Zusammenstellung der Aufwendungen Anlage zum Beihilfeantrag des/der
_______________________________________________________________________vom __________
Name, Vorname
Vom Antragsteller auszufüllen: Bemerkungen
Beleg Nr.
Rechnungsdatum
1) 2)
Art Empfänger
der Leistung Betrag
€
3)
Leistungen von Versicherungen
€
% 01
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Abschlag
Summe
1) Bitte folgende Abkürzungen verwenden:
AB = Ärztliche Behandlung KH = Stationäre Krankenhausbehandlung SR = Stationäre Reha ZB = Zahnbehandlung BF = Beförderungskosten AR = Ambulante Reha RP = Arznei- und sonst. Heilmittel BK = Bestattungskosten AK = Ambulante Kur KB = Kieferorthopädische Behandlung HM = Hilfsmittel (Brille, Hörgerät u. dgl.) MK = Mutter-/Vater-Kind-Kur SO = Sonstiges
2) Bitte Abkürzungen des Antragsvordrucks (Ziffer 5) verwenden (A, E, K 1, K 2 usw.) 3) Kann bei Quotentarif entfallen.
Hinweis! Dieses Formular kann am Bildschirm ausgefüllt und mit Hilfe der Schaltfläche
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