Jahrgang • Heft 14 • 20. Juli 1994
für Allgemeinmedizin
14/94
•f*'- ^
Forum Qualität KV und Qualitätszirkel
- wie Feuer und Wasser?
HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART
Aktuelles Interview:
Indikationen und Kontraindikationen
zur Lyse
Rückenschmerzen - es ist eine regelrechte
»Epidemie« aus- gehrochen!
Tägliche Praxis: sinn
volle Diagnostik und Therapie hei Kreuz
schmerzen Wenn der Rücken schmerzt, leiden meist
Körper und Seele ...
Service Rox
zum Thema
Rückenschmerzen
-2-
Alles im grünen Bereich
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den), Aorten- und/oder Mitralstenose, orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen, erhöhtem intrakraniellen Dmck (Anstieg bisher nur bei hoher i.v. Dosis beobachtet).ln der Schwangerschaft und Stillzeit nur auf Anordnung des Arztes einzunehmen (tierexp. Unters, unauffällig). Nebenw.: Anfangs häufig Kopfschmerz und gelegentl. Hypotension mit Refiextachykardie, Benommenheit, Schwindel- und Schwächegefühl. Selten Übelkeit, Erbrechen, Flush, Hautallergien, Kollapszustände mit Bradykardie und Synkopen. In Einzelfällen exfoliative Dermatitis. Bei starkem Blutdruckabfall selten Verstärk, der Angina pectoris. Bei kontinuierl. Anw. von Nitroverbin
dungen innerh. v. 24 h Toleranz und Kreuztoleranz beobachtbar. Beeinträchtig, der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedien. möglich, insbes. im Zusammen
hang mit Alkohol. Wechselw.: Vasodilatatoren, Antihypertensiva, ß-Blocker, Ca-Antagonisten, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva und Alkohol können die Blut
drucksenkung verstärken. Bei Nitratvorbehandlungen höhere Dosis für gewünschte Effekte. Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung. Wirkungsabschwächung von Heparin. Dos./Anw.: 1 bis 3 Spraygaben ggf. unter RR-Kontrolle wiederholt sublingual. Vor erstem Gebrauch und nach längerer
Nichtbenutzung 1 x ansprühen. Weiteres siehe Fachinfo. HInw.: Inhalt und Verfalldatum beachten. Spray rechtzeitig ersetzen. Nach ^ Gebrauch nicht gewaltsam öffnen oder verbrennen. Nicht gegen Flammen oder auf glühende Körper sprühen. Handelst.: 1 Flasche
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Glosse
Allgemeinmedizin wird es nur geben, wenn...
Allgemeinmedizin in Deutschland - zumindest in der alten BRD - ist mit Randständigkeit, Drittrangigkeit verbunden. Und sie wird es weiterhin bleiben.
Es ist sogar wahrscheinlich, daß sie - trotz aller Forderungen nach zentraler Rolle in der Versorgung - bis zum Jahrhundertwechsel hierzulande unterge
gangen sein wird.
Was kann dies noch verhindern? Es sind ganz wenige Dinge, die notwendig sind.
1. Es muß ein Primärarztsystem geschaffen werden: Nur der Zugang zum Hausarzt - Allgemeinarzt und zukünftiger allgemeinärztlicher Internist - ist für den Patienten direkt möglich. Einen Zugang zum Spezialisten gibt es nur über den Primärarzt/Hausarzt. Interessanterweise gibt es keine entwickelte und wissenschaftlich etablierte Allgemeinmedizin in Ländern ohne Primär
arztsystem!
2. Allgemeinmedizin muß sich auf ihre Spezifika und damit ihre Stärken kon
zentrieren: Dies ist die umfassende, patientennahe und alle Aspekte des Krankseins berücksichtigende kontinuierliche Betreuung. Es ist nicht die Konzentration auf Technik oder Labor.
3. Allgemeinmedizin ist nur mit einem modifizierten Pauschalsystem in der Honorierung überlebensfahig: Die Honorierung nach Einzelleistung orien
tiert unser Denken auf Teilaspekte, eben nicht auf Ganzheit. Sie bindet unsere Kraft im Abrechnungssystem und sie läßt uns - im Vergleich zu den Spezialisten mit ihren »rationalisierungsfähigen« Leistungen - immer unter
legen bleiben. Eine Unterlegenheit im Einkommen geht mit einer Unterle
genheit in der Attraktivität und dem Selbstbewußtsein des Faches einher.
4. Es muß in kurzer Zeit ein vernünftiges Zahlenverhältnis von Primärärzten/
Hausärzten zu Spezialisten - etwa 70 zu 30 - über die Zulassung erreicht werden.
5. Allgemeinmedizin muß ihre Spezifika zum Thema wissenschaftlicher Bear
beitungmachen: Versorgungsforschung, Langzeitbeobachtungen, ambulante Therapiestudien, Untersuchungen zur Arzt-Patienten-Beziehung, epidemio
logische Studien im ambulanten Bereich sowie der Vergleich von Therapie- und Versorgungskonzepten und deren Effektivität gehören hierzu.
Nur diese fünf Dinge würden ausreichen, die Allgemeinmedizin vor dem anson
sten sicheren Untergang zu bewahren. Nur wer bewirkt diese Dinge? Dies können nur wir tun — der einzige Verbündete momentan ist der Staat, der hierzu über das Interesse an einer kostengünstigen und dabei effektiven Versorgungs
struktur kommt. Andere Verbündete - gar in der übrigen Ärzteschaft oder in den Universitäten - haben wir nicht. Und wir selbst sind auch noch zerstritten - zerstritten über die Einsicht in die Notwendigkeit der oben genannten fünf Voraussetzungen.
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Dr. med. Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter, FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39
10823 Berlin
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nachgewiesener Schweinefleischallergie nicht angezeigt. Nebenwirkungen^ Keine bekannt.
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INHALT *** INHALT *** INHALT ***
Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 70. Jahrgang, Heft 14
-5-
Schwerpunkt
Rückenschmerzen - Befunde epidemiologischer
Forschung 561
U. Lenhardt, Th. Elkeles und R. Rosenbrock
Diagnostik und Therapie des Rückenschmerzes 566 B. Holdorff
Zur Psychosomatik des Rückenschmerzes 571 H. G. Berwald
Service Box -10-
Therapiestudie
Säuresekretionshemmung H. Merk! und L. Witzei
576
Interview
Indikationen und Kontraindikationen einer Lyse 578 Ein Interview mit U. Tebbe
Online
Kongreß extra Forum Qualität
Medizinische Raritäten Impressum
-7- 581 583 -19-
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Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 7615 Zell-Harmersbach/Schwarzwald
Inhalt
Rückenschmerzen sind weit verbreitet — Fachleute sprechen von einer regelrechten Epidemie. Es gibt verschiedenste Risikofaktoren, z.B, auch Zeitdruck und fehlende soziale
Unterstützung am Arbeitsplatz.
Rückenschmerzen - Befunde epidemiologischer Forschung Seite 561
-F
Anamnese und körperliche Untersuchung stehen bei Patienten mit Lumbal- oder Kreuzschmerzen im Vordergrund.
Diagnostik und Therapie des Rückenschmerzes Seite 566
Abbildungen:
Titel: H.-H. Abholz. Seite -6-: oben: H.-J. Klemann. Mitte: aus Shipley, M.: ZFA-Taschenatlas Rheumatische Erkrankungen. Hippokrates Verlag Stuttgart 1984.
K<>/.uk: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Filiale Stuttgart. Nr. 9014731. - Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Krfül- lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.
Zeitschrift für Allgemeinmedizin
German Journal of General Practice. Ehemals: Der
■.andarr.t. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch
schullehrer und Lehrbeauftragten Tür Allgemeinmedizin e.V, und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge
meinmedizin),
Schriftleitung: Dr. med. Heinz Harald Abholz. Cecilien- gärten 1, 12159 Berlin • Prof. Dr. med. Winfried Har- dinghaus, Chefarzt der Med. Abt.. Krankenhaus St. Ra
phael, 49179 Ostercappeln. AG Gesundheitswissenschaf- ten Universität 49069 Osnabrück • Prof. Dr. med. Mi
chael M. Kochen. MPH. Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ.. Robert-Koch-Str. 40. 37075 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer. Schelztorstr.
42, 73728 Esslingen • Priv.-Doz, Dr. med. Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paretzer- str. 12. 10713 Berlin • Dr. med, Gertrud Volkert, Trau- bergstr. 16. 70186 Stuttgart.
Verlag: Hippokrates Verlag GmbH. Rüdigerstr. 14.
70469 Stuttgart. Postfach 300504, 70445 Stuttgart. Tel, (07 11) 89 31 -0. Telefax (07 11) 89 31 -4 53.
GescliärtsfUhrung: Dipl.-Kaufmann Andre Caro, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.
.Anzeigen; Günter Fecke, Tel. (07 11) 89 31-448.
Redaktion/Produktion: Günther Buck (Chefredakteur), Tel. (07 11) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Red.-Ltg.), Tel. (07 11)89 31-442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel. (07 11) 8931-445.
Gesamlherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1994. - ® 1994 Hippokrates Verlag GmbH.
Die Zeitschrift erscheint zweimal monatlich.
Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.
Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif
ten des ln- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent
halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung Tällig. Die Beilage »Die .Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.
15. Jahrgang 1994.
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Inland DM 48,00 DM 33,00 DM 81.00
Ausland UM 48.00 DM 57,60 . DM 105,60 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (.Ausgabe B) Inland DM 174.00 DM 33.00 DM 207.00 Ausland DM 174,00 DM 57,60 DM 231.60 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 68.00 DM 33.00 DM 101,00 Äusland DM 68.00 DM 57,60 DM 125.60
Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,00, (Ausgabe Bl DM 13,(X) zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.
.Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.
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dalitäten zu erfragen sind.
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Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent
wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er
fahrung erweitern unsere Erkenntnisse. Insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe
langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli
kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen
deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich
tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie
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DEGAM
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin
L^-AED
Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Leseranalyse medizinischer Zeitschriften e.V.
online *** online *** online *** online *** online -7-
Myokardinfarkt: auch durch neue Marker keine sehr frühe Diagnose
Bei Patienten mit Angina pectoris ist eine rasche Abklärung der Schmerzursache notwendig.
In 40 bis 60% der Fälle genügt das EKG nicht. Die üblichen Bestimmungen von Kreatinkinase (CK) und CK-MB haben den Nachteil mangelhafter Sensitivität während der ersten 10 bis 12 Stunden.
Sind hier neuere Marker überlegen, kann mit ihnen der Beginn einer Myokard
nekrose früher erfaßt werden?
Bei 290 Patienten mit Verdacht auf Myo
kardinfarkt wurden, neben dem EKG, CK- und CK-MB-Aktivität sowie die neuen Marker CK-MB-Massenkonzentration, Troponin T und Myoglobin möglichst frühzeitig nach Beginn der Schmerzen, in jedem Fall während der ersten 24 Stunden, bestimmt. 153 Patienten hatten definitiv einen akuten Myokardin
farkt. Die höchste Sensitivität, einen Myokardinfarkt anzuzeigen, hatte Tro
ponin T (64%), gefolgt von CK-MB-Mas
senkonzentration (60%), Myoglobin (50%), CK (40%) und CK-MB (35%). Hohe Konzentrationen der neuen Marker tra
ten früher auf als bei den herkömmli
chen. Allerdings ergab sich für Tropo
nin T auch die höchste falsch-positiv-Rate (26%). Mit keiner der Bestimmungen kann während der ersten 10 Stunden nach Schmerzbeginn mit Sicherheit ein Myokardinfarkt diagnostiziert bzw. aus
geschlossen werden. Nach dieser Zeit
spanne erbringen alle Marker ähnlich beweiskräftige Werte. (ChR) Bakker, A.. et ai: Failure of new bioche
mical markers to exclude acute myocar
dial infarction at admission. Lancet 1993: 342: 1220-1222.
Amyotrophische Lateral
sklerose: Riluzol verlangsamt Progredienz
Die Ursache der amyotrophischen Late
ralsklerose, einer progressiven und töd
lichen neurodegenerativen Erkrankung, ist ungeklärt, auch eine wirksame Be
handlung ist bislang nicht bekannt.
Möglicherweise spielt pathogenetisch eine präsynaptische Akkumulation des zentralen Neurotransmitters Glutamat eine wesentliche Rolle. Medikamente, die in das glutaminerge System modulierend eingreifen, könnten daher therapeutische Perspektiven eröffnen. Mit einem dieser
Medikamente, Riluzol (2-amino-6(tri- fluoromethoxy)benzothiazol), wurde jetzt eine prospektive randomisierte Doppel
blindstudie durchgeführt. 155 ambulante Patienten mit amyotrophischer Lateral
sklerose nahmen täglich 100 mg Riluzol bzw. Plazebo ein. Nach 12 Monaten leb
ten in der Plazebogruppe noch 45 von 78 Patienten (58%) und in der Riluzol- Gruppe 57 von 77 Patienten (74%, p = 0,014). Nach Ende der Plazebophase, im Schnitt nach 21 Monaten, bestand hinsichlich der Überlebensrate ein gerin
gerer, aber immer noch signifikanter Vorteil für Riluzol (49%) gegenüber Pla
zebo (37%). Die Muskelatrophie nahm unter Riluzol deutlich langsamer zu als unter Plazebo. Allerdings beendeten in der Verum-Gruppe auch signifikant mehr Patienten (27) die Studie vorzeitig wegen Nebenwirkungen - vor allem Asthenie, Steifigkeit und Zunahme der Aminotrans- ferasespiegel - als in der Plazebogruppe (17).
Das antiglutaminerg wirkende Riluzol scheint die Progredienz einer amyotro
phischen Lateralsklerose verlangsamen zu können. Der therapeutische Nutzen überwiegt nach Ansicht der Autoren klar die aufgetretenen unerwünschten Wir
kungen. (ChR)
Bensimon, G.. et ai: A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.
N. Engl. J. Med. 1994: 330: 585-591.
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DR. KADE PHARMAZEUTISCHE FABRIK GMBH, Berlin/Konstanz, DoloVi$ano*M Dragees. Wirkjtoff: Mephenesin
Zusammensetzung: 1 DoloVisano M Dragee enthält 250 mg Mephenesin. Anwen
dungsgebiete: Muskelverspannungen, Hexenschuß (Lumbagol, Hals-Arm-Syndrom IZervikalsyndrom), Muskelschmerzen. Gegenanzeigen: DoloVisano M Drogees dürfen nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Mephenesin, Leberfunktionsstörungen, Muskelschwäche (Myasthenia gravisl, Schwangerschaft. Nebenwirkungen: DoloVisano M Dragees sind im allgemeinen gut verträglich. Bei höherer Dosierung können Müdigkeit, Schläfrigkeit und Benommenheit, selten auch Schwäche
gefühl, Schwindel und Appetitlosigkeit auftreten. Weiterhin kann es unter DoloVisano M in seltenen Fällen zu vorübergehenden Magen-Darm- Störungen mit Übelkeit und Erbrechen kommen. Vereinzelt wurde über Kopf
schmerzen, Sehstörungen, Blutdruckabfall sowie Überempfindlichkeitsreak
tionen gegen den Wirkstoff Mephenesin berichtet. Beim Auftreten dieser Nebenwirkungen sollte das Präparat abgesetzt und der Arzt informiert werden.
Hinweis: Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, daß die Fähigkeit zur aktiven Teil
nahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird.
Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol.
Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Bei gleichzeitiger Anwendung von zentral
dämpfenden Mitteln oder bei Genuß von Alkohol kann es zu einer gegenseitigen Wirkungs
verstärkung kommen. Dosierungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung: Soweit nicht anders verordnet, werden normalerweise 3mal täglich 2 Dragees DoloVisano M eingenommen.
Bei starken Muskelverspannungen kann die Dosis bis auf 4mal täglich 2 Dragees erhöht werden.
Kindern unter 6 Jahren soll DoloVisano M nicht verabreicht werden. DoloVisano M Dragees werden zu den Mahlzeiten mit Flüssigkeit eingenommen. Es empfiehlt sich, reichlich nachzutrinken.
Die Dauer der Behandlung wird vom Arzt festgelegt und richtet sich nach dem Krankheitsverlauf.
Darreichungsform, Packungsgrößen und Preise: OP mit 20 Dragees IN1I DM 13,26 m.MwSt.,OP mit 50 Dragees IN2I DM 26,53 m.MwSt., OP mit 100 Dragees (N3I DM 44,67 m.MwSt., Anstaltspackung.
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Isoptin KHK retard
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Zusammensetzung; 1 Retardtablette enthält 120 mg Verapamilhydrochlorid. Indikationen:
Koronare Herzerkrankung: chronische stabile Angina pectoris (klassische Belastungsangina);
Ruheangina, einschließlich der vasospastischen (Prinzmetal-Angina, Variant-Angina) sowie der instabilen Angina (Crescendo-, Präinfarkt-Angina); Angina pectoris bei Zustand nach Herzinfarkt.
Hypertonie. Prophylaxe tachykarder Rhythmusstörungen supraventrikulären Ursprungs. Kontra
indikationen: Absolute: Herz-Kreislauf-Schock; komplizierter frischer Herzinfarkt (Bradykardie, ausgeprägte Hypotonie, Linksinsuffizienz); AV-Block li. und III. Grades, sinuatrialer Block; Sinus
knotensyndrom (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom). Relative: AV-Block I. Grades; Bradykardie
< 50 Schläge/min; Hypotonie <90 mm Hg systolisch; Vorhofflimmern/Vorhofflattern bei gleich
zeitigem Vorliegen eines Präexzitationssyndroms, z. B. WPW-Syndrom (hier besteht das Risiko, eine Kammertachykardie auszulösen); Herzinsuffizienz (vorder Behandlung mit Isoptin KHK retard ist eine Kompensation mit Herzglykosiden erforderlich). Während einer Schwangerschaft (beson
ders im ersten Drittel) und in der Stillzeit ist die Verordnung von Isoptin KHK retard kritisch abzu
wägen Nebenwirkungen: Verschiedene Herz-Kreislauf-Effekte von Verapamil können gele
gentlich, insbesondere bei höherer Dosierung oder entsprechender Vorschädigung, über das therapeutisch erwünschte Maß hinausgehen: bradykarde Rhythmusstörungen (Sinusbradykardie, Sinusstillstand mit Asystolie, AV-Block II. und III. Grades oder Bradyarrhythmie bei Vorhof
flimmern), Hypotonie, Entwicklung oder Verstärkung einer Herzinsuffizienz. Über Obstipation wird häufig berichtet; selten kommt es zu Übelkeit, Schwindel bzw. Benommenheit, Kopfschmerz, Flush, Müdigkeit, Nervosität, Knöchelödemen, Erythromelalgie, Parästhesien. Sehr selten kann es zu Muskel- oder Gelenkschmerzen kommen. Selten kommt es zu allergischen Hauterscheinungen (Exanthem, Pruritus, ürtikaria, angioneurotisches ödem, Stevens-Johnson-Syndrom), ferner zu einer reversiblen Erhöhung der Transaminasen und/oder der alkalischen Phosphatase, wahr
scheinlich als Ausdruck einer allergischen Hepatitis. Bei älteren Patienten wurde in sehr seltenen Fällen unter einer Langzeittherapie Gynäkomastie beobachtet, die nach bisherigen Erfahrungen nach Absetzen des Medikamentes reversibel ist, Erhöhungen der Prolaktinspiegel wurden beschrieben. Äußerst selten kann es unter längerer Behandlung zu Gingivahyperplasie kommen, die sich nach Absetzen zurückbildet. Die Behandlung des Bluthochdrucks mit Isoptin KHK retard bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reak
tionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Prä
paratewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol_________________________________
Dosierung und Anwendungsweise: Erwachsene erhalten morgens und abends je 1-2 Retardtabletten im Abstand von ca. 12 Stunden. Eine Tagesdosis von 4 Retardtabletten sollte als Dauertherapie nicht überschritten werden; eine kurzfristige Erhöhung ist möglich. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion wird in Abhängigkeit vom Schweregrad wegen eines verlangsamten Arzneimittelabbaus die Wirkung von Verapamil verstärkt und verlängert. Deshalb sollte in derartigen Fällen die Dosierung mit besonderer Sorgfalt eingestellt und mit niedrigeren Dosen begonnen werden (z, B. bei Patienten mit Leberzirrhose zunächst 2-3mal täglich 1 Film
tablette Isoptin* mite) Wechselwirkungen: Bei gleichzeitiger Gabe von Isoptin KHK retard und Arzneimitteln, die kardiodepressorisch wirken bzw, die Erregungsbildung oder -leitung hemmen, z. B. Betarezeptorenblocker, Antiarrhythmika sowie Inhalationsanästhetika, kann es zu uner
wünschten additiven Effekten kommen (AV-Blockierung, Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffi
zienz), In Kombination mit Chinidin sind bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyo
pathie einzelne Fälle von Hypotonie und Lungenödem beschrieben worden. Die intravenöse Gabe von Betarezeptorenblockern sollte während der Behandlung mit Isoptin KHK retard unter
bleiben. Isoptin KHK retard kann die Wirkung von Antihypertensiva verstärken. Erhöhungen des Digoxinplasmaspiegels bei gleichzeitiger Gabe von Verapamil sind beschrieben. Deshalb sollte vorsorglich auf Symptome einer Digoxinüberdosierung geachtet, gegebenenfalls der Digitalis
spiegel bestimmt und nötigenfalls eine Reduzierung der Glykosiddosis vorgenommen werden. Des weiteren wurden in der Literatur vereinzelt Wechselwirkungen mit Carbamazepin (Wirkungsver
stärkung durch Verapamil, neurotoxische Nebenwirkungen), Lithium (Wirkungsabschwächung durch Verapamil, Erhöhung der Neurotoxizität), Cyclosporin, Theophyllin (Plasmaspiegelerhöhung durch Verapamil), Rifampicin, Phenytoin und Phenobarbital (Senkung des Plasmaspiegels und Abschwächung der Wirkung von Verapamil) beschrieben. Erhöhung des Plasmaspiegels von Verapamil bei gleichzeitiger Gabe von Cimetidin ist möglich. Die Wirkung von Muskelrelaxanzien kann verstärkt werden. Handelsformen: 20 Retardtabletten (N1) DM 14,40,50 Retardtabletten (N 2) DM 30,91,100 Retardtabletten (N 3) DM 55,10. Stand: Juli 1994
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Fortbildung
Uwe Lenhardt, Thomas Elkeles, Rolf Rosenbrock
Rückenschmerzen - Befunde epidemiologischer Forschung
561
Wissenschafts
zentrum Berlin für Sozialforschung
Verbreitung des Problems
Bereits 1981/82 woirde gezeigt, daß »Rücken
schmerzen« - noch vor »Husten« und »Schwin
del« - zu den häufigsten Behandlungsanlässen bei Hausärzten gehören (13). Seither haben Rückenbeschwerden derart zugenommen, daß von einer regelrechten »Epidemie« gesprochen wird (12). So verzeichnet die Arbeitsunfähig
keitsstatistik der Ortskrankenkassen für den Zeitraum 1982 bis 1991 einen weit überdurch
schnittlichen Anstieg der durch Dorsopathien bedingten AU-Fälle und AU-Tage um 78 bzw.
96%. Differenziert man alle großen Krankheits
gruppen in vergleichbarer Weise, so bildet diese
»Diagnoseklasse« mittlerweile die häufigste (Männer) bzw, dritthäufigste (Frauen) Begrün
dung für AU-Fälle. Darüber hinaus sind Dor
sopathien der wichtigste Grund für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie Erwerbs
und Berufsunfähigkeits-Verrentungen (5).
Einen noch präziseren Eindruck von der Ver
breitung von Rückenschmerzen in der Bevöl
kerungvermitteln repräsentative bevölkerungs
weite sogenannte Gesundheitssurveys. Die hier gemachten Prävalenzangaben variieren zwar deutlich, im Vergleich zwischen älteren und neueren Erhebungen fällt insgesamt jedoch ein TrendderZunahmeaufFürdie Bundesrepublik kann gegenwärtig angenommen werden, daß etwa 30% aller Erwachsenen an einem gege
benen Stichtag über Rückenschmerzen klagen.
Übereinstimmend ist zu finden, daß das höchste Prävalenz-Niveau von Personen im sechsten Le
bensjahrzehnt erreicht wird, Frauen stärker be
troffen sind als Männer und ein niedriger Status hinsichtlich Beruf, Einkommen und Schulbil
dung mit einer erhöhten Prävalenz einher
geht. Für ca. ein Viertel derjenigen, die zum Befragungszeitpunkt Rückenschmerzen haben, ist dies mit einer gravierenden Beeinträchtigung der Lebensqualität im Alltag verbunden (4, 9).
Etwa 80% der Menschen haben nach vorlie
genden Erkenntnissen irgendwann einmal in
ihrem Leben unter Rückenschmerzen zu lei
den. Bei wie vielen damit eine Chronifizierungs
karriere eingeleitet wird, kann schon wegen der differierenden Definitionen von »chro
nisch« nicht präzise beziffert werden. Die vor
liegenden Surveys deuten darauf hin, daß langandauernde Formen des Rückenschmer
zes maximal ein Viertel der Gesamtprävalenz ausmachen (8). Diese Personengruppe verur
sacht den allergrößten Teil der rückenschmerz
bedingten Kosten und ist durch drastisch redu
zierte Chancen auf Rückkehr ins Erwerbsleben gekennzeichnet (1).
Unspezifität und Komplexität
Ein zentrales Problem im medizinischen Um
gang mit Kreuz- oder Rückenschmerzen stellt sicherlich die Tatsache dar, daß diese weder als eigenständige Krankheit noch überwiegend als Symptom spezieller Erkrankungen und Schädigungen gelten können (10). Es herrscht Übereinstimmung darüber, daß nur bei einem vergleichsweise geringen Teil der von diesen
Rückenschmerzen stellen mittlerweile eines der am weitesten verbreiteten Gesundheitspro
bleme dar. ln den meisten Fällen handelt es sich hierbei um ein unter pathologischen und ätio
logischen Gesichtspunkten unspezifisches Be
schwerdebild, dessen Entstehung und Chroni
fizierung nach vorliegenden epidemiologischen Erkenntnissen durch eine Vielzahl interagie
render Risikofaktoren physischer und psycho
sozialer Art beeinflußt werden kann. So zeigen Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen Arbeitsbedingungen und Rückenschmerzen, daß neben körperlichen Belastungen durch schweres Heben und Tragen oder Zwangshal
tungenu. a. auch solche Faktoren wie Zeitdruck, geringer Entscheidungsspielraum undfehlende soziale Unterstützung am Arbeitsplatz das Auf
treten von Beschwerden begünstigen.
Chronische Rücken
schmerzen machen etwa ein Viertel aller Rücken
schmerzen aus
Zum Inhalt
Z. Allg. Med. 1994; 70: 561-565. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994
ä Fortbildung Rückenschmerzen
Rücken
schmerzen haben zumeist keine »allei
nige« und häu
fig keine benennbare Ursache
Beschwerden betroffenen Personen ein eindeu
tiger medizinischer Befund zu erheben ist (12).
So führte die im Rahmen der Lübecker Rücken
schmerzstudie durchgeführte Diagnostik in deutlich weniger als der Hälfte der Fälle zur sicheren Identifikation einer Grunderkran
kung, eines wesentlichen Pathomechanismus oder einer irritierten Struktur. Rückenschmer
zen erscheinen somit - zumal in der diagno
stisch meist weniger reich ausgestatteten Haus
arztpraxis - als ein unter ätiologischen und pathologischen Gesichtspunkten »unspezifi
sches« Beschwerdebild (9).
von Rückenleiden werden in der Literatur im
mer wieder folgende Bedingungen charakteri
siert: allgemein körperlich beanspruchende Tätigkeit, Manipulieren schwerer Lasten, Ar
beit in ungünstigen und Zwangshaltungen (v. a.
gebückt, über Kopf und auf den Knien), häufi
ges Heben, Heben bei rotiertem Rumpf, andau
ernde sitzende Tätigkeit und Vibrationen (5, 6).
Das Heben oder Tragen von Lasten über 20 kg kommt bei 29%, das Arbeiten in körperlichen Zwangshaltungen bei 25% der bundesdeut
schen Erwerbstätigen regelmäßig oder häufig vor (7).
Rückenschmerz und Arbeits
welt bilden ein komplexes Ur
sachenmuster
Mechanische und psycho
soziale Arbeits
belastungen korrelieren mit Rücken
schmerzen
Eine rein somatische, u. U. sogar nur auf spi
nale Ursachen fixierte Betrachtungsweise von Rückenschmerzen erscheint demnach wenig adäquat. Für die große Masse der Rückenlei
den wesentlich plausibler ist die Annahme ei
nes unspezifischen funktionellen Schmerzsym
ptoms, bei dessen Entstehung und Entwick
lung eine Vielzahl biologischer, psychologi
scher und sozialer Faktoren beteiligt ist. Die Angemessenheit eines solchen »biopsychoso
zialen« Modells zeigt sich etwa in Untersu
chungen zu myogenen Rückenschmerzen: Das Schmerzgeschehen ist hiernach durch eine äu
ßerst komplexe Dynamik gekennzeichnet, mit vielfältigen Wechselwirkungen und verstärken
den Rückkopplungsprozessen zwischen äuße
ren Belastungen, disponierenden Faktoren, Streßreaktionen, muskulären Verspannungen, Schmerzen und Schmerzverhalten. Wichtig ist die Erkenntnis, daß es in der Folge zu einer weitgehenden Verselbständigung des Schmerz
geschehens gegenüber dessen initialer Ursa
che kommen kann (11, 12). Außerdem treten Rückenschmerzen selten isoliert auf, sondern sind sehr häufig in umfassendere, verschie
dene Lokalisationen beinhaltende Schmerz- und Beschwerdensyndrome eingebunden (9).
Der Einfluß mechanischer Arbeits
belastungen
Studien über Zusammenhänge zwischen Ar
beitsweltfaktoren und Rückenschmerzen wid
meten sich bislang schwerpunktmäßig der Er
forschung von Effekten körperlich (einseitig) belastender Arbeitstätigkeiten. Angesichts der Fülle der dabei gewonnenen Befunde besteht so auch ein breiter wissenschaftlicher Konsens in bezug auf die ätiologische Relevanz mecha
nischer Belastungen der Muskulatur und der Wirbelsäule. Als risikoreich für die Entstehung
Psychosoziale Risiken in der Arbeitsweit
Obwohl mechanische Arbeitsbelastungen ein
deutig mit einem erhöhten Rückenschmerzri
siko verbunden sind, können sie statistisch nur einen Teil der Beschwerdenprävalenz erklä
ren. Allmählich erlangte daher auch der Ein
fluß psychosozialer Dimensionen der Arbeit auf das Ausmaß von Rückenbeschwerden zuneh
mende Aufmerksamkeit seitens der epidemio
logischen Forschung. Einige der in diesem Zu
sammenhang als Risiken genannten Faktoren - wie Repetitivität der Arbeit, Monotonie, Zeit
druck, anforderungsarmer Arbeitsinhalt und subjektiv hohes Arbeitspensum - sind mit me
chanischen Wirkungsvorstellungen durchaus vereinbar, insofern sie z.B. Zwangshaltungen provozieren und mit vermehrter statischer Muskelarbeit verbunden sind. Allerdings konnte auch gezeigt werden, daß ihr psycho
sozialer Belastungscharakter zum Teil als ei
genständige Risikodimension begriffen werden muß, was erst recht für solche ebenfalls mit Rückenschmerz assoziierten Merkmale wie
»geringe arbeitsbezogene Entscheidungs- und Kontrollspielräume«, »geringe soziale Unter
stützung durch Kollegen« und »Unzufrieden
heit mit der Arbeit« gilt. Letztere erwies sich in einer prospektiven Untersuchung sogar als der stärkste Prädiktor für Rückenschmerzen (3, 5).
Welcher Art die Mechanismen sind, die zwi
schen psychosozialer Arbeitsbelastung und dem Auftreten von Rückenschmerzen vermit
teln, ist bislang noch wenig geklärt; möglicher
weise spielen hier das Streßerleben und damit verbundene physiologische bzw. propriozep
tive Veränderungen eine Rolle.
Rückenschmerzen Fortbildung
Tabelle 1: Häullgkelt von Kreuz- oder Rückenschmerzen und Belastungen durch Alltagsprobleme Kommt es vor, daß (1) = kommt selten
vor und ärgert/bela
stet mich nur etwas (2) = kommt manch
mal/häufig vor und ärgert/belastet mich stark
Relativer Anteil Rückenschmerzen“
gar nicht/
kaum
mäßig stark
in Prozent
Signifikanz- niveau*^
... Sie sich um Ihre Kinder Sorgen ma- (1) 50 31 19 ***
eben müssen? (2) 35 35 30
... Sie für Ihre Arbeit nicht ausreichend (1) 51 32 17 ***
anerkannt werden? (2) 27 26 47
... Sie wünschen, Ihr (Ehe-)Partner (1) 50 32 18 **
würde sich mehr um Sie kümmern? (2) 30 37 33
... Sie sich überfordert fühlen? (1) 50 34 16 ***
(2) 29 30 41
... Sie wünschen, die Aufteilung häus- (1) 47 36 17 **
lieber Pflichten würde besser klappen? (2) 29 30 41
... Sie meinen, nicht selbständig genug (1) 48 34 18 n.s.
arbeiten zu können? (2) (35) (36) (28)
... Sie wünschen, Ihr (Ehe-)Partner (1) 47 38 15 n.s.
würde Sie besser verstehen? (2) 33 38 29
... Sie das Gefühl haben, die Arbeit sei (1) 50 33 17 ***
so viel, daß Sie kaum damit fertig wer
den?
(2) 31 33 36
... Sie sich nicht genügend um Ihre (1) 47 37 16 n.s.
Kinder kümmern können? (2) 36 38 26
... Sie meinen, in Ihrem Beruf nicht (1) 45 37 18 *
genügend vorwärts zu kommen? (2) 30 41 30
Gesamt 46 34 20
Datenbasis: Nationaler Gesundheitssurvey der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie (NUS to 1984/86);
N = 4790 deutsche Bundesbürger zwischen 24 und 69 Jahren.
“ Frage zur Punktprävalenz: »Wie stark leiden Sie unter Kreuz- oder Rückenschmerzen?«
^ Signifikanzniveau: *** < 0,001; ** < 0,01; * < 0,05; n.s. nicht signifikant; ( ) = geringe Fallzahlen
Starke Rücken
schmerzen sind z. B. gehäuft bei Menschen mit »Kinder
sorgen«
Einzel- und Mehrfachbelastungen
Zusammenhänge von Rückenbeschwerden und bestimmten Arbeitsbedingungen konnten durch eine eigene sekundärstatistische Analyse repräsentativer Massendaten aus der Deut
schen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie bestä
tigt werden (5). Hierbei zeigten sich deutliche, größtenteils sogar hochsignifikante Abhängig
keiten zwischen dem Grad der subjektiven Be
lastung durch verschiedene Merkmale der Ar
beitssituation und dem Anteil der Personen, die angaben, starke Rückenschmerzen zu ha
ben. Dies gilt-wenngleich in unterschiedlicher Ausprägung - praktisch für das gesamte Spek
trum der erhobenen Belastungsarten, solchen aus den Bereichen »Körperliche Belastungen«
und »Umgebungseinflüsse« ebenso wie sol
chen, die den Kategorien »Arbeitszeit/Arbeit
stempo« oder »Psychosoziale Belastungen/
Kontrollspielraum« zuzuordnen sind. So kom
men starke Rückenschmerzen in der Gruppe
der durch körperlich schwere Arbeit subjektiv stark belasteten Beschäftigten rund viermal so häufig vor wie in der diesbezüglich nicht bela
steten Gruppe (49% gegenüber 12%), bei star
ker Belastung durch »unangenehme oder ein
seitige körperliche Beanspruchung/Körperhal
tung« ist die Rückenschmerzhäufigkeit ca. um das Dreieinhalbfache erhöht (46% gegenüber 13%). Eine - entsprechend dem subjektiven Belastungsgrad - jeweils um den Faktor 2 va
riierende Prävalenz findet sich u.a. bei solchen arbeitsorganisatorischen und psychosozialen Belastungsarten wie »Akkord-ZStückarbeit«,
»Hohes Arbeitstempo/Zeitdruck«, »Strenge Kontrolle der Arbeitsleistung« sowie »Starke Konkurrenz durch Kollegen« und »Allein/keine Gespräche mit Kollegen«. Ferner sprechen un
sere Ergebnisse für einen starken Einfluß von Be\aiStungskumulationen auf die Rücken
schmerzhäufigkeit: Wird keine Belastung an
gegeben, liegt die Prävalenz starker Beschwer
den klar unterhalb des Durchschnittswertes
Psychosoziale Belastungen tragen zu Rücken
schmerzen bei
ZE^^Fortbildung R ückenschmerzen
Langes
»Krankschrei
ben« kann zum Krankbleiben beitragen
Häufiges All
tagsproblem plus starker Ärger = häufi
ger starke Rücken
schmerzen
Sowohl persön
liche Belastun
gen im Alltag als auch am Arbeitsplatz korrelieren mit Rücken
schmerzen
von 20% für alle Erwerbstätigen. Ab zwei Be
lastungen steigt die Prävalenz deutlich an und erreicht 37% in der Gruppe derjenigen mit sechs und mehr stark belastenden Arbeitsbe
dingungen.
Alltagsprobleme und Rücken
beschwerden
Wie oft das Leiden an starken Rückenschmer
zen mit Situationen verknüpft ist, in denen zen
trale Aspekte des Lebenszusammenhanges zu einem subjektiv belastenden Problem werden, dürfte aus Tabelle 1 zumindest ansatzweise hervorgehen. Gegenübergestellt sind dort die jeweiligen Anteile von Personen mit starken Rückenschmerzen in zwei Gruppen von Be
fragten: Zum einen solchen, bei denen be
stimmte Alltagsprobleme selten Vorkommen und die sich hiervon auch nur geringfügig be
lastet fühlen, zum anderen solchen, bei denen die entsprechenden Probleme manchmal oder häufig auftreten und eine starke subjektive Be
lastung hierdurch vorliegt. Stets zeigt sich, daß der Anteil von Nennungen starker Rückenbe
schwerden über dem Durchschnitt liegt, wenn das betreffende Alltagsproblem häufiger vor
kommt und mit starkem Ärger oder Belastungs- empfmden verbunden ist.
Signifikante Zusammenhänge bestehen bei Pro
blemen sowohl aus dem häuslichen und fami
liären als auch aus dem beruflichen Bereich:
Relativ am häufigsten findet man starke Rücken
schmerzen dort, wo ein Mangel an beruflicher Anerkennung als große persönliche Belastung erlebt wird; die darin u. U. zum Ausdruck kom
mende Beschwerdenrelevanz fehlender sozia
ler Unterstützungsfaktoren mag auch den Hin
tergrund bilden für die signifikant erhöhte Rückenschmerzprävalenz bei jenen Personen, die unter einer Vernachlässigung durch den (Ehe-)Partner leiden. Auffällig ist darüber hin
aus die überdurchschnittliche Häufung starker Rückenschmerzen im Zusammenhang mit gro
ßen »Kindersorgen« sowie berufsbezogenen und allgemeinen Überforderungsgefühlen.
Einige der genannten Zusammenhänge lassen die Annahme durchaus plausibel erscheinen, der Rückenschmerz habe auch etwas mit den Möglichkeiten des Patienten zu tun, die Anfor
derungen und Zumutungen des Lebens »im Griff zu behalten«, also vorhersehen, einord
Berücksichtigung der Arbeitssituation von Rückenschmerzpatienten
Bei der Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit sind epidemiologische Erkenntnisse zu berück
sichtigen, wonach passivierende Maßnahmen (z. B. Bettruhe) nur bei den wenigsten Rücken
schmerzpatienten angezeigt sind (Förderung der Chronifizierung) (12). Die rasche Rückkehr zur Arbeit unter Bedingungen einer (zeitweilig oder langfristig) reduzierten Belastung dürfte vielfach gesundheitlich sinnvoller sein als die Verordnung langer Arbeitsunfähigkeitsperi
oden. Zur Klärung konkreter Fragen sollte der Hausarzt den direkten Kontakt mit dem zustän
digen betriebsärztlichen Dienst suchen. Die Ausstellung eines Attests mit pauschalen Hin
weisen (»Darf nicht schwer heben«; »Braucht anderen Stuhl«) ist zumeist wenig hilfreich.
Seit dem 1. 1. 1993 sind bandscheibenbedingte Wirbelsäulenerkrankungen durch schweres He
ben und Tragen, extreme Rumpfbeugehaltun
gen und Ganzkörpervibrationen bei der Arbeit prinzipiell als Berufskrankheiten anerkannt.
Der behandelnde Allgemeinarzt sollte daher im
mer die Möglichkeit des Vorliegens einer be
rufsbedingten Erkrankung erwägen; er ist ver
pflichtet, einen entsprechenden Verdacht dem Unfallversicherungsträger oder dem staatlichen Gewerbearzt zur Anzeige zu bringen. Stets zu bedenken ist jedoch, daß Einflüsse aus der Ar
beitswelt auf das Rückenschmerzgeschehen auch dann vorhanden sein können, wenn nicht von einer Berufskrankheit i.e.S. auszugehen ist.
Den arbeitsbedingten Einflüssen auf Entstehung und Verlauf von Rückenbeschwerden die ange
messene Aufmerksamkeit zu widmen heißt für Allgemeinärzte, die gesamte Arbeitssituation des betreffenden Patienten in die Problembe
trachtung einzubeziehen und sich nicht nur auf mögliche ergonomische Risiken im engeren Sinne zu konzentrieren. Unter Umständen sind es ganz andere Belastungen aus dem betriebli
chen Umfeld, etwa ein permanent gestörtes Verhältnis mit Vorgesetzten und Kollegen, tiefe Unzufriedenheit mit der Arbeitsaufgabe o.ä., die den Rückenschmerz zu einem unerträgli
chen Problem werden lassen.
nen und im Hinblick auf selbstgesteckte Ziele beeinflussen zu können, ln der Tat wurde ein Zusammenhang zwischen dieser - von Anto
novsky als »Sense of Coherence« bezeichneten und empirisch operationalisierten (2) - Fähig
keit und dem Auftreten von Rückensymptomen (aber auch zahlreicher anderer Beschwerden) nachgewiesen: Ergebnissen eines neueren Ge- sundheitssurveys zufolge lag die Prävalenz starker Rückenschmerzen im Falle eines schwachen »Sense of Coherence« um das 2,3- fache höher als bei starker Ausprägung dieses Merkmals (5).
Rückenschmerzen
Rückenschmerzen -
Anforderungen an ärztliches Handeln
Der Umgang mit Beschwerdebildern, bei denen eine eindeutige, »harte« Diagnosestellung nicht möglich und klar definierte medizinisch
therapeutische Strategien kaum zu Gebote ste
hen, ist für den Allgemeinarzt nichts Außerge
wöhnliches. Insofern entsprechen die Anforde
rungen an allgemeinärztliche Praxis bei Rük- kenschmerzpatienten durchaus einer Situa
tion, wie sie auch für einen Großteil anderer Behandlungsanlässe charakteristisch sind.
Dies betrifft vor allem die hohe Bedeutung be
ratenden und unterstützenden Handelns im Hinblick auf die Identifikation und Bewältigung der den Beschwerden zugrundeliegenden Pro
bleme. Daß dieses (inhaltlich weit gespannte) Handeln wohl nicht selten stark tentativen Charakter besitzen wird, muß nachgerade als ein Spezifikum allgemeinärztlicher Praxis an
gesehen werden, welches in aller Regel in der
»Natur« der von ihr zu bearbeitenden Pro
bleme und nicht in professionellen Defiziten begründet liegt.
Der vorliegende Aufsatz entstand im Rahmen des zum Berliner Forschungsverbund Public Health gehörenden und am Wissenschaftszen
trum Berlin für Sozialforschung (WZB) durch
geführten Projekts »Arbeitsweltbezogene Prä
vention und Gesundheitsförderung am Beispiel von Rückenschmerzen. Präventionspolitische Konstellationen für Entwurf und Umsetzung zielgerichteter Interventionen«. Das Vorhaben wird mit Mitteln des Bundesministeriums für Forschung und Technologie gefördert (FKZ:
07PHF01).
Literatur
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How people manage stress and stay well. Jossey-Bass, San Francisco 1987.
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4. Deck, R., Kohlmann, T., und Raspe, H.: 1st die Schul
bildung ein »Risikofaktor« für Rückenschmerzen? Vor
trag auf der 29. Jahrestagung der Deutschen Gesell
schaft für Sozialmedizin und Prävention, 8.-11. Sep
tember 1993, Augsburg.
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schmerzen - Potentiale für arbeitsweltbezogene Prä
vention und Gesundheitsförderung. VeröfTentlichungs- reihe der Forschungsgruppe Gesundheitsrisiken und Präventionspolitik, Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung, im Erscheinen.
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8. Raspe, H.-H.: Back Pain, ln: Silman, A. J., and Hoch
berg, M. C. (eds.): Epidemiology of the rheumatic dise
ases. Oxford Univ. Press, Oxford, New York, Tokio 1993, S. 331-374.
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(Hrsg.): Allgemeinmedizin. Hippokrates, Stuttgart 1992, S. 411-418.
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sche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 1989.
Für die Verfasser:
Dr. rer. med. Dipl.-Pol. Uwe Lenhardt, Wissenschafts
zentrum Berlin für Sozialforschung, Forschungsgruppe GesundheitsrisikenundPräventionspolitik,Reichpietsch
ufer 50, 10785 Berlin.
Persönliche Daten:
Geboren 1960 in Heppenheim/Bergstraße.
Ausbildung:
Studium Politikwissenschaft, Sozial- und Wirtschaftsge
schichte und Volkswirtschaftslehre von 1981 bis 1988 in Marburg. Von 1988 bis 1993 Wiss. Mitarbeiter in der Abt. für Med. Soziologie des Univ.-Klinikums Frankfurt/
Main. 1993 Promotion zum Doktor der theoretischen Medizin.
Jetzige Tätigkeit:
Wiss. Mitarbeiterin der Forschungsruppe Gesundheits
risiken und Präventionspolitik am Wissenschaftszen
trum Berlin für Sozialforschung (WZB). Lehraufträge an verschiedenen Hochschulen und Fachhochschulen.
Arbeitsschwerpunkte:
Prävention und Gesundheitsförderung in der Arbeits
welt, Analyse des Gesundheitssystems und der Gesund
heitspolitik.
Arbeitsbela
stungen sollten immer bedacht werden
»Machtlosig
keit« hat seine Bedeutung bei Rücken
schmerzen
566 XJFA
Neurologische Ab
teilung der Schloß- park-Klinik Berlin (Chefarzt Prof. I)r.
med. B. Hoidorff)
Fortbildung
Bernd Holdorff
Diagnostik und Therapie des Rückenschmerzes
Nur Anamnese und körper
liche Unter
suchung sind in der Regel not
wendig
Der häufigste Rückenschmerz ist der Lumbal
oder Kreuzschmerz. Ca. 70% der Erwachsenen haben zu irgendeinem Zeitpunkt einen Kreuz
schmerz, nur 14% mit einer Dauer von mehr als zwei Wochen, davon 1,5% mit Zeichen der Ischiassymptomatik (symptomatischer Band
scheibenprolaps). Bei beschwerdefreien Nor
malpersonen haben ca. 20% einen asympto
matischen Prolaps, wie computertomographi
sche und kernspintomographische Studien er
geben haben. Nach epidemiologischen Unter
suchungen (5, 6), bei denen im übrigen mit
»rheumatischen« Beschwerdegruppen vergli
chen wurde, sind Rückenschmerzen in der Al
tersgruppe von 55 bis 64 Jahren am häufigsten und nehmen danach deutlich ab. Daraus muß man folgern, daß die chronische Lumbalgie wohl nur teilweise durch degenerative Wirbel
säulenveränderungen bedingt ist, welche ja be
kanntlich mit dem Alter stetig zunehmen.
Nicht jeder
»Prolaps« im CT hat Rele
vanz
Stadien der Bandscheibenerkrankungen Im Alter von 10-20 Jahren wird der Flüssig
keitsgehalt der Bandscheibe verändert, mit 20-30 Jahren kommt es unter Bandscheiben- vorwölbungen zum akuten »Hexenschuß«
(akute Lumbago), daraus entwickelt sich nicht selten im Alter von 30-55 Jahren ein sympto
matischer Bandscheibenvorfall mit einer Häu
figkeit von ca. 2,5% in dieser Altersgruppe der Bevölkerung, kombiniert mit dem Beschwerde
bild der Ischialgie oder der Ischiassymptomatik.
Jenseits von 50 Jahren schrumpft das Band
scheibengewebe, führt zu Arthroseveränderun
gen an den kleinen Wirbelgelenken mit der Folge eines chronischen Lumbalsyndroms. Meist jen
seits des 60. Lebensjahres resultieren daraus knöcherne Einengungen des Wirbelkanals (en
ger Spinalkanal mit intermittierendem Hinken).
Zum Inhalt
Rückenschmerz steht die Anamnese und die körperliche Untersuchung im Vordergrund.Der seitlich nach gluteal und/oder in ein Bein ausstrahlende Schmerz zeigt die Wurzelbetei
ligung an, dann ist die neurologische Untersu
chung indiziert zur Frage der Wurzelirritation bzw. -kompression (fehlende bzw. vorhandene neurologische Ausfälle). Bildgebende Verfah
ren wie Computertomographie sind - streng
genommen - erst im Falle der Operations-In
dikation notwendig, und diese ist aus klini
schem Befund und Verlauf (hauptsächlich the
rapieresistenter Wurzelschmerz), aber nicht aus dem Nachweis und der Größe des Bandscheibenprolaps’ zu stellen!
Praktischer Untersuchungsgang
Beim akuten Kreuzschmerz (»Hexenschuß«), der mit Fehlhaltung und paravertebralem Hart
spann einhergeht (evtl, schmerzbedingt totale Bewegungseinschränkung!), genügt die Frage nach der Harnblasenfunktion und eine orien
tierende sensomotorische Prüfung der unteren Extremitäten. Röntgenaufnahmen oder CT-Un- tersuchung der Lendenwirbelsäule sind in der Akutphase nie erforderlich, bei guter Rückbil
dung sind bildgebende Untersuchungen meist auch verzichtbar. Bei hartnäckigen Schmerzen gilt die Röntgenaufnahme der LWS in erster Linie dem Ausschluß grober pathologischer Veränderungen wie tumoröser Destruktionen etc.
Der Wurzelschmerz, der in ein Bein, evtl, nur in eine Gesäßseite ausstrahlt, zeigt die Kom
pression bzw. Irritation der Wurzel meist in
folge eines lateralen Bandscheibenvorfalls an.
Zwar wird die CT-Untersuchung von vielen Ärzten als die erste diagnostische Maßnahme propagiert, sie ist aber ohne therapeutische Konsequenzen, weshalb sie zunächst auch ver
zichtbar ist (siehe unten).
Die Anamnese hat folgende Fragen zu erfas
sen:
• Blasenfunktion (Harnverhalt bei medialem Prolaps),
• Husten- und Niesschmerz (Wurzelschmerz Z. Allg. Med. 1994; 70: 566-570. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994
