Klinische Bedeutung der Müllerschen Fehlbildungen

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Klinische Bedeutung der Müllerschen

Fehlbildungen

weitere Themen

Wiedergeburt des Dodos? 13 Neues zur Sectiotechnik 17 M. Paget der Vulva 27 Brustrekonstruktion:

ein Update 32

Fragebogen 41

1 I 09

Daten Fakten Analysen

ISSN 1021-5697

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Für den Inhalt außerhalb des redaktionellen Teiles (insbesondere Anzeigen, Industrieinformationen, Pressezitate und Kongressinformationen) übernimmt die Schriftleitung keine Gewähr. Eine Markenbezeichnung kann warenzeichenrechtlich geschützt sein, auch wenn bei ihrer Verwendung in dieser Zeitschrift das Zeichen ® oder ein anderer Hinweis auf etwa bestehende Schutzrechte fehlen sollte. Für Satzfehler, insbesondere bei Dosierungsangaben, wird keine Gewähr übernommen.

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Titelbild: Uterus-Fehlbildung (septus, bicornis, unicornis) Impressum

Herausgeber Prof. Dr. med. M. K. Hohl Chefarzt Frauenklinik Kantonsspital Baden CH- 5404 Baden Tel.: +41 56 486 35 02 Fax + 41 56 486 35 09 frauenklinik@ksb.ch www.frauenklinik.ch

Prof. Dr. med. B. Schüssler Chefarzt Frauenklinik Kantonsspital Luzern CH- 6004 Luzern Tel.: +41 41 205 35 02 Fax +41 41 205 59 32 bernhard.schuessler@ksl.ch www.ksl.ch

Prof. Dr. med. H. P. Scheidel Operative Therapie und Onkologie

Mammazentrum – Hamburg/Krankenhaus Jerusalem Moorkamp 2–6

D-20357 Hamburg

Tel. 00 49 40 44 190-550, Fax 00 49 40 44 190-554 scheidel@mammazentrum.eu

Diakonieklinikum Hamburg, Frauenklinik Elim Gynäkologisches Krebszentrum

Hohe Weide 17, 20259 Hamburg Tel. 004940 490 66–582 Die Realisierung von Frauenheilkunde

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Ein Jahresabonnement (Kalenderjahr) kostet CHF 83,95 incl. MWSt. (7,6 %) und Versandkosten. Die Zeitschrift erscheint 4×jährlich.

Influenza-Impfung während der Schwangerschaft nutzt nicht nur der Mutter, sondern auch dem Kind N. Engl. J. Med. 2008; DOI: 10.1056/NEJNOA 0708630

Stumpfe Erweiterung der Hysterotomie bei Sectio caesarea in craniocaudaler Richtung

Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199:292 (siehe auch „Für Sie kommentiert“)

Weiterhin: Betamimetika verbessern die Erfolgs - aussichten bei einer externen Wendung aus Beckenendlage

Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

Das Ritgenmanöver zur Reduktion von höher - gradigen Dammrissen

Obstet. Gynecol. 2008; 112:212–217

Das Ausmass eines Genitalprolaps nimmt über den Tagesverlauf zu.

Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199:200–201

Sportliche Aktivität in der Frühschwangerschaft schützt vor der Entwicklung einer Präeklampsie BJOG 2009; 116:98–107

in out

www.frauenheilkunde-aktuell.ch

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Inhalt 18/1/2009

Betrifft

Groupthink

Die Herausgeber

3 Thema

Die klinische Bedeutung der Müllerschen Fehlbildungen

Prof. Michael K. Hohl

4 Für Sie kommentiert

Die generelle intraoperative Zystoskopie bei der Hysterektomie:

Wiedergeburt des Dodos? Intraoperative Ruptur beim Ovarialkarzinom

im Stadium I. Neues und evidence basiertes zur Sectio-Technik.

13 Wussten Sie schon ...

Reduktion des Urininkontinenzrisiko durch Gewichtsabnahme.

Zusammenstellung von toxisch belasteten Seefischen für Schwangere etc.

Risikofaktor Koffeinkonsum während der Schwangerschaft. Die Prävalenz von high risk HPV Infektionen liegt bei älteren Frauen bei 6 %. Eine rekto- vaginale Untersuchung kann eine vaginale HPV-Infektion nach rektal verschleppen. Laparoskopische Appendektomie beseitigt rechtsseitige Unterbauchschmerzen. Wasser trinken erschwert den Geburtsvorgang.

Bei Roboter-assistierter Sakrokolpopexie bzw. Hysterektomie klagen Patientinnen über Haarverlust und Skalpschmerzen. Auch Babys profitieren von der minimal invasiven Laparoskopie-Technik.

21 Think!

Morbus Paget der Vulva

Prof. Bernhard Schüssler, Prof. Joachim Diebold

27 Senologie up-to-date

Brustrekonstruktion – ein Update.

Dr. Elmar Fritsche, Dr. Susanne Bucher

32 Internet-News

www.eierstockkrebs.de; www.krebs-kompass.org;

38 Fragebogen

Prof. Walter Jonat

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Urethrales Unterspritzungssystem

Eine weitere Option zur Behandlung weiblicher Belastungsinkontinenz

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Info-Material unter:

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Betrifft

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1972 wurde vom Psychologen Irving Janis in gewollter Ähnlich- keit zu den Wortneuschöpfungen in George Orwells Roman 1984

„Newspeak“ der Begriff „Groupthink“ geprägt. Darunter versteht man einen Denkmodus, „den Personen verwenden, wenn das Streben nach Einmütigkeit in einer kohäsiven Gruppe derart dominant wird, dass es dahin tendiert, die realistische

Abschätzung von Handlungsalternativen außer Kraft zu setzen“.

Die Konsequenz dieses Gruppendenkens ist eine sehr stark aus - geprägte Form der selektiven Wahrnehmung, die schlussendlich zu erheblichen Fehleinschätzungen führen kann. Einzelne Gruppenmitglieder bestätigen sich gegenseitig ihre Theorien, die Meinung von Außenstehenden wird nicht beachtet und nur Informationen, welche in die bereits eingeschlagene Richtung passen, werden aufgenommen. Gefährlich wird es wenn man sich auf die Betrachtung von wenigen, ausgewählten Alternativen beschränkt. Kritisches hinterfragendes Denken, wie es etwa Immanuel Kant definiert („Wage es, deinen eigenen Verstand zu gebrauchen“), findet dann nicht mehr statt.

In gemäßigter Form ist das Denken aller Menschen durch Anpassung an verschiedene Gruppen beeinflusst. Wir alle orien - tieren uns ein Stück weit an den Ideen und Wertvorstellungen von Menschen die wir schätzen. Deshalb sind auch die Herausgeber der „Frauenheilkunde aktuell“ davon nicht frei. Zur Prävention des Groupthink-Phänomens braucht es die Erkenntnis, dass niemand – auch nicht der sog. Experte – über den „Stein der Weisen“

verfügt und die Vermeidung von gravierenden Fehlern nur durch den ständigen kritischen Dialog mit den Gruppenmitgliedern möglich ist. Wer ernsthaft zweifelt, dass uns dies bewusst ist, sollte einmal an einer Redaktionskonferenz teilnehmen. Da geht niemand „ungeschoren“ davon. Auch wenn man manchmal heftige Kritik einstecken muss, lieben wir diese Konferenzen. Und letztlich machen wir das ja vor allem für Sie, aber zugegebener- maßen auch, weil es uns nach vielen Jahren immer noch Spaß macht.

Die Herausgeber

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Groupthink

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Thema

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Fehlbildungen des weiblichen Genitaltraktes finden wir in allen Abschnitten (Vagina, Zervix, Uterus und Eileiter), nicht selten in Kombinationen. Am häufig- sten sind uterine Missbildungen, deren wahre Inzi- denz allerdings nicht bekannt ist, da viele betroffene Frauen asymptomatisch sind.

In der grössten neueren epidemiologischen Untersuchung mit 3181 Patientinnen (Raga F. et al. Hum. Reprod. 1997;

12:2277–81) fand man uterine Fehlbildungen bei 3,8 % der fertilen, 2,4 % der sterilen und 6,3 % der infertilen Frauen. Bei Frauen mit habituellen Aborten steigt die Zahl auf 5–10 %. Bei Frauen mit Aborten im späten 1.

Trimenon oder später auf 25 %.

Die vorliegende Übersicht lehnt sich an diejenige von Rackow BW und Arici, A. (Postgrad. Obstet. Gynecol.

2008; 28:1–8) an, ergänzt durch eigene Erfahrungen und Kommentare.

Embryologie

Während der embryonalen Entwicklung werden die Müllerschen Gänge elongiert, dann fusioniert, kanalisiert und am Ende dann Septen resorbiert. Zu allen Zeitpunkten der Entwicklung können Fehlbildungen auftreten, dem - entsprechend ergibt sich ein buntes klinisches Erschei- nungsbild. Etwa zur gleichen Zeit und in enger Nachbar- schaft entwickelt sich der Harntrakt, deshalb die häufige Assoziation Müllerscher Fehlbildungen mit Ureter- und Nierenmissbildungen.

Unabhängig davon läuft die Entwicklung der Gonaden (ab der 7. SSW). Deshalb haben betroffene Frauen fast immer normale Ovarien mit normaler Funktion.

Die Müllerschen (paramesonephrischen) Gänge differen- zieren sich ab Woche 6 aus dem Coelomepithel, elongie-

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Prof. Michael K. Hohl Frauenklinik Kantonsspital Baden

ren sich dann kaudal, überkreuzen die Wolffschen (meso- nephrischen, beim Mann vollentwickelten) Gänge nach medial und fusionieren in der Mitte zum primitiven uterovaginalen Kanal. Beim Mann verhindert das Anti- Müllersche Hormon (AMH) bzw. MIF (Muellerian inhi- biting factor), welches in den Sertolizellen des Hodens produziert wird, das Wachstum und die Differenzierung des Müllerschen Systems.

In Woche 10 verbindet sich das kaudale Ende der fusio- nierten Müllerschen Gänge mit dem Sinus urogenitalis.

Als nächstes beginnt die innere Kanalisierung. Dabei entstehen zwei Kanäle durch ein Septum getrennt. das Sep- tum wird von kaudal her nach kranial fortlaufend resorbiert bis zur 20. Schwangerschafswoche. Daraus entstehen Uterus und die oberen 2/3 der Vagina, unfusioniert bleiben die Eileiter. Das untere Drittel der Vagina hinge- gen entsteht nach dem Kontakt des Müllerschen Gang - systems mit dem Sinus urogenitalis. Sinovaginale Knos- pen proliferieren Richtung Müllersche Gänge zur sog.

vaginalen Platte. Das Lumen der Vagina entsteht durch Zelldegeneration im Zentrum der Platte. Dieser Vorgang geht von kaudal nach kranial und ist ebenfalls in der 20.

SSW beendet. Die Hymenalmembran trennt das Vaginal- lumen vom Sinus urogenitalis. Die Zellen im Zentrum degenerieren meist vor der Geburt. Das Hymen persistiert als Schleimhautfalte am Introitus.

Die Ursachen der Müllerschen Fehlbildungen sind unbe- kannt und treten sporadisch auf. Die Auflösung der Septen entsteht zu einem späteren Zeitpunkt, wo die Nierenbildung bereits abgeschlossen ist, deshalb ist z.B. der Uterus septus nicht mit Missbildungen des Harnsystems assoziiert.

Klassifikation

Es gibt keine einheitliche Klassifikation. Die lateralen Fusionsdefekte entstehen als Folge eines Migrationsfeh- lers eines der beiden Müllerschen Gänge, fehlende Fusion

Die klinische Bedeutung der Müllerschen Fehlbildungen

04_12_thema:04_12_thema 23.03.2009 13:26 Uhr Seite 4

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Thema

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5 oder Resorption des Septums. Dies sind die häufigsten Fehlbildungen, die oft in Kombination auftreten, segmen- tiert oder asymmetrisch obstruiert oder unobstruiert.

Das Klassifikationssystem der American Society for Re- productive Medicine (Fertil Steril 1988; 49:954–955) ist praktisch gut anwendbar, fokussiert sich vor allem auf die uterinen Missbildungen. Es sollten aber immer auch assoziierte Anomalien der Vagina, Zervix, Eileiter und des Urogenitalsystems eingeschlossen werden (Abb. 1).

Klinisches Bild

Die meisten Frauen sind zwar asymptomatisch, die klini- schen Symptome passen aber zur Art der Fehlbildung.

Zyklische oder nichtzyklische Unterbauchschmerzen sowie Dysmenorrhoe weisen auf eine obstruktive Läsion (retrogra- de Menstruation und Endometriose) hin. Eine Endometriose

Abb. 1. Klassifikationssystem der ASRM (aus: Hirsch, Käser, Iklé: Atlas der gynäkologischen Operationen 5. Auflage. Thieme Verlag, Stuttgart 1995) ist häufig assoziiert vor allem mit obstruierender, aber nicht selten auch mit nicht obstruierenden Fehlbildungen. Eine primäre Amenorrhoe verbunden mit zyklischen Unterbauch- schmerzen (sog. Kryptomenorrhoe) weist auf ein queres Vaginalseptum oder Hymen imperforatum hin (Abb. 2).

Typisch für uterine Missbildungen sind gestörte Schwan- gerschaftsverläufe, was man auf eine reduzierte Cavum- grösse, insuffiziente Muskulatur, beschränkte Dehnbar- keit und gestörte Gefässversorgung des Endometriums (z.B. auf den Septen) zurückführt.

Dazu kommen intrauterine Retardierung, Fehllagen (z.B.

Beckenendlage). Schwangerschaften in obstruierten oder rudimentären Uterushörnern sind potentiell gefährlich, da fast 90 % rupturieren (Obst.Gynecol. 2005; 1045:1456–

67).

Typischerweise sind Uterusfehlbildungen auch mit einer Zervixinsuffizienz und bei assoziierten renalen Anomalien auch mit einer Schwangerschaftsinduzierten Hyperten- sion verbunden.

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Thema

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6 Diagnostik

Nicht selten kommt eine Missbildung im Rahmen einer Basisabklärung bei Sterilität mittels HSG (Hysterosalpin- gogramm) zum Vorschein. Eine definitive Diagnose erfordert aber auch eine Beschreibung der äusseren Kontu-

ren (Uterus). Obwohl durch eine Sonographie (insbesondere 3D) eine korrekte Diagnose gestellt werden kann, gilt heute die Magnetresonanz (MRI) als der Goldstan- dard wegen seiner hohen Sensibilität und Spezifität (Radiology 1992; 183:795–800).

Eine gezielte MRI-Diagnostik gibt ein vollständiges Bild, welches auch die Darstellung von Vaginalsepten, rudi- mentären Uteri mit oder ohne funktionierendes Endome- trium, aber auch assoziierte urologische Fehlbildungen (in 20–30 % assoziiert ausser beim Uterus septus, wo sie praktisch nie vorkommen). Meist handelt es sich um Huf- eisen- oder Beckennieren, Nierenagenesie, ektope oder verdoppelte Ureter. Eine Nierenagenesie ist in über 50 % assoziiert mit einer obstruktiven ipsilateralen Müllerschen Anomalie.

Zusammenfassend empfehlen wir heute bei Patientinnen mit typischen Symptomen oder nach auffälligen HSG vorerst ein MRI und nicht eine invasive endoskopische Abklärung (Hysteroskopie, Laparoskopie). Diese erfolgt erst, wenn eine operative Korrektur sinnvoll erscheint.

Gründe für eine chirurgische Korrektur

Unbestritten ist eine chirurgische Intervention bei obstruktiven Anomalien und beim habituellen Abort bzw.

Frühgeburten. Bei einigen Missbildungen, insbesondere beim Uterus septus/subseptus empfehlen wir heute auch eine prophylaktische Operation (Begründung siehe unten).

Uterus unicornis

Bei diesem lateralen Fusionsdefekt hat sich ein Horn normal entwickelt, das andere fehlt völlig (Agenesie) oder ist (in doch 74 % !) rudimentär und in 70–90 % nicht mit dem anderen Horn kommunizierend, teilweise mit funk- Abb. 2. Hymen imperforatum

(a) vor Inzision, (b) nach Inzision (b)

(a)

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Thema

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7 tionierendem Endometrium. Diese Missbildung hat mit 40 % die höchste Inzidenz renaler Missbildungen (meis- tens ipsilateral zur abnormen Seite). Vermutet man einen Uterus unicornis, sollte deshalb immer eine MRI-Unter- suchung folgen (Abb 3a und b).

Eine Schwangerschaft beim Uterus unicornis ist häufig beeinträchtigt (Tab. 1).

Die chirurgische Intervention beschränkt sich auf die laparoskopische Entfernung eines rudimentären Horns,

falls es ein funktionierendes Endometrium aufweist. Eine Zervixcerclage sollte erst im Rahmen einer sich manifes- tierenden beginnenden Zervixinsuffzienz durchgeführt werden.

Uterus didelphys

Dieser entspricht eigentlich zwei unicornen Uteri mit zwei cervices. Hier findet man ein Längsseptum der Vagina in 75 %. Falls eine Hemivagina obstruiert ist, fehlt

Fehlbildungen Anzahl Anzahl Anzahl Abortrate Frühgeburtsrate Termin- Lebend- Studien Patientinnen Schwangerschaften (%) (%) geburten (%) geburten (%)

Unicornis 11 151 260 36.5 16.2 44.6 54.2

Didelphis 8 114 152 32.2 28.3 36.2 55.9

Bicornis 4 261 627 36.0 23.0 40.6 55.2

Septus 4 198 499 44.3 22.4 33.1 50.1

Arcuatus 3 102 241 25.7 7.5 62.7 66.0

(nach Grimbizis, G.F. et al. Hum.Reprod. update 2001; 7:161–174) Tab. 1. Schwangerschaftsverlauf bei congenitalen uterinen Fehlbildungen

Abb. 3. Uterus unicornis. (a) fehlende Niere rechts, (b) rudimentäres Horn rechts; normales Horn links (a) (b)

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Thema

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durch die Strassmannsche Operation. Nach dieser Opera- tion beobachtete man Terminschwangerschaften in fast 80 %. Heute besteht jedoch über diese Option keine Einigkeit.

Uterus bicornis

Dieser entsteht als Folge einer inkompletten Fusion der Müllerschen Gänge auf Fundushöhe. Daraus resultiert eine Zervix und zwei Corpora. Ist die Delle am Fundus mehr als 1 cm, spricht man vom Uterus bicornis (Abgren- zung gegenüber Uterus septus) (Abb. 4a und 4b).

Auch hier ist die Schwangerschaftsprognose gestört (Tab. 1). Insbesondere die Frühgeburtsrate schwankt mit dem Ausmass der Fusionsstörung (29 % Frühgeburten beim partiellen, 66 % beim vollständigen Uterus bicornis!). Auch hier strebt man die vereinigende Operation nach Strassmann nur bei entsprechender Vorgeschichte an. Beim Uterus bicornis ist die Zervixinsuffzienzrate mit 38 % hoch. Die Indikation zur Cerclage sehen wir aber gleich wie beim Uterus unicornis/didelphys.

Uterus septus

Dieser entsteht durch eine fehlerhafte Resorption des mittelständigen Septums (Abb. 5a und 5b). Dies führt zu einem schlecht durchbluteten fibromuskulären Strang, der im Extremfall bis zum Os externum reicht. (kann mit ver- grössernder Optik dort erkannt werden). Mit einer Prävalenz von 1 % ist es einerseits die häufigste uterine Fehlbildung, gleichzeitig auch die mit der schlechtesten Schwangerschaftsprognose (Tab. 1). Typischerweise sind Aborte im späten 1. Trimenon (vor der 13. SSW) mit 25,5 % deutlich höher als zwischen der 14. und 22. SSW (6,2 %). Raga, F. et al. (Hum. Reprod. 1997; 12:2277–81) erklären das mit einer Nidation im Bereiche des schlechter durchbluteten Septum in dem entsprechenden abnormen Abb. 4 b. Laparoskopisches Bild eines Uterus bicornis

Abb. 4 a. MRI Bild eines Uterus bicornis

fast immer auch die ipsilaterale Niere. Auch hier ist eine Schwangerschaft oft gestört (Tab. 1). (Terminschwanger- schaften nur in 36 %, Lebendgeburten bei 54 %). Früher empfahl man bei entsprechender Vorgeschichte (habitu - elle Aborte, Frühgeburten) eine Vereinigung der Corpora

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Thema

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Endometrium. Bei entsprechender Vorgeschichte verbes- sert eine hysteroskopische Septumresektion die Lebend - geburtsrate auf 80 % bei sinkender Abortrate auf 15 %.

Auffällig ist unserer Erfahrung nach die äussere Kontur des Uterus. Es gibt zwar keine Delle wie beim Uterus bicornis (definiert mit > 1 cm Tiefe). Trotzdem ist der Fundus flacher als im Normalfall und etwas breiter (Abb. 5b).

Operationstechnik (siehe unser Videoclip in www.frauenheilkunde-aktuell.ch)

Bei vollständigem Septum erweitern wir beide Zervix - kanäle abwechselnd mit Hegarstiften bis Nr. 9. Einfach kann nun das Zervixseptum mit einem Scherenschlag blu-

10 Abb. 5a. Typisches MRI-Bild eines Uterus septus („Delle“ < 1 cm)

Abb. 5b. Typisches laparoskopisches Bild eines Uterus septus

Abb. 6. Hysteroskopische Durchtrennung eines Septums

tungsfrei durchtrennt werden. Mit Schneidestrom durch- trennen wir dann hysteroskopisch das Septum im Corpus-

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t Starke und dosisabhängige Wirksamkeit

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Referenzen:

1. Chapple C et al. Clinical effi cacy, safety, and tolerability of once-daily fesoterodine in subjects with overactive bladder. Eur Urol 2007;52(4):1204–12. 2. Khullar V. et al. Fesoterodine dose response in subjects with overactive bladder syndrome. Urology 2008;71:839–843. 3. Michel M.C. Fesoterodine: a novel muscarinic receptor antagonist for the treatment of overactive bladder syndrome. Expert Opin Pharmacother 2008;9:1787–96. 4. Wyndaele JJ et al. Effects of fesoterodine on symptom relief and patient satisfaction in patients with overactive bladder. Int Urogyn J 2008;19(Suppl 1):41–42(#12).

5. Nitti VW et al. Effi cacy, safety and tolerability of fesoterodine for overactive bladder syndrome. J Urol 2007;178(6):2488–94.

Toviaz^®(Fesoterodin)

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und stillende Frauen sollten nicht mit Toviaz^® behandelt werden. Interaktionen: Möglich mit CYP3A4- Hemmern bzw. Induktoren, CYP2D6-Hemmern und Arzneimitteln mit anticholinergen Eigenschaften. Unerwünschte Wirkungen: Harnwegsinfektionen, Schwindel, Schlafl osigkeit, Kopfschmerz, trockene Augen, trockener Rachen, Mundtrockenheit, gastrointestinale Beschwerden, Dysurie. Packungen: Toviaz^® Retard-Tabletten 4 mg und 8 mg: Blisterpackung zu 14, 56 und 84 Tabletten. Verkaufskategorie B. Zulassungsinhaberin:

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Thema

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12 bereich (Abb. 6). Sofort weichen die vordere und hintere Wand des Uterus auseinander. Die Durchtrennung wird fortgesetzt bis der Fundus aussieht wie beim Uterus arcu- atus. Eine Blutstillung ist nicht erforderlich wegen der spärlichen Durchblutung des Septums. Beginnt es fundal zu bluten, ist die Durchtrennung gerade etwas zu weit gegangen (da wir dann in normal/ gut durchblutetem Myometrium angekommen sind). Eine laparoskopische Kontrolle ist bei geübten Operateuren nicht nötig. Sie er- gänzt jedoch die allgemeine Diagnostik in diesen Fällen.

Prophylaktische Septumdurchtrennung?

Obwohl randomisierte Studien fehlen, empfehlen wir diese wegen ihrer Einfachkeit und Komplikationsarmut (in erfahrenen Händen) bei Frauen mit länger andauern- der Sterilität und vor In-vitro-Fertilisation aus oben genannten Gründen.

Uterus arcuatus

Ob ein Uterus arcuatus tatsächlich eine schlechtere Schwangerschaftsprognose beinhaltet, ist umstritten. In der grossen spanischen Studie (Raga 1997) ist die Abort - rate (12,7 %) normal wie auch die entsprechende Lebend- geburtenrate (83 %). Eine chirurgische Korrektur ist weder nötig noch überhaupt möglich.

Zervixanomalien

Diese kommen selten isoliert vor. Zervixatresien sind ebenso selten wie schwierig zu behandeln. Typisch sind zyklische Schmerzen (Hämatometra, retrograde Menstru- ation!). Leider enden chirurgische Korrekturen wegen Reokklusion und postoperativen Infektionen meist in einer Hysterektomie.

Subtilere Missbildungen (abnorm lange, dicke hypertro- phische Zervix etc) sind vermutlich bis heute unterdiag-

nostiziert. Im Zeitalter der verbesserten Bildgebung wird man über Inzidienz und Bedeutung vermutlich in Zukunft mehr erfahren.

Vaginalanomalien

Quere Septen und ein Hymen imperforatum sind meist mit anderen Müllerschen Missbildungen assoziiert, kön- nen aber erhebliche Auswirkungen auf das reproduktive Potential haben. Bei primärer Amenorrhoe sollte man frühzeitig daran denken.

Ein queres Septum ist die Folge eines Fusionsdefektes zwischen urogenitalem Sinus und Müllerschen Gang und erfordert nach Resektion des Septums eine Reanastomi- sierung zwischen Vagina und Introitus. Longitudinale Septen müssen nur bei entsprechenden Symptomen ent- fernt werden (Dyspareunie). Gelegentlich werden sie erst in der fortgeschrittenen Geburtsphase festgestellt. Nach Durchtrennung ist die vaginale Geburt meist instantan.

Vaginalagenesie

Diese bei 1:5000 Geburten auftretende Anomalie (Mayer- Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom) haben wir bereits detailliert in unserer Zeitschrift abgehandelt (Frauenheil- kunde Aktuell 2007/1: S. 4–12).

Herzlichen Dank an Frau Prof. Rahel Kubik, Chefärztin, Institut für Radiologie, für die Überlassung der MRI- Bilder.

Videoclip zur hysteroskopischen Septumdurchtrennung unter www.frauenheilkunde-aktuell.ch

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Für Sie kommentiert

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Die generelle intraoperative Zystoskopie bei der Hysterektomie: Wiedergeburt des Dodos?

839 Patientinnen aus 3 Universitätskliniken in Lousiana bei denen eine Hysterektomie (keine Malignome) durch- geführt wurde, wurden prospektiv erfasst. Am Ende der Hysterektomie oder der zusätzlichen Prolapsoperation wurde intraoperativ zystoskopiert. Indigocarmin-Farb- stoff wurde i.v. injiziert und der Austritt aus den Ureteros- tien beobachtet. Falls nur wenig oder keine Flüssigkeit austrat, gab man einen Flüssigkeitsbolus oder Diuretikum.

Beobachtete man immer noch keinen Farbstoffaustritt, führte ein Urologe einen Ureterstent ein. Bei Widerstand wurde sofort weiter exploriert und der verletzte Ureter repariert.

Ergebnisse

Bei 839 Hysterektomien beobachtete man 24 Blasen- (2,9 %) und 15 (1,8 %) Ureterverletzungen. Nach abdo- mineller Hysterektomie traten 2,3 % Blasen- und 1,7 % Ureterverletzungen, bei vaginalen (inkl. Prolaps) 4,4 % Blasen- und 2,6 % Ureterläsionen auf.

Nur 61 Patientinnen hatten eine laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie mit zwei Blasenläsionen (3,3 %).

Die Charakteristika der Ureterläsionen (n = 15) gehen aus Tabelle 1 hervor.

Bei einer weiteren Patientin mit intraoperativ normalem Befund entwickelte sich ein paar Wochen später eine ve- sico-vaginale Fistel. Nur gerade 9 von 24 Blasenläsionen (37 %) und 1 von 15 Ureterläsionen (6,7 %) wurden vor der Zystoskopie visuell entdeckt. Bei 21 (2,4 %) zusätz- lichen Patientinnen war der Flow aus den Ureterostien mangelhaft, bei der Stent-Anlage fand man jedoch keine Auffälligkeiten. Der häufigste Ort der Ureterläsionen war im Bereiche der Uterinarterien, die häufigste Verletzungs- art das Durchschneiden oder Abknicken (Kinking). Die Autoren kamen zum Schluss, dass die Routine-intraoperative Zystoskopie durchaus zu empfehlen sei. (Ibeanu, O. et al. Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet. Gynecol. 2009; 113:6–10).

In einem Begleiteditorial weist Linda Brubaker (Obstet.

Gynecol. 2009; 113:2–3) darauf hin, dass jeder Operateur selbst entscheiden müsse, ob er generell oder nur selektiv zystoskopiere. Sie wies auch auf die möglichen medico legalen Konsequenzen bei Nichtbeachtung hin. Es sei für einen Chirurgen wohl besser, prospektiv diese Zystos - kopie einzuführen, bevor es reguliert werde und medico legale Konsequenzen zu befürchten seien. Ihr Schlusssatz ist leicht tendenziös: „Each surgeon must decide – your patients safety depends on your decision“

13

Ort der Läsionen

Art der Läsionen Anzahl Becken-Eintritt Lig.Sakro- Arteria uterina

uterinum

Transsektion 6 (40 %) 1 0 5

Ligatur 2 0 0 2

Abknickung 6 (40 %) 1 1 4

Quetschung 1 0 0 1

Total 15 2 1 12

Tab. 1. Charakteristika der Ureterläsionen

13_19_fuer_sie_kommentiert:13_19_fuer_sie_kommentiert 23.03.2009 12:56 Uhr Seite 13

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^18/1/2009

Kommentar

Wie entscheiden wir hier in der Schweiz nach dieser Publikation und diesem deutlichen Editorial?

Ist das „Dodo“ (Abb. 1) wieder auferstanden?

Die generelle intraoperative Zystoskopie nach Hysterek- tomie hatte nie einen Platz im Management seit meiner Ausbildungszeit. Andererseits ist die Argumentation der Autoren nicht falsch.

Wo liegt das Problem? Es findet sich beim etwas genaue- ren Hinsehen nämlich der sehr hohen Inzidenz von Blasen- und Ureterverletzungen in dieser Arbeit.

In einer der früheren Ausgaben von O. Käsers Opera- tionsatlas fand man im Zusammenhang mit der Hysterek- tomie lediglich den Hinweis „Ureterverletzungen sind selten“. Wie sieht es heute aus? Nimmt man die Zahlen der Arbeitsgemeinschaft Schweizer Frauenkliniken (ASF Statistik oder „Münsterlinger Statistik“) und unsere eigenen Zahlen im Rahmen einer prospektiven Kohorten- studie der Jahre 1996–2007, ergibt sich ein anderes Bild (Tab. 2).

Diese Zahlen liegen nämlich für Blasenverletzungen um den Faktor 3, für Ureterverletzungen gar um den Faktor 8 tiefer.

In einer ebenfalls im „Green Journal“ veröffentlichten Studie (Visco, AG et al. Obstet. Gynecol. 2002; 97:

685–92) kam man zum Schluss, dass eine generelle intra- operative Zystoskopie dann kosteneffizient sei, wenn die Ureterverletzungsrate zwischen 1,5–2 % liege.

In einem zunehmend aggressiveren medico legalen Klima und immer proaktiver werdenden regulativen (oft eige- nen!) Organisationen, ist es besonders wichtig, bevor man neue Empfehlungen einfach übernimmt (Weg des ge- ringsten Widerstandes), für sich selbst und sein Spital ab- zuschätzen, ob man denn wirklich ein Problem hat.

Es ist bekannt, dass man subjektiv dazu neigt, seine eige- nen Zahlen falsch einzuschätzen. Deshalb kann man nur empfehlen an der ausgezeichneten und bewährten ASF- Statistik der SGGG gynécologie suisse (früher Münster- linger Statistik) mit ihrem ausführlichen Komplikationen- block teilzunehmen. So hat eigentlich jeder Operateur die Chance ohne Druck von aussen sein Verhalten bei einer signifikanten Abweichung selbst zu modifizieren.

Aus dieser Sichtweise wäre es für die zitierten Autoren wahrscheinlich noch lohnenswerter, in die Verbesserung der Sicherheit der angewandten Operationstechniken zu investieren.

14 Abb. 1. Dodo (Raffus cucullatus) vom Mensch ausgerotteter flug- unfähiger, zur Gruppe der Dronte-Vögel gehörender Laufvogel.

Dieser war mit den Tauben verwandt. Die Dronten waren kräftig und ungefähr so gross wie Schwäne (Gewicht ca 22 kg) und hatten einen langen starken Hakenschnabel. Auf ihren Heimatinseln (Mauritius und Rodriguez) hat der Mensch diese merkwürdigen und interessanten Vögel seit Mitte des 18. Jahrhunderts durch Fang, Abschlachtung oder mit Hilfe eingeführter Schweine, Hunde oder anderer Haustiere vernichtet. Diese rasche Ausrottung gilt bis heute als ein Musterbeispiel für den Raubbau, den Menschen an der Natur betreiben. Die englische Redensart „Dead as a Dodo“ ist zu einem Sprichwort geworden.

(17)

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Eisencarboxymaltose

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Für Sie kommentiert

^18/1/2009

16 Eine selektive Testung auf mögliche Läsionen, wenn man im Einzelfall im Zweifel ist – das sei klar gesagt – ist äus- serst sinnvoll und kann immer empfohlen werden.

Am Rande bemerkt zeigt sich wieder einmal, dass die An- zahl der minimal invasiven laparoskopischen Hysterekto- mien mit enttäuschenden 7,3 % in der besprochenen Ar- beit sehr niedrig ist. Ich bin aber überzeugt, dass die schonende minimal invasive Laparoskopie-Technik das grösste Potential für eine niedrige Komplikationsrate hat.

Abschliessend glaube ich, dass in der Schweiz die gene- relle intraoperative Zystoskopie nach Hysterektomie as

„dead as a Dodo“ bleibt.

Michael K. Hohl

Intraoperative Ruptur beim Ovarialkarzinom im Stadium I

In einer kooperativen Studie der Mayo Klinik und der Ohio State University wurden retrospektiv 161 Fälle aus dem Zeitraum von 1991–2007 untersucht (J. N. Bakkum- Gamez et al Obstet. & Gynecol. 2009; 113:11–17).

Bei 74 (46 %) der Patientinnen fand sich eine intakte Kapsel, negative Zytologien und keine Oberflächenbetei- ligung. Bei 61 (38 %) kam es zur Ruptur, 33 (20 %) wie- sen eine positive Zytologie auf und bei 22 war die Ober- fläche befallen. Insgesamt zeigten sich bei 22 von 161 (14 %) Patientinnen Rezidive, 12 (7 %) verstarben an der Erkrankung. Multivariat analysiert zeigte die Kapselrup- tur in Kombination mit der positiver Zytologie einen prognostisch negativen Effekt. Univariat war das Risiko eines Rezidivs nach Ruptur ca. 4fach erhöht. 38 Patien-

Läsionen Abdominale Hysterektomie Vaginale Hysterektomie Laparoskopische bzw.

n Patient n Patient LAVH-Hysterektomie

n Patient

27230 23050 3579

Ureter 64 (0.23 %) 5 (0.02 %) 4 (0,11 %)

Blase 251 (0.92 %) 160 (0.7 %) 25 (0,76 %)

Tab. 2. Die Inzidenz von Blasen- und Ureterverletzungen in der Schweiz (ASF Statistik und Kantonsspital Baden) 1. ASF Schweiz 1995–2004

Läsionen Abdominale Hysterektomie Vaginale Hysterektomie Laparoskopische bzw.

n Patient n Patient LAVH-Hysterektomie

n Patient

985 589 1235

Ureter 3 (0,3 %) 0 1 (0.08 %)

Blase 8 (0.86 %) 3 (0.5 %) 5 (0,4 %)

2. Kantonsspital Baden 1997–2007

(19)

Für Sie kommentiert

18/1/2009

tinnen mussten aufgrund der intraoperativen Ruptur vom Stadium IA/IB auf IC „upgestaged“ werden. In dieser Gruppe kam es zu fünf Rezidiven, 3 Patientinnen verstarben an ihrer Erkrankung.

Interessant die These der Autoren zur Interpretation des erhöhten Risikos: entweder kommt es nach Ruptur zu einer Aussaat vitaler Tumorzellen mit Ausbildung inva - siver Implantate oder es gibt bei rupturierten Tumoren häufiger eine – präexistente –„okkulte“ Oberflächen - beteiligung, die nach Ruptur mikroskopisch nicht mehr nachgewiesen werden kann.

Kommentar

Die vorliegende Arbeit ist ein erneuter Versuch Licht in das Dunkel um die Frage nach der prognostischen Bedeu- tung einer intraoperativen Ruptur früher Ovarialkarzino- me zu bringen. Wahrscheinlich müssen wir uns damit ab- finden, dass eine eindeutige Beantwortung dieser Frage aus methodischen Gründen nicht möglich sein wird, vor allem wegen der kleinen Fallzahlen. Auch diese Studie ist retrospektiv, ging über einen langen Zeitraum (16 Jahre) mit unterschiedlicher postoperativer Therapie (nur 85 % der Patientinnen mit FIGO IC mit adjuvanter Chemothe- rapie, einige Patientinnen sogar noch mit P32 ). Wertvoll an dieser Studie ist ein komplettes Staging aller Patien- tinnen mit Hysterektomie, beidseitiger Adnexektomie, Omentektomie, pelviner und paraaortaler Lymphonodek- tomie und multiplen Peritonealbiopsien. Damit wurde sichergestellt, dass es sich wirklich um ein Stadium IC handelte. Interessanterweise war in dieser Untersuchung das Grading prognostisch nicht bedeutsam.

Wenn es denn so schwer ist, die Frage zu beantworten, warum wird es dann immer wieder versucht?

Es geht auch darum, ob der mittlerweile standardmäßige endoskopische Zugang der potentiell schlechtere weg ist.

Viele Untersuchungen zeigen, dass beim „minimal access“ das Risiko von Ruptur und Zellverschleppung gegenüber der Laparotomie erhöht ist. In Deutschland wurden im Jahr 2007 insgesamt 7976 Adnexoperationen mit vollständiger Entfernung der Adnexe bei Frauen über

17

60 Jahre durchgeführt. Dabei fanden sich „nur“ 472 Ovarialkarzinome. Nach den Daten der Krebsregister ist die Inzidenz des Ovarialkarzinoms von 8970 (1993) auf 9950 (2003) angestiegen, die Mortalität jedoch von 11.0 auf 8.6/100 000 gesunken.

Nach meiner Ansicht bleibt die endoskopische Diagnostik – auch unter Berücksichtigung der geringen Spezifität – für die Frühdiagnose des Ovarialkarzinoms unverzicht- bar. Ein persönlicher Tipp: Wenn Sie sichergehen wollen, sollten Sie bei allen Ovarialtumoren mit Adhäsionen zu benachbarten Organen zumindest bei postmenopausalen Patientinnenund/oder sonographisch suspekten Tumoren auf die Laparatomie umschalten. Bei Verwachsungen ist die Gefahr einer Ruptur beim endoskopischen Operieren auch in erfahren Händen deutlich erhöht. Damit kann man im Einzelfall dafür sorgen die Prognose nicht zu ver- schlechtern. Auch bei Ungewissheit gilt: im Zweifel für die Patientinnen.

H. Peter Scheidel

Neues und evidence basiertes zur Sectio-Technik Die Kaiserschnittentbindung über unteren transversen Querschnitt wurde erstmals 1926 von Kerr beschrieben (Am. J. Obstet. Gynecol. 1926; 12:729–734) und seither mannigfaltig modifiziert. Was die stumpfe Erweiterung der Hysterotomie anbelangt, hat sich allerdings nicht viel geändert: Diese erfolgt nach wie vor über die beiden Zeigefinger des Operateurs in seitlicher Richtung mit Tendenz nach cranial („Smiley-Technik“). Genau diese Technik wurde jetzt in einer grossen randomisiert kon- trollierten Studie in Frage gestellt. Die Hypothese lautete:

Ist eine craniocaudale stumpfe Erweiterung der Hystero- tomie allenfalls besser und sicherer, als das laterale Erweitern (Abb. 1).

811 Frauen, jenseits von 30 Schwangerschaftswochen wurden in diese Studie eingebracht und in zwei Gruppen randomisiert. Das primäre Ziel war der Vergleich der

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^18/1/2009

18 Inzidenz eines ungewollten Weiterreissens der Hystero - tomie, definiert als ein Gebärmutterwanddefekt, der eine zusätzliche chirurgische Versorgung notwendig macht.

Darüber hinaus wurde auch der Blutverlust registriert und die Anzahl von Frauen mit einem exzessiven Blutverlust (> 1500 ml) verglichen.

Die Studie zeigte eine signifikant häufigere Rate unge- wollter Einrisse bei der Gruppe mit querer Erweiterung der Hysterotomie (7.4 % versus 3.7 %; p = 0.03). Parallel dazu verhielt sich die Rate von exzessivem Blutverlust (2 % versus 0.2 %; p = 0.04). Eine multivariate Regres- sionsanalyse konnte zeigen, dass die transversale Erwei - terung ein unabhängiger Risikofaktor für beides, nämlich zusätzliche Rissverletzung und grösserer Blutverlust war.

Kommentar

Es ist noch nicht allzu lange her, dass sich die stumpfe Erweiterung der Hysterotomie nach lateral gegenüber der Schnitterweiterung hat durchsetzen können. Was in einer wahrscheinlich nicht ausreichend gepowerten Studie 1994 nicht gelang (Am. J. Obstet. Gynecol. 1994;

171:1022) konnte in einer Studie 8 Jahre später, in die 945 Patienten eingebracht wurden (BJOG 2002;

109:448) eindeutig belegt werden. Die Schnitterweite- rung hat deutlich mehr Nachteile, als das stumpfe Aufdeh- nen nach lateral: 27 % gegenüber 9 % vermehrte Risse, 2 % versus 0.4 % Bluttransfusionen. Die Sachlage war nun nicht nur statistisch, sondern auch klinisch klar: Die Schnitterweiterung der Hysterotomie sollte eigentlich ausgedient haben.

Abb. 1. Schematische Darstellung der Technik

(21)

Für Sie kommentiert

18/1/2009

Wie aber kommt man überhaupt auf die Idee, die quere stumpfe Erweiterung durch eine cranio-caudal gerichtete zu ersetzen? Offensichtlich dadurch, dass man den Muskelfaserverlauf im unteren Uterinsegment kennt.

Diese verlaufen dort nämlich quer und zirkulär, so dass ein längsgerichteter Zug durchaus den Uterus in Faser - verlaufsrichtung quer eröffnet.

Am Studiendesign ist nichts auszusetzen. Grundsätzlich gilt natürlich wie für jede chirurgische Studie: Der Ope- rateur ist nicht „geblindet“. Immerhin hat man versucht

diesen grundsätzlichen Nachteil dadurch entgegenzuwir- ken, dass beide beteiligten Chirurgen sich einigen mus- sten, ob es sich im Einzelfall um eine nicht erwünschte Risserweiterung der Gebärmutterwand gehandelt hat oder nicht. Wem es trotzdem absurd vorkommt, der sollte es so wie wir auch – einfach einmal ausprobieren: es funktioniert tatsächlich, und zwar sehr elegant.

Markus Hodel Bernhard Schüssler

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neu

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Vorwort

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen

Wir laden Sie herzlich zu einem weiteren Nahtkurs höhergradiger Dammrisse ein, diesmal in Luzern. Die Fortbildung legt den Schwerpunkt auf die praktischen Übungen. Eingangs diskutieren wir mit Ihnen die aktuelle Literatur zur Diagnose, Management und Nachbetreuung der perine- alen und analen Sphincterverletzungen, inklusive endo analem Ultraschall. Der ganze Nachmittag seht Ihnen dann zum Üben der verschiedenen chirurgischen Techniken der Sphincterversorgung an anatomischen Präparaten unter Anleitung von Tutoren zur Verfügung.

Kursleitung:

Prof. Dr. Bernhard Schuessler Chefarzt Neue Frauenklinik Luzerner Kantonsspital Dr. Markus Hodel

Leiter Geburtshilfe, Neue Frauenklinik Luzerner Kantonsspital

Organisation:

Heidy Vetter, Sekretariat Prof. Dr. B. Schuessler Telefon 041 205 35 02 / Fax 041 205 59 32 E-mail: heidy.vetter@ksl.ch

Tagungsort:

Hörsaal Kinderspital Luzerner Kantonsspital Zeit:

Samstag, 25. April 2009, 09.30–15.00 Uhr Ab 09.30 Uhr Anmeldung (Kaffee und Gipfeli) Kosten (Kurs, Script, Verpflegung inbegriffen) Fr. 280.00

Einzahlung an Luzerner Kantonalbank, PC-Konto Bank:

60-41-2,

z.G. Kto.-Nr. 01-00-621970-01, IBAN-Nr.

CH59 0077 8010 0621 9700 1

lautend auf Prof. Dr. B. Schuessler, Vermerk Spincterkurs 2009

Bitte beachten:

Anmeldung über E-mail an Frau H. Vetter bis 17. April 2009.

Definitive Anmeldung gilt erst mit der Bezahlung des Kurses.

Die Teilnehmerzahl ist pro Kurs auf 50 Personen begrenzt.

Der Kurs wird von der Schweiz. Gesellschaft für Gynäkol- gie und Geburtshilfe (SGGG) anerkannt.

Prof. Dr. med. Bernhard Schuessler Dr. med. Markus Hodel

PROGRAMM

09.30 Registration (Kaffee und Gipfeli) 10.00 Begrüssung

B. Schuessler

10.10 Anatomie und Physiologie des Analsphincter - apparates

B. Schuessler

10.30 Risiken für höhergradige Dammrisse und Möglichkeiten derPrävention

D. Surbek

10.50 Praktisches Management von Analsphincterrissen D. Faltin

11.10 Chirurgische Technik der Sphincter-Versorgung Overlap oder End-zu-End?

A. Kuhn

11.30 Perineal Clinic - endoanaler Ultraschall – Stellenwert heute

M. Hodel

11.50 Diagnose und Therapie der Stuhl- und Wind - inkontinenz

G. Curti

12.10 Kleiner Mittagslunch

13.00 Videodemonstration: Chirurgische Versorgung von Sphincter rissen am Schweinepräparat M. Hodel

13.15 Praktische Übungen am Analsphincter bei Schweinepräparaten mit Tutoren A. Kuhn, B. Schuessler, M. Hodel

15.00 Kursende, Evaluation und Zertifikatabgabe

*Blockkurs zur Erlangung des FMH-Titels in Gynäkologie und Geburtshilfe

N A H T K U R S *

höhergradiger Dammrisse

Theorie und praktische Übungen Endoanaler Ultraschall

vom 25. April 2009 09.30–15.00 Uhr

Referenten:

Dr. med. Gaudenz Curti

1. Oberarzt Chirurgie, Leiter der Proktologie Luzerner Kantonsspital

Dr. med. Annette Kuhn

Oberärztin und Leiterin Urogynäkologie Universitäts-Frauenklinik, Inselspital Bern

Prof. Dr. Daniel Surbek

Chefarzt Geburtshilfe und fetomaternale Medizin Universitäts-Frauenklinik, Inselspital Bern Dr. Daniel Faltin

Dianuro und HUG, Genève

20_anz_ethicon_nahtkurs_neu:20_anz_ethicon_nahtkurs_neu 23.03.2009 12:56 Uhr Seite 20

(23)

Wussten Sie schon …

18/1/2009

…, dass Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Frauen zu einer Reduktion des Urininkontinenz- Risikos führt?

In einer randomisierten Studie wurden 338 Frauen mit einem Body- mass-Index von 25 und darüber, die gleichzeitig zehn oder mehr Inkonti- nenz-Episoden pro Woche aufwiesen, entweder einem intensiven Gewichts- reduktionsprogramm zugelost, oder aber einem Instruktionsprogramm.

Beide Gruppen erhielten bei Einstieg in die Studie ausführliche Aufklärung in Bezug auf ihren Beckenboden, inkl. Beckenbodentraining. Die Kon- trollgruppe wurde viermal während der Periode zu einem Instruktions- abend, bezogen auf Gewichtsabnahme, sportliche Aktivität und Essverhalten, einbestellt.

In der Behandlungsgruppe betrug die Gewichtsabnahme 7.8 kg im Durchschnitt, verglichen mit 1.5 kg in der Instruktionsgruppe (p < 0.001).

Gleichzeitig wurde die wöchentliche Anzahl von Inkontinenz-Episoden um 47 % gegenüber 28 % in der Kontrollgruppe gesenkt (p = 0.01) Signifikant war die Reduktion von Stressinkontinenz-Episoden während bei der Reduktion hyperaktiver Harnblaseninkontinenz-Episoden zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied zu verzeichnen war.

Diese gemessenen Veränderungen spiegeln sich auch in der Selbstper- zeption der Studienteilnehmerinnen wieder. Auch hier waren sämtliche

Parameter in der aktiven Gruppe signifikant besser (N. Engl. J. Med.

2009; 360:481–490).

Kommentar

Übergewicht ist ein bekannter Risiko- faktor für eine Harninkontinenz (z.B. BJOG 2003; 110:247–254).

Das Umgekehrte, nämlich dass Ge- wichtsabnahme ein therapeutischer Schritt bei der Harninkontinenz dar- stellt, wurde zwar früher bereits an kleinen und insbesondere auf massi- ven Gewichtsverlust bezogene Studien bewiesen (Am. J. Obstet.

Gynecol. 1992; 167:392–397), die hier vorliegende Studie belegt diesen Therapieansatz nun aber auch für eine mässige Gewichtsabnahme von durchschnittlich 8 %. Fazit: Zur konservativen Therapie der Harnin- kontinenz bei übergewichtigen Frauen sollte auf jeden Fall ein Gewichtsreduktionsprogramm ange- boten werden.

b.s.

…, dass die EPA, das Umweltbun - desamt der USA, für Schwangere, Stillende und Frauen im gebär - fähigen Alter eine Auswahl von toxisch belasteten Seefischen zusammengestellt hat?

Wegen der Verschmutzung der Welt- meere kommt es bei Seefischen zu unterschiedlichen Konzentrationen von giftigen Schadstoffen, sodass in der Schwangerschaft und Stillzeit

beim Verzehr einiger Fischsorten Vorsicht geboten ist. Das gilt auch für den beliebten Thunfisch (in Dosen und frisch), weil er überhöhte Anteile von Methylquecksilber ent- halten kann. Vorsicht ist auch geboten bei Makrele, Marlin, Hai und Granatbarsch, Heilbutt, Hummer (bezogen auf Maine USA), Zacken- barsch, und der Meerforelle. Die na- tionale Wissenschaft sakademie der USA schätzt, dass allein im eigenen Land jährlich 60.000 Kinder mit neurologischen Beeinträchtigungen als Folge von Belastungen durch Methylqueck silber zur Welt kommen. Dass Mutationen, Krebs und Nerven schädigungen auch beim Er- wachs enen durch den Einfluss von Methylquecksilber entstehen kön- nen, gilt inzwischen als wissen- schaftlich gesichert. Eine massive Einschränkung der Zeugungs fähig - keit des Mannes durch den Verzehr von kontaminierten Fisch produkten führten mehrere Forscher gruppen unabhängig von einander auf das aufgenommene Quecksilber zurück.

Reihenuntersuchungen zeigten bei Paaren in Hongkong, dass Männer mit einer hohen Methylquecksilber- Belastung abnorme Spermien - beweglichkeit und -fehlbildungen aufwiesen. Aufgrund des wachsen- den Wissens über die fatalen Ein- flüsse von Methylquecksilber for- dern Verbraucherschützer, die gesetzlich zulässigen Grenzwerte zu vereinheitlichen und herabzustufen.

(Quelle: bvf) 21

Wussten Sie schon …

21_26_wussten_sie_schon:21_26_wussten_sie_schon 23.03.2009 12:58 Uhr Seite 21

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Wussten Sie schon …

^18/1/2009

22 Kommentar

Die Ernährungsberatung von Schwangeren wird immer problema- tischer. Eigentlich kann man unbe- denklich nur noch synthetisches Eiweiß (z.B. Astronautenkost) und Gemüse aus dem eigenen Garten empfehlen. Und natürlich die not- wendigen Nahrungsergänzungs- mittel.

h.p.s.

…, dass Koffeinkonsum während der Schwangerschaft ein unabhän- giger Risikofaktor für die Ent- wicklung einer intrauterinen Mangelentwicklung ist?

In einer prospektiven longitudinalen Beobachtungsstudie bei insgesamt 2635 schwangeren Frauen, die wäh- rend der 8. bis 12. Schwanger- schaftswoche rekrutiert wurden, konnte gezeigt werden, dass der Koffeinkonsum assoziiert ist mit einem erhöhten Risiko für eine intrauterine Mangelentwicklung, etwa gleichbedeutend mit dem Risiko von Alkohol. Ein „Cut-off-Point“, unter- halb welchem das Koffein keine Rolle mehr spielt, konnte nicht ge- funden werden. Oberhalb von 30 mg Koffein pro Tag (eine Tasse Kaffee:

ca. 100 mg; 0.5 L Coca Cola: 50 mg) steigt das Risiko sofort und deutlich an und erhöhte sich dann signifikant bei zunehmendem Konsum (BMJ 2008; 337:1334–1338).

Kommentar

300 mg Koffeineinnahme pro Tag galt bisher als empfohlene Ober- grenze während der Schwanger- schaft. Diese Studie zeigt, dass wesentlich weniger bereits ausreicht, um eine Gewichtsreduktion beim Feten zu induzieren, die zwar deut- lich geringer ist als durch das Rau- chen, aber immerhin im Bereich von Alkoholkonsum während der Schwangerschaft liegt. Interessant ist auch, dass in dieser Studie mehr als 60 % des konsumierten Koffeins nicht vom Kaffee, sondern vom Tee stammt.

Fazit: Die Autoren empfehlen eine strikte Koffeinreduktion während der Schwangerschaft (weniger als 100 mg pro Tag). Die Autoren des Begleiteditorials sind, basierend auf der vorhandenen Evidenz, weniger streng: Reduktion des Koffeinkon- sums „Ja“. Gleichzeitig warnen sie vor Ersatz durch Softdrinks mit hohem Zuckergehalt (BMJ 2008;

337:2316).

b.s.

…, dass die Prävalenz von high risk HPV Infektionen bei Frauen zwischen 57 und 85 Jahren bei 6 % liegt?

Die Studie wurde an einem reprä- sentativen Kollektiv von insgesamt 1550 Frauen durchgeführt. Neben einem selbstkontrollierten Vaginal- abstrich für die HPV Probe, wurde

auch die Anamnese erfasst.

Fazit: Eine HPV Infektion verheira- teter Frauen war signifikant seltener, bei Raucherinnen war das Risiko deutlich erhöht. Ebenso hatten hys- terektomierte Frauen ein erhöhtes HPV Trägerrisiko. HRT veränderte die Risikosituation nicht (Obstet.

Gynecol. 2008; 112:979–989).

Kommentar

Eine Infektion mit HPV-High-Risk- Viren ist offensichtlich kein auf die sogenannte junge Frau bezogenes Problem. Darüber hinaus bleibt die Prävalenz auch bis in das hohe Alter (obere Altersgrenze dieser Studie 85 Jahre) stabil. Auch unterscheiden sich die Risikofaktoren bei älteren Frauen nicht von denen der jüngeren.

Diese Studie generiert zum einen Fragen, wie z.B.: Warum ausgerech- net bei Frauen nach Hysterektomie höheres Risiko? Wie ist es zu erklä- ren, dass Frauen mit einem oder mehreren Krebserkrankungen eine signifikant höhere Prävalenz haben?

Sie trägt aber zur Erklärung von Daten anderer Studien bei, die eine zweiphasige Altersverteilung für HPV Infektionen des Genitaltraktes beschreiben (Lancet. Int. Dis 2007;

7:453–459). Sie legt auch nahe, dass in einer alternden Gesellschaft mit einem sich ändernden Sexualverhal- ten nicht nur der Männer sondern auch der Frauen, eine regelmässige Krebsvorsorgeuntersuchung offen- sichtlich auch in höherem Alter von

Nutzen ist. b.s.

(25)

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Klinische Bedeutung der Müllerschen Fehlbildungen