II Instituts

Ver6ffentlichungsreihe d~s Internationalen Instituts für Vergleichende Gesallschaftsforschung

Wissenschaftszentrum Serlin·

Kostendämpfung durch Qualitätsverbesserung7 - Probleme der gegenwärtigen Politik im

Gesundheitswesen

von sagen Kühn IIVG/rp/79-219

..,

Publication series of the International Institute for Comparative Social Research - SP II

Wissenschaftszentrum Berlin Steinplatz 2/ D 1000 Berlin 12 030/313 40 81

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Zusammenfassung:

Besonders seit Beginn der Wirtschaftskrise und dem damit einhergehenden Wandel der gesundheitspolitischen Voraus- setzungen, stellt sich für die arbeitn~hmerorientierteGe- sundheitspolitik die Frage nach der Vereinbarkeit von Ko- stendämpfung und Versorgungsqualit.ät. Diese ist deshalb prinzipiell möglich, weil durch die Beseitigung der be~te­

henden erheblichen Reformdefizite sowohl auf der _Leistungs~

als auch auf der Kostenseite entsprechende "Reserven" er- schlossen werden können. Angesichts der praktizierten Ko- stendämpfungsstrategie werden drei "n~uralgische Punkte"

diskutiert:

1. Die mangelnde$l'esamtwirtschaftllche or±ent;.ierung,

2. das erheblich machtdeterminierte Interventionsprofil und 3. die weitgehende Beschränkung auf die Ebene der Finan-

zierung.

Ansatzpunkte für eine Politik der Kostendämpfung durch verbesserte Versorgungsqualität liegen vornehmlich in '

Strukturreformen auf der Anbieterseite, deren Kostenwirk- samkeit jedoch einen verlängerten Zeithorizont erfordert.

, .

Gliederung: .

1. Gesamtwirtschaftlicher Bedingungswandel der Gesundheitspol~tik

2. Zur prinzipi.ellen Möglichkeit einer quali täts- orientierten Kostendämpfung

3. Neuralgische Punkte der Kostendämpfungsstrategie 3.1. Budgetorientiertheit

3.2. Machtdeterminiertes Interventionsprofil 3.3. Uberforderung des finanziellen

Steuerungsi~strumentariums

4 . .Ansa,t,z,punkteflir :einePolitik der Kostendämpfung durch Qualitätsverbesserung

4.1. Verteilungs- und strukturpolitische Inter- ventionen auf der Anbieterseite

4.2.. Präventive Potentiale "kurativer Institutionen"

., 5. Gesamtwirtschaftliche Perspektiven

Der vorliegende Beitrag ist in WSI-Mitteilungen,

H~ft 10/1979 erschienen, es handelt sich hier um eine überarbeitete Fassung.

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1 .. Gesamtwirtschaftlicher Bedinqungswandel der Gesundheits ...

poli t'ik

Unter den ökonomischen und politischen Bedingungen zu Be- ginn" der sozialliberalen Ära war es g,elungen, wichtige so- zial- und gesundheitspolitische Versorgungslücken zu schlies- sen. Zudem konnte - vor allem ~urch Initiativeri aus dem Ge- werkschaftsbereich - eine breite öffentliche, Diskussion ent- facht werden, die sich nicht mehr nur darauf beschränkte, . Leistungen additiv auszudehnen, sonderT!- die die Strukturen

der Leistungserstellung grundsätzlich im Hinblick auf ihren Beitrag zur verbesserten Gesundheitssicherung der Sozial- versicherten in Frage stellte. Es begann sich die Erkennt- nis durchzusetzen, daß eine bessere Chancengleichheit und Qualität ohne die' Reform des Anbietersystems gesundheits- bezogener Dienste nicht erreichbar ist. Dabei geht es letzt- lich darum, dem Gesundheitswesen die Eigenschaft zu nehmen, ein "profitwirtschaftlich ausgenutzter ISelbstbedienungs'- laden' auf der Basis kollektiv-solidarischer Grundfinan- zierung^Il1), sowie ein bevorzugtes Tätigkeitsfeld konserva- tiver Hittelstandspolitik zu sein. Denn hierdurch sind nicht nur Kosten- und Verteilungs fragen berührt: Entscheidender ist, daß es sich bei der gesundheitspolitische~Symbiose zwischen mittelständischer Ärzteschaft und der im Medizin- marktengagierten Industrie2)Uffi..da.sNachtz.~ntrum des Ge- sundheitswesens handelt, dessen Interesse sich mit den be- stehenden Strukturen deckt und durch das yor allem Inhalte und Wirkungsrichtung der herrschenden Medizin weitgehend geprägt sind.

Der wirtschaftliche Einbruch und seine gesamtpolitischen Begleitumstände stellten die Politik im Gesundheitswesen vor neue Probleme:

a) Es trat zutage, daß eine Strategie der Leistungsauswei- tung, die nicht auf Strukturformen und auf die dazu not- wendige politisch-soziale Mobilisierung setzt, sondern vor- nehmlich auf die Wachstumsraten des Bruttosozialprodukts

(BSP), "sich allzu schnell als politischa Eintagsfliege er- weisen kann,,3). Die angezielten Reformen wurden n'icht mehr realisiert.

b)Im Rahmen des wirtschafts- und finanzpolitischen Strategie- wechsels nach 1974 mit Priorität auf,der S~imulierung pri- vater Inv~stitionstätigkeiterfolgte die Politik der "Kon- solidierung der Staatsfinanzen". Deren zentrale Bestandtei- le sind Restriktionen und privatisierungstendenzen in den Bereichen öffentlicher Leistungen. Der Hebel wird vornehm- lich inden Sektoren angesetzt, die im Reproduktionsinte- resse der Arbeitnehmer liegen. 4) ~'1ie der "Sachverständigen- rat" 1975 vorgeschlagen hatte, gerieten bald auch,die So- zialversicherungen unter den Druck dieser Restriktionsten- denzen . 'Dabei ist'beme'rkenswert ,daß konservative Strategen relative Beitragssenkungen in der Gesetzlichen Krankenver- sicherung (GKV) in der formulierten Absich't anstrebten,

"daß dann den Beitragszahlern eher eine Anhebung anderer öffentlicher Abgaben zuge~\Utet werden könnte. ,,5)

c) Die GKV geriet spürbar in die Schere zwischen beschäfti- gungsbedingten relativen Mindereinnahmen und steigender Aus- gabenentwicklung. Die strukturbedingten Steigerungen wurden noch verstärkt durch eine Reihe von Sonderfaktoren (s.u.).

Damit wuchs der Problemdruck im Bereich der Löhne, wo es die geänderten verteilungspolitischen Bedingungen ers~hwert~n,

,Bei tragssteiger,ungendl1rch Bruttolohnerhöhungen aufzufangen.

Seither befindet scih die Politik im Gesundheitswesen im Spannungsfeld zwischen restriktiven Bestrebungen einerseits und der sozial- und lohnpolitischen Sicherung des Erreich- ten auf der anderen Seite. Dieser Grundkonflikt zieht sich auch durch die Kostendämpfungspolitik in der GKV: Während die arbeitnehmerorientierten politischen Akteure sich unter dem Druck sehen, der "Not zu gehorchen", versuchen die kapi-

talorientierten Kräfte diese N~t zu nutzen zur Reduzierung

;und Instrumentalisierung von Sozialpolitik im Interesse der Verwertungsbedingungen des Kapitals.

Im folgenden geht es nicht um eine differenzierte Analyse

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der derzeitigen Politik im Gesundheitswesen, sondern um ei- nige Aspekte, d~e in der Diskussion im .Spannungsfeld zwi- schen Kostensenkung und Sicherung des erreichten Versorgungs- standards eine zu geringe Beachtung finden .. Damit ist eine

"Einseitigkeit" verbunden/ zu der es auch gehört,. daß .die Probleme primär-präventiver Gesundheitspolitik außerhalb des Gesundheitswesens hier ausgeklammert bleiben.

2. Zur prinzipiellen Möglichkeit einer qualitätsorientier- tan Kostendämpfung

Derzeit hat sich eine Strategie durchgesetzt, die da~auf ab- zielt, die Wachstumsraten der GKV-Ausgaben mehr oder weni- ger auf dem Pfad zu halten,dersich von dem der Einnahme- entwicklung und des BSP nicht so weit entfernt, daß die Stabilität der Beitragssätze nachhaltig gefährdet würde.

Eine Voraussetzung dafür wurde vor allem durch die Stär- kung der Krankenkassen auf der Finanzierungsseite geschaf- ''fen. Sieht man einmal von der Opposition der um Privilegien

und Gewinne besorgten Interessenten ab (s.u.), dann wird prinzipielle Kritik auf zwei Ebenen geführt:

Ein erster grundlegender Einwand richtet sich gegen die dominierende Thematisierung von Gesundheitsproblemenals Kostenprobleme , mit der es ¹¹gesellscha'ftlich und soz ial- politisch regressiven Kräften gelungen ist, anderen gesell- schaftlichen Gruppierungen eine Thematik und Problemstel- lung aufzuzwingen", die systematisch von der entscheiden-.

den Frage im Gesundheitswesen ablenkt. Diese besteht "im Verhältnis von Leistungen und Kosten ( •.. ) gemessen an klar ausgewiesenengesundheitspolitischen Zielsetzungen. ¹¹6 ) In den "Perspektiven der Gewerkschaft öTV zur Gesundheitspoli- tik"(1977) heißt es: " Die Beschäftigung mit einem ganz bestimmten Bereich von Krankheitskosten hat den Blick für den humanen Gehalt der Gesundheitspolitik getrübt und das Nachdenken auf sehr wenige, politisch realisierbare er~chei­

nende Konsequenzen reduziert.,,7)

Ein zweiter prinzipieller Einwand ergibt sich daraus, daß

die Entwicklung der Arbeitsproduktivität in den Sektoren personenbezogener Dienste Besonderheiten unterworfen ist, die es verunmöglichen, mit der gesamtwirtschaftlichen Pro- duktivitätsentwicklung Schritt zu halten. Wenn aber das Lohnniveau mit der gesamtwirtschaftlichen Prqduktivitäts- und Preisentwicklung korreliert, müssen Löhne und Gehälter

im personalintensiven Gesundheitswesep die Tendenz haben, sich auf diese Durchschnittsentwicklurig einzupendeln. Wäre das nicht der Fall, dann würden entweder die abhängig Be- schäftigten im Gesundheitssektor relativ verarmen, oder es würde - wie in den SOer und 60er Jahren - zu erheblichem Arbeitskräftemangel konunen. Folgen jedoch die Löhne im Ge- sundhei tswe.sen der Dynamik des Durchschnittslohnes, dann erfordert die Aufrechterhaltung des Versorgungsstandards _.' unter ansonsten gleichbleibenden Bedingungen - eine Aus- dehnung d~s Lohn- und damit auch des Gesamtkostenanteils am BSP. Umgekehrt wäre dann eine langfristig konstan'te Quote identisch mit einem relativ schrumpfenden Anteil gesundheits- bezogener Dienste am realen Produktionsergebnis.

In kurz- und mittelfristiger Sicht müssen diese Einwände jedoch nicht - wie Mudra befUrchtet8) - zur totalen Ableh- nung einer Kostendämpfungsstrategie führen. Das hat seinen Hauptgrund darin, daß das bundesdeutsche Gesundheitswesen erhebliche Rückständigkeiten aufweist, die spätestens seit Erscheinen der "WWI-Studie"(1971)9) in einer breiten Öffent- . lichkeit diskutiert werden. Durch die Beseitigung von Re-

formdefi~itenkönnten die "Reseiven"frei~esetztwerden, die es einer Kostendämpfungsstrategie erlauben würden, nicht

in Widerspruch zu gesundheits- und sozialpolitischen Inte- ressen der Arbeitnehmer zu geraten.

Die Ansatzpunkte für eine entsprechende Politik sind in der politischen und wissenschaftlichen Diskussion hinrei- chend herausgearbeitet worden und brauchen hier nur ange- deutet zu werden: Ineffizienzen im institutionellen Bereich Desintegration des Gesamtsystems, Fehlallokationen, profit- wirtschaftlich dominierte Anbieterstruktu-ren mit der Folge

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verteilungspolitischer Disproportionalitäten und inhaltli- chen Orientierungen der _~1edizin, welche zunehmend' an den Erfordernissen, die durch die Volkskrankheiten diktiert werden, vorbeigehen.

Auch Richtung und grobe Umrisse entsprechender Reforman- strengungen müssen nicht erst noch entwickelt werden, um wenigstens einen Anfang zu machen. Denn diese sind bereits durch die gewerkschaftliche Proqrammatik des "Gesundheits- politischen Programms ,des DGB" (1972) und die "Perspektiven der Gewerkschaft ÖTV zur Gesundheitspolitik" (1977) sowie konkretisierender Beschlüsse vorgezeichnet.

Die politisch-ökonomische Gesamtentwicklung produziert aber immer die Gefahr, daß die relativen Einsparungen solcher Re- formen unmittelbar in den Sog der "I<onsolidierungsstrategie"

geraten und der Gesundheits- und Sozialpolitik zum Zwecke anderer volkßwirtschaftlicher Verwendungen entzogen werden.

Besonders'hier lägen aber die ökon0mischen Voraussetzungen für Investitionen zur qualitativen Verbesserung der Versor- , gung, durch deren Effekte dann erst Einsparungen zu erzie- len sind, die nicht mit gesundheitspölitischen Zielen kon- fligieren. Kostendämpfung über Qualitätsverbesserung ist aülerdings nur möglich, wenn Reformen sich nicht stets an ihrer kurzfristigen Budgetwirksamkeit messen lassen müssen.

Andererseits läßt sich bei verschiedenen Maßnahmen, die ge- rade solchen Kriterien standhalten (z.B. Stellenstopp im Krankenhausbereich) plausibel machen, daß sie einer länger- fristigen Überprüfung ihrer Kostenwirksamkeit nicht stand- halten könnten.

3. Neuralgische Punkte der Ko'stendäIDpfungsstrategie 3.1. Budgetorientiertheit

Als zentraler Indikator für den Einsatz kostendämpfender Maßnahmen 'ilird das Ausgabenvolumen der GKV angesehen. Dabei

Dabei handelt es sich jedoch lediglich um einen Teil des 9'esamtwirtschaftlichen Aufwandes für Gesundheitss"icherung und Krankheitsfolgen. Dieser setzt sich insgesamt zusammen aus:

,1.gesundheitsbezogenenDienst- und Sachleistungen,

2.Geldleistungen aufgrund von Krankheit und Invalidiiät s.owie

3.dem Wert des krankheits- und invaliditätsbedingten Produk- tionsausfalls.

',Trotz der Unmöglichkeit, zuverlässige Quantifizierungen vor- zunehmen, läßt sich stichhaltig nachweisen, daß der Trend der GKV-Ausgaben stärker ansteigt, als der der gesamtwirt- schaftlichen Kostenbelastung. Der Indikator übertreibt also die Entwicklung der gesamtwirtschaftlichen Kosten. 10)

Dadurch gerät auch aus dem Blick, daß es sich bei einem nicht unbeträchtlichen Teil der Ausgabensteigerung der GKV volkswirtschaftiich gar nicht um Kostensteigerungen, son- dern um Kostenverschiebungen von privaten und staatlichen Finanzierungsträgern in die Haushalte der GKV handelt. Eini- ge Beispiele:

a) Durch die Folgen der Unterbeschäftigung erhöht sich die Zahl der mitversicherten Familienangehörigen vor allem

durch Frauenarbeitslosigkeit und bei Jugendlichen, die nach Abschluß der Ausbildung keinen Arbeitsplatz finden.

b) Bei Unterbeschäftigung erhöht sich der von der Versicher- tengemeinschaft zU'tragende Anteil an den Gesamtkosten, wäh- rend die Unternehmen mit einem geringer werdenden Teil be- lastet sind. Beispielsweise treten Hauptkostenbestandteile (Behandlung + Transferzahlungen + Produktionsausfall) zu- sammen nur bei erwerbstätigen Arbeitnehmern auf. Bei Arbeits- losen und Frührentnern fallen im Krankheitsfall zwar bei

der GKV Behandlungskosten an, nicht aber in den Unternehmen Kosten aus krankheitsbedingter Produktionsminderung und/

oder Lohnfortzahlung.

Dieser Verschiebungseffekt wird forciert dadurch, daß die Unternehmen ihre gestärkte Arbeitsmarktposition dahinge- hend ausnutzen, um betrieblich anfallende Gesundheitsrisi- ken auf das Sozialversicherungssystem abzuwälzen. Der wach-

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sende Anteil von Arbeitslosen "ciit gesundheitlichen Ein- schränk.ungen" und älterer Arbeitnehmer ist Ausdruck einer rigiden Selektion der Arbeitskräfte nach Kriterien des Krank- heitsrisikos. Während sich aber die Einsparungen als Gewin- ne niederschlagen, erscheinen die Kosten in den Bilanzen des Sozialleistungssystems.

Nach der budgetorientierten Betrachtungsweise erscheint so- gar die Einschränkung des Sachleistungsprinzipsmittels

.

.

Selbstbeteiligung - von den Folgekosten einmal abgesehen - als Kostensenkung, während aus gesamtwirtschaftlicher Sicht

lediglich eine Verschiebung zu Lasten der Versicherten statt- findet.

c) Weitere Formen der Kostenverschiebung werden am Beispiel der FO'lgen des Krankenhaus ....Pinanzierungs-Gesetzes (KHG)

deutlich: Kosten, die vorher entweder durch Betriebszuschüs- se vorwiegend der Gemeinden aufgebracht worden waren und'

solche~ die vor allem in Porm unterlassener Abschreibungen jahrzehntelang ungedeckt geblieben waren, konnten nun auf die Pflegesätze überwälzt werden. Das trug 1973/74 erheblich

zu einem solchen Verlauf der Ausgabenentwicklung bei, der die Interpretation als l'Kostenexplosion" nahelegte. Der bemerkenswerte Rückgang der Steigerungsraten der Pflege- sätze bereits 1975 zeigt aber, daß es sich - gesamtwirt- schaftlich - nur teilweise um echte Kostensteigerungen ge- handelt hat, während gerade der dramatisch anmutende Teil der Pflegesatzsteigerungen das Ergebnis von Verschiebungen in die GKV-Haushalte war.

Dem IIEestreben,. öffentliche Mittel zu Lasten der Beiträge zur Krankenversicherung zu schonen ll11 ), wurde bei der Auf- teilung der Kostenarten zwischen Staat und Krankenkas~en

im KHG in einer Heise zum Durchbruch verholfen, die sich noch nachhaltig auswirkt. Denn gerade die langfristig über- durchschnittlich steigenden Kostenarten (Personalkosten und Grundstückskosten) sind in vollem Umfang von der GKV aufzubringen.

In den Haushalten der GKV schlagen also zunehmend Kosten zu

Buche, die im volkswirtschaftlichen Haßstab auch vorher be- standen, aber vom Staat, den Privatversicherungen' und den Unternehmen getragen wurden. Das wird als Kostensteigerung gedeutet und legt entsprechende politische Forderungen nahe, während ~iie entprechenden relativen Einsparungen in staat-

lichen Haushalten und Betrieben unbekannt bleiben. Der Um- stand, daß d~ea den betroffenen Sozialversicherten intrans- parent ist, wird von konservativer Seite zu einem ökonomisch- ideologischen Aufschaukelungsmechanismus genutzt, der die gesundheitspolitische Dynamik in Richtung Leistungsabbau und Selbstbeteiligung verschärft: Die Sozialversicherten finanzieren über Beiträge einen zunehmenden Anteil der ge- samtwirtschaftlichen Kosten. Dieser - dann als Kostenexplo- s.ion thematisierte - Sachverhalt dient zur Legitimation weiterer Restriktionen.'

Fazit: Das Ziel,, im gesamtwirtschaftlichen Rahmen das Wirt-.

schaftlichkeitspostulat in der Gesundheitspolitik zu'stär- ken und gleichzeitg den erreichten Ver so rgungs standard zu sichern, steht in· Konflikt z~ der verselbständigten budget- orientierten Betrachtungsweise.Zwar läßt sich "der" Kosten- indikator nicht quantifizieren, jedoch dürfte sich die Exakt- heit von notwendigen Schätzverfahren der Verschiebungseffek- te durchaus im Rahmen der derzeit üblichen orientierungs":'

1 2 ) daten bewegen.

Ein damit zusammenhängendes Problem liegt in der Gefahr,~

daß gemäß der zu erwartenden Einnahmeraten der GKV das Aus- gäbenvolumen für die einzelnen Kostenbereiche im Gleich- schritt festgelegt wird. Das würde bei den unterschiedlichen Produktions- bzw. Erstellungsbedingungen in den einzelnen Sektoren zu noch größeren Strukturverzerrungen führen., Man vergleiche nur den personalintensiven Bereich der Kranken- pflege mit der industriellen Produktion von Arzneimitteln.

Auf einen weitergehenden.Aspekt weißt Wulf-Mathies hin:

"Auch wenn man für sich Beitragsstabilität einsetzt, kann das nicht bedeuten, daß alle Bereiche des Gesundheitswesens gleich zu behandeln sind. Wer gleiche Zuwachsraten in der ambulanten Versorgung, bei der zahnärztlichen Behandlung,

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bei den Arzneimitteln und in der stationären Versorgung an- strebt, verzichtet auf Strukr1jfplanung und Strukt,urverbesse- rungen im Gesundheitswesen."

3.2. Hachtdeterminiertes Interventionsprofil

D~e zentralen Instrumente des Staates zur Steuerung von Er- stellung und Verteilung im Gesundheitswesen sind:

1. die 'Vorhaltung von Infrastruktur, d.h. eigener Einrich- tungen durch Staat und Sozialversicherungen,

2. die Steuerung über finanzielle Anreize oder Sanktionen und

3. die Steuerung.über Normen im Sinne der Veränderung von Entscheidungssystemen. Diese Steuerungsstrategien sind je- doch nicht neutral und indifferent gegenüber gesellschaft- lichen Interessen- und Hachtstrukturen. Die Regulierung des Mengen- und Preisgefüges und der Qualität medizini~cher

Dienste und Güter ist inuner zugleich ein Machtproblem. Um- fang und Intensität staatlicher Eingriffe sind demnach nicht nur Determinante, sondern auch Ergebnis von politisch-öko- nomischer Machtverteilung. Das findet im dominierenden

gesundheitspolitischen Tnterventionsprofilseinen Ausdruck:

'Je größer in der Vergangenheit die Fähigkeit bestilnmter Anbietergrupperi war,politische Gegenmachtpotentiale zu ent·

wickeln, umso mehr wu;rde das Profil öffentlicher Steuerungs- maßnahmend:a'hingehendbestimmt, daß

- Eingriffe umso weniger erfolgten und

- die eingesetzten Instrumente umso "systemkonformer" sind.

Mit letzterem sind Maßnahmen gemeint, die die Grundstruk-

p

tur von privat- bzw. einzelwirtschaftlicher Leistungs- und Gütererstellung einerseits und kollektiv-solidarischer Fi- nanzierung andererseits nicht aufheben, und es den Anbie- tern ermöglichen, sie als neue "Daten" zu assimilieren.

Entsprechend verteilten sich seit 1974 die Interventionen auf die drei Hauptsektoren des desundheitswesens nach Inten- sität und Häufigkeit sehr unterschiedlich. An der Spitze liegt - entgegen gängigen Vorstellungen - das Krankenhaus

und am Ende die pharmazeutische Industrie. (Dabei bleibt hier unberücksichtigt, d~ß es starke Kräfte gibt, d~e Ein- griffe in das Gesundheitswesen gänzlich durch die ~Reform~

des Versichertenverhaltens ersetzen wollen.)

Im Krankenhaus ist bislang nicht nur zuerst und arn meisten, sondern auch - als einziger der großen Institutionen - durch direkte Eingriffe in die Bedingul1gen der Leistungserstel- lung interveniert worden: 'Diese Entwicklung setzte mit Be- ginn der finanzpolitischen ~Konsolidierungsphasel'ein, deren bereits erwähnte Haupte·lemente sich im "Hikrokosmos~

Krankenhaus vollzählig wiederfinden. Die Beschlüsse der Gesundheitsministerkonferenz 197514) und die damit einher- gehenldek0nkX<etePolit.ikaufLänderebene leiteten unter an- derem folgende sicht- und spürbaren Entwicklungen ein: 15) - Abbau der Bettenzahlen und Senkung des Versorgung-sgrades,

Streichung aUßertariflicherEinkornmensbestandteile,

~Wirtschaftslichkeitsüberprüfungen~nach Kriterien der Industrlebetriebslehre und

- Teilprivatisierungen.

Zum Vergleich sei die Zwischenbilanz angeführt, die Rosen- brock für die Kostendämpfungspolitik im Arzneimittelbereich zieht: Die Angebotsstruktur und damit auch Änbieterstruk- tur bleibt unbeeinflußt. "Die ·.·,Einflußnahme ( ... ) beschränkt

~ sich auf die Nachfrageseite, wo im Grunde alles gelaufen ist. ^h Inter~entionen im Bereich der Kostenquelle - der pharmazeutischen Industrie - fanden nicht stat·t. ~Auf dem Gebiet der Informationen können ... Versuche beobachtet wer- den, Schritte in die richtige Richtung zu tun.~ Auch hier sind allerdings in Kernfragen die Durchsetzungsprobleme noch ungelöst. Hinsichtlich der Senkung der Anzahl der auf dem Markt befindlichen Arzneimittel sowie der Erschwerung von Neuzulassungen blieben die eingeleiteten Maßnahmen erfolg- los. Das Problem der rationalen Steuerung der Forschungs- ressourcen ist bis heute noch nicht angefasst worden. 16) Die Intervention im Bereich der kassenärztlichen Versorgung

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sind gekennzeichnet von einer Stärkung der Krankenkassen auf der Ebene der Verteilung gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese Machtverschiebung war bis 1978 ausrei- chend, um das Ausgabenvolumen dieses Sektors "im Rahmen glo- baler Orientierungsdaten zu halten. Gemessen an den selbst- gesteckten Zielen kann das von der Bundesregderung als Er- -folg verbucht werden. Verändernde und direkte Korrekturen

d.er Angebots- und Anbieterstrukturen inder ambulanten Ver- sorgung haben kaum nennenswerte Bedeutung.

Das vornehmlich durch die gegebene -(jedoch prinzipiell ver- änderbare!) Hachtverteilung zustande gekommene Interven- tionsprofil erweist sich in vielem - gemessen an der prag- ma.tischenZ.lelsetzungderBeitrags,stabilität bei Sicherung des Versorgungs standards - als disfunktional., Das wird ~

Beispiel der Krankenhauspolitik und deren Folgen eür das Ge- samtsystem deutlich:

Das Krankenhaus hat die verglaichswei~egeringsten politi- schen Gegenwehrmöglichkeiten. Dabei sind speziell die von den Ländern und Gemeinden, vorgehaltenen Krankenhäuser in der

schwächsten Position. Sie sind nicht nur von den staatli- chen Investitionszuschüssen abhängig und von der Aufnahme in den Landes- Krankenhausbedarfsplan, sondern der Staat hat hier durch Eigentumsrecht unmittelbaren Zugriff. Das ist "an sich" keineswegs negativ zu bewerten. Entscheidend ist aber die Zielbindung solcher Eingriffe, bei der ledig- lich die vorher einzelwirtschaftliche abgelöst wird durch ihre Integration in die gesamtwirtschaftliche Regulierungs- strategie zur Stimulierung der privaten Investitionstätig- keit.

S~ betrachtet sind die - vor allem von den ärztlichen Stan- desorganisationen vorgetragenen - Klagen in der Sache un- zutreffend, das Krankenhaus würde außerhalb der Kosten- dämpfungspolitik stehen, weil es im Krankenversicherungs- Kostendämpfungsgesetz (KVKG) nur am Rande behandelt und nicht gleichermaßen in die Empfehlungen der "Konzertierten Aktion" einbezogen wird. Durch die Instrumente des Kranken-

versicherungsrechts ist bisher weder im Bereich der nieder- gelassenen Ärzte, noch der Arzneimittelherstellung oder des Vertriebes ein vergleichbares Maß an Interventionsmöglich~

keiten geschaffen worden,. wie dies im Krankenhaus ber~its

nach dem KHGund durch die Eige~tumsverhältnisseexistiert.

Der vornehmlich machtdeterminierte Interventionsschw~rpunkt

Krankenhaus verhält· sich nun gerade spiegel verkehrt zu den Prioritäten, die sich aus _d~n Interdependenzen zwischen die- ser Institution einerseits, dem Gesamtprozeß des Gesund- heitssystems sowie der Risikostruktur der Lebensbedingungen ableiten lassen. Innerhalb diesesZusamunenhanges ist das Krankenhaus das am spätesten wirksam werdende Subsystem

·des Ge s'undhei,tswesens • Deshal,b sind seine Leistungsanforde- rungen durch die vor- und nachgelagerten Bereiche weitge- hend extern bestimmt. Von Maßnahmen" die sich primär auf das Krankenhaus konzentrieren, können deshalb kaum problem-

. ^'

lösende Wirkungen auf das Gesamtsystem ausgehen. Umgekehrt können gravierende ökonomische und funktionale Probleme

im Krankenhaus durch Integration und Entlastung gerade außer- halb der Institution entschärft werden. 17)

3.3~ Uberforderung des finanziellen Steuerungs- instrumentariums

Insgesamt dominiert die global eingesetzte "systemkonforme"

Steuerung des Preis- und Mengengefüges über das Finanzie- rungssystem. Bezieht sich die auf Ausgabensenkung der GKV

zielende Steuerung auf die Anbieterseite, dann ~ntscheiden

über Hirkungen erst die konkreten Anpassungsreaktionen der Anbieter auf die vorgeqebenen Da'ten. Es fällt zunächst nur auf, daß die Ziele "Kostendämpfung" und"Qualitätssiche- rung," rechtlich sehr disproportional instrumentiert sind.

Die von Standfest et.al. konstatierte grundlegende Tendenz in der Sozialpolitik, wonach "vor allem die lKostenseite¹ stets einer kritischen Betrachtung unterzogen wirdlI, wäh- rend "Fragen ,",,1.i.e die nach den Zielen der Sozialleistungen und den Wirkungen auf die sozialen Bedürfnisse der Leistungs-

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empfänger kaum behandelt"werden18)^I findet hier eine be- sonders ausgeprägte Bestätigung .

Entsprechend ist auch die Kostenpolitik nicht hinreichend abgesichert gegen Anbieterreaktionen, die gesundheits-"

sozial- und beschäftigungspolitisch sowie auch läng~rfri­

stig und gesamtwirtschaftlich kostenrnäßig unerwünschte Wirkungen haben. Das ist umso weniger der Fall, je mehr und je länger die 1977 getroffene Feststellung der Gewerk- schaft öTV zutrifft, "daß bisher, so gut wie nichts gesche- hen ist, um die kostentreibende Grundstruktur des Gesund- heitswesensr nämlich öffentliche Finanzierung und private teistungserstellung und damit private Gewinnmaximierungen zu,>·ve.r'ändern." 14) Denn diese Strukturkonservierung ist zu-' gleich auch Machtkonservierung. Geht man davon aus, daß Effizienzsteigerungen zumeist gebunden ist an höhere For- men der Arbeitsteiligkeit und Kooperation innerhalb und_.

.

zwischen den Institutionen, diese aber wiederum nahezu 'immer verbunden sein werden mit Statusverschlechterungen

privilegierter Gruppen und - zumindest auf mittlere Sicht - Absatzverlusten der Zuliefererindustrie, dann setzt dies

strukturkonformen Steuerungsversuchen mit finanziellen He- beln enge Grenzen. Gestützt auf das Machtkartell von mittel- ständischer Ärzteschaft und Pharmaindustrie konnten sich clj..e Önbietergenüg.end viele Aktionspc;l..t"S!-meter bettJahren, die es ihnen erlauben, die Finanzverknappung und ihre Folgen tiberwieqendan die schwächsten Elemente im Gesundheits-

system weiterzugeben, um sie somit im Hinblick auf die eigene Gewinn- bzw. Honorarsituation zu neutralisieren.

Es ist möglich, daß die zweifellos vorhandenen gewinnmini- mierenden Effekte iu Beginn 'der Kostendämpfungspolitik im Zeitverlauf nach einer Anpassungsphase geringer werden und sich dieUberwälzungseffekte entsprechend erhöhen. Das läßt siQh auf drei Ebenen verfolgen:

a) Problem- und Kostenabwälzung zwischen Anbieter- institutionen

- Es besteht bislang keine Möglichkeit, zu verhindern~ daß die Selektivität ~es Einweisungsgeba~rensder niederge- lassenen Ärzte im das Krankenhaus sich (noch) stärker an der "Kostenträchtigkeit^ll der Patienten orientiert.

- Auch scheint die pharmazeutische Industrie durchaus fähig zu sein, alle guten Vorsätze der Ärzte in Bezug auf wirt- schaftliche Verordnungsweise durch ihre Preispolitik zu vereiteln. Denn gleichzeitig mit ihrer Zustimmung zu ei- ner Obergrenze veränderte sich die Preis strategie vor

.

allem durch überdurchschnittliche Steigerungsraten bei 'denums'a tzstärk'sten'Präpa.raten ("Schnelldrehern^{I. )} 20) • b) Betroffenheit der Patienten

In de~ Bereichen unmittelbar patientenbezogener Dienste besteht ein enger Zusanunenhang zwischen Arbeitsbedingungen des Personals und der Versorgungsqualität. Für die Folgen dieses Zusanunenhanges zwei Beispiele:

Im Krankenhaus führt das Zusammenwirken unterlassener Re- formen d.er inneren Struktur, der Erhöhung des Patienten- durchlaufs und von personalreduzierenden Maßnahmen zur Ar- bei tsin.tensivierungim mediz,inisch-pfleger ischen Bereich.

Personelle Unterbesetzungen, physische und psychische Über- lastung, Überstunden, eingeschränkte Fortbildungsmöglich- keiten usw. lassen auf ein Absinken der Versorgungsqualität schließen, vornehmlich in den Bereichen "kommunikative

Dienstleistungen^ll (Information, Beratung usw.) und "Grund- pflege " (Waschen, Betten u. ä. ) .21)

Die Leistungsstruktur in der Arztpraxis ist gekennzeichnet durch den objektiven Engpassfaktor "ärztliche Arbeitszeit^{ll •} 22

) Daran wird auch ein verfeinertes finanzielles Lenkungsinstru- mentarium wie eine neue Gebührenordnung nur wenig ändern.

Aus diesem Grund ist die Befürchtung von Rosenberg plausi- bel, daß die Ärzte verstärkt versuchen werden, wenig: ar-

be~ts~n ens~ve· ' t . L 'e~stungen zu bevorzugen. 23)

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scharf 24 ) und Skarpelis-sperk25) machen deutlich,. wie die soziale Ungleichverteilung der Krankheitsrisiken zuungun- sten der Arbeiterschichten noch zusätzlich verstärkt wird durch entsprechende Chancenungleichheit bei der Inanspruch- nahme von Gesundheits.leistungen. Da dieser Sachverhalt, sei- ne Ursachen in der Dynamik des sozial-ökonomischen Prozes- ses hat, muß davon ausgegangen werden, daß er sich verstärkt, wenn ihm nicht ständig.entgegengewirkt wird. Das bedeutet, daß die informelle Aushöhlung des Solidaritätsprinzips auf der Leistungsseite auch bereits schon durch eine "Politik der, Nicht-Maßnahmen stattfindet, welche durch eine einsei- tige Thematisi~rung von.Gesundheitsproblem~nals Koste~pro­

bleme gefördert wird. Verstärkt wird die soziale Leistungs- diskrirriinie-t'ungdtirdh die Eirl"flihrung von Selbstheteiligungs- elementen, von denen Standfest zudem noch nachweist, daß sie auch unter dem reinen Kostenaspekt als nutzlos zu be- trachten sind. 26 )

c) Betroffenheit der Beschäftigten

Die Beschäftigten sind - neben der erwähnten Verschlechte- rung der Arbeitssituation - vor allem betroffen von Ein- kommensbußen und verstärkter sozialer Unsicherheit:

Die Kassenärzte senken seit Beginn der Kostendärnf)fungspoli- tik ihre Personalkosten . Außer Vertrag,s1"lffiwandlungen bei

Teilzeitk~äften ist ein absoluter Beschäftigungsrlickgang zu verzeiqhnen. Nach einer Erhebung hat sich die Zahl der medizinisch-technischen Assistenten zwischen 1975 und 1977 um 8^I 9 v .,H. vermindert. Die Entl,<licklung bei den nicht er-

faßten Arzthelferinnen wird ähnlich vermutet. 27)

Im Krankenhaus wird die 'Finanzierung an das Personal zum einen durch Kürzung tariflich nicht abgesicherter Einkom- mensbestandteile (Wechselschichtzulagen, Miet- und Essens- preiszuschüss§, klinikeigene Kindertagesstätten) weiter- gegeben. Personalreduzierungen erfolgten vornehmlich durch Nicht-Einstellung. Zu Entlassungen und/oder Einkommensver- lusten sowie verstärkter sozialer Unsicherheit kommt es

in der Regel dann, wenn nach dem "Rosinenprinzip" profita- bel zu verwertende Teilbereiche ausgegliedert und privati- siert werden. Kluncker weist in diesem Zusanunenhang noch

.

darauf hin, daß durch Privatisierungen die öffentlichen Fi- nanzen eher .be- als entlastet werden. 28)

Die besclJ.äftigungspolitische Bedeutung der restriktiven Einstellungspolitik wird erst durch einen Blick auf die

Größenordnungen deutlich: Im Gesundheitswesen (ohne Zuliefe- rer) sind schätzungsweise 1,5 Mio. Personen erwerbstätig. 29 ) Davon haben die niedergelassenen Ärzte und Zahnärzte, selb- ständige Apotheker und leitenden Krankenhausärzte insgesamt einen Anteil von lediglich 7,5 Proz~nt.30)

"Fazit:.D:Le,Sbeuerung·.;;cdes·I1,reis- ·.und,D1engengefüge.s sowie der Qualität des Angebotes über das Finanzierungssystem ist als gesundheitspolitisches Instrument überfordert, wenn es nicht ergänzt wird durch struktur- und ve~teilungspoli­

tische Eingriffe, welche den Anbietern jene Handlungsmög- lichkeiten nehmen, die es ihnen gestatten, den Finanzierungs- druck in unerwünschte Fichtung weiterzugeben.31 )Aber

auc~

das monetäre Instrumentarium selbst kann unter zwei Aspek- ten zu Fehlentwicklungen führen: Zum einen durch die pro- blemverzerrende Budgetorientiertheit und zum anderen dadurch, daß es zwar in Richtung auf Kostendämpfung, nicht jedoch

in Richtung .auf Quali tä ts sicherung und +:Verbesserung einge- setzt wird. Dieses Mißverständnis findet sich auch in den Diskussionen um den Ausbau der "finanziellenFeinsteuerung"

wieder (z.B. "degressiver Pflegesatz") ,vor dem zu warnen ist,bevor es nicht fundiert auf seine Langfristwirkungen in Bezug auf die Gesundheitssicherung abgesichert ist.

4. Ansatzpunkte für eine Politik der Kostendämpfung durch Qualitätsverbesserung

4.1. Verteilungs- und strukturpolitische Interventionen auf der Anbieterseite

Im Punkt 2.wurde bereits auf die gewerkschaftlichen Reform-

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konzepte verwiesen, in denen grundsätzlich auch die Mög- lichkeiten aufgezeigt sind, unter denen das Wirtschaftlich- keitspostulat nicht gegen sondern durch eine veränderte und verbesserte Gesundheitssicherung gestärkt wird. Dem soll hier nur ein Aspekt de.s Durchsetzungsproblerns hinzuge- fügt werden, das ja nicht nur ein Machtproblem, sondern auch ein gesellschaftliches Lernproblem ist: Auch durch

das vorhandene Potential an Qualifikationen, Methoden, Denk- traditionen im medizinisch-pflegerischen Bereich, die Qua- lität und Selektivität der Forschung und nicht zuletzt durch das Verhältnis der "Laien" zur Krankheit und Medizin ist wirksamen Veränderungen eine zeitliche Dimension vorgegehen.

Nötig wäre die Entwicklung einer realistischen Zeitstruktur verschiedenartiger Reförmschritte , die-sowohl die langfri- stigen Notwendigkeiten einer neuen, den Erfordernissen der heutigen Volkskrankheiten entsprechenden, von professionel- ler Dominanz (jedoch nicht yon professioneller Qualifika- tion!) befreiten r·1edizin berücksichtigt und zugleich auch dem Handlungsbedarf einer arbeitnehmerorientierten Gesund- heitspolitik in der aktuellen Situation unter den aktuellen Voraussetzungen gerecht wird. Unter Berücksichtigung des

Kostenaspekts könnten näherungsweise drei einander ergän- zende Strategie-Typen mit unterschiedlichem Zeithorizont unterschieden werden:

a) Gezielteverteilungspolitische Eingriffe, die nicht auf Umsätze, sondern eher auf Netto-Einkommen der Anbieter ab- stellen, können unmittelbar kostenwirksam sein. Beispiels- weise:

- Beschneidung von Gewinnmaximierungsmöglichkeiten bei den industriellen Zuliefererni

- Abschöpfung bei den oberen Einkommensgruppen der nieder- gelRssenen Ärzte, Chefärzte und Apotheker um solche Be- träge, die erfahrungsgemäß als Geldkapital in Anlagebe- reiche aUßerhalb des Gesundheitswesens abfließen, obwohl sie von der Versichertengemeinschaft aufgebracht werden.

Weder sachlich noch politisch ist es dabei angebracht, die Eingriffe global auf di~ erwähnten Gruppen zu richten.

b) Zumeist erst über Investitionen kostenwirksam werden ~·1aß­

nahmen sein, die strukturverbessernd in Richtung des Inte- grationsprinzips32) .zielen. Ebenso verhält es sich mit Maß- nahmen, die auf eine "Entmedizinierung" sozialer Probleme hinwirken. Hier drängt sich das Problem der Entlastung des Krankenhauses durch humane und der heutigen Sozialstruktur adäquaten Lösungen der Probleme alter Henschen auf. Dazu ist zum einen erforderlich, daß die relativen Einsparungen für diese Zwecke reinvestiert werden. Darüber hinaus bietet sich hier ein Feld für beschäftigungswirksame öffentliche Investitionsprogramme, mit denen zugleich die Situation der alten Menschen beschleunigt verbes'sert werden kann.

Der dritte Strategietyp umfaßt die notwendigen inhaltlichen

. .

Veränderungen der medizinischen und pflegerisch~n Tätig- keiten. Hier ist zu erwarten, daß sich die dazuerforder- lichen "Lernprozesse" (s.o.) im gesellschaftlichen Maßstab erst allmählich und innerhalb sich verändernder Strukturen durchzusetzen vermögen.

Die enorme Bedeutung der chronischen und degenerativen Er- krankungen und die weitgehende Ohnmacht der kurativen Hedi- zin, diesen - im hergebrachten Sinne von "Heilen" - entge':' genzuwirken, verführt derzeit nicht selten zu Fehlschlüssen, die geeignet sind, restriktive Bemühungen im Bereich der am- bulanten und stationären Institutionen (oft.ungewollt) zu legitimieren. 33) Dabei wird übersehen, daß das in diesen Institutionen konzentrierte medizinische und pflegerische Potential - gerade im Hinblick auf die Vielzahl leidender Chronisch-Kranker! - auf neue zusätzliche Funktionen um- orientiert werden muß. In diesem Sinne kommt Abholz an- hand klinisch~ßpiderniologischerBefunde in der ambulanten Versorgung zu folgender Uberlegung: Die Betreuunq wird in der medizinischen Forschung und Versorgung nur peripher behandelt. Die vorhandenen Potentiale werden konzentriert auf die Kuration, die gerade angesichts der Morbiditäts-

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struktur in der ambulanten Versorgung hinter die Betreu- ungsfunktion zurückgetreten hätte:

"Betreuung heißt hier symptomlindernde medikamentöse, physikalisch-therapeutische uncl durch das Gespräch ge- leitete Versorgung von Patienten, bei denen eine Kura- tion nicht möglich ist. ( .... ) Das Leid der' zahllosen· Pa- tienten mit chronischen, fast aussschließlich nicht zu kurierenden Krankheiten und die geringeren Beschwerden der Patienten mit 'banalen' Erkältungen, Zerrungen, Ver- stopfungen und funktionellen Bauchschmerzen sind Aufga- ben, die wichtig genug sind, als daß sie nur als dritt- rangig angesehen werden dürfen. Hier könnte Medizin bes- ser Hilfe leisten, wenn sie sich darauf mehr konzentrie- ren und ihre (häufig, H.K.) nicht erfü~~fare Orientie- rung auf die Kuration aufgeben würde. ^ß

Die strukturellen Konsequenzen für die ambulante Primär- versor,gung wär,en. 1neinerst.ärkeren verlagerung fachärzt- licher und medizinisch-technischer Ressourcen in die Kli- nik und in einer verbesserten Integration zu sehen.

Die "kurativen" Institutionen verfügen auch über brach-

l~egende präventive Potentiale: .. Engelhard t et. al. präsen- tieren 1973 ein fundiertes Untersuchungs ergebnis , demzu~

folge zum Zeitpunk~ ihrer Entlassung aus der internisti- schen Klinik 60 v.H. der Patienten "entweder nur teil- weise richtige 6der sogar ganz falsche Vorstellungen von ihrer Krankheit infolge mangelnder oder fehlender ärzt- licher Information hatten. ,,35)' Uber die Therapie hatten bei der Entlassung ga'r nur 22 . v. H. "r iehtige Vorstellun- gen".36) Eine'qualifizierte psychosoziale Betreuung - de- ren Bestandteil die individuelle Information und Beratung des Patienten über die medizinischen, psychischen und so- zialen Aspekte seiner Krankheit ist37) - ist sowohl von Bedeutung für den unmittelbaren therapeutischen Erfolg, als auch für das Gesundheitsverhalten des Patienten nach seiner Entlassung. Es ist anzunehmen, daß die Wiederein-

. .

weisungsquoten aufgrund derselben Diagnose durch kräftige Schritte in Richtung der Funktion "psychosoziale Betreu-

"

ung" gesenkt werden könnte, ebenso ','1ie sich damit die Le- bensqualität vieler chronischkranker Menschen verbessern würde. Voraussetzung ist die Ausweitung der personal-in-

tensiven kommunikativen Leistungen, verbunden mit dahin führender Qualifikation und Fortbildung.

Bereits an diesen Beispielen erweist sich die Feststel- lung des 11. DGB-Bu~deskongressesals fundiert, daß ~das

Angebot an sozialen Dienstleistungen ( ••• ) schon für den gegenwärtigen Bedarf der kurativen Hedizin nicht ausreicht."

Entsprechend wird gefordert: "Die sozialen Dienste müssen entsprechend den zukünftigen An'forderungen ausgebaut wer- d.en.,,38)

5. Gesamtwirtschaftliche Perspektiven

. Anges.icht.s d·ieser NotwendigNeitwird die Frage nach den ökonomischen VoraussetzunQen gestellt. In Bezug auf die derzeitige Situation der Unterbeschäftigung sei auf die Untersuchung von Schäfer verwiesen. Er errechnet für den Bereich der öffentlichen Haushalte einen "eingebauten . Selbstfinanzierungseffekt,,39) bei zusätzlichen Einstel-

lungen bzw. Nicht-Entlassungen in Form von Mepreinnahmen und Minderausgaben in den Staatshaushalten und bei der Bundesanstalt für Arbeit. Diese Effekte können jedoch

im zusammenhang der Kostendämpfungspolitik im Gesundheits- wesen so lange nicht handlungsmotivierend wirken, so lange

. ^,

die verengte Budgetorientierung nicht einer ge~amtwirt-

schaftlichen Betrachtung weicht. Der Anreiz dazu könnte durch Regelungen geschaffen werden, die dahingehend wir- ken, daß die GKV (die u.a. die gesamten Personalkosten des ~rankenhauswesensmitUber 700.000 Beschäft~gten fi- nanziert), an den Einsparungen und Mehreinnahmen der an- deren Haushalte beteiligt wird. Damit wäre auch eine wirt- schaftliche Voraussetzung dafür geschaffen, daß die fälli- ge Einbezie~ung der Krankenkassen in die Krankenhauspla- nung und Pflegesatzfestsetzung zu ßiner längerfristigen Perspektive führt.

In der langfristigen Sichtweise (die den kurzfristigen Schritten die Richtung gibt) fUhrt ein erhöhter Anteil

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der Beschäftigten im Gesundheitswesen am gesamten Arbeits- kräftepotential unvermeidlich zu einern erhöhten Ausgaben- anteil für Gesundheitssicherung am Sozialprodukt (s.002.).

Insofern damit eihe entsprechend "geläuterti" und wirksa- me Gesundheitssicherung und Krankenversorgung verbunden

ist, könnte diese Entwicklung nicht nur im Sinne gesund- heits- und sozIalpolitischer Ziele, sondern auch im Hin- blick auf die ökonomische Reproduktion funktional sein.

Denn es werden dem gesamtwirtschaftlichen Akkumulationspro- zeß ja nicht nur Ressourcen entzogen. Wirksame Gesundheits- sicherung hat zugleich auch einen langfristig-investiven Charakter und ist durch ihr direktes und indirektes Ein- TN'irken auf das gesellschaftliche Arbeitsvermögen ein Wach- stumsfaktor.

Zudem ist eine Ausdehnung des Gesundheitsausgabenanteils unter den angeführten Bedingungen der ~Hrksamkeit - aller- dings nur insoweit sie nicht Ausdruck zunehmender Morbi- dität und. inflationärer Erscheinungen ist - mit den Be- dingungen einer hochi·ndustrialisierten Volkswirtschaft nicht nur nicht unverträglich, sondern kqnnte geradezu

ein positiver Ausdruck ihrer Produktivität sein. Denn durch die ständig wachsende Arbeitsproduktivität in den Sektoren der materiellen Produktion kann die Masse der jeweiligen Gebrauchsgüter von einem stets abnehmenden Teil des ~rbeits­

kräftepotentials hergestellt werden. Somit ist in der ge-

samtwirtschaftlichenP~oduktivkraftentwicklungauch die arbeitskräfte- und gütermäßige Voraussetzung angelegt für die Erweiterung der sozialen Dienstleistungsbereiche und damit auch des Gesundheitswesens. Allerdings: Ausgaben für das Gesundheitswesen, von wem auch immer sie formal getä-

tigt werden, wirken sich - vermindert durch das Maß, in dem sie für privates Kapital profitable Anlagemöglichkei- ten bieten - zunächst als Schmälerung der Rendite aus und können somit auch - unter gleichbleibenden Verhält- nissen die ökonomische Reproduktion der Gesellschaft

gefährden. Obwohl also, gesamt- und bedarfswirtschaftlich gesehen, die relative Ausdehnung solcher Bereiche gesell- schaftlicher Leistungserstellung wie des Gesundheitswesens

des Bildungswesens u.ä. möglich ist, und - der langfristi- ge Kostentrend ist teilweise ein Ausdruck dieser Entwick- lung- auch real wird, steht ihr zunächst das einzel- und erwerbswirtschaftliche Interesse entgegen.

Mit der Umsetzung dieser ökonomischen Möglichkeit in poli- tische Real~tät ist freilich die Gesundheitspolitik als Teilpolitik Uberfordert. Sie wird sich allerdings daran messen lassen mUssen, inwieweit sie dazu einen Beitrag 'leistet bzw. ihr zumindest nicht entgegensteht.

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Anmerkungen:

1) Naschold,F·.: Strukturelle Bestirnmungsfaktoren für die Kostenent.wicklung im Gesundheitswesen,. in:' Jahrbuch für kritische MediZin, Bd.1, Berlin 1976. S. 202

2) Daz~: Kühn,H.: Macht und Gesundheit, in: Das Argument, Heft 113, 1979, S. 94 ff .

3) Standfest,E.: Sozialpolitik zwischen Anpassungsproble- men und Strukturkrisen, in: Gewerkschaftliche Monatshefte, Heft 3/1978, S. 167

4) Zum strategischen Konzept vgl. "Gutachten des wissen- schaftlichen Beirats beim Bundesministerium der Finanzen zur Lage und Entwicklung der Staatsfinanzen in der Bundes- republikDeutschland, Bonn 1975

5) ebenda, S .. 12-- iod.S •. vgl. Sachverständigenrat zur Be- gutachtung der gesamtwirtschaftlichen EntWicklung, Jahres- gutachtenl,975"Ziff. 429f.

6) Naschold,F.: P~obleme der arbeitnehmerorientierten Ge- sundheitspolitik, in: Die Neue Gesellschaft, Heft 3/1976, S. 183

7) "Perspektiven der Gewerkschaft öTV zur Gesundheitspoli- t.ik" , Stuttgart 1977, S. 5

8) Vgl. Mudra,~V'.: Präventive Gesundheitspolitik - über das Verhältnis von Gesundheitssicherung und medizinischer Versorgung, in: WSI-Mitteilungen, Heft 10/1978, S. 567

9) Jahn;E.et.al.: Die Gesundheits~icherungin der Bundes- republik Deutschland, ·WWT-Studie Nr.20, Köln 197!

10) Zum folgenden Abschnitt vgl. Kühn,H.: Statistische über- leg,ung,e.nzurJ.\Qstenen.t:N'ick,,11..lngimGesundhei tswesen , in:

Jahrbuch für kritische MediZin, Bd.1, Berlin 1976, S.179 ff.

- ders., Gewerkschaftliche Gesundheitspolitik im volkswirt- schaftlichen Zusammenhang, IIVG,Berlin 1977, abgedr.in:

Ö~l-Gesundheitsreport, Heft 5/1977, S. 3ff ' 11) Siebeck,Th.: Zur Kostenentwicklung in der Krankenver- sicherung, Bonn 1976, S. 103

12) Vgl. Grupp, R.: Orientierungsdaten, in: Bundesarbeits- blatt, Heft 5/1979, S. 23 ff

13) Wulf-Mathies,M.: Empfehlungen der Konzertierten Aktion, in: ÖTV-Gesundheitsreport, Heft 1/1978, S.3

14) Vgl. Die Betriebskrankenkasse, Heft 1/1976, S. 14f

15) Zum folgenden Abschnitt vgl. Kühn,H.: Gesamtwirtschaft- licher Bedingungswandel der Krankenhauspolitik, in: Lohn-

arbeit,Staat, Gesundheitswesen (Argumeht-Sonderband 12), Ber- 1in 1976, S. 26 ff. - Konkrete Materialien zur Situation im Krankenhaus vg1. ÖTV-Gesundheitsreport, Jg. 1976 ff.

16) Rosenbrock,R.: staatliche Reforrnpo1itik im Gesundheits- wesen 'am Beispiel der Arzneimittelversorgung, in: Soziale Hedizin (Argument-Sonderband .30), Berlin 1979, S.68 und .16

17)Vgl."Perspektiven der Gewerkschaft öTV ••• ", S. 11 ff.

- "Sparmaßnahmen im Gesundheitswesen", Beschluß des gHV der Gewerkschaft öTV'vom 7.2.1977

18) Standfest, E.: (Projektleitung) , Sozialpolitik und Selbstverwaltung, WSI-Studie Nr. 35, Köln 1977, S. 91 19) "Sparmaßnahmen 'im Gesundheitswesen^l' a.a.O.

20) Rosenbrock, R.: a.a.O., S. 67

21) Vgl. Siegrist,J.et.al.: Arbeit und Interaktion im Kran-' kenbaus ,Schlußbe:cic::ht,zumProjektEn 17/8·,der DFG, Har- burg 1974

22) Vgl. Van den B'ussche, R.: Die Leistungsstruktur der am- bulanten Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland,

Man., U1m 'I974

23) Vgl. Rosenberg,P.: Gesundheitsökonomische Aspekte der Vergütungspolitik, in: Die Ortskrankenkasse Heft 4/1979, S'. 124

24) Scharf,B.: Die Ungleichheit'der Gesundheitschancen im Sozialstaat, in: WSI-Mitteilungen Heft 5/1978, S. 252 ff.

25) Skarpe1is-Sperk,S.: Wem nützt der Staat? - Probleme der schichtenspezifisch ungleichen Inanspruchnahme öffent-

licher Leistungen, in: WSI-Mitteilungen, Heft 5/1978,

S •. 26 2ft.

26) Standfest, E.: Finanzkrise, Sozial- und Gesundheitspo- litik - Alternative Erklärungsrnode1le der Kostenentwicklung, in: WSI-Mitteilungen Heft 6/1977, S. 364ff

27) nach: Presseschau des Bundesverbandes der Ortskranken- kassen v. 8.Mai 1975

28) Kluncker,H.: Privatisierung öffentlicher Dienstleistun- gen - Der Versuch, sozialstaatliehe Errungen~chaftenabzubau- en, in: WSI-Mitteilungen (Sonderheft) '1977, S. 39 ff

29) Vgl. Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen, Personalentwicklung im GesundheItswesen in Vergangenheit und Zukunft, Bonn 1978, S. 32

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30) eig. Berechnung nach ebenda und: Statistisches Bundes- amt, FS 12, Reihe 1 (1978)

31) Vgl. Rosenberg,P.: a.a.O., S. 121 ff.

32) Dazu als überblick: Mudra,V'7.: Integration als Mittel

·zur Verwirklichung optimaler medizinischer Versorgung, . in: WSI-Studie Nr. 32, Köln 1975, S. 56 ff

33) z.B. Hoffmeister,H.,.Junge,B.: Vergleichende Betrach- tung der Kostenentwicklung für die medizinische Versorgung und der Entwicklung bedeutsamer Krankheiten und Gesundheits-

indikatoren, in: Das öffentliche Gesundheitswesen, Heft 12/

1976, S .. 799 ff.

34) Abholz, H.-H.: Erfordernisse an die ambulante Medizin - Ableitung aus klinisch-epidemiologi'schen Befunden, in: So- ziale Medizin, a.a.O., S. 116

35) Engelhardt, K. et.al.: Kranke im Krankenhaus, Stutt- gart 1973, S."8'6

36) ebenda, S. 90

37) Gerade über diese Möglichkeiten verfügen breit angeleg- te Kampagnen zur "Gesundheitsaufklärungll nicht.

38) Zit.n.Henckel, P.-P.: Die sozialpolitischen Beschlüsse der DGB-Bundeskongresses, in: Soziale Sicherheit, Heft 7/

1978, S. 196 .

39) Schäfer,C.: Mögliche und tatsächliche Beschäftigungs- effekte öffentlicher Ausgabenpolitik, in: WSI-Mitteilungen, Heft 6/1977, S. 350 ff.