DEUTSCHES lffiZTEBLATT
Heft 44 vom 5. November 1982
Die heutigen Methoden der nichtoperativen Behandlung von organischen und funktio- nellen Ösophagusstenosen werden beschrieben: die Bou- gierung benigner und mali- gner Stenosen, die pneumati- sche Dilatation der Achalasie, das endoskopische Einlegen von Tuben bei inoperablem ösophaguskarzinom, die Durchtrennung von Membra- nen, die Elektroresektion, die endoskopische Tumorinjek- tion, die endoskopische Myo- tomie sowie die Behandlung mit der Wärmesonde. Diese Methoden bieten eine Reihe von Vorteilen: ln der Regel ist der Eingriff klein und kann ambulant durchgeführt wer- den. ln wenigen Fällen ist ein kurzer stationärer Aufenthalt notwendig. Benigne und vor allem peptische Stenosen wurden und werden zum Teil ausschließlich operativ be- handelt. Da diese Eingriffe jedoch mit hoher Rezidivquo- te und hoher Operationsmor- bidität und Operationsletali- tät belastet sind, empfiehlt sich auch hier vor einer Strahlentherapie zunächst ei- ne Bougierungsbehandlung.
Nich~9perative Behandlung von Osophagusstenosen
Lothar Witzel
Aus der II. Inneren Abteilung
(Chefarzt: Privatdozent Dr. med. Lothar Witzel) des DRK-Krankenhauses Mark Brandenburg Berlin
Zahlreiche Erkrankungen der Spei- seröhre führen zu organischen oder funktionellen Stenosen mit Schluck- behinderung für flüssige und feste Nahrung. Mit der Entwicklung neuer Instrumente und geeigneter Techni- ken lassen sich die meisten dieser Stenosen ohne Operation behan- deln. Viele dieser Behandlungsmaß- nahmen sind ambulant durchführ- bar, einige benötigen einen kurzen stationären Aufenthalt. Uns sind folgende Behand Iu ngsmethoden bekannt:
..,.. die Bougierung,
..,.. die mechanische und pneumati- sche Dilatation,
..,.. das endoskopische Einlegen von Tuben,
..,.. die Durchtrennung von Membra- nen mechanisch bzw. mittels Dia- thermie,
..,.. die Polypektomie bzw. Elektrore- sektion, weiterhin zum Teil noch im Versuchsstadium,
..,.. die. Wärmesonde,
..,.. die endoskopische Tumorinjek- tion,
..,.. die endoskopische Myotomie.
Bougierung
Indikationen zur Bougierung sind peptische Stenosen, Stenosen nach Verätzungen, nach längerer Magen- intubation, nach Bestrahlung, nach
operativen Anastomosen sowie sel- ten auftretende Stenosen nach Ver- ödung von ösophagusvarizen, bei Erkrankungen wie Morbus Crohn, Mykosen und andere.
Die benignen, vor allem die pepti- schen Stenosen wurden und werden zum Teil noch ausschließlich opera- tiv behandelt. Diese Eingriffe sind jedoch mit einer hohen Rezidivquo- te und mit hoher Operationsmorbidi- tät und -mortalität belastet. Es ist daher zu empfehlen, als erstes eine Bougierungsbehandlung bei allen benignen Stenosen und gegebenen- falls eine zusätzliche Antirefluxthe- rapie (Hochlagern des Oberkörpers, Gaviscon®, H2-Biocker) durchzufüh- ren. Bei nicht ausreichendem Erfolg wird man sich nach Absprache mit dem Patienten für eine Operation entscheiden.
Bösartige Ösophagus- und Kardia- tumoren sowie extraluminale, auf die Speiseröhre übergreifende Tu- moren wie Bronchialkarzinom, die das Lumen einengen, lassen sich ebenfalls aufbougieren. Die Bougie- rung ist angezeigt, wenn die Patien- ten inoperabel sind und eine Strah- lentherapie keinen Erfolg verspricht.
Beim inoperablen Ösophaguskarzi- nom muß man zwischen Bougie- rung, Bestrahlung und Einlegen ei- nes Tubus entscheiden. Nach unse-
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Ösophagusstenosen
Abbildung 1: Flexible Gummibougies mit konisch zulaufender Spitze. Der Durchmes- ser liegt zwischen 2 und 16 Millimetern
Abbildung 2: Ringbougie, über einen Führungsdraht geschoben
rer Erfahrung bringt die Bestrahlung nur kurzfristig Erfolge. Danach ist eine Bougierung oder das Einlegen eines Tubus häufig schwierig.
Wir neigen daher zu einer primären Bougierung. Muß der Patient häufi- ger als alle 5 bis 7 Tage auf bougiert werden, legen wir endoskopisch ei- nen Tubus ein.
Bei hochsitzendem Ösophaguskar- zinom bougieren wir ausschließlich.
Bei Patienten mit Fistelbildung wird ein Ösophagustubus eingelegt.
32 Patienten (23 Männer und 9 Frau- en, mittleres Alter 74,6 Jahre) mit stenosierenden Ösophagus-/Kardia- karzinomen wurden von uns regel- mäßig ausschließlich bougiert. Die durchschnittliche Überlebenszeit betrug 218 Tage.
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Bei einem Patienten trat eine Perfo- ration auf. Die übrigen starben an anderen Erscheinungen, nicht an der Stenose.
Durchführung der Bougierung In einer oder mehreren Sitzungen wird die Stenose auf einen Durch- messer von 13 bis 17 mm unter Gabe von 5 bis 15 mg Valium intravenös aufgedehnt. Die Dysphagie ver- schwindet.
Die Bougierung kann blind oder über einen endoskopisch eingeleg- ten Führungsdraht erfolgen. Die Ge- fahr der Perforation soll bei der blin- den Bougierung höher sein. Gummi- und Quecksilberbougies, die eine flexible konisch zulaufende Spitze haben, sind nach unserer Erfahrung nicht gefährlicher als Bougies, die über einen Führungsdraht gescho- ben werden (Metall- oder Ringbou- gies). Die Einführung des Drahtes kann bei Patienten, vor allem mit
großer Hiatushernie und operiertem Magen, ebenfalls gefährlich sein (12)*) (Abbildungen 1 und 2).
Vielleicht ist die Perforationsgefahr bei der von uns versuchsweise jetzt angewendeten Bougierungsmetho- de am geringsten: Ein Ballondilata- tor wird über ein schmalkalibriges Gastroskop geschoben. Endoskop mit Dilatator werden eingeführt und unter Sicht so weit vorgeschoben, daß die Stenose den Dilatator um- schließt. Der Ballon, dessen Weite auf 15 mm begrenzt ist, wird lang- sam bis auf einen Druck von 300 mmHg aufgeblasen, wodurch die Enge aufgedehnt wird.
Die Erfolge der Bougierungsbe- handlung refluxbedingter Ösopha- gusstenosen liegen zwischen 70 und 90 Prozent (1, 4, 8), die Komplika- tionsrate bei 3 Prozent, die Mortali- tät bei 1 Prozent (4). Die häufigsten Komplikationen sind Perforation, Blutung und Aspirationspneumonie.
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Abbildung 3: Pneumatischer Dilatator nach Witze!, auf dem Gastroskop mit 2 Gummi- ringen fixiert und auf 200 mmHg aufgeblasen
Abbildung 4: Plazierung des Dilatators:
Das Segment umschließt die Ballonmitte
Mechanische
und pneumatische Dilatation Für die Behandlung der Achalasie kommen die extramuköse Kardio- myotomie als Operationsmethode (2, 3, 5) sowie die intraluminale Deh- nung mit einem Metallspreizer (6, 14) oder einem pneumatischen Dila- tator (11, 16, 17) in Frage. Da es prospektive kontrollierte Vergleichs- untersuchungen nicht gibt und da die Erfolgsquoten der Operation und der Dehnung je nach dem Zeit- punkt der Untersuchung mit 70 bis 90 Prozent bei den retrospektiven Studien gleichwertig sind (2, 7, 11), führen wir bei der Achalasie als Erst- behandlung die Dehnung durch.
Die pneumatische Dilatation zeich- net sich durch Einfachheit und hohe Erfolgsquote aus. Bewährt hat sich ein von uns entwickelter Dilatator, der unter Sicht eingeführt wird und der auch bei stark gewundenem Ösophagus leicht in die Kardia vor- geschoben werden kann (19, 20).
Abbildung 5: Gastroskop mit Schubrohr und Häringtubus, der nach Aufbougieren durch die ösophagusenge vorgeschoben wird
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Ösophagusstenosen
Der Dilatator wird über ein Gastro- skop geschoben und 15 cm ober- halb der Spitze mit zwei Gummirin- gen fixiert. Er besteht aus einem 20 cm langen PVC-Schlauch mit einem 15 cm langen aufblasbaren Ballon, ebenfalls aus PVC. Dieses Material bedingt, daß die Weite des Ballons im aufgeblasenen Zustand bei ei- nem Druck von 300 mmHg auf 40 mm begrenzt ist. So werden wäh- rend der Dehnung in dem engen Segment ausreichende Dehnungs- drucke wirksam (Abbildung 3).
Durchführung
Der Patient wird vor dem Eingriff leicht sediert. Eine zu starke Sedie- rung wird nicht angestrebt, da die Schmerzreaktion eine wichtige und frühzeitige Indikation für drohende Komplikationen ist. Nach Rachenan- ästhesie wird das Endoskop mit Di- latator eingeführt und unter Sicht in die Kardia vorgeschoben. Durch In- version der Instrumentenspitze im Magen läßt sich der Dilatator unter Sicht so plazieren, daß das enge Segment die Mitte des Dilatators umschließt (Abbildung 4). Mit einem Blutdruckmanometer wird der Bal- lon aufgeblasen. Treten Schmerzen auf, wird die Luft abgelassen, 1 Mi- nute gewartet und erneut aufgebla- sen, bis man einen Druck von 300 mmHg 2 Minuten lang aufrechthal- ten kann. Insgesamt werden 3 Sit- zungen durchgeführt.
Ergebnisse
Bei 61 Patienten (34 Frauen, 27 Män- ner) im Alter von 23 bis 65 Jahren (mittleres Alter 49,4 Jahre) wurde der Dilatator angewendet. 19 Patien- ten litten an einem stark erweiterten S-förmigen Megaösophagus. Bei 50 Patienten wurde die Dilatation in 3 Sitzungen, bei 10 Patienten in 2 Sit- zungen durchgeführt. Die Früher- gebnisse der Dilatation waren aus- gezeichnet. Bei allen Patienten bes- serten sich die Beschwerden bereits nach der ersten Dilatation.
Bei einer Frau trat eine Perforation auf, welche konservativ mit Nah-
rungskarenz und parenteraler Er- nährung erfolgreich behandelt wer- den konnte. 20 Patienten wurden be- reits länger als 3 Jahre nachkontrol- liert. Bei 16 waren die Ergebnisse sehr gut. Bei den übrigen Patienten dieser Gruppe trat nach 9 bis 16 Mo- naten eine Dysphagie auf, welche auf weitere 3 Dilatationssitzungen gut ansprach.
Endoskopisches Einlegen von Tuben
Stenosierende Ösophagus- und Kar- diakarzinome, die nicht mehr opera- bel und nicht bestrahlbar sind, und Karzinome mit Fistelbildungen wer- den durch ein endoskopisches Ein- legen von Tuben erfolgreich behan- delt. Die Patienten können anschlie- ßend peroral Nahrung aufnehmen, die Tuben verschließen bestehende ösophagotracheale und ösophago- bronchiale Fisteln. Voraussetzung ist, daß der Tumor wenigstens 4 cm vom Ösophagusmund entfernt ist, da sonst ein Einlegen nicht möglich ist. Zunächst wird die Tumorlänge röntgenologisch oder endoskopisch ausgemessen, um die nötige Tubus- länge zu wählen. Der Tubus kann nach Tytgat und Mitarbeiter (15) aus einem Polyvinylschlauch hergestellt werden. Wir verwenden meist einen Haeringtubus. Der Tumor wird auf- bougiert. Mit Hilfe eines Bougies oder endoskopisch über das als Leitschiene dienende schmalkalibri- ge Gastroskop wird der Tubus mit einem Schubrohr oder über einen Führungsdraht durch die Ösopha- gusenge vorgeschoben und implan- tiert (Abbildung 5).
Durchtrennung von Membranen,
Polypektomie, Elektroresektion Membranen können häufig bereits bei der Endoskopie oder mittels ei- nes Bougies mechanisch durch- trennt werden. Gelingt dies nicht, werden sie mittels Hochfrequenz- strom mit der Polypektomieschlinge entfernt. Von einigen Autoren wird vor der endoskopischen Polypekto- mie mittels Elektroschlinge im Be-
reich der Speiseröhre wegen der Ge- fahr der Blutung und der Perforation bei fehlender Serosa gewarnt (13).
Wir haben bisher 10 Polypen der Speiseröhre komplikationslos mit- tels Elektroschlinge abgetragen. In günstigen Fällen haben wir eben- falls stenosierende Malignome der Speiseröhre mittels elektrischer Schlinge zerkleinert.
Weitere Behandlungsmethoden (z. T. noch im Versuchsstadium) Wärmesonde
Mittels Wärmesonde wird Tumorge- webe durch Hyperthermie (um 90°) schrittweise abgetötet. Die bisheri- gen Ergebnisse sind vielverspre- chend (18). Der Nachteil dieser Me- thode ist, daß mehrere Sitzungen notwendig sind.
Endoskopische Injektionen von Tumoren
Wir haben bei mehreren Patienten mit stenosierendem inoperablem Ösophagus-/Kardiakarzinom Ätho- xysklerol 1 Prozent (40 bis 80 ml pro Sitzung) in den Tumor endosko- pisch mit Erfolg injiziert. Diese Me- thode ist aber im Versuchsstadium.
Eine endgültige Aussage über ihren Wert ist noch nicht möglich.
Die endoskopische Myotomie Ortega und Mitarbeiter (10) haben bei 17 Patienten mit Achalasie endo- skopisch mittels eines elektrochirur- gischen Messers erfolgreich eine Myotomie durchgeführt. Weitere Er- fahrungsberichte über diese Metho- de liegen noch nicht vor.
(Literatur beim Verfasser)
Anschrift des Verfassers:
Privat-Dozent
Dr. med. Lothar Witze' DRK-Krankenhaus Mark Brandenburg Drontheimer Straße 39 1000 Berlin 65
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