1
Pers.Nr. beim LBV:
ANTRAG auf ELTERNZEIT im VD
Datenfeld Feld 2 Seminar
2
Name:
3
Vorname: Dem Regierungspräsidium
Karlsruhe vorgelegt:
4
Geburtsdatum:
5
Dienstbezeichnung:
6
Seminar: Art, PLZ, Ort
7
Schule: Art, PLZ, Ort
8
Regierungspräsidium Karlsruhe
9
Tag der Geburt des Kindes: Stempel / Datum / Unterschrift:
10
Ende der Mutterschutzfrist:
Anlage(n):
11
Begin der Elternzeit:
Geburtsurkunde
12Ende der Elternzeit:
Feld 1: Antrag der Lehrkraft
Auf dem Dienstweg an das RP Karlsruhe
Ich beantrage Elternzeit für den sich aus den Zeilen 11 und 12 des Datenfelds ergebenden Zeitraum.
Ich erkläre, dass ich mit einem Kind, für das mir die Personensorge zusteht, in einem Haushalt lebe, dieses Kind selbst betreue und erziehe.
Von dem Hinweisblatt zur Elternzeit für Beamtinnen und Beamte bzw. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer habe ich Kenntnis genommen.
Für den Fall, dass mein Anspruch auf Elternzeit bis zur Vollendung des 3. Lebensjahres des Kindes / der Kinder nicht voll ausgeschöpft wurde, wird hiermit beantragt, den noch nicht in Anspruch genommenen Anteil der Elternzeit (höchstens 12 Monate) auf einen Zeitpunkt bis zur Vollendung des 8. Lebensjahres des Kindes / der Kinder zu übertragen. Den genauen Zeitraum werde ich ggf. schriftlich dem Regierungspräsidium auf dem Dienstweg mitteilen; diese Erklärung erfolgt spätestens 6 Monate vor der ggf. gewünschten Inanspruchnahme.
Anschrift: Straße, Hausnr., PLZ, Ort
Telefonisch erreichbar unter:
Datum, Unterschrift
z. d. A.
Anlage: Geburtsurkunde
