Anderenfalls sollten bei unter 16 Jährigen der/die gesetzliche Vor-/Name des Kindes/ Vor-/Name des/der gesetzlichen Vertreter/s

(1)

Unterschrift: Kinder ab einem A

ermessen können (Einsichtsfähigkeit). Anderenfalls sollten bei unter 16 Jährigen der/die gesetzliche

Vor-/Name des Kindes/

Vor-/Name des/der gesetzlichen Vertreter/s: ______________________________________

Anschrift:

Hiermit en Herrn/Frau ggf. Vertretung:

Einrichtung/Dienst/Ins Anschrift:

bezüglich (z.

__________________________________________________________________________

________________________________________

__________________________________________________________________________

von ihrer Herrn/Frau ggf. Vertret

Einrichtung/Dienst/Institution: ___________________________

Anschrift:

Ich/Wir erkläre/n

______________________________________________

__________________________________________________________________________

die benötigte Die Erklärung werden.

Verarbeitung nicht berührt.

Ich/Wir

verordnung informiert werden.

__________________________

Ort, Datu

Unterschrift: Kinder ab einem A

/Name des Kindes/

/Name des/der gesetzlichen Vertreter/s: ______________________________________

Anschrift: _____________________________

Hiermit entbinde ich/wir folgende Herrn/Frau

ggf. Vertretung:

Einrichtung/Dienst/Ins Anschrift:

bezüglich (z. B. Krankheit, Dokumente, für den Zeitraum):

__________________________________________________________________________

________________________________________

__________________________________________________________________________

von ihrer/seiner Schweigepflicht gegenüber Herrn/Frau

Vertretung:

Anschrift:

Ich/Wir erkläre/n mich

______________________________________________

__________________________________________________________________________

benötigten Auskünfte erteilen dürfen.

Die Erklärung und Angaben werden. Durch den Widerruf Verarbeitung nicht berührt.

Wir erklären, dass ich verordnung informiert werden.

__________________________

Ort, Datum

Unterschrift: Kinder ab einem Alter von 14 Jahren können selbst unterschre

/Name des Kindes/Jugendlichen

_____________________________

tbinde ich/wir folgende

B. Krankheit, Dokumente, für den Zeitraum):

__________________________________________________________________________

________________________________________

__________________________________________________________________________

Schweigepflicht gegenüber

mich/uns damit

______________________________________________

__________________________________________________________________________

n Auskünfte erteilen dürfen.

und Angaben sind

Durch den Widerruf wird die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung nicht berührt.

, dass ich/wir zu den verordnung informiert wurde/n

__________________________

lter von 14 Jahren können selbst unterschre

Jugendlichen: _______

_____________________________

tbinde ich/wir folgende/n (z. B. Arzt, Einrichtung, Dienst, Behörde, Person ___________________________

___________________________

titution: ___________________________

___________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________

damit einverstanden, dass diese zu nachfolgenden ______________________________________________

__________________________________________________________________________

n Auskünfte erteilen dürfen.

sind freiwillig und kann mit Wirkung auf die Zukunft widerrufen wird die Rechtmäßigkeit der

zu den Artikeln 13 und

/n. Die Informationen können unter [Webseite] eingesehen

__________________________

lter von 14 Jahren können selbst unterschre

: __________

______________________________________

______________________________________________________________

B. Arzt, Einrichtung, Dienst, Behörde, Person ___________________________

___________________________

titution: ___________________________

___________________________

__________________________________________________________________________

___________________________

verstanden, dass diese zu nachfolgenden ______________________________________________

__________________________________________________________________________

willig und kann mit Wirkung auf die Zukunft widerrufen wird die Rechtmäßigkeit der

Artikeln 13 und

Die Informationen können unter [Webseite] eingesehen

_________________________________

lter von 14 Jahren können selbst unterschreiben, soweit sie die Tragweite i ermessen können (Einsichtsfähigkeit). Anderenfalls sollten bei unter 16 Jährigen der/die gesetzliche

_____________

______________________________________

_________________________________

___________________________

titution: ___________________________

___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________

verstanden, dass diese zu nachfolgenden

__________________________________________________________________________

willig und kann mit Wirkung auf die Zukunft widerrufen wird die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolg

Artikeln 13 und 14 der EU

_________________________________

Unterschrift

iben, soweit sie die Tragweite i ermessen können (Einsichtsfähigkeit). Anderenfalls sollten bei unter 16 Jährigen der/die gesetzliche/n

_____________ geb. am ___.___._____

______________________________________

_________________________________

___________________________

titution: ___________________________

___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________

verstanden, dass diese zu nachfolgenden

____________________________

__________________________________________________________________________

willig und kann mit Wirkung auf die Zukunft widerrufen bis zum Widerruf erfolg

-Datenschutz

_________________________________

chrift (gesetzliche

iben, soweit sie die Tragweite ihrer Entscheidung n Vertreter unterschreiben.

geb. am ___.___._____

______________________________________

_________________________________

B. Arzt, Einrichtung, Dienst, Behörde, Person)

Stempel

__________________________________________________________________________

__________________________________

__________________________________________________________________________

Stempel

verstanden, dass diese zu nachfolgenden/m Zweck ____________________________

__________________________________________________________________________

willig und kann mit Wirkung auf die Zukunft widerrufen bis zum Widerruf erfolgten

Datenschutzgrund- Die Informationen können unter [Webseite] eingesehen

_________________________________

esetzliche/r Vertreter

hrer Entscheidung Vertreter unterschreiben.

geb. am ___.___._____

______________________________________

_________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________

__________________________________________________________________________

Zweck/en ____________________________

__________________________________________________________________________

willig und kann mit Wirkung auf die Zukunft widerrufen

_________________________________

r Vertreter)