Schulamt für den Kreis Steinfurt 48565 Steinfurt
Antrag auf Gewährung von Elternzeit Hiermit beantrage ich
im Anschluss an die Mutterschutzfrist nach der Niederkunft ab dem __________
Elternzeit gemäß § 3 Abs. 1 Satz 1 Elternzeitverordnung (EZVO) bzw. § 16 Abs. 1 Satz 1 Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) bis einschließlich _______________.
========================================
Angaben zum Antrag:
1. Name, Vorname: ___________________________________________________
2. Straße, PLZ, Ort: ___________________________________________________
3. Tel.-Nr.: _________________
4. Schule: ___________________________________________________
5. Ich betreue und erziehe das Kind selbst: Ja Nein
5.1 Falls Frage 5 mit "Nein" beantwortet wurde, geben Sie bitte an, welche Person Ihr Kind betreut: ________________________________________________________
6. Während der Elternzeit übe ich eine
Erwerbstätigkeit aus: Ja Nein
6.1 Falls Frage 6 mit "Ja" beantwortet wurde, geben Sie bitte Art und Umfang der Erwerbstätigkeit an:
_____________________________________________________________________
7. Ich beabsichtige, einen Anteil von Monaten (max. 24 Monate) der Elternzeit in der Zeit zwischen dem dritten und dem achten Geburtstag des Kindes in Anspruch zu nehmen und bitte um Zustimmung.
8. Eine Geburtsurkunde des o.g. Kindes füge ich bei. habe ich bereits eingereicht.
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Änderungen der Anspruchsvoraussetzungen werde ich unverzüglich dem Schulamt für den Kreis Steinfurt anzeigen.
____________________ ______________________
(Datum) (Unterschrift)
