining

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Darstellung 2: Anschlußheilverfahren nach Herzinfarkt

Gründe hierfür sind mannigfaltiger Art: Erstens existieren in vielen Gegenden der Bundesrepublik Deutschland noch nicht genügend speziell eingerichtete Zentren. Zum anderen verhalten sich noch immer zahlreiche Ärzte abwartend, oder sie sind über die mancherorts schon heute verfügbaren Möglich- keiten ungenügend informiert.

Schließlich ergeben sich zwischen den beteiligten Institutionen noch Kooperationsschwierigkeiten, durch die ein möglichst rascher Ablauf der Antrags- und Einberufungsver- fahren verzögert wird.

Praktische Richtlinien

Für den Ablauf der Anschlußheil- maßnahmen gibt es heute schon eine Reihe praktischer Richtlinien.

Medizinische Maßnahmen

Am Anfang jeder Anschlußheilmaß- nahme steht die exakte Diagnostik der kardio-respiratorischen Funk- tionsreserven., Die Analyse der röntgenologischen Form- und Grö- ßenverhältnisse des Herzens und, falls keine Kontraindikation be- steht, eine leichte Belastung am Fahrradergometer mit Registrie- rung des Belastungselektrokardio- gramms liefern die Ausgangskrite- rien für den Grad der Belastbar- keit. In bestimmten Fällen kann

eine zusätzliche Überprüfung der rechtskardialen und intrapulmona- len Druckverhältnisse mittels der Einschwemmkatheterisierung erfor- derlich werden. In Abhängigkeit von der individuellen Ausgangssi- tuation wird das Programm für eine multidimensionale vorsichtig auf- bauende Therapie ausgearbeitet und die Intensität der Belastung je nach dem Grad der jeweiligen Adaptation langsam unter ständi- ger Kontrolle gesteigert. In der Herz-Kreislauf-Klinik Waldkirch wird die Kontrolle durch ein tägli- ches monitorüberwachtes Training am Übungsfahrrad sichergestellt.

Jeder Patient ist an einen Ein-Ka- nal-Elektrokardiogramm-Schreiber angeschlossen, wodurch die fort- laufende Puls- und Elektrokardio- gramm-Überwachung über einen Oszillographen möglich ist.

Die Belastung beträgt anfänglich 25 Watt; ihre Intensität wird ent- sprechend der individuellen Tole- ranz wöchentlich gesteigert. Die maximale Pulsfrequenz darf in den ersten beiden Wochen in Überein- stimmung mit Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation 100 bis 110 pro Minute, später 120 pro Minute nicht überschreiten. Mit dem Verfahren der kontinuierlichen Überwachung am Monitor während des Trainings wird man über das eventuelle Auftreten von Rhythmus-

störungen oder ischämischer Ver- änderungen im Belastungselektro- kardiogramm informiert.

Durch Übungen in der Gymnastik- halle oder im Freien wird die Mus- kelkoordination gebessert; lang- sam nach Dauer und Intensität ge- steigerte Spaziergänge in Gruppen, zunächst in Begleitung eines Arz- tes, sowie leichte balneologische Maßnahmen ergänzen das Pro- gramm der somatischen Rehabili- tation. Erforderlichenfalls ist die Möglichkeit einer zusätzlichen Überwachung mit Hilfe täglicher oder nächtlicher Elektrokardio- g ramm-Bandspeicheraufzeichnun- gen über viele Stunden oder mit Hilfe der drahtlosen Elektrokardio- gramm-Übermittlung über mehrere Kilometer (Telemetrie) gegeben (Darstellung 2).

Weitere Maßnahmen

Neben der medikamentösen Be- handlung wird im Hinblick auf die koronaren Risikofaktoren eine cho- lesterinarme und kalorisch redu- zierte Kost verabreicht. In regelmä- ßigen ärztlich geleiteten Gruppen- diskussionen wird der Wissensstoff der modernen Gesundheitslehre mit Schwerpunkt „koronare Risiko- faktoren" allen Patienten zugäng- lich gemacht. Ein weiterer wichti- ger Punkt ist die psychotherapeuti-

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Frührehabilitation nach Herzinfarkt

sche Betreuung, teils in Gruppen, teils in Einzelgesprächen, um dem Patienten die Angst um sein Herz zu nehmen und auf diese Weise ei- nen stetigen Aufbau seines Selbst- vertrauens anzustreben. Schließ- lich muß auch die den Patienten meist stark belastende Problematik der persönlichen und beruflichen Zukunft aufgearbeitet werden. In allen Einzel- und Gruppengesprä- chen muß die Notwendigkeit einer oft totalen Änderung des gesamten Lebensstils transparent werden.

Parallel mit den positiven Auswir- kungen des zunehmenden Lei- stungserlebnisses muß die Einsicht geweckt werden, daß die weiteren Lebenschancen vom Grad der Ei- genverantwortung abhängen, die der Patient für seine Gesundheit zu übernehmen bereit ist. Jeder weiß, wie schwierig es für einen solcher- maßen motivierten Patienten ist, die im Rehabilitationszentrum er- fahrenen und erlernten Maßnah- men (Diät, Streßbewältigung, Ge- nußmittelsteuerung sowie medika- mentöse und Bewegungstherapie) konsequent zu befolgen. Trotzdem müssen alle diese Maßnahmen zur Gesundheitsbildung ein äußerst wichtiger Bestandteil der gesamten Frührehabilitation sein.

Angriffspunkte der Frührehabilitation

Die Vorteile der Frührehabilitation sind entsprechend den verschie- denen Angriffspunkten unter medi- zinisch-somatischen, psychologi- schen wie auch unter sozio-ökono- mischen Aspekten faßbar. In medi- zinisch-somatischer Sicht bildet das Konzept der Frührehabilitation die Voraussetzung dafür, daß der durch den Infarkt in seiner Ge- samtkontraktionskraft reduzierte Herzmuskel im Zuge der Aktivie- rungsmaßnahmen zur Kompensa- tion des Defektes angeregt wird;

daß also der intakt gebliebene Teil des Herzmuskels durch morpholo- gische Anpassungsvorgänge die Funktion des infarzierten Anteils übernimmt. Die Vorteile der Früh- rehabilitation wirken sich in glei- cher Weise auf die Peripherie aus;

den mannigfaltigen Formen vege-

tativer Dysregulationen, wie sie im Zuge einer zu langen Immobilität oder einer verzögerten Aktivierung auftreten, wird entgegengewirkt.

Deprimierend ist immer wieder die Tatsache, daß Infarktpatienten auch heute noch ein halbes Jahr und länger auf ihre Kur warten müssen und sich erst dann mit der Frage auseinandersetzen können, wie es mit der Wiederarbeitsfähig-

keit steht.

Unbestritten sind auch die psycho- logischen Vorteile der Frührehabili- tation. Anstelle der im Zuge langer Wartephasen sich einschleichen- den resignierenden Angst um den drohenden Verlust der Lebensposi- tion in Familie, Gesellschaft und Beruf, tritt wieder zunehmendes Selbstvertrauen durch das Erlebnis des progredienten Rückgewinnes körperlicher Funktionen.

Eng verknüpft mit den beiden vor- genannten Faktoren sind ebenso die positiven sozio-ökonomischen Aspekte. Vor zehn Jahren war eine zwölfmonatige Arbeitsunfähigkeit nach Infarkt keine Seltenheit.

Durch die Frührehabilitation wird die Zeitspanne bis zur Wiederauf- nahme der Arbeitsfähigkeit bei komplikationslosem Verlauf bis auf höchstens sechs Monate verrin- gert. Die aus diesen Zahlen ableit- baren finanziellen Konsequenzen für die Einkommensverhältnisse des Patienten selbst wie auch für den Rentenversicherungsträger sol- len nicht unerwähnt bleiben.

Es konnten nur einige besonders wichtige Gesichtspunkte zur Frage der Frührehabilitation besprochen werden; die Vorteile sind so ein- leuchtend, daß alle verfügbaren Möglichkeiten ausgeschöpft wer- den sollten, um die Betroffenen mit dem Konzept der Frührehabilitation und speziell den Anschlußheilmaß- nahmen vertraut zu machen.

Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Kurt König 7808 Waldkirch bei Freiburg

IN KÜRZE

Diagnostik

Eine Choledochozele wurde vor kurzem in Zürich zum erstenmal peroral, und zwar endoskopisch- elektrochirurgisch abgetragen. Da- zu verwendete man ein Fiberen- doskop mit einer Diathermieschlin- ge. Nachdem auf endoskopischem Weg ein Teil der Choledochozele entfernt worden war, fühlte sich die 21 jährige Patientin wieder be- schwerdefrei. Der besondere Vor- teil der peroralen endoskopisch- elektrochirurgischen Abtragung ei- ner Choledochozele liegt darin, daß keine umfassende abdominale Operation durchgeführt zu werden braucht. Die Chirurgen, die diesen Eingriff zum ersten Mal gewagt ha- ben, halten dieses Verfahren für die Therapie der Wahl, wenn es gilt, Choledochozelen und soge- nannte innere Duodenaldivertikel zu behandeln. cb (Deyhle, P., et al.: Dtsch. med.

Wschr. 99 [1974], 71-72)

Rektum- und Kolonpolypen ab ei- ner Größe von etwa einem Zentime- ter Durchmesser sollten immer ent- fernt werden. Besonders häufig entarten villöse Adenome. Als ge- eignete Operationsmethode hat sich die Rectotomia posterior su- perior bewährt; sie ermöglicht es, Tumoren in acht bis 14 Zentimeter Höhe gut darzustellen und unter Sicht im Gesunden zu entfernen.

Die Schnittführung reicht vom Be- reich des fünften Kreuzbeinwirbels bis zum proximalen Rand des Sphincter ani externus. Alle Patien- ten, die nach diesem Verfahren operiert wurden, hatten am dritten postoperativen Tag normale Defä- kation; Sphinkterstörungen wurden nicht beobachtet. Patienten, denen ein nicht entartetes villöses Ade- nom entfernt wurde, sind möglichst in halbjährigen Abständen rekto- skopisch nachzuuntersuchen. he (Hueck, 0.: Münch. med. Wschr.

116 [1974], 987-990)

2372 Heft 32 vom 8. August 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT