Formularnummer: 50_0013 | Stand: 08.2018 Seite 1 | 1 Stadtverwaltung Mainz
Amt für soziale Leistungen Kaiserstraße 3-5
55116 Mainz Tel. 115
Fax 06131 12-3631
Das Bildungs- und Teilhabepaket
Interessenbekundung für Anbieter von Leistungen
Anbieter/in
Name | Firma Ansprechpartner/in
Straße | Hausnummer PLZ
Ort Telefon
E-Mail Homepage
Beschreibung des/der Anbieters/in
Rechtsform des/der Anbieters/in eingetragener Verein (e. V.) gemeinnütziger Träger Privatperson
gewerbliche/r Anbieter/in Träger der freien Jugendhilfe gem. § 75 SGB VIII
juristische Person des Privatrechts juristische Person
des öffentlichen Rechts
Welches der folgenden Angebote stellen Sie bereit?
Sport Spiel
Kultur Geselligkeit
Unterricht in künstlerischen Fächern
Vergleichbare angeleitete Aktivitäten der kulturelle Bildung Teilnahme an Freizeiten
Für junge Menschen im Alter von bis Jahren
Weitere stichwortartige Angaben zu Ihrem Angebot
Gültigkeit Ihres Angebots
von bis unbefristet
Sonstige Hinweise
Sonstige Hinweise
Wichtige Hinweise
Mit diesem Vordruck bekunden Sie Ihr Interesse für die Erbringung von Leistungen für die Teilhabe am sozialen und kultu- rellen Leben in der Gemeinschaft. Die Stadt Mainz erhebt und erfasst diese Daten zum Zweck der Prüfung Ihrer Interessen- bekundung. Es können keine gegenseitigen Ansprüche zum Abschluss einer Leistungsvereinbarung daraus abgeleitet wer- den. Der eventuelle Abschluss einer Leistungsvereinbarung wird die Vorlage von Nachweisen der Eignung voraussetzen.
Ort | Datum Unterschrift | ggf. Stempel
Bei Rückfragen informieren Sie sich bitte unter
www.mainz.de/bildungspaket oder wenden Sie sich an das Service-Center der Stadt Mainz, Tel. 115 oder 06131 12-0.
