Landkreis Vorpommern- Greifswald Untere Wasserbehörde
Demminer Str. 71- 74 17389 Anklam
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Fachunternehmererklärung über die
fachgerechte Errichtung einer Kleinkläranlage
1. Erlaubnisinhaber (Anschrift)
Reg.-Nr. der wasserrechtlichen Erlaubnis Inbetriebnahmedatum
Name Vorname
Straße/ Hausnummer PLZ/ Ort
2. Standort der Anlage (Baugrundstück)
PLZ/ Ort Straße/ Hausnummer
3. Angaben zur durchgeführten Baumaßnahme
Name u. Anschrift der ausführenden Firma
Anlagentyp: Hersteller:
Zulassungs-Nr. des DIBt: max. Reinigungsleistung in EW:
Behälter Anzahl: Neubau oder vorhanden Baujahr:
Geometrie: rund oder rechteckig
Material: Kunststoff Stahl Beton Mauerwerk (versiegelt) Anlage entspricht der wasserrechtlichen Erlaubnis ja oder nein
Dichtheitsprüfung durchgeführt ja oder nein
Protokoll Dichtheitsprüfung als Anlage beigefügt ja oder nein
Probelauf durchgeführt ja oder nein
Einweisung und Übergabe Betriebsanleitung/-buch ja oder nein
Ergebnis: Die Übereinstimmung der vorhandenen Gruben/ Behälter mit der o.g.
bauaufsichtlichen Zulassung wird hiermit bestätigt.
4. Ableitung des gereinigten Abwassers
Wird eine vorhandene Ableitung genutzt? ja oder nein Wenn ja, welche?
Wenn nein, was wurde gebaut ?
Versickerungsgraben Versickerungsgrube Versickerungsmulde Leitung in einen Teich direkte Leitung zum Vorfluter/Graben
Anschluss an Straßenentwässerung/ Bürgermeisterkanal Folgende Maßnahmen sind noch durchzuführen:
ggf. mit Hinweis, die Rückseite verwenden
Erklärung abgegeben durch:
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Ort, Datum Unterschrift Firmenstempel
