Asthma & COPD - Der akut exazerbierte Patient

(1)

Asthma & COPD -

Der akut exazerbierte Patient

Matthias Urban

Wien, 10.10.2020

Winterquartett 2020

(2)

Fallbericht 1

• Pat. weiblich, 45 Jahre, 170cm, 78kg

• seit 3 Tagen zunehmende Dyspnoe (v.A. bei Belastung), trockener Husten (nächtlich)

• bekanntes Asthma bronchiale, saisonale Gräserpollenallergie, art. Hypertonie

• Medikation: Berodual 2 Hb bei Bedarf

(3)

“akute oder subakute Verschlechterung von Symptomen und Lungenfunktion

über den Normalzustand hinaus”

GINA 2020

Normal variation of individual

‘mild exacerbation’

Definition: milde Asthma Exazerbation

(4)

Normal Asthma-Anfall

Atemwegsobstruktion bei

Asthma-Exazerbation

(5)

Behandlungsziele

• Few asthma symptoms

• No sleep disturbance

• No exercise limitation

• Maintain normal lung function

• Prevent exacerbations

• Prevent asthma deaths

• Avoid medication side-effects

Symptom control

Risk reduction

(6)

Therapieumbruch 2019

• Patients with apparently mild asthma are at risk of serious adverse events

• 30–37% of adults with acute asthma

• 16% of patients with near-fatal asthma

• 15–20% of adults dying of asthma

• Inhaled SABA has been first-line treatment for asthma for 50 years

• GINA now recommends that all patients should receive ICS-containing controller treatment, to reduce the risk of serious exacerbations

had symptoms less than weekly in previous 3 months

(Dusser, Allergy 2007)

(7)

Stufentherapie nach GINA

(8)

ICS Dosierung?!

(9)

Akutbehandlung

• Einschätzung:

– Atemnot, SpO2, Af, Hf, Lungenfunktion (PEF)

• Behandlung:

– SABA via MDI + Spacer 4-10 Hb/10min für 1h

– O2 Gabe bei SpO2<90%

(10)

Verlauf

• Einschätzung: Peak Expiratory Flow – PEF: 230l/min (55% soll)

– Ziel: > 60-80% des pers. Sollwertes

– Nach Berodual 4Hb. alle 10min: PEF: 380l/min (90% soll)

(11)

Zusammenfassung Fallbericht 1

• Bei milder Exazerbation: SABA via MDI mit Spacer

• PEF initial messen und nach 1 Stunde kontrollieren

• Alle Patienten: ICS/LABA Kombination ab Stufe1 zur Prävention schwerer Exazerbationen!!

(12)

Fallbericht 2

• Pat. weiblich, 23 jahre, 165cm, 55kg

• Ruhedyspnoe und thorakales Druckgefühl

• war gerade auf privater Feier, hat ½ Packung Zigaretten geraucht, bereits >10x2 Hb von Berodual genommen, jedoch wird Atemanstrengung nicht besser.

• War bereits vor 18 Monaten auf ICU incl.

Maskenbeatmung behandelt, seither Foster DA kaum genommen, weil es ihr „gut ging“

(13)

Akute Diagnostik?

• Klinischer Status: agitiert, atemangestrengt, verwaschene Sprache

• Pulsoxymetrie: spO2 87%, Hf 98/min

• Pulmo: Af 36/min, silent chest

• Peak flow: 130 l/min (30% soll)

(14)

A T E M P U M P E

pulmonale und thorakale Atemmechanik

Belastung der Atempumpe

Kapazität der Atempumpe

>

Atemmechanik und Atempumpe bei normaler Spontanatmung

Copyright GC Funk

(15)

A T E M P U M P E

↑ Flusswiderstand (= ↑ Resistance):

- COPD - Asthma

- Sekretretention - Lungenödem - Fremdkörper

↑Belastung der Atempumpe

Copyright GC Funk

(16)

pCO2↑

(17)

Definition: “unkontrolliert trotz maximaler Therapieanpassung;

refraktär gegenüber Kortikosteroiden...

....Patienten mit erhöhtem Risiko für Asthma-assoziiertes Versterben sollten frühzeitig identifiziert werden”

GINA 2020

Schwere Asthma Exazerbation

Normal variation of individual

Arbitrary threshhold

(18)

Higgins JC, Am Fam Physician 2003

(19)

Prävalenz des schweren Asthmas

Hekking et al, JACI 2015

Uncontrolled asthma despite maximal therapy or that worsens when high dose treatment is decreased (Chung, ERJ 2014)

i.e. relatively refractory to corticosteroids (rarely completely refractory)

(20)

Behandlung

• Bei Vigilanzänderung und silent chest Transfer in Notaufnahme/Intensivstation

• SABA/SAMA als MDI + Spacer

• Systemische Kortikosteroide frühzeitig

• Magnesium Sulfat erwägen

• PEF und Revaluierung nach 1 Stunde!

• Keine routinemäßige Antibiose

(21)

Bloch H, Chest 1995

(22)

Zusammenfassung Fall 2

• Auf Risiko für schwere Exazerbationen achten!!!

• SABA + SAMA als MDI + Spacer

• Systemische Kortikosteroide frühzeitig

• PEF und Revaluierung nach 1 Stunde!

• Bei Vigilanzänderung/silent chest Transfer in Notaufnahme/Intensivstation

(23)

Fallbericht 3

Pat. männlich, 54 Jahre, seit 4 Tagen zunehmende Dyspnoe, vermehrt gelblichem Auswurf v.A. morgens, 3-4 mal pro Jahr

„Infekte der Atemwege“, chron. Nikotinabusus (55 p.y.)

Status: BMI 30, tachypnoe (Af 26/min), dtl. Giemen + Brummen über bieden Lungen

Anamnestisch eine „Untersuchung der Luft“ bei

Lungenfacharzt gemacht, Ergebnis nicht erinnerlich; Gattin reicht Ihnen einen Spirometrie-Befund

(24)

Lungenfunktion

(25)

BGA

Ruhe, Raumluft

SpO2 88 %

PaO2 59 mmHg

PaCO2 57mmHg

pH 7.33

B.E. -3.3

(26)

Sternocleidomastoideus: insp. Atemhilfsmuskel

(27)

Klinisches Bild: Patient mit

respirat. Insuffizienz

(28)

Therapievorschlag?

• Prednisolut 50mg i.v. ?

• Combivent 2.5ml alle 8 stunden ?

• Bricanyl ½ Amp. s.c. alle 6 Stunden ?

• Nichtinvasive Beatmung ?

• O2-Insufflation bis spO2 90-93% ?

(29)

O

₂

-induced Change in Ventilation and

Ventilatory Drive in

COPD

Dick C R et al AJRCCM 1997;155:609

Verabreichung von 100% O2

Atemminutenvolumen (L/min)

paCO₂

SaO₂

(30)

Mechanismen der O2-induzierten Hyperkapnie bei COPD

R a u m l u f t 1 0 0 % S a u e r s t o f f 6 0

9 0

paCO 2mmHg

6 5 7 0 7 7 8 8

V e r m e h r t e r T o t r a u m a n t e i l

H a l d a n e E f f e k t

R e d u z i e r t e r A t e m a n t r i e b

p H 7 , 3 4 p H 7 , 2 5

p a O ₂ 3 8 m m H g p a O ₂ 2 2 5 m m H g

Aubier M. Am Rev Respir Dis 1980;122:747-54

(31)

Zufriedenstellendes Atemmuster?

(32)

BGA Verlauf nach 1h

Ruhe, 3L O2 /min

SpO2 93 %

PaO2 65 mmHg

PaCO2 65 mmHg

pH 7.30

B.E. -4.0

(33)

COPD: Spontanatmung bei expiratorischer Atemflussbehinderung → PEEPi

PEEPi COPD → Verlust

elastischer Fasern

P_pleural

Copyright GC Funk

(34)

Fluß-unwirksame inspiratorische Atemarbeit

Copyright GC Funk

PEEPi

↑ O₂ Verbrauch

↑ CO₂ Produktion

↑ Dyspnoe Fluß-unwirksame Atemarbeit (PEEPi)

Fluß-wirksame Atemarbeit

(35)

COPD: sequentielles Airtrapping

→ dynamische Überblähung

Copyright GC Funk

PEEPi

(36)

PEEPe → ↓Fluß-unwirksame inspiratorische Atemarbeit

Copyright GC Funk

Fluß-wirksame Atemarbeit PEEPi

PEEPe

(37)

PEEPe → verhindert expiratorischen Atemwegskollaps

Copyright GC Funk

PEEPe

(38)

Bronchiolenkollaps

Sekret

Inflammation Air trapping

Zwerchfell- abflachung

↓ Muskel- kraft

Respiratorisches

Pumpversagen VT paCO₂

PEEPi

Dyspnoe

Atemarbeit

Resistance

Behandlung der COPD Exazerbation

CO2 Bildung

Totraum PEEPe

Positive Druckbe atmung

Compliance Antiobstr uktive Th.

Respiratorisches Coaching

(39)

Indikation für Beatmung bei COPD

Funk GC. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107:185-91.

(40)

Brochard, NEJM 1990

NIV verbessert

Respirator. Azidose Oxygenierung

7.31→ 7.38 68 → 55 52 → 69

(41)

Quon BS, Chest 2008

NIV und Intubation

(42)

NIV in AECOPD

• NNT: 5 um eine Intubation zu vermeiden

• NNT: 8 um einen Todesfall zu

vermeiden

(43)

Zusammenfassung Fallbericht 3

• Systemisches Steriod für 5 Tage, dann ex!

• Respiratorisches Coaching

• Inhalationsschulung!!!

• O2 richtig titrieren (spO2 90-93%)

• Bei erschöpfter Atempumpe rasch einer

Beatmung zuführen (NIV!)

(44)

Fallbericht 4

• Pat. männlich, 83 Jahre, 186 cm, 62kg

• Zunahme der Atemnot kontinuierlich über viele Jahre, viel gelb-grünlichen Auswurf, kaum Exazerbationen im letzten Jahr

gehabt, jedoch schleichenden Gewichtsverlust.

• Status: Kachexie, substanzarmes AG,

verlängertes Exspirium; USCH-Ödeme

(45)

Fallbericht 4

(46)

Fallbericht 4

(47)

COPD Phenotypen

Blue Bloater Pink Puffer

(Bronchitiker) (Emphysematiker)

(48)

Atmung in Ruhe und unter Belastung

Gesunder Proband

Gesunder in Ruhe Gesunder unter Belastung

(49)

Atmung in Ruhe und unter Belastung

Patient mit COPD

COPD in Ruhe COPD unter Belastung

(50)

COPD Phenotyp

Sozialmedizinisches Zentrum Baumgartner Höhe Otto-Wagner-Spital

- chron. Bronchitis

- Akute Dyspnoe, Husten, Auswurf - Jünger

- häufige Exazerbationen/Infekte - erhöhtes Progressionsrisiko

Bronchitiker

- Emphysem - Ruhedyspnoe - Älter

- Stabilerer Verlauf - Langsam progedient

Emphysematiker

(51)

Therapie nach Phenotyp

Bronchitiker Emphysematiker

- Steroide

- Brochodilatatoren

- Antibiotika (pleiotrop?) - Roflumilast

- NIV

- LTOT

- Sekretolytika - Antibiotika - Physiotherapie

(52)

Parker CM et al. Eur Respir J 2005

Verbesserung der Lungenfunktion 60 Tage nach einer COPD-

Exazerbation

* * *

*

* 20

10 0 –10

–20

FEV₁ FEV₁

/FVC FVC IC FRC RV

from day 0 (% predicted)

(53)

Pharmakologische Entblähung

Tiotropium + Olodaterol Tiotropium

Olodaterol Plazebo

(54)

Entblähung und Symptome

Monate 19.0

18.8 18.6

18.2 18.0 17.8 17.6

17.2 17.0 16.8 16.6

0 3 6 9 12

Mittlere Veränderung vs. Baseline im CAT Score

17.4 18.4

Tiotropium/olodaterol 5/5µg Tiotropium 5µg

Calverley, Lancet Resp Med 2018

(55)

Herzinsuffizienz und Entblähung

Hohlfeld, Lancet Respir Med 2018

(56)

Zusammenfassung Fall 4

• Bronchitiker ≠ Emphysematiker

• Medikamentöse Reduktion der pulmonalen Überblähung

• (Kardiovaskuläre) Komorbiditäten berücksichtigen!

• Roflumilast oder Makrolid zur Immunomodulation?

(57)

Literatur

https://goldcopd.org https://ginaasthma.org

(58)

• COPD

• Sauerstofftherapie

• Beatmung bei chron. Ateminsuffizienz

Booklet Inhalative Therapie – Asthma und COPD

ÖGP booklets & pocket cards

https://www.ogp.at

(59)