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BuT-Bescheinigung, Stand 03/2015

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Academic year: 2022

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Angebot zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben

(§ 28 Abs. 7 SGB II, § 34 Abs. 7 SGB XII, AsylbLG, § 6b BKGG)

Anspruchsberechtigte/r (lt. vorgelegtem “Bremen-Pass”)

Name: Geburtsdatum:

Wohnhaft:

BG-Nummer/Aktenzeichen:

Leistungsanbieter:

Name: Telefon:

Anschrift:

Art der Leistung (z.B. Mitgliedschaft im Verein):

Ggf. Mitgliedsnummer:

Zeitraum:

Kostenbeitrag/Vereinsbeitrag:

Höhe:

 monatlich

 gesamt

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 einmalig

 monatlich

 vierteljährlich

 halbjährlich

 jährlich

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Anmerkungen:

 Betrag wird per Einzugsermächtigung eingezogen/ Einzugsermächtigung liegt vor

 Betrag von € für den Zeitraum von bis wurde gezahlt am

 Sonstiges:

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