Grundlagen der. Schmerztherapie

(1)

THOMAS FLÖTER (Hrsg

Grundlagen der

Schmerztherapie

Curriculum Spezielle Schmerztherapie des SC H M E RZ t h e ra peu t i sc h e n Ko I I oq u i u ms e.V.

nach dem Kursbuch der Bundesärztekammer

Unter Mitarbeit von WOLFGANG BARTEL,

^JOACHIM

BARTHELS, GERD BIGUS, GÜNTHER BITTEL, MARTINA DÖBEN-KOCH, ANDREAS ERNST, FRIEDRICH FISCHER, WINFRIED HOERSTER, DIETRICH JUNGCK,

EDWIN KLAUS, MICHAEL KUROWSKI, KLAUS KUTZER, GERHARD MÜLLER-SCHWEFE, THOMAS NOLTE, RAYMUND POTHMANN, ROBERT REINING, HANNE SEEMANN,

GEORGI TONTSCHEV, ROLAND WÖRZ Wissenschaftliche Beratung:

Deutsche Akademie für Algesiologie

-

Institut für schmerztherapeutische Fort- und Weiterbildung Deutsche Gesellschaft für Algesiologie

-

Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung und Schmerztherapie

e.

V. München, 1998 Medizin Wissen

(2)

Inhalt

Vorwort

1. Anatomie, Pathologie und Physiologie des Schmerzes A N D R E A S E R N S T

1.1 1.2

1.3 Akuter und chronischer Schmerz 1.4

1.5 1.6

Theoretische Grundlagen, Definition und Konzeption des Begriffes Schmerz Schmerzen nach dem Ort ihrer Entstehung

Mechanismen des akuten und chronischen Schmerzes im peripheren und zentralen Nervensystem

Historische Gesichtspunkte, Schmerztheorien, phänomenologische Aspekte des Schmerzes

Anatomie und Pathologie des Schmerzes, physiologische Aspekte und Pathophysiologie des Schmerzes

2. Psychologie des Schmerzes H A N N E S E E M A N N

2.1

2.2 Gespräc hsführung

2.3 Schmerzdokumentation: Psychologische Testverfahren, 2.4 Grundlagen der psychologischen Schmerztherapie

Chronischer Schmerz - Bio-psycho-soziale Zusammenhänge

standardisierte Anamnesebögen, Tagebücher

3.

Algesiologie

D I E T R I C H

J U N G C K 3.1

3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.3 3.3.1

Algesiologische Definitionen und Standards

Unterschiede zwischen akuten und chronischen Schmerzen Bedarfssituation

Definition der schmerztherapeutischen Einrichtungen Gründe für die algesiologische Unterversorgung Der Schmerzkranke

Der Chronifizierungsprozeß Der typische Schmerzpatient Algesiologische Basisdiagnostik Der Algesiologe

Interne Qualifikationsnachweise des SCHMERZtherapeutischen Kolloquiums e.V.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit und schmerztherapeutische Kolloquien/Schmerzkonferenzen

Diagnostik

Schmerztherapeutische Techniken und invasive anästhesiologische Verfahren Behandlung chronisch Schmerzkranker

Verfahren und Behandlungsstrategien Entzugsbehandlung

Besondere Problematik der opioidpflichtigen Schmerzen Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

15 19

20 22 27 30 34 43

51

52 62 66 76

85

85 85 86 88 89 91 93 94 94 95 98

99 99 99 101 101 105 110

(3)

3.3.2.5 3.3.2.6 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.6 3.4.7

Anästhesiologische Verfahren Psychotherapeutische Verfahren

Beispiele für Dokumentations-Formulare in der Schmerztherapie Stand der Algesiologie, aktuelle Situation

der schmerztherapeutischen Versorgung Behandlungsziel und Behandlungsergebnisse Umsetzung in die vertragsärztliche Versorgung Zusammenarbeit mit anderen Ärzten

Behandlungserfolge

Umsetzung in die krankenhausambulante und stationäre Versorgung Forderungen für die Zukunft

Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie Die besondere Situation in Hamburg 4.

Neuroorthopädische Diagnostik und Therapie W O L F G A N G B A R T E L

111 112 112 120 120 121 122 122 124 125 126 128

133

4.1. Wesen, Substrat und Ursachen von Blockierungen 136

4.2 Manualtherapeutische Untersuchungs- und Behandlungstechniken 137 4.3 Nacken-Schulter-Arm-Schmerzen

5. Nicht-Analgetika R O L A N D WÖRZ

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Indirekte Schmerzbekämpfung mit Glukokortikoiden Antikonvulsiva bei einschießenden Schmerzen Neuroleptika als Adjuvanzien

Antidepressiva bei chronischen Schmerzzuständen Zur Kombination von Neuroleptika und Antidepressiva Muskelrelaxanzien und Antispastika

Clonidin als Zusatzsubstanz Calcitonin und Schmerz

Bisphosphonate bei Knochenschmerz und Osteoporose

6. Pharmakologie peripher wirksamer Analgetika

M I C H A E L K U R O W S K I / R O L A N D WÖRZ

151

151 152 153 153 1 5 5 1 5 5 156 158 158

161

6.1 Biochemie des Schmerzes: Grundlagen der medikamentösen 161 6.1.1 Allgemeine pharmakologische Eigenschaften der peripheren Analgetika 163

6.1.2 Unerwünschte Wirkungen der peripheren Analgetika 166

6.2 Wirkstoffe 168

6.2.1 Pharmakokinetik und Wirksamkeit der peripheren Analgetika 169

6.2.2 Freiverkäufliche Analgetika 175

6.2.3 Analgetikaanamnese und Screening der Begleittherapie 175 Schmerztherapie, Prüfung und Beurteilung von Analgetika

7.

Medikamentöse Schmerzbehandlung mit zentralwirkenden Analgetika G E R H A R D MÜLLER-SCHWEFE

177

7.1 Nomenklatur, Geschichte 7.2 Opioid-Rezeptoren

177 179

(4)

Grundlagen der Schmerztherapie

7 . 3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5

7.3.6.2 7.3.6.3 7 . 4

7.4.1.5

7.4.2.1 7.4.2.2 7.4.2.4 7.4.2.6 7.5

Morphin Chemie

Pharmakologie ^-Pharmakodynamik (Analgesie und unerwünschte Begleiteffekte)

Pharmakologische und klinische Wirkung außerhalb des ZNS Abhängigkeit, Toleranz

Pharmakokinetik

Therapeutische Anwendung Akutbehandlung

Akute Toxizität

Patientenkontrollierte Analgesie

Wirkstoffprofile und Darreichungsformen einzelner Opioidanalgetika Schwach wirksame Opioide

Codein (Methylmorphin) Dihydrocodein (tartrat) H ydrocodon

Dextropropoxyphen Ttamadol

Tilidin

Stark wirksame Opioide

Morphin und verwandte Verbindungen

Behandlung mit retardierten Morphin-Präparaten Morphin-Abkömmlinge

Methadon und Abkömmlinge

Opioidmischformen: Agonisten-Antagonisten, partielle Agonisten Anilinpiperidine

Suchtkrankheiten: Probleme und Konzepte

R O L A N D

W Ö R Z

7.6 Flupirtin und Nefopam 8.

Blockadetherapie

W I N F R I E D H O E R S T E R

8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.2.1 8.2.2.2 8.2.2.3 8.2.2.4 8.2.2.6 8.2.2.7 8.3 8.4

Allgemeine Grundlagen der Blockadetechniken Sympathikus-Blockaden

Sympathisch unterhaltene Schmerzsyndrome Techniken der Sympathikus-Blockaden Ganglion cervicale superius (GLOA) Ganglion cervicothoracicum (Stellatum) Lumbaler Grenzstrang

Thorakaler Grenzstrang Ganglion pterygopaiatinum Plexus-Blockaden

Sympathikus-Blockade durch intravenöse Guanethidin-Injektion Periphere Nervenblockaden

Therapeutische Regionalanästhesie bei chronischen Rückenschmerzen

181 181 181 182 183 184 187 187

194

196 199 200 200 201 208

213

213 2 14 214 217 217 217

220 220 221 221 225

(5)

9. Therapeutische Lokalanästhesie (TLA), Neuraltherapie EDWIN K L A U S

9.1 9.2 9.3 9.4

9.5 9.6 9.7 9.8

Theorie - Hypothese Lokalanäs t het ika Praxis

Methoden Segmenttherapie Störfeld

Muskuläre Triggerpunkte Periphere Nerven Bänder

Gelenke

10. Akupunktur

F R I E D R I C H F I S C H E R

10.1 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.2.5 10.2.6 10.3 10.3.1 10.3.1.1 10.3.1.2 10.3.1.3 10.3.1.4 10.3.1.6 10.3.2 10.3.2.1 10.3.2.2

Grundlagen der Akupunktur

Lerninhalte in der Akupunkturweiterbildung

Grundbegriffe der Akupunktur-Therapie, Regelgrößen in einem kybernetisch organisierten Ganzkörperkonzept

Modell der krankheitsauslösenden Faktoren

Zang/Fu ^-die Organsysteme und Funktionskreise der Akupunktur der traditionellen chinesischen Medizin

Systematische Darstellung der Meridiane/Leitbahnen und deren Akupunkturpunkte

Die sogenannten fünf Wandlungsphasen

Die Differentialdiagnose anhand der chinesischen Syndromlehre (Kern der Diagnostik und Therapie der traditionellen chinesischen Medizin) Praktische Anwendung der Akupunktur in der Schmerztherapie

Punkteauswahl, Wirkweise, Anzahl der Punkte und Stichmanipulations- techniken, Therapieintervalle, Nadelmaterial, Komplikationen

Lokale Punkte

Fernakupunkturpunkte (FAP)

Anzahl der zur Therapie notwendigen Akupunkturpunkte pro Behandlungseinheit

Nadelmaterial

Therapieinrervalle; Anzahl der notwendigen Akupunktursitzungen Komplikationen und Kontraindikationen

Spezielle Anwendung der Akupunktur in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten

Indikationen in der Schmerzpraxis (analog zur WHO-Liste) Akupunktur zur Behandlung schmerzbegleitender Störungen

11. Ganzheitliche Schmerztherapie - Naturheilverfahren

G E R D B I G U S / G Ü N T H E R BITTEL

11.1

11.2 Diagnoseverfahren und ihre Bewertung 11.2.1 Immunsystem

Das System der Grundregulation - Der Angriffsort regulativer, biologischer Therapieverfahren

241

241 242 243 245 245 245 246 247 247 248

249

250 25 1 25 1 251 252 252 252 252 254 254 254 254 256 256 257 257 258 258 259

261

262 264 265

(6)

Grundlagen der Schmerztherapie

11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.2.5 11.2.7 11.2.8 11.2.10 11.2.11 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8

Stoffwechselsituation Umweltbedingte Störeinflüsse Muskuläres System

Lymphatisches System Nervales System

Psychoemotionales System Hormonelles System Endogene Störfeldeinflüsse Endogene toxikologische Einflüsse Organfunktionsstörungen

Ganzheitliche-regulative Schmerztherapie Physiotherapie und Homöopathie Physiotherapie und Balneotherapie

Akupunktur, Neuraltherapie und Bioresonanzverfahren

Therapieweisen mit systemischer Anregung der Grundregulation Psychosomatische Medizin in des Wortes Bedeutung

12. Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) D I E T R I C H

J U N G C K

12.1 Methoden

12.2 Wirkmec hanismus

12.3 Technik

12.4 Die neue TENS-Generation 13.

Physiotherapie und physikalische Therapie

J O A C H I M

B A R T H E L S

13.1 13.2 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.7 13.3.8 13.4

Akuter und chronischer Schmerz Aktualitätsdiagnostik

Bewährte Therapiemittel in der Schmerzbehandlung Entlastung/Ruhigstellung

KäIteanwendung/Kryotherapie Warme

Elektrotherapie Ultraschall Massagen

Manuelle Therapie/Chirotherapie

Krankengymnastik, therapeutischer Sport

Die Verordnung der Physiotherapie und der physikalischen Therapie

14. Psychiatrische Aspekte chronischer Schmerzsyndrome

R O L A N D

W Ö R Z

14.1 Vorgeschichte

14.2 Schmerzanal yse 14.3 Dokumentation

14.4 Depressive Störungen und Schmerzsyndrome 14.5 Zönästhesien

14.6 Somatoforme Störungen 14.7 Artifizielle Störung

265 265 265 266 2 66 266 266 266 266 267 267 269 270 270 27 2 273

275

276 276 277

283

283 283 2 84 2 84 285 285 286 287 287 288 288 289

291

294 294 296 296 297

(7)

Inhalt

14.8 Psychiatrisch relevante Schmerzsyndrome 14.9 Assoziierte Probleme und Folgen

15. Rückenschmerzen

J O A C H I M

B A R T H E L S

15.1 Epidemiologie 15.2 Definition 15.3 Pathophysiologie 15.4 Diagnostik 15.5 Dokumentation

15.6 Therapie

16. Spannungskopfschmerzen

J O A C H I M

BARTHELS

16.1 Definition

16.2 Pathophysiologie

16.3 Symptome

16.4 Diagnostik

16.5 Therapie

17. Kopf- und Gesichtsschmerzen T H O M A S N O L T E

17.1 17.1.1 17.1.2 17.1.3 17.1.4 17.1.5 17.1.5.1 17.1.5.2 17.2 17.2.1 17.2.2 17.2.3 17.3 17.3.1 17.3.2 17.4 17.5 17.5.1

17.6.3 17.7 17.7.1 17.7.2 17.6 17.6.2

Migräne Epidemiologie Pathogenese Symptome Diagnose Therapie Migräneanfall Migräneprop hy laxe

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz Epidemiologie

Definition und Symptome Therapie: Entzugsbehandlung Cluster-Kopfschmerz Definition und Symptome Pathogenese

Therapie

Chronisch paroxysmale Hemikranie Neuralgien

Trigeminus-Neuralgie Atypischer Gesichtsschmerz Definition

Symptome Therapie

Kopf- und Gesichtsschmerzen bei kraniomandibulärer Dysfunktion Definition

Symptome

297 300

305

305 305 306 306 307 307

31 1

312 312 313

31 5

315 315 315 315 317 318 318 319 320 320 32 323 323 324 324 325 325 325 327 327 328 329 330 330 330

(8)

Grundlagen der Schmerztherapie

17.7.3 Therapie 17.8

17.8.1 Pathogenese

17.8.2 Symptome

17.8.3 Therapie

Kopf- und Gesichtsschmerzen bei vertebraler Dysfunktion

18.

Schmerzen nach Amputationen D I E T R I C H J U N G C K

18.1 Einteilung

18.2 Differentialdiagnose

18.3 Therapie

19.

Neuralgien durch Engpaß-Syndrome W I N F R I E D H O E R S T E R

19.1 Symptome

19.2 Häufigste Engpaß-Syndrome

19.3 Diagnose

19.4 Therapie

Polyneuropathien R O B E R T R E I N I N G

20.1 Diagnose

20.2 Ätiologie

20.3 Therapie

20.3.1 Kausale Therapie

20.3.2 Symptomatische Therapie

21. Sympathische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck) W I N F R I E D H O E R S T E R / R O B E R T R E I N I N G

21.1 Pathogenese

21.2 Syptome und Verlauf

21.3 Diagnose

21.4 Therapie

22. Herpes zoster

W I N F R I E D H O E R S T E R

22.1 Der akute Herpes zoster

22.1.1 Symptome

22.1.2 Diagnose 22.1.3 Therapie

22.2 Die postzosterische Neuralgie

23. Zentraler Schmerz (Thalamusschmerz) W I N F R I E D H O E R S T E R

331 331 332 333

335

335 339 340

345

345 345 345 346

347

347 348 349 349 349

351

351 352 354 354

357

357 357 358 359 3 60

365

23.1 Definition 365

(9)

23.2 Pathogenese

23.3 Symptome

23.4 Diagnostik

23.5 Therapie

24. Tumorschmerzen

G E O R G I T O N T S C H E V

24.1 24.2 24.3 24.4 24.5

24.5.2.3 24.5.2.4 24.6 24.6.1 24.6.1.1 24.6.1.2 24.6.2 24.6.2.1 24.6.2.2 24.6.2.3 24.6.2.4 24.6.2.5 24.6.2.6 24.8

24.8.1.2

24.9 24.10

Schmerzarten und ursachen Schmerzanalyse

Therapiemethoden bei Tumorschmerzen

Defizite in der Schmerztherapie und ihre Ursachen Systemische analgetische Pharmakotherapie

Grundsätze der systemischen analgetischen Pharmakotherapie Die Dreistufen-Therapie

Nichtopioid-Analgetika ( 1 . Stufe) Schwache Opioide ( 2 . Stufe) Starke Opioide (3. Stufe) Ad juvanzien

Beispiele indikationsgerechter systemischer Pharmakotherapie Invasive Verfahren

Parenterale Opioidinfusionen Subkutane Opioidinfusion Intravenöse Opioidinfusion Rückenmarknahe Analgesie Peridurale Opioidanalgesie Intrarhekale Opioidanalgesie Intraventrikuläre Opioidanalgesie Implantierbare Injektionssysteme Externe tragbare Infusionspumpen Implantierbare Pumpen

Medikamente zur rückenmarksnahen Analgesie Destruktive Verfahren

Chemische Neurolysen

Chemische Neurolyse des Ggl. coeliacum Intrathekale chemische Neurolyse

Chemische Neurolyse des lumbalen Sympathikus Chemische Neurolyse peripherer Nerven

Neurochirurgische Verfahren

Palliativmedizin, Palliativstation, Hospize Supportive Maßnahmen und Symptomkontrolle Gastrointestinale Symptome

Orale Symptome Übelkeit und Erbrechen Singultus

Obstipation Diarrhoe

Meteorismus und Flatulenz Malnutrition

Respiratorische Symptome Dyspnoe

365 365 366 366

367

367 369 3 37 37 372 372 374 375 378 387 393 393 393 394 394 394 395 396 396 397 3 98 399 400 400 400 400 400 400 40 1 40 1 402 404 404 405 409 410 41 3 415 415 416

(10)

Grundlagen der Schmerztherapie

Husten 24.10.3 Hautsymptome 24.10.3.1 Pruritus 24.10.3.2 Dekubitus

24.11 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) 24.1 1.1

Ausstellen von BtM-Rezepten

Erleichterungen durch die Novelle der BtMVV

25. Myofasziale Schmerzsyndrome W I N F R I E D H O E R S T E R

25.1 Myofasziale Triggerpunkte 25.2 Fi bromyalgiesy ndrom

25.2.1 Äthiopathogenese des Fibromyalgiesyndroms

25.2.2 Symptome

25.2.3 Differentialdiagnose 25.2.4 Diagnostik

25.2.5 Therapie

25.3 Eosinophilie-Myalgiesyndrom (EMS)

26. Schmerztherapie bei Kindern

R A Y M U N D

P O T H M A N N 26.1

26.2 26.3 26.4 26.5 26.6 26.8 26.10 26.7 26.9

Schmerzäußerung und -messung Pharmakologische Besonderheiten Analgetikatherapie bei Kindern Postoperative Schmerztherapie Nichtmedikamentöse Verfahren Schmerzprophylaxe

Bedeutung des familiären und sozialen Umfeldes Indikationen bei chronischen Schmerzerkrankungen Schmerztherapie bei krebskranken Kindern Kopfschmerzen bei Kindern

27. Forensische Aspekte K L A U S K U T Z E R

27.1 Recht auf Schmerzbehandlung

M A R T I N A D Ö B E N - K O C H

27.2 Die ärztliche Aufklärungspflicht

28. Anhang

T H O M A S F L Ö T E R

28.1 Der Fachverband Schmerz

28.2 Das SCHMERZtherapeutische Kolloquium

4 1 9 4 2 0 4 2 0 4 2 1 422 422 4 2 3

427

428 4 3 0 4 3 1 4 3 1 433 433 435 435

437

437 437 438 438 438 4 3 9 4 3 9 4 3 9 440 44 1

443

443

446

449

449 45 1