LANDRATSAMT ZWICKAU
Robert-Müller-Straße 4 - 8 ▪ 08056 Zwickau ▪ Telefon: +49 (0) 375 4402-0 ▪ Internet: www.landkreis-zwickau.de Kein Zugang für elektronisch signierte sowie verschlüsselte elektronische Dokumente.
Umsetzung des Masernschutzgesetzes Einverständniserklärung zur Impfung
Hiermit bestätige ich ……….. , [Name, Vorname, Geburtsdatum Sorgeberechtigte]
dass ich ………..
[Name, Vorname, Geburtsdatum Begleitperson]
beauftragt habe, meine/n Tochter/Sohn ………..
[Name, Vorname, Geburtsdatum Kind]
zur MMR-Impfung* in das Gesundheitsamt Landkreis Zwickau zu begleiten. Der Impfung stimme ich hiermit zu.
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[Ort, Datum] [Unterschrift der/des Sorgeberechtigten**]
* Mumps-Masern-Röteln-Impfung
** Unterschreibt ein Sorgeberechtigter allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Sorgeberechtigten handelt.
