S3-LEITLINIE „ERSATZ FEHLENDER ZÄHNE MIT VERBUND -BRÜCKEN“__238 ZZI

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Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 04

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie /

JDI Journal of Dental Implantology

www.online-zzi.de

4/2020

S3-LEITLINIE

„ERSATZ FEHLENDER ZÄHNE MIT VERBUND - BRÜCKEN“__238

Defektprothetische Versorgung nach

Hemimaxillektomie___256 Provisorische

Befestigungszemente

für Abutments___244

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FORTBILDUNG 2020

Ein nie aktuelles Editorial

Dr. Christian Hammächer

Heute ist der 29.10.2020, 20.46 Uhr und ich sitze einen Tag nach der Verkündung des „Lockdown light“ am Schreibtisch, um dieses Editorial zu schreiben. Es erscheint Ende November. Meine Aufgabe: Ein Resü- mee über die Fortbildung des aktuellen Jahres. Sicher war dies nie schwieriger als 2020. Glücklicherweise bin ich spät dran mit dem Schreiben. Hätte ich mich früher hingesetzt, wäre Vieles bereits überholt bzw.

nicht mehr aktuell – wobei auch die nächsten Wochen noch Raum für Überraschungen lassen.

Sicher und verlässlich war kaum etwas in der Fortbildung in diesem Jahr – bis auf das große Engage- ment der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der DGI, unserer Youvivo-GmbH und der APW. Alle haben mit Herzblut und Geduld eine tolle Arbeit geleistet, um möglichst für jedes Problem eine Lösung zu finden.

Großartig war auch der Einsatz der Referentinnen und Referenten unserer Kurse, die sich in vielfältiger Weise auf die unterschiedlichen und von Bundesland zu Bundesland ständig wechselnden Vorgaben ein- und ihre Organisation entsprechend umgestellt haben. „Last but not least“ Sie, unsere Kolleginnen und Kollegen, die kompromissbereit, verständnisvoll und interessiert neue Formate ausprobiert und Corona- bedingte Einschränkungen bei den Veranstaltungen ertragen haben. Allen gilt mein großes „Dankeschön“!

Vieles wurde abgesagt in 2020, auch unsere Jahrestagung mit der EAO im Oktober. In jeder Krise liegt jedoch auch eine Chance auf Veränderung und Weiterentwicklung. An die Stelle der Präsenzveranstaltun- gen traten mehrere Online-Kurse. Unser Lern- und Entwicklungstempo war hoch. Meine erste eigene „gro- ße“ Online-Erfahrung, ein interaktives Wochenendmodul unseres Curriculums, hat selbst einen „analogen Typen“ wie mich absolut überzeugt und begeistert. Die Vorteile liegen auf der Hand und wurden in unserer Umfrage von den Teilnehmern bestätigt. Natürlich ersetzt ein Online-Kurs nicht den interkollegialen Aus- tausch und das unbeschwerte Zusammentreffen, nach dem sich so viele von uns sehnen. Das ungebro- chene Interesse an Präsenzkursen zeigt dies. Solange diese jedoch nicht sicher stattfinden können, entwickeln wir Online- und Hybrid-Modelle. Wir denken auch an die Integration praktischer Übungen zuhause.

Wie wäre es, wenn jeder sein Köfferchen mit Arbeitsmaterial zugeschickt bekäme?

Auch bei unserem Event am 1. Adventswochenende sind wir permanent „auf Sicht“ gefahren. Von Be- ginn an war die Veranstaltung als Online- und Präsenzveranstaltung geplant. Als die Rahmenbedingungen es erforderten, zogen wir von Rust nach Berlin, immer noch geleitet von dem Wunsch nach einem Treffen der DGI-Familie vor Ort. Die Entwicklung der Pandemie machte dieses jedoch zunichte. Nun arbeiten wir mit Hochdruck und Freude auf ein reines Online-Event hin. Wir bieten auf unserer neuen Plattform ein Kon- gressformat an, das in die Zukunft gerichtet ist. Die bisherigen Anmeldezahlen sind überwältigend und freuen uns sehr.

Wo wir stehen, wenn diese ZZI erscheint, kann ich heute nicht sagen. Ich würde nicht meine Hand dafür ins Feuer legen, dass alles so kommt, wie wir es uns wünschen. Allerdings würde ich sie dafür ins Feuer legen, dass alle Menschen im „System Fortbildung“ der DGI, und dazu gehören auch Sie, mit Einsatz, En- thusiasmus und Kreativität die implantologische Fortbildung erhalten werden, auch und gerade in unsiche- ren und eingeschränkten Zeiten.

Bleiben Sie gesund!

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I INHALTSVERZEICHNIS I

INHALT

225

^EDITORIAL

PRAXIS & WISSENSCHAFT

234 THERAPIEFORMEN BEI PERIIMPLANTÄREN INFEKTIONEN

Prof. Dr. Karl M. Lehmann, M.Sc., PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A., FEBOMFS

238 S3-LEITLINIE „ERSATZ FEHLENDER ZÄHNE MIT VERBUNDBRÜCKEN“

PD Dr. Manja von Stein-Lausnitz, PD Dr. Guido Sterzenbach, Prof. Dr. Hans-Joachim Nickenig, Prof. Dr. Stefan Wolfart, Prof. Dr. Florian Beuer

244 PROVISORISCHE BEFESTIGUNGSZEMENTE FÜR ABUTMENTS

Dr. Felix Dähne, M.Sc., Dr. Elisabeth Prause

250 BLATTIMPLANTATE − EINE RÜCKSCHAU

Dr. Wolfram Knöfler, Dr. Thomas Barth, Stephan Weber, Dipl.-Biol. Kai Schmenger

230

ZZI-REDAKTIONSTEAM

Stegkonstruktion auf osseoin- tegrierten Implantaten in situ

Fallbericht ab Seite 256

256 VERSORGUNG NACH HEMIMAXILLEKTOMIE

Dr. Monika Bjekopavlovic M.Sc., PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer M.A., FEBOMFS

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Vor der Anwendung bitte die Gebrauchsanweisung beachten.

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I INHALTSVERZEICHNIS I

268 VORSTAND DER DGI STIFTET KARL-LUDWIG-ACKERMANN-MEDAILLE

Ehrung für herausragende Verdienste auf dem Gebiet der oralen Implantolgie

269 IJID ERHÄLT ERSTEN IMPACT FACTOR

IJID von DGI landet gleich im ersten Drittel der Ranking-Liste

270 DELEGIEREN SO KANN’S KLAPPEN

Verantwortung abgeben − motivierte Mitarbeiter bekommen

274 HENRYS GEDANKENSPLITTER

Invasion der Ideen. Roboter in der Medizin

278 EINE LEBENDE LEITLINIE

Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosolübertragbaren Erregern

280 FORTBILDUNG 2021 FÜR ASSISTENZ UND ZAHNTECHNIK

Die Curricula für ZMF/ZFA und die Zahntechnik starten alle im ersten Quartal 2021

282

^Markt

287

Offenlegung Interessenkonflikte

288

^Impressum

Titelseitenbild: ©Alexandr Mitiuc – stock.adobe.com DGI-NACHRICHTEN

262 TAUNGSKALENDER DER DGI

266 „WIR KNICKEN VOR CORONA NICHT EIN“

Die Fobi-Macher der DGI setzen auf Kreativität und Innovation Beispiel einer Schaltlücke im

Seitenzahnbereich mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen bei distal überkronungsbedürf- tigem Zahn (links); Verbundbrü- cke in situ (rechts) S3-Leitlinie ab Seite 238

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Biologisierung mit Eigenblutkonzentrat - Mythos oder Magie?

ZZI04-2020 Praxisstempel

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PROF. DR. DR. BILAL AL-NAWAS Chefredakteur

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PD DR. JONAS LORENZ Schriftleitung Bereich Ästhetik

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DR. FREDERIC KAUFFMANN Schriftleitung Bereich Parodontologie

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PD DR. JEREMIAS HEY

Schriftleitung Bereich Prothetik

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PD DR. DR. PEER W. KÄMMERER Schriftleitung Bereich Chirurgie

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DR. SONIA MANSOUR, M.SC.

Schriftleitung Bereich Digitales

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PROF. DR. DR. CHRISTIAN WALTER

Schriftleitung Bereich Chirurgie

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PROF. DR. GERMÁN GÓMEZ-ROMÁN

Erweiterte Schriftleitung

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DR. THOMAS BARTH

Autor

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STEPHAN WEBER

Autor

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DIPL.-BIOL. KAI SCHMENGER

Autor

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GABRIELE SCHUBERT Redaktionelle Koordination

Copyright der Portraits:

Folgende Portraits haben das © privat: Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Prof. Dr. Jeremias Hey, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, Dr. Frederic Kauffmann, PD Dr. Jonas Lorenz, Dr. Sonia Mansour, M.Sc., Prof. Dr. Dr. Christian Walter, Prof. Dr. Germán Román, Prof. Dr. Martin Lorenzoni, PD Dr. Karl M.

Lehmann, PD Dr. Manj von Stein-Lausnitz, M.Sc., Prof. Dr. Hans-Joachim Nickenig, M.Sc., Prof. Dr. Stefan Wolfart, PD Dr. Wolfram Knöfler, Dr.

Thomas Barth, Stephan Weber, Dipl-Biolog. Kai Schmenger, Dr. Monika Bjelopavlovic, Barbara Ritzert.

PD Dr. Guido Sterzenbach © Karin Goedje; Prof. Dr. Florian Beuer © Charité Berlin/Prof. Beuer, Berlin; Dr. Felix Dähne, M.Sc. © UKH; Dr. Elisa- beth Prause © Caharité Universitätsmedizin Berlin; Gabriele Schubert © Enric Mammen

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BARBARA RITZERT DGI-Nachrichten

ZZI-REDAKTIONSTEAM

I REDAKTIONSTEAM I

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DR. MONIKA BJELOPAVLOVIC M.SC.

Autorin

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THERAPIEFORMEN

BEI PERIIMPLANTÄREN INFEKTIONEN

S3-Leitlinie gibt Entscheidungshilfe zur Behandlung periimplantärer Infektionen

Prof. Dr. Karl M. Lehmann, M.Sc., PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, M.A, FEBOMFS

EINLEITUNG

Die zunehmende Anzahl an Implantatver- sorgungen im Bereich der Zahnheilkunde führt zwangsläufig auch zu einem Anstieg von Fällen periimplantärer Mukositits, bei der die Entzündung auf das suprakrestale Weichgewebe begrenzt bleibt und darü- ber hinaus zu einem Anstieg von Periim- plantitisfällen. Auch wenn international zum Teil unterschiedliche Definitionen der Periimplantitis vorherrschen, ist die Beein- flussung der marginalen periimplantären Integrität des umgebenden Knochenge- webes ein Kriterium für eine manifeste Pe- riimplanttitis. Entsprechende Untersu- chungen fanden durchschnittliche Präva- lenzraten von 43 % für die periimplantäre Mukositis und immerhin 22 % für eine Pe- riimplantitis. So wurde im Hinblick auf die Behandlung periimplantärer Infektionen von führenden nationalen Fachgesell- schaften (im Wesentlichen DGI und DGMKG) eine S3-Leitlinie, welche eine Entscheidungshilfe zur Behandlung peri- implantärer Infektionen ist, erstellt. Im Zu- ge der Darstellung der Ätiologie und ent- sprechender Risikofaktoren, wird als we- sentlicher Faktor für die Entstehung sol-

cher Krankheitsbilder ein bakterieller Plaque-Biofilm aufgeführt und bei der Un- terteilung in lokale und systemische Risi- kofaktoren auf den Einfluss von Rauchen, Gestaltung der prothetischen Versorgun- gen, Zementresten oder auch metaboli- schen Erkrankungen wie dem Diabetes

mellitus eingegangen. Klinische Sympto- me periimplantärer Infektionen sind hierbei Blutung auf Sondierung (BOP), ein An- stieg der Sondierungstiefe und bei einer fortgeschrittenen Periimplantitis auch pu- tride Exsudationen sowie unterschiedliche Defektformen im ossären Bereich, wobei Ausgeprägte Periimplantitis regio 13 mit vestibulär freiliegenden Implantatwindungen, umgebender Entzündung und Austritt von Pus

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

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Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 04 hiermit nicht zwingend eine unmittelbare Schmerzempfindung korrelieren muss.

Insgesamt erscheint ein eindeutiger Über- gang von der periimplantären Mukositis zur initialen Periimplantitis schwierig. Im Rahmen dieser Leitlinie werden nicht-chirurgische Maßnahmen wie alternative und adjuvante Verfahren zur Biofilmentfer- nung, adjuvante oder antisseptische The- rapien unter Verwendung von Handin - strumenten, Ultraschallscalern oder Air-Polish ing-Methoden und die Laserthe- rapie sowie chirurgische Maßnahmen, d.h. Lappenoperationen, mit und ohne re- sektive (u.a. Glättung von Implantatober- flächen [Implantoplastik]), augmentative oder auch resektiv-/augmentativ kombi- nierte Maßnahmen behandelt und bewertet. Vor diesem Hintergrund zeigen sich in- teressante Erkenntnisse aus aktuellen in- ternationalen Studien.

AKTUELLE STUDIEN

Majzoub J, Chen Z, Saleh I, Askar H, Wang HL

Einfluss des Restaurationsdesign auf die Zunahme des periimplantären Kno- chenverlustes: Eine retrospektive Stu- die

Influence of restorative design on the pro- gression of peri-implant bone loss: A retro- spective study

J Periodontol 2020; Sep 9. doi:

10.1002/JPER.20–0327

Studientyp: retrospektive klinische Studie

Einschlusskriterien: Alle Patienten, die sich mit der Diagnose Periimplantitis an mindestens einem funktionell belasteten Bonelevel-Implantat während 10 Jahren in der Institution der Autoren vorstellten, wurden eingeschlossen. Bis zu 6 Monate vor der Diagnose musste keine Periimplantitis vorgelegen haben und es musste eine klinische und radiologische Dokumentation zum Zeitpunkt der prothetischen Versor- gung sowie nach einem Jahr, bis zu 6 Mo- nate vor der Periimplantitisdiagnose und 12 und 24 Monate nach der Periimplanti- tisdiagnose analysierbar sein.

Zielparameter: Periimplantärer Knochen- verlust (bis zu 6 Monate vor der Diagnose sowie zur 1-Jahres- und 2-Jahreskontrol-

le) und klinische/radiologische Variablen (Geschlecht, Alter, Rauchen, Diabetes, Häufigkeit der Nachsorgeintervalle, Bru- xismus, Ort des Implantats, Augmenta - tionsmaterial, Implantatcharakteristika, Art und Emergenzwinkel der Restauration, in- terne Schraubenlänge und -durchmesser).

Wesentliche Ergebnisse: Es wurden 83 Implantate bei 65 Patienten in die Untersu- chung einbezogen, die nach einer mittle- ren Nachsorgedauer von 99 Monaten eine Periimplantitis entwickelt hatten. Bereits bis zu 6 Monate vor der Diagnose zeigten sich bei 18 Implantaten eine periimplantä- re Mukositis. Bei der 1-Jahreskontrolle nach der Periimplantitisdiagnose betrug der mittlere Knochenabbau 1,52 ± 1,33 mm und bei der 2-Jahreskontrolle zu- sätzliche 0,58 ± 0,52 mm, wobei eine signifikant negative Korrelation zwischen der Häufigkeit der Nachsorgeintervalle und dem Knochenverlust beobachtet werden konnte. Implantate, die mit einer Restau- ration mit einem Emergenzwinkel von > 30 Grad (n = 44) versorgt worden waren, zeigten einen signifikant höheren periim- plantären Knochenverlust im Vergleich zu Retaurationen mit einem kleineren Emergenz winkel (n = 39). Nach 2 Jahren konnten keine signifikanten Zusammen- hänge zwischen dem Knochenverlust und den untersuchten klinischen und radiologi- schen Parametern mehr erkannt werden.

Schlussfolgerung: Eine hygienefreundli- che Restaurationsgestaltung und Hygie- nemaßnahmen wirken sich entsprechend protektiv im Hinblick auf die Entstehung von Periimplantitis aus. Interessant ist die Beobachtung, wonach das periimplantäre Knochenniveau häufig leicht unterhalb des Niveaus der internen Implantat- schraube lag.

Bewertung: Möglicherweise wirkt sich der retrospektive Charakter dieser Unter- suchung nachteilig auf das Studienkollek- tiv aus; insbesondere fehlt auch eine entsprechende Kontrollgruppe, da nur Pa- tienten mit manifester Periimplantitis eingeschlossen werden konnten. Hiermit ist die Analyse einer Kausalität nur bedingt durchführbar. Jedoch verleihen die relativ strengen Inklusionskriterien der Untersu- chung – unter Beachtung der oben ge-

nannten Limitationen – eine entsprechend hohe Aussagekraft. Als positiv im innovati- ven Sinne ist die Beobachtung zu werten, dass im Hinblick auf den Periimplantitis-in- duzierten Knochenabbau möglicherweise ein Zusammenhang zwischen Knochenni- veau und Implantataufbau existiert.

Bertl K, Isidor F, von Steyern PV, Stavro- poulos A

Wirkt sich eine Implantoplastik auf die Bruchfestigkeit von Implantaten mit schmalem und regulärem Durchmes- ser aus? Eine Laboruntersuchung Does implantoplasty affect the failure strength on narrow and regular diameter implants? A laboratory study

Clin Oral Investig 2020 Sep 7. doi:

10.1007/s00784–020–03534–8 Studientyp: Laboruntersuchung

Material und Methode: Es wurden Tissue- und Bonelevel-Implantate eines Implantatherstellers mit den Durchmes- sern 3,3 und 4,1 mm aus Titan sowie einer Titan-/Zirkonlegierung verwendet, wobei jeweils die Hälfte einer jeden Gruppe (n = 7) einer Implantoplastik unterzogen wurden. Nach Durchführung einer Kausi- mulation (Zwei Millionen Kauzyklen) unter einem simulierten horizontalen Knochen- verlust von 3 mm wurden die Implantate bis zum Bruch belastet

Zielparameter: Bruchfestigkeit unter dy- namischer Belastung und im finalen Bruchversuch.

Wesentliche Ergebnisse: Während kei- ne der Bonelevel-Implantate bei der dyna- mischen Belastung frakturierten, kam es zu Frakturen bei 4 der durchmesserredu- zierten Tissuelevel-Implantate aus Titan und bei einem der durchmesserreduzier- ten Tissuelevel-Implantate aus Titan-/Zir- konlegierung. Des Weiteren brach ein Tissuellevel-Implantat aus Titan-/Zirkon- legierung ohne vorherige Implantoplastik.

Im finalen Bruchversuch stellten sich nach Implantoplastik eine generell signifikant reduzierte Bruchfestigkeit dar, wobei diese jedoch bei Implantaten mit durchmes- serreduzierten und regulären Bonelevel- Implantaten trotzdem noch relativ hoch war.

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Schlussfolgerung: Die Implantoplastik scheint in den meisten Fällen keine klinisch relevanten Auswirkungen zu haben, mit Ausnahme von durchmesserre- duzierten Tissuelevel-Implantaten aus Titan, bei denen ein erhöhtes Risiko für mechanische Komplikationen besteht.

Dies sollte bei der Planung der Periim- plantitisbehandlung, aber auch bei der Planung der Implantatinstallation berück- sichtigt werden.

Bewertung: Diese Untersuchung zeich- net sich durch ein hervorragendes Studi- endesign aus, welches die Fragestellung nach der Bruchfestigkeit nach einer Im- plantoplastik grundlegend beantwortet.

Hierbei ist die Verwendung verschiedener Implantattypen, Implantatdurchmesser und unterschiedliche Legierungen gelun- gen, wobei potenziell eine unmittelbare Übertragung dieser Erkenntnisse in die klinische Praxis erfolgen kann. Allerdings ist zu erwähnen, dass die Autoren die Im- plantoplastik so weit durchführten, dass lediglich ein Implantatdurchmesser von 0,13 – 0,16 mm übrig blieb, was nur in ex- tremen Fällen die klinische Situation darstellt.

Ravidà A, Siqueira R, Saleh I, Saleh MHA, Giannobile A, Wang HL

Mangel des klinischen Benefits der Im- plantoplastiken zur Verbesserung der Überlebensrate von zahnärztlichen Im- plantaten

Lack of clinical benefit of implantoplasty to improve implant survival rate

J Dent Res 2020 Jul 27:22034520944158.

doi: 10.1177/0022034520944158

Studientyp: retrospektive klinische Unter- suchung

Material und Methode: Patienten mit Pe- riimplantitis an mindestens einem Implan- tat, das klinisch und radiologisch doku- mentiert worden war, wurden eingeschlossen, wobei eine Nachsorgezeit von mindestens einem Jahr nach resektiver Periimplantitistherapie vorliegen musste.

Analysiert wurde der Implantationszeit- punkt (T0), die chirurgische Periimplanti- tistherapie (T1) und der Kontrollzeitpunkt (klinische und röntgenologische Untersu- chung) nach mindestens einem Jahr post

Periimplantitistherapie (T2). Untersuchte Parameter waren die Weite der keratini- sierten Mukosa, die periimplantäre Ta- schentiefe, der periimplantäre marginale Knochenverlust, eine Blutung auf Sondie- rung sowie der Austritt von Eiter, eine systemische Antibiose, die Anzahl der stattgefundenen supportiven Therapien sowie Implantat- und Restaurationscharakteristi- ka. Im Hinblick auf die Periimplantitisthe- rapie wurden die Patienten entweder der Kontrollgruppe oder der Testgruppe zuge- teilt, bei welcher eine Implantoplastik durchgeführt worden war.

Ergebnisse: Es wurden bei 41 Patienten 68 Implantate (Testgruppe n = 30, Kon- trollgruppe n = 38) in die Untersuchung miteinbezogen, wobei der mittlere Nach- beobachtungszeitraum 42 Monate betrug.

Der marginale Knochenverlust, Blutung auf Sondierung, Sondierungstiefe und Pusbildung waren zwischen den Ver- suchsgruppen nicht signifikant unter- schiedlich. Es zeigt sich jedoch, dass die Überlebensrate der Implantate von dem bereits stattgefundenen Knochenverlust, den unterstützenden Maßnahmen (Hygie- nemaßnahmen), dem Rauchverhalten der Patienten, dem Geschlecht, aber nicht von der Durchführung einer Implantoplastik abhängig war.

Schlussfolgerung: Die Untersuchung zeigt, dass sich möglicherweise eine Im- plantoplastik nicht oder kaum auf die Im- plantatüberlebensrate nach chirurgischer Intervention im Zuge einer Periimplantitis- therapie auswirkt.

Bewertung: Die Untersuchung erfasste den klinischen Effekt von Implantoplasti- ken anhand wichtiger Parameter, was sich als positiv bewerten lässt, insbesondere vor dem Hintergrund der überschaubaren Publikationslage in diesem Bereich. Den- noch sollte der Effekt von Implantoplasti- ken in Studien mit höherer Aussagekraft, d.h. multizentrische Untersuchungen mit höheren Fallzahlen und einem homoge- neren Patientenkollektiv weiterführend untersucht werden.

Fretwurst T, Müller J, Larsson L, Bronsert P, Hazard D, Castilho RM, Kohal R, Nel- son K, Iglhaut G

Immunhistologische Zusammenset- zung von mit Periimplantitis betroffe- nem Gewebe um keramische Implanta- te – Eine Pilotstudie

Immunohistological composition of periimplantitis affected tissue around ceramic implants-A pilot study

J Periodontol 2020 Aug 24. doi:

10.1002/JPER.20–0169. Online ahead of print.

Studientyp: histologische Untersuchung

Einschlusskriterien: Titan- und kerami- sche Implantate mit einer Indikation zur Explantation bei Vorliegen einer schweren Periimplantitis (mehr als 2/3 der Implantat- länge freiliegend und/oder Mobilität mit oder ohne Pusaustritt. Eine prothetische Versorgung musste mehr als 12 Monate in situ gewesen sein. Immunsupprimierte, bestrahlte, chemotherapierte Patienten sowie Patienten mit Nikotinabusus und einer generalisierten aktiven Parodontitis wurden ausgeschlossen.

Methoden und Zielparameter: Explanta- tion und Entnahme des periimplantären Entzündungsgewebes mit nachfolgender immunhistologischer Evaluation auf Zel- len des Immunsystems (Makrophagen, B- und T-Lymphozyten, Plasmazellen) zur quantifizierenden Analyse der Inflamma - tion.

Wesentliche Ergebnisse: Es wurden bei 15 Patienten (8 keramische Implantate und 7 Titanimplantate) eine ähnliche nu- merische Verteilung im Hinblick auf die Zellpopulation gefunden, wobei ein indivi- dueller Unterschied bei der numerischen Zellverteilung festgestellt werden konnte.

Schlussfolgerung: Das entzündlich ver- änderte periimplantäre Weichgewebe zeigt nach Explantation bei keramischen Implantaten und Titanimplantaten eine ähnliche Zellverteilung. Unterschiede der zellulären Zusammensetzung aus immunhistologischer Sicht werden eher durch den patientenspezifischen Immunstatus als durch das Implantatmaterial bestimmt.

Bewertung: Die im Rahmen dieser Unter- suchung berücksichtigte Fallzahl ist relativ gering, wodurch die Ergebnisse sicherlich, I STUDIENZUSAMMENFASSUNG I

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Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 04 wie die Bezeichnung Pilotstudie aus- drückt, auch nur als initiale Erkenntnislage angesehen werden können. Dennoch ist diese Untersuchung vor dem Hintergrund der geringen Evidenzlage interessant im Bereich der histologischen Beschaffenheit von periimplantärem Weichgewebe bei Ti- tan- und keramischen Implantaten unter Vorliegen einer schweren Periimplantitis.

CONCLUSIO

Für das Management periimplantärer Er- krankungen, gleich ob es sich um eine Mu- kositis oder eine Periimplantitis handelt, ist die vorhandene Leitlinie eine hervorragen- de Hilfestellung und zeigt die wesentlichen Therapievarianten auf. Hierbei ergab sich ein hoher Evidenzgrad, dass bei einer pe- riimplantären Mukositis eine regelmäßige professionelle und eine mechanische Plaqueentfernung erfolgen sollte. Zudem wirkt sich eine Optimierung der häuslichen Mundhygiene positiv auf den Therapieer- folg aus. Weiterhin wurde ein starker Kon- sens dahingehend festgestellt, dass alternative oder adjuvante Maßnahmen die klinische Effektivität einer nichtchirurgischen Therapie der periimplantären Mukositis im Vergleich zu einem manuellen Debridge- ment nicht signifikant verbessern konnten, wobei eine vollständige Abheilung der pe- riimplantären Mukositis nicht bei allen Pa- tienten vorhersehbar erreicht werden konnte. Hierbei wird die Bedeutung von Nachkontrollen entsprechend hervorge- hoben. Im Zuge der Therapie der Mukosi- tis ist es daher von großer Bedeutung, dass systemische und lokale Risikofakto- ren festgestellt werden und insbesondere mangelhafte prothetische Versorgungen, welche z.B. ein hygieneunfreundliches Emergenzprofil oder marginale Passun- genauigkeiten aufweisen, korrigiert oder

erneuert werden, was in einer hier aufge- führten Untersuchung ebenfalls belegt wurde. Bei einer Periimplantitis im Zuge eines nicht-chirurgischen Therapieansat- zes gilt ein hoher Evidenzgrad, wenn bei alternativen oder adjuvanten Maßnahmen zu einem manuellen Debrigement der Ein- satz eines YAG-Lasers und ein glycerin- gestütztes Air-Polishing, der Einsatz loka- ler Anbtibiotika, CHX-Chips oder eine anti- mikrobielle photodynamische Therapie er- folgt. Ist jedoch das Behandlungsziel durch eine nicht-chirurgische Therapie nicht mehr zu erreichen, sollte entsprechend zügig eine chirurgische Therapie erfolgen. Im Gegensatz zu den bisher auf- geführten Therapieansätzen konnte kein bestimmtes chirurgisches Protokoll he- rausgearbeitet werden. Ein Expertenkon- sens besteht aber darin, dass bei dem chirurgischen Verfahren zunächst das Gra- nulationsgewebe entfernt werden sollte, die exponierten Implantatoberflächen de- kontaminiert werden, wobei der zusätzli- che Nutzen einer peri- oder postoperati- ven Antibiotikagabe hierbei nicht bewertet werden konnte. Nach erfolgter Dekonta- mination können dann mit augmentativen Verfahren intraossäre Defekte aufgefüllt werden. Es gilt zu beachten, dass bei den chirurgischen Vorgehensweisen grund- sätzlich ein hohes Risiko für die postope- rative Entstehung mukosaler Rezessio- nen besteht und daher auch nachfolgende Weichgewebsaugmentationen durchge- führt werden können. Im Hinblick auf die Durchführung von erwähnten Manipulatio- nen des Implantatkörpers, d.h. bei der Durchführung einer Implantoplastik, konnten die hier erwähnten Veröffentlichungen zeigen, dass unter Laborbedingungen zumeist die Implantatstabilität noch gegeben ist, jedoch klinisch kein oder kaum ein sig- nifikanter positiver Einfluss auf die Implan-

tatüberlebensrate beobachtet werden konnte. Im Hinblick auf die wissenschaftli- che Lage zu Periimplantitis bei vollkerami- schen Implantaten bzw. der diesbezügli- che Unterschied zu Titanimplantaten ist zu sagen, dass es hierbei lediglich eine gerin- ge Anzahl an Veröffentlichungen gibt.

Nicht zuletzt ist jedoch bei vorliegender Implantatlockerung, nicht beherrschbaren technischen Komplikationen, komplexen Implantatdesigns, Therapieresistenz oder einer Ausweitung der Infektionslage auf anatomische Nachbarstrukturen eine Ex- plantation zu empfehlen.

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PROF. DR. KARL M. LEHMANN Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde der Universitätsmedizin Mainz

karl.lehmann@unimedizin-mainz.de

Foto: privat

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PD DR. DR. PEER W. KÄMMERER Leitender Oberarzt und stellv. Klinikdirektor;

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kierfer- und Gesichtschirurgie − Plastische Operationen −

der Universitätsmedizin Mainz peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Foto: privat

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Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Verbundbrücken zum Ersatz fehlender Zähne im Lückengebiss stellen ein langjährig verwendetes

Therapiemittel dar. Dennoch zeigte sich die Notwendigkeit, hinsichtlich ihrer Indikation und

Konstruktionsweise Empfehlungen zu entwickeln, um

die Sicherheit der Anwendung dieses Therapiemittels zu erhöhen. Dieser Artikel soll übersichtlich die Ergebnisse eines

Konsensusprozesses berichten, welcher basierend auf der

verfügbaren Evidenz Empfehlungen und Statements zur Therapie mit Verbundbrücken

hervorgebracht hat.

LEITLINIEN

VERSTÄNDLICH ERKLÄRT

S3-Leitlinie „Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken“

PD Dr. Manja von Stein-Lausnitz, PD Dr. Guido Sterzenbach, Prof. Dr. Hans-Joachim Nickenig, M.Sc., Prof. Dr. Stefan Wolfart, Prof. Dr. Florian Beuer, MME

Zusammenfassung: Zahnimplantat-ge- tragene Restaurationen in Form von Ver- bundbrücken kommen zur Anwendung, um ein festsitzendes Therapiekonzept umsetzen zu können. Ziel der hier vorgestellten Leitlinie war es, die verfügbare Evidenz zu bewerten und Empfehlungen für die Indikation und Therapie mit Ver- bundbrücken zu geben.

Grundlage war eine systematische Litera- turrecherche unter Berücksichtigung ran- domisiert-kontrollierter sowie prospektiver Beobachtungsstudien. Verfügbare Daten von 7 eingeschlossenen Studien wurden für eine Metaanalyse statistisch ausgewertet. Verbundbrücken zeigen Über lebensraten von 90,8 % (95%-KI:

86,4–93,8 %) nach 5 Jahren und 82,5 % (95%-KI: 74,7–88,0 %) nach 10 Jahren.

Weiterhin wurde eine Implantatüberle- bensrate von 94,8 % (90,9–97,0 %) und 89,8 % (82,7–99,4 %) nach 5 bzw. 10 Jahren ermittelt.

Die verfügbaren Studien belegen, dass dreigliedrige, rigide gestaltete End - pfeiler-Verbundbrücken insbesondere im Bereich der verkürzten Zahnreihe eine adäquate Therapieoption mit akzep- tablen 5- und 10-Jahres-Überlebensra- ten darstellen.

Schlüsselwörter: festsitzender Zahn - ersatz; Implantatprothetik; S3-Leitlinie;

Verbundbrücke; Zahnimplantat-getrage- ner Zahnersatz

Zitierweise: von Stein-Lausnitz M, Ster- zenbach G, Nickenig H-J, Wolfart S, Beuer F: Leitlinien verständlich erklärt. S3-Leitli- nie „Ersatz fehlender Zähne mit Verbund- brücken“. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36:

238 242

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0238 0242

EINLEITUNG

Die Rehabilitation des Lückengebisses ist heute dadurch gekennzeichnet, dass sie bei ausgeprägten Lückengebisssituatio- nen unter Einbeziehung etablierter im- plantatprothetischer Optionen dem Pa- tientenwunsch nach festsitzendem Zahn- ersatz nachkommen kann [1, 8]. Zudem zeigen epidemiologische Daten, dass die Anzahl eigener Zähne insbesondere in der Gruppe der jüngeren Senioren zugenom- men hat, was die Möglichkeiten zur Veran- kerung von festsitzendem Zahnersatz be- günstigt [9]. Festsitzende Zahnimplantat- getragene Restaurationen in Form von Verbundbrücken, auch regional bzw. his- torisch geprägt Hybridbrücken genannt, werden seit Jahrzehnten in der Praxis um- gesetzt. Sie haben das Ziel, eine Lücken- gebisssituation funktionsgerecht zu reha- bilitieren und festsitzende Therapiekon- zepte zu ermöglichen [6]. Jedoch zeigen I LEITLINIEN I

(17)

- 239 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 04 sich wiederholt im kollegialen Austausch sehr uneinheitlich berichtete Vorgehens- weisen, welche aufgrund verschiedenarti- ger Voraussetzungen und Konstruktions- weisen bestehen [11, 13, 15, 16].

Das Ziel der hier vorgestellten Leitlinie ist es, Zahnärzten und Zahntechnikern die Therapie mit Verbundbrücken wissen- schaftlich darzulegen und mit Empfehlun- gen sowie Statements für mehr Sicherheit im Versorgungsalltag zu sorgen. Um die Leitlinie auf dem Level einer S3-Leitlinie zu erarbeiten, wurde unter dem Dach des Leitlinienprogramms der Deutschen Ge- sellschaft für Implantologie eine systematische Literaturrecherche als Grundlage für die Erarbeitung von Empfehlungen durchgeführt. Anschließend hat ein struk- turierter, moderierter Konsensusprozess im Rahmen einer Leitlinienkonferenz unter Beteiligung von Mandatsträgern verschiedener Fachgesellschaften sowie Be- rufsvertretungen Empfehlungen hervorgebracht, welche in der Langversion der Leit- linie dargelegt sind [6]. Die Vorgehenswei- se der Literaturrecherche und Literaturbe- wertung sowie der Entstehungsprozess der Leitlinie sind im Methodenreport hin- terlegt (www.awmf.org/uploads/tx_szleitli nien/083–031m_S3_Ersatz-fehlender- Zaehne-Verbundbruecken_2020–02.pdf).

Schlüsselfragen zu Voraussetzungen und Indikationen, Konstruktionsparametern,

Überlebensraten und Komplikationen sowie spezifischen Vorteilen wurden im Rahmen des Leitlinienprozesses bearbeitet.

Die Ergebnisse des Konsensusprozesses und Empfehlungen werden nachfolgend aus der Langversion der Leitlinie berichtet [6].

VORAUSSETZUNGEN UND INDIKATIONEN

Als Bestandteil der Therapieplanung sollten zunächst grundlegende Parameter wie allgemeine und spezielle Anamnese, klinische und radiografische Befunde, Di- agnosestellung sowie Patientenwunsch und -entscheidung erhoben werden. Die allgemein geltenden Aspekte zur dentalen

Implantologie hinsichtlich Indikationen, Kontraindikationen sowie Empfehlungen zur Diagnostik und Planung dentaler im- plantologischer Eingriffe sind auf den implantologischen Anteil von Verbundbrü- cken anzuwenden [15, 19].

Die Anforderungen an den Pfeilerzahn haben folgende Voraussetzungen, die ein Zahn für die Einbeziehung in eine rein zahngetragene Restauration erfüllen soll.

Dafür sollte der Zahn zunächst bezogen auf seine Zahnhartsubstanz, seine paro- dontalen und endodontalen Befunde bewertet werden [8]. Besteht eine Überkro- nungsbedürftigkeit, so ist eine Verbund- brücke bei gegebener Lückengebisssitua- tion indiziert [6]. Die Datenlage zu endodontisch behandelten Zähnen als Pfeiler- zähne von Verbundbrücken ist als dünn zu bewerten, weshalb hier kein evidenzba- siertes, sondern ein konsensbasiertes Statement ausgesprochen wurde. So brachte für die Einbeziehung endodontisch behandelter Zähne der Diskussions- prozess im Rahmen der Leitlinienkonfe- renz den Konsens, dass die Patienten über die Prognose endodontisch behandelter Zähne analog im Hinblick auf rein zahngetragene Brückenrestaurationen aufzuklären sind. Weiterhin gelten adä- quate Voraussetzungen für den endodontisch behandelten Zahn wie lege artis Wur- zelfüllung, entzündungsfreie periapikale Abb. 1a: Beispiel einer Ausgangssituation. Orthopantomogramm der Planungssituation mit

nicht erhaltungswürdigem Zahn 17. Geplant wurde eine Verbundbrückenrestauration von Zahn 14 auf ein Implantat regio 17 unter Vermeidung eines Sinuslifts.

Abb. 1b: Kontrollbild nach Implantation re- gio 17 mit kurzem Gingivaformer

Abb. 1a/b: Dr. A. v. Stein-Lausnitz

I LEITLINIEN I

Patienten mit endodontisch behandelten Zähnen sollten analog zu rein

zahn getragenen Brücke restaurationen

über die Prognose

aufgeklärt werden.

(18)

Verhältnisse, ausreichendes Attachment, sowie ein – im Falle eines Aufbaustifts – 2 mm Ferrule-Design. Verbundbrücken- restaurationen stellen eine Therapiemög- lichkeit dar, wenn zusätzliche Implantate zur Rekonstruktion eines Lückengebisses vermieden werden können, wenn Aug- mentationen nicht möglich oder erwünscht sind oder wenn kein herausnehmbarer Zahnersatz in der geeigneten Lückenge- bisssituation gewünscht ist.

Der Bereich der seitlich verkürzten Zahnreihe mit verbliebenem Eckzahn, erstem oder zweitem Prämolaren als Pfeilerzahn wird als geeignete Lückenge- bisskonfiguration für Verbundbrücken angesehen (Abb. 1a/b). Für diese Kieferre- gionen liegen prospektive Beobach- tungsstudien vor [2, 3, 7]. Besteht die Si- tuation einer Schaltlücke mit 2 nebeneinander fehlenden Zähnen bei distal über- kronungsbedürftigem Zahn, kann auch hier gemäß Expertenkonsens eine Ver- bundbrückenrestauration mit mesialem Implantat geplant werden (Abb. 2a b).

Auch im Frontzahnbereich können Ver- bundbrückenrestaurationen empfohlen werden, wenn die implantologischen und zahnbezogenen Voraussetzungen gegeben sind und sich die Verbundbrücken- restauration im Vergleich mit anderen Therapieoptionen als vorteilhaft darstellt [12]. Jedoch ist darauf hinzuweisen, dass anteriore Verbundbrücken im Spektrum der verfügbaren prospektiven Studien,

welche für die Leitlinienerstellung einbezogen wurden, nicht untersucht wurden (siehe Infokasten).

GESTALTUNGSMERKMALE VON VERBUNDBRÜCKEN

Prospektive und retrospektive Studien stützen die Empfehlung, Verbundbrücken als dreigliedrige Endpfeilerbrücken zu ge- stalten [2, 3, 5, 7, 13]. Auch viergliedrige Verbundbrücken werden durch eine Emp- fehlung der Leitlinie gestützt, auch wenn hierfür die Datenlage geringer ist (vgl.

Abb. 2a b). Für Verbundbrückenrestaura- tionen mit mehr als 4 Brückengliedern liegen keine ausreichenden Daten vor.

Die Verbundbrückenkonstruktion soll eine rigide, nicht bewegliche Verbindung von Zahn und Implantat erzielen. Hierfür liegt eine gesicherte Datenlage vor [2, 5,

7]. Dabei kann die rigide Verbindung über ein definitiv zementiertes Brückengerüst oder als ein verschraubtes Geschiebe rea- lisiert werden [2, 7].

BEFESTIGUNG UND MATERIAL VON VERBUNDBRÜCKEN

Es wird empfohlen, Verbundbrücken permanent auf Implantat und Pfeilerzahn zu befestigen. Wird die Verbundbrücke als verschraubtes Geschiebe geplant, wird empfohlen, diese definitiv im Bereich des Zahns zu befestigen sowie im Bereich des Implantats zu verschrauben oder provisorisch zu befestigen.

Auch eine semipermanente Befesti- gung auf einem definitiv befestigten Pri- märkäppchen ist beschrieben [3], wobei in dieser Untersuchung jedoch vermehrt In- trusionen des Pfeilerzahns beobachtet wurden. Das Gestaltungsmerkmal des Primärkäppchens – mit der Überlegung des Schutzes vor Dezementierung bzw.

Sekundärkaries – bedarf weiterer klinischer Untersuchungen, da insbesondere im fachlichen Austausch mit spezialisiert arbeitenden Kollegen der Einsatz eines Primärkäppchens auf dem Pfeilerzahn ge- häuft berichtet wird und in Falldokumenta- tionen belegt ist.

Die Datenlage für Materialien von Ver- bundbrücken stützt die Empfehlung für metallbasierte Gerüste [2, 4, 5, 7, 17]. Viel- versprechende Ergebnisse zeigt eine Stu- die, welche Verbundbrückenrestauratio- Abb. 2a: Beispiel einer Schaltlücke im Seitenzahn bereich mit zwei nebeneinander fehlenden Zähnen bei distal überkronungsbedürftigem Zahn. Zur Sicherung der Stützzonen sowie eines festsitzenden Therapie konzeptes wurde unter der Maßgabe einer geringen Implantanzahl eine Verbundbrü- ckenrestauration geplant. Abb. 2b: Gerüsteinprobe mit okklusalen Aufbissen zur Kontrolle der Kieferrelation Abb. 2c: Verbundbrücke in situ

Abb. 2a-c: PD Dr. G. Sterzenbach

I LEITLINIEN I

Befestigung von Verbundbrücken als verschraubtes Geschiebe:

definitiv im Bereich des

Zahns, Verschraubung

oder provisorisch im

Bereich des Implantats.

(19)

- 241 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 04 nen mit keramischen Gerüsten aus Zirkon onoxid untersucht hat [2]. Die Da- tenlage sollte durch weitere klinische Stu- dien erweitert werden, um gesicherte Aus- sagen zur Langzeitprognose und zu Kom- plikationen treffen zu können.

LANGZEITPROGNOSE

Fünf-Jahres-Überlebensraten werden zwischen 91,6 % und 94,6 % angegeben [3, 4, 14]. Für bis zu 10 Jahre der Nachbe- obachtung berichten prospektive Studien 72,2–87,8 % [5, 7, 17]. Eine prospektive Studie zu Verbundbrücken auf Zirkonoxid- basis berichtet nach einer kürzeren Nach- beobachtungsdauer von 3 Jahren eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 93,3 % [2]. Im Rahmen der systematischen Litera- turrecherche wurde durch die Leitlinienau- toren eine Metaanalyse der prospektiven Studiendaten durchgeführt, welche 5-Jah- res-Überlebensraten von 90,8 % und 10-Jahres-Überlebensraten von 82,5 % ermittelte [18]. Bezüglich der hier berech- neten Überlebensraten ist anzumerken, dass für die Metaanalyse Daten einer mul- tizentrischen Verbundbrücken-Studie von 2002 aufgrund der zuvor festgelegten Ein- schlusskriterien nicht einbezogen wurden [10]. Diese Studie untersuchte Verbund- brücken mit IMZ-Implantaten, welche mit resilientem Anteil konstruiert waren. Es re- sultierte eine 5-Jahres-Überlebensrate von 79,5 %. Beobachtete Komplikationen wurden in den Studien uneinheitlich berichtet. Biologische Komplikationen traten in Form von Sekundärkaries am Pfeiler- zahn [2, 5] sowie in Form von Frakturen endodontisch behandelter Zähne auf [3].

Implantatverlust wurde in einem 10-Jah- res-Zeitraum mit 4,3 % [5] bzw. 8,4 % [7]

angegeben.

Technische Komplikationen traten in Form von Retentionsverlust der Brücken mit nachfolgender Erneuerung auf [5].

Vereinzelt wurden Schraubenlockerungen bei verschraubten Verbundbrücken beobachtet [7].

SCHLUSSFOLGERUNG

Die Datenlage zu Verbundbrückenres- taurationen ist übersichtlich. Der struktu- rierte Konsensprozess mit der Beteili- gung von Experten verschiedener Fach- gesellschaften und Organisationen war somit für die Erarbeitung der Empfehlun-

gen und Statements der Leitlinie von hoher Bedeutung, um durch einen intensi- ven Austausch über die therapeutischen Aspekte der Verbundbrücken Aussagen mit entsprechenden Mehrheiten treffen zu können. Dreigliedrige, rigide gestaltete Endpfeiler-Verbundbrücken stellen im gegebenen Lückengebiss eine adäquate Therapiemöglichkeit dar. Die Durchfüh- rung klinischer Studien zu vollkerami- schen Verbundbrücken mit einer Beob- achtungsdauer von 5 bis 10 Jahren sowie zum Konzept des Primärkäppchens auf dem Pfeilerzahn ist erforderlich, um hier den Expertenkonsens durch Evi- denz basierend auf hochwertigen Studi- en zu erweitern. Weiterhin sollten An- hänger-Verbundbrücken in der geeigneten Lückengebisssituation evaluiert werden. Der Einfluss und möglicherweise Vorteil der – im Vergleich zu rein implantatgetragenen Brücken – erhaltenen

„Teil-Taktilität“ durch den einbezogenen Pfeilerzahn sollte weitergehend unter-

sucht werden.

■

Interessenkonflikt: Die Autorin PD Dr.

Manja von Stein-Lausnitz gibt folgende In- teressenkonflikte im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit an: Reisekosten- erstattung zur Leitlinien-Konferenz von der DGI/DGZMK; Honorar für Erstellung der Leitlinie von der DGI. Der Autor PD Dr.

Guido Sterzenbach hat keine Interessen- konflikte angegeben. Der Autor Prof. Dr.

Hans-Joachim Nickenig gibt Folgendes an: Im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit als auch außerhalb dieser gibt es keine Interessenkonflikte. Der Autor Prof. Dr. Stefan Wolfart gibt Folgendes an:

Im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit wurden die Reisekosten zur Leitlini- enkonferenz durch die DGI erstattet. Der Autor Prof. Dr. Florian Beuer gibt folgende Interessenkonflikte außerhalb der eingereichten Arbeit an: Mitgliedschaft im Board bei Henry Schein, Beratungstätigkeit bei Prosec, Honorare von Camlog, Vita und Ivoclar; Lizenzgebühren von Heraeus, Mitsui; Drittmittel von ORF, ITI, Vita und Prosec.

Literatur

1 _ Augthun M, Mundt T: Implantatprothetische Kon- zepte zur Ergänzung der verkürzten Zahnreihe.

DZZ 2008; 63

2 _ Beuer F, Sachs C, Groesser J, Gueth JF, Stim- melmayr M: Tooth-implant-supported posterior fixed dental prostheses with zirconia frameworks:

3-year clinical result. Clin Oral Investig 2016; 20:

1079–1086

3 _ Block MS, Lirette D, Gardiner D et al.: Prospective evaluation of implants connected to teeth. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: 473–487 4 _ Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, Hammerle

CH, Lang NP: Biological and technical complicati- ons and failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five years of function. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 26–34 5 _ Brägger U, Karoussis I, Persson R, Pjetursson B,

Salvi G, Lang N: Technical and biological compli- cations/failures with single crowns and fixed partial dentures on implants: a 10-year prospective co- hort study. Clin Oral Implants Res 2005; 16:

326–334

6 _ DGI, DGZMK: „Ersatz fehlender Zähne mit Ver- bundbrücken“, Langversion 1.0, 2019, AWMF Re- gistriernummer: 083–031; www.awmf.org/leitlini en/detail/ll/083–031.html (letzter Zugriff am 06.09.2020)

7 _ Gunne J, Astrand P, Lindh T, Borg K, Olsson M:

Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures: a 10-year report. Int J Prosthodont 1999; 12: 216–221

8 _ Heydecke G, Seedorf H, Kern M, Edelhoff D, Yildi- rim M: Festsitzender Zahnersatz für zahnbe- grenzte Lücken. Deutsche Gesellschaft für Zahn-,

I LEITLINIEN I

Therapieplanung:

– gemäß synoptischer Vorplanung für Implantat- und zahngetragenen Zahnersatz

Geeignete Lückengebisssituation:

– Zahnreihe seitlich verkürzt bis zu erstem/zweitem Prämolaren/Eck- zahn (Evidenzlage durch prospektive Studien gestützt)

– Schaltlücke im Seitenzahnbereich mit 2 nebeneinander fehlenden Zäh- nen bei distal überkronungsbedürf- tigem Zahn (Expertenkonsens) – Schaltlücke im Frontzahnbereich

mit 2 nebeneinander fehlenden Zähnen (Expertenkonsens) Spezifische Indikationen:

– prospektiver Pfeilerzahn überkro- nungsbedürftig

– Vermeidung zusätzlicher Implantate gewünscht

– Augmentationen nicht möglich/ge- wünscht

– Wunsch nach festsitzender Versor- gung

VERBUNDBRÜCKEN –

VORAUSSETZUNGEN

UND INDIKATIONEN

(20)

Mund- und Kieferheilkunde 2012; www.dgzmk.

de/festsitzender-zahnersatz-fuer-zahnbegrenz- te-luecken-s1 (letzter Zugriff am 06.09.2020) 9 _ Jordan R: Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstu-

die (DMS V) – Kurzfassung. Institut der Deut- schen Zahnärzte im Auftrag von Bundeszahnärz- tekammer und Kassenzahnärztlicher Vereini- gung, 2016

10 _Mau J, Behneke A, Behneke N et al.: Randomized multicenter comparison of two coatings of intra- mobile cylinder implants in 313 partially edentu- lous mandibles followed up for 5 years. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 477–487

11 _Mundt T, Heinemann F, Schwahn C, Biffar R: Re- trievable, tooth-implant-supported, complete-arch fixed restorations in the maxilla: a 6-year retro- spective study. Biomed Tech (Berl) 2012; 57:

39–43

12 _Naert I, Koutsikakis G, Duyck J, Quirynen M, Ja- cobs R, van Steenberghe D: Biologic outcome of implant-supported restorations in the treatment of partial edentulism. part I: a longitudinal clinical evaluation. Clin Oral Implants Res 2002; 13:

381–389

13 _Nickenig HJ, Spiekermann H, Wichmann M, An- dreas SK, Eitner S: Survival and complication rates of combined tooth-implant-supported fixed and removable partial dentures. Int J Prosthodont 2008; 21: 131–137

14 _Olsson M, Gunne J, Astrand P, Borg K: Bridges supported by free-standing implants versus

bridges supported by tooth and implant. A five-year prospective study. Clin Oral Implants Res 1995;

6: 114–121

15 _Richter E-J: Implantologie in der Zahnheilkunde.

DZZ. 2005; 60: 915–916

16 _Spiekermann H, Nickenig HJ 2006 Kontroverse Fragen zur Implantatprothetik (Teil I) Z Zahnärztl Impl 2006; 22: 22–28

17 _Steflik DE, Koth DL, Robinson FG, McKinney RV, Davis BC, Morris CF, Davis QB: Prospective in-

vestigation of the single-crystal sapphire endoste- al dental implant in humans: ten-year results.

J Oral Implantol 1995; 21: 8–18

18 _von Stein-Lausnitz M, Nickenig HJ, Wolfart S et al.: Survival rates and complication behaviour of tooth implant-supported, fixed dental prostheses:

A systematic review and meta-analysis. J Dent 2019; 88: 103167

19 _Wolfart S: Implantatprothetik – Ein patientenori- entiertes Konzept. Berlin: Quintessenz, 2014 I LEITLINIEN I

UNIV.-PROF. DR. STEFAN WOLFART Direktor, Klinik für Zahnärztliche Prothetik und

Biomaterialien, Zentrum für Implantologie, Uniklinik RWTH Aachen

s.wolfart@ukaachen.de

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Weit mehr als nur Kronen & Brücken!

(22)

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Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Semipermanente Zemente, was war das noch gleich? Sind diese zur dauerhaften Befestigung

geeignet? Kann man nicht einfach einen provisorischen Zement verwenden? Der Artikel

stellt den wissenschaftlichen Stand im Bereich der semipermanenten Befestigung von Kronen auf Implantaten vor.

PROVISORISCHE

BEFESTIGUNGSZEMENTE FÜR ABUTMENTS

Haftkraft provisorischer Befestigungszemente für die temporäre Zementierung von Kronen auf Implantatabutments. Ein Überblick

der aktuellen Studienlage für den klinischen Alltag

Dr. Felix Dähne, M.Sc., Dr. Elisabeth Prause

Zusammenfassung: Zur lösbaren Befes- tigung von Zahnersatz auf Implantaten sind seit einigen Jahren sogenannte semipermanente Zemente erhältlich. Die An- zahl verfügbarer Produkte ist zunehmend.

Der folgende Artikel stellt die heterogene Materialgruppe und den wissenschaftlichen Status quo vor. Grundsätzlich wird die Anwendung semipermanenter Ze- mente auf Kunststoffbasis empfohlen, da diese nach Wasserlagerung höhere und stabilere Retentionskräfte aufweisen als klassische provisorische eugenolfreie Zinkoxidphosphatzemente. Ein wesentli- cher Kritikpunkt der Studien besteht darin, dass die Auswirkungen von Kaubelastung hinsichtlich des Verbundes nicht geprüft worden sind. In der Regel spielen sowohl die thermische als auch die mechanische Alterung eine entscheidende Rolle bei der Bewertung der Retentionsstabilität von Zementen zur Abschätzung ihrer klinischen Langlebigkeit. Daher liegen bisher keine ausreichenden Daten für die Eig- nung von semipermanenten Zementen vor. Die Frage, ob semipermanente Ze- mente den konventionellen definitiven oder konventionellen provisorischen Ze-

menten überlegen sind, kann auf der Ba- sis der verfügbaren Daten noch nicht beantwortet werden.

Schlüsselwörter: Implantologie; Zemen- tierung; semipermanent; Einzelkronen

Zitierweise: Dähne F, Prause E: Proviso- rische Befestigungszemente für Abut- ments. Haftkraft provisorischer Befesti- gungszemente für die temporäre Zemen- tierung von Kronen auf Implantatabut- ments. Ein Überblick der aktuellen Studi- enlage für den klinischen Alltag. Z Zahn- ärztl Implantol 2020; 36: 244 249 DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0244 0249

EINLEITUNG

Grundsätzlich können implantatgetragene Kronen und Brücken verschraubt oder zementiert befestigt werden. Der Vorteil einer Zementierung besteht darin, von der Achsausrichtung der Implantate unabhän- gig zu sein. Dies ist für Kronen des Öfteren und für Brücken zumeist unabdingbar. Au- ßerdem kann es nicht in Folge einer Lo- ckerung der Verschraubung zu einer Frak- tur oder zum Verlust der Implantatschrau- I REVIEW I

(23)

- 245 -

Deutscher Ärzteverlag I ZZI I 2020 I 36 I 04 be kommen [25, 26]. Darüber hinaus stellt der Schraubenkanal einen Schwachpunkt hinsichtlich der Materialstabilität der Kro- ne und der Reinigungsfähigkeit dar. Auch die ästhetischen Einschränkungen, welche durch den sichtbaren Zugang entste- hen, entfallen bei einer Zementierung [6].

Überdies wird eine bessere Gerüstpas- sung beschrieben [25, 26, 41]. Nicht zuletzt ist der klinische Ablauf einer Zemen- tierung im praktischen Alltag eines Zahn- arztes fest verankert, egal ob die Restau- ration zahn- oder implantatgetragen ist, sodass dieser Vorgang routiniert ablaufen kann [1, 25].

Die Vorteile der Verschraubung betref- fen vornehmlich das periimplantäre Ge- webe. Neben der Vermeidung einer durch Zementreste ausgelösten Periimplantitis konnten Thoma et al. ein geringeres pa- thogenes Keimspektrum feststellen. Ein weiterer Pluspunkt ist die Option im Falle einer Lockerung der Abutmentschraube, diese unproblematisch wieder anziehen zu können (Tab. 1) [37, 44, 45, 48]. Gene- rell ist der Zugang und das Lösen bzw.

Wiederbefestigen der implantatgetragenen Restauration bei dieser Option sehr einfach [8, 25, 30, 44].

Um die Zweckdienlichkeit ausschließ- lich verschraubter Kronen im Falle einer Schraubenlockerung auch für zementierte Restaurationen zu nutzen, gibt es die Möglichkeit der semipermanenten Befesti- gung [34].

SEMIPERMANENTE BEFESTIGUNG

Für die semipermanente Befestigung auf Implantaten wird gefordert, dass die Ab- zugskräfte in einem Bereich liegen, der ei- nerseits eine ungestörte Funktion unter Kaulast sicherstellt, gleichzeitig in dem wässrigen Milieu der Mundhöhle stabil ist und andererseits das Lösen der Supra- konstruktion im Bedarfsfall ohne Gefähr- dung des Implantats ermöglicht [2, 4, 15,

20]. Hierfür werden Abzugskräfte in einer Größenordnung zwischen 100–200 N als erforderlich betrachtet [3, 37]. Limitierend ist jedoch die Stabilität der Krone. Nach Fröhlicher und Müller ist eine beschädi- gungsfreie Abnahme bis zu einer Haftkraft von 100 N möglich [10]. Für semipermanente Zemente, die speziell für die Befes-

tigung von implantatgetragenen Supra- konstruktionen entwickelt wurden, sind derzeit nur wenige verlässliche Daten be- züglich ihrer Haftkraft verfügbar [32, 34].

Bei der Interpretation der Haftkraft gilt grundsätzlich zu beachten, dass diese nicht nur von den Zementeigenschaften, sondern auch von Faktoren wie Abutment- geometrie (Winkel, Länge, Fläche, Höhe), Oberflächenbeschaffenheit (glatt, rau) und Material (Metalllegierung, Keramik) des Abutments als auch der Innenfläche der Suprakonstruktion abhängen [25]. Die übli- che Konizität von Abutments liegt bei 6°

[25]. Kleinere Konizitäten erhöhen die Haft- kraft, erschweren allerdings den Zement- abfluss und können zu Bisserhöhungen führen. Größere Konizitäten führen zu er- höhten Abzugskräften, die auf den Zement wirken. Die Retention hängt also eng mit der Präparationsform zusammen und redu- ziert sich bei zunehmender Konizität [13].

Eine raue Oberflächenbeschaffenheit ver- größert ebenso wie eine zunehmende Hö- he des Abutments die Haftkraft [14, 19, 25].

Diese Erkenntnisse beruhen auf Untersu- chungen an natürlichen Zähnen unter Be- achtung der bestmöglichen Retention einer Restauration in Relation zum Abfluss klas- sischer Zinkoxidphosphatzemente [25].

Für metallkeramische Restaurationen auf Titanabutments werden eugenolfreie provisorische Zemente auf Zinkoxidbasis seit vielen Jahren erfolgreich verwendet [20]. Sie sind preiswert, nebenwirkungs- arm und gehören aufgrund ihrer weit ver- breiteten Verwendung zur temporären Be- festigung von Provisorien zum Standard- material vieler Praxen [1].

Obgleich die semipermanente Zemen- tierung von Suprakonstruktionen auf Im- plantaten gängige Praxis ist, gibt es derzeit weder eine verbindliche Leitlinie noch eine Empfehlung, welche Materialien für eine derartige Befestigung geeignet sind.

ZEMENTMATERIALIEN

Verschiedene Laborstudien zielten darauf ab, einen Überblick über die hierfür zur Verfügung stehenden Zemente und deren Eigenschaften zu geben [24, 40].

Generell wurden bisher 4 verschiedene Werkstoffarten hinsichtlich ihrer Eig- nung zur semipermanenten Zementierung von Suprakonstruktionen auf Implantaten geprüft. Hierzu gehören:

I REVIEW I

Vorteile

Nachteile

Tab. 1: Vor- und Nachteile von zementierten und verschraubten Suprakonstruktionen

(Quelle: Felix Dähne/Elisabeth Prause)

Zementiert

- einfache, bekannte Durchführung (aber mit Fehlermöglichkeiten) - passive Passung

- keine Schraubenöffnung - bessere Ästhetik - weniger Keramikfrakturen

- Korrektur von Achsenabweichungen (besonders bei Brücken)

- subgingivale Zementfuge - Periimplantitisgefahr durch

Zement reste

- Restauration ist nicht bzw. nur schwer abnehmbar

- mögliches Zerkratzen des Abutments beim Entfernen massiver

Zementüberschüsse - komplizierteres Vorgehen - Gefahr der „Verzementierung“

- mehr Einzelteile

Verschraubt - keine Zementfuge - dauerhafte Befestigung bei

gleichzeitig leichter Entfernbarkeit im Komplikationsfall

- weniger biologische Komplikationen - günstigeres Keimspektrum - weniger Entzündungsparameter im

Weichgewebe

- häufigere technische Komplikationen - oft Schraubenlockerung und Schrauben -

frakturen (nur bei Verschraubung auf Abutment niveau, sonst sind es dieselben Schrauben wie bei den zementierten Restaurationen)

- separater Verschluss des Schrauben kanals

- eingeschränkte Korrektur von Achs abweichungen

S3-LEITLINIE „ERSATZ FEHLENDER ZÄHNE MIT VERBUND -BRÜCKEN“__238 ZZI

- U1 -

ZZI Zeitschrift für Zahnärztliche Implantologie /

JDI Journal of Dental Implantology

S3-LEITLINIE

„ERSATZ FEHLENDER ZÄHNE MIT VERBUND - BRÜCKEN“__238

Defektprothetische Versorgung nach

Hemimaxillektomie___256 Provisorische

Befestigungszemente

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FORTBILDUNG 2020

Ein nie aktuelles Editorial

INHALT

225

234 THERAPIEFORMEN BEI PERIIMPLANTÄREN INFEKTIONEN

238 S3-LEITLINIE „ERSATZ FEHLENDER ZÄHNE MIT VERBUNDBRÜCKEN“

244 PROVISORISCHE BEFESTIGUNGSZEMENTE FÜR ABUTMENTS

250 BLATTIMPLANTATE − EINE RÜCKSCHAU

230

256 VERSORGUNG NACH HEMIMAXILLEKTOMIE

- 227 -

Weichgewebeaugmentation

NovoMatrix™ Rekonstruktive Gewebematrix – das Material der nächsten Generation

268 VORSTAND DER DGI STIFTET KARL-LUDWIG-ACKERMANN-MEDAILLE

269 IJID ERHÄLT ERSTEN IMPACT FACTOR

270 DELEGIEREN SO KANN’S KLAPPEN

274 HENRYS GEDANKENSPLITTER

278 EINE LEBENDE LEITLINIE

280 FORTBILDUNG 2021 FÜR ASSISTENZ UND ZAHNTECHNIK

282

287

288

262 TAUNGSKALENDER DER DGI

266 „WIR KNICKEN VOR CORONA NICHT EIN“

- 229 -

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