Archiv "Diagnose des Fetalen Alkoholsyndroms" (18.10.2013)

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KLINISCHE LEITLINIE

Diagnose des Fetalen Alkoholsyndroms

Mirjam N. Landgraf, Monika Nothacker, Ina B. Kopp, Florian Heinen

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Das Fetale Alkoholsyndrom (FAS) weist eine geschätzte Prävalenz von circa 8 pro 1 000 Lebendgeburten auf. FAS hat schwerwiegende, lebens - bestimmende Konsequenzen für die Betroffenen und deren Familien. Mit dem Krankheitsbild FAS werden unterschiedliche Ärzte konfrontiert, Kinder- und Jugendärzte ebenso wie Allgemeinärzte, Neurologen, Gynäkologen, Psychiater und Psychotherapeuten. Eine frühe Diagnose erscheint wichtig, um die Kinder in einem protektiven Umfeld adäquat zu fördern.

Methoden: Eine systematische Literaturrecherche (2001–2011) in PubMed und Cochrane Library und eine Analyse internationaler Leitlinien und Publikationen aus zusätzlicher Handsuche wurden durchgeführt. Ausgehend von der evidenz- bewerteten Literatur konsentierte die multidisziplinäre Leitliniengruppe Emp- fehlungen für die Diagnose des FAS.

Ergebnisse: Die Literaturrecherche ergab 1 383 Treffer. 178 Publikationen wurden für die Evidenzbewertung eingeschlossen. Um das Vollbild FAS zu diagnos- tizieren, müssen die im Folgenden genannten Kriterien erfüllt werden. Es müs- sen mindestens eine Wachstumsauffälligkeit, beispielsweise eine verringerte Körperlänge sowie drei faziale Auffälligkeiten, und zwar kurze Lidspalten, schmale Oberlippe und verstrichenes Philtrum bestehen. Darüber hinaus muss mindestens eine funktionelle oder strukturelle Auffälligkeit des zentralen Ner- vensystems, wie Exekutivfunktionsstörung oder Mikrozephalie, diagnostiziert werden. Die Bestätigung einer intrauterinen Alkoholexposition ist für die Dia - gnose nicht zwingend erforderlich.

Schlussfolgerung: Es konnten evidenzbasierte und praktisch anwendbare diagnostische Kriterien festgelegt werden, die sich auf das Vollbild FAS fokussieren.

Für eine einheitliche evidenzbasierte Diagnose der Fetalen Alkoholspektrum- störungen sowie für die Optimierung von Fördermaßnahmen ist weitere For- schung notwendig.

►Zitierweise

Landgraf MN, Nothacker M, Kopp IB, Heinen F: Clinical practice guideline:

The diagnosis of fetal alcohol syndrome. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(42):

703–10. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0703

S

chädigungen, die durch intrauterine Alkoholex- position hervorgerufen werden, fasst man unter dem Oberbegriff Fetale Alkoholspektrumstörungen (FASD) zusammen. Dazu zählen:

●

das Vollbild Fetales Alkoholsyndrom (FAS)

●

das partielle Fetale Alkoholsyndrom (pFAS),

●

die alkoholbedingte entwicklungsneurologische Störung (ARND)

●

die alkoholbedingten Geburtsdefekte (ARBD).

Angaben zur Prävalenz von FAS weisen aufgrund methodischer Schwächen der Studien und der Hetero- genität der untersuchten Stichproben sowie der eingesetzten diagnostischen Kriterien eine erhebliche Band- breite auf. Nach zwei populationsbezogenen Quer- schnittsstudien in Italien kann sie auf circa 7,4 beziehungsweise 8,2 pro 1 000 Lebendgeburten geschätzt werden (1, 2). Der Anteil Alkohol trinkender Schwan- gerer ist dabei deutlich höher (3) als der Anteil der Schwangeren, die ein Kind mit FAS gebären. Eine simple Dosis-Wirkungs-Relation besteht somit nicht.

Eine für das Ungeborene ungefährliche Schwellendosis des Alkoholkonsums der Mutter kann bei derzeitiger Literaturlage jedoch auch nicht definiert werden. Eben- sowenig ist eine Angabe darüber möglich, zu welchem Prozentsatz und aufgrund welcher Konsummenge Al- kohol trinkende Schwangere ein Kind mit FASD gebä- ren. Einflussfaktoren wie das Alter der Mutter, die Eth- nizität, die Ernährung, andere prä- und perinatale Kom- plikationen und genetische Einflüsse wurden in den bisherigen Studien nicht ausreichend systematisch be- rücksichtigt. Die Angaben der Mütter sind unsicher und valide Messungen für die intrauterine Alkoholexpositi- on während der gesamten Schwangerschaft existieren nicht. Durch Alkoholabstinenz kann das Fetale Alko- holsyndrom jedoch vollständig vermieden werden.

Die durch intrauterine Alkoholexposition verursach- te Schädigung des Gehirns ist irreversibel und geht für die betroffenen Kinder mit Funktions- und Alltagsbe- einträchtigungen sowie Folgeproblematiken wie Schul- abbruch, Alkohol- und Drogenabusus, abnormes Sexu- alverhalten und Straffälligkeit (4) einher. Eine frühe, adäquate Diagnose des FAS ist die Voraussetzung für eine frühe Förderung und Schaffung eines protektiven Umfeldes und kann zur Vermeidung problematischer Lebensläufe beitragen. Eine Diagnose nach dem 12.

Lebensjahr mit gleichzeitigem Fehlen eines protektiven Umfeldes war in einer Fallserie mit einer erheblich er- höhten Wahrscheinlichkeit der genannten Folgeproble- matiken assoziiert (Odds Ratio [OR]: 2,25–4,16) (4).

In Bezug auf therapeutische und sekundärpräventive

Abteilung für Pädiatrische Neurologie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie, iSPZ München, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München: Dr. med. Dipl.-Psych Landgraf, Prof. Dr. med. Heinen

AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement, Marburg: Dr. med. Nothacker, MPH; Prof. Dr. med. Kopp Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (DGKJ), Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP):

Prof. Dr. med. Heinen

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Möglichkeiten sind keine randomisiert-kontrollierten Studien bekannt. Zur Frage spezifischer Interventionen besteht Forschungsbedarf. Es ist jedoch plausibel, dass eine adäquate Förderung bei Kindern mit FAS, wie bei Kindern mit anderen neurologischen Störungen, einen positiven Nutzen hat. Durch die Diagnosestellung FAS wird ein Störungskonzept an die betroffenen Familien kommuniziert, das falsche Ursachenzuweisungen ver- meidet und die Familie dadurch entlastet.

Methoden

Das Leitlinienprojekt wurde von der Drogenbeauf- tragten der Bundesregierung initiiert, von der Gesell- schaft für Neuropädiatrie geleitet und methodisch durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf- ten (AWMF) unterstützt. Die beteiligten Fachgesell- schaften, Berufsverbände, Patientenvertreter und Ex- perten sind in eTabelle 1 aufgeführt. Als Schlüsselfra- ge wurde konsentiert: Welche Kriterien ermöglichen entwicklungsbezogen die Diagnose des Vollbildes Fe- tales Alkoholsyndrom im Kindes- und Jugendalter (0 bis 18 Jahre)?

Für diese Frage wurde eine systematische Literatur- recherche und Evidenzbewertung durch das ÄZQ durchgeführt (Grafik).

Die Literatursuche in Medline (PubMed) und den Da- tenbanken der Cochrane-Library umfasste englisch- und deutschsprachige Artikel, die zwischen dem 01.01.2001 und dem 31.10.2011 publiziert worden sind (Beschrei- bung der Suchstrategie und der prospektiv definierten Ein- und Ausschlusskriterien siehe eTabellen 2 und 3) sowie eine Handrecherche für den Zeitraum vor 2001.

Die eingeschlossenen Volltexte wurden systematisch hinsichtlich ihrer methodischen Qualität bewertet. Die Evidenzstärke wurde anhand der Oxford-Klassifikation für diagnostische Studien bestimmt (Version 2009;

www.cebm.net/index.aspx?o=1025) (eTabelle 4).

Es werden drei Empfehlungsgrade (A, B, 0) unter- schieden, deren unterschiedliche Qualität durch die Formulierung („soll“, „sollte“, „kann“) ausgedrückt wird. In der Regel bestimmt die Qualität der Evidenz den Empfehlungsgrad. In die Empfehlungsgraduierung gingen aber auch folgende Parameter ein:

●

eine Nutzen-Schaden-Abwägung

●

die klinische Relevanz der Studienzielgrößen und Effektstärken

Ergebnisse der systematsichen Recherche in PubMed (n = 1 363) und Cochrane (n = 20), insgesamt n = 1 383 (Abstract-Sichtung)

ausgeschlossene Abstracts n = 1 057 andere Erkrankung = 266

Tiere/in vitro = 513

anderes Thema (nicht Diagnose FAS) = 196 Methodik/Publikationstyp = 36

unsystematischer Review = 30 Doppelpublikationen = 16

verfügbare Volltexte (Volltextsichtung) n = 326

Handsuche n = 1 Eliott, et al.: 2008

ausgeschlossene Volltexte n = 149

eingeschlossene Volltexte n = 178

Alkoholkonsum der Mutter

n = 14

Wachstums- störungen

n = 12

faziale Auffälligkeiten

n = 24

funktionelle ZNS- Auffälligkeiten

n = 91

strukturelle ZNS- Auffälligkeiten

n = 30

allgemeine Texte n = 14 GRAFIK

Ablauf und Ergebnisse der systematischen Literatur - recherche (Suchzeitraum

1. 1. 2001 bis 31. 10. 2011.

Ausschlusskriterien siehe eTabelle 3 ).

FAS, Fetales Alkoholsyndrom

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TABELLE

Schlüsselempfehlungen zur Diagnostik des Fetalen Alkoholsyndroms (FAS) Diagnostische Empfehlungen

E 1:

Für die Diagnose eines FAS sollten Auffälligkeiten in allen vier diagnostischen Säulen vorhanden sein:

1. Wachstumsauffälligkeiten 2. Faziale Auffälligkeiten

3. Auffälligkeiten des zentralen Nervensystems (ZNS) 4. Bestätigte oder nicht bestätigte intrauterine Alkoholexposition.

Bei Kontakt zum Gesundheits-/Hilfesystem sollten, wenn ein Kind Auffälligkeiten in einer der vier diagnostischen Säulen zeigt, die drei anderen diagnostischen Säulen beurteilt oder ihre Beurteilung veranlasst werden.

E 2:

Zur Erfüllung des Kriteriums „Wachstumsauffälligkeiten“ soll mindestens eine der

folgenden Auffälligkeiten, adaptiert an Gestationsalter, Alter, Geschlecht, dokumentiert zu einem beliebigen Zeitpunkt, zutreffen:

1. Geburts- oder Körpergewicht ≤ 10. Perzentile 2. Geburts- oder Körperlänge ≤ 10. Perzentile 3. Body-mass-Index ≤ 10. Perzentile E 3:

Zur Erfüllung des Kriteriums „faziale Auffälligkeiten“ sollen alle drei fazialen Anomalien, dokumentiert zu einem beliebigen Zeitpunkt, vorhanden sein:

1. Kurze Lidspalten (≤ 3. Perzentile)

2. Verstrichenes Philtrum (Rang 4 oder 5 Lip-Philtrum-Guide) 3. Schmale Oberlippe (Rang 4 oder 5 Lip-Philtrum-Guide) E 4:

Zur Erfüllung des Kriteriums „Auffälligkeiten des zentralen Nervensystems (ZNS)“ sollte mindestens eine der folgenden Auffälligkeiten zutreffen:

1. Funktionelle ZNS-Auffälligkeiten 2. Strukturelle ZNS-Auffälligkeiten E 5:

Zur Erfüllung des Kriteriums „funktionelle ZNS-Auffälligkeiten“ sollte mindestens eine der folgenden Auffälligkeiten, die nicht adäquat für das Alter ist und nicht allein durch den familiä- ren Hintergrund oder das soziale Umfeld erklärt werden kann, zutreffen:

1. Globale Intelligenzminderung mindestens zwei Standardabweichungen

unterhalb der Norm (IQ < 70) oder signifikante kombinierte Entwicklungsverzögerung bei Kindern unter zwei Jahren

2. Leistung mindestens zwei Standardabweichungen unterhalb der Norm in mindestens drei der folgenden Bereiche oder in mindestens zwei der folgenden Bereiche in Kombination mit Epilepsie:

– Sprache – Feinmotorik

– räumlich-visuelle Wahrnehmung oder räumlich-konstruktive Fähigkeiten – Lern- oder Merkfähigkeit

– exekutive Funktionen – Rechenfertigkeiten – Aufmerksamkeit

– soziale Fertigkeiten oder Verhalten E 6:

Zur Erfüllung des Kriteriums „strukturelle ZNS-Auffälligkeiten“ sollte folgende Auffälligkeit, adaptiert an Gestationsalter, Alter, Geschlecht, dokumentiert zu einem beliebigen Zeitpunkt, zutreffen:

Mikrozephalie ≤ 10. Perzentile / ≤ 3. Perzentile E 7:

Wenn Auffälligkeiten in den drei übrigen diagnostischen Säulen bestehen,

soll die Diagnose FAS auch ohne Bestätigung eines Alkoholkonsums der Mutter während der Schwangerschaft gestellt werden.

Evidenz- Level

Expertenkonsens

2

1

Expertenkonsens

2–4

2

3

Empfehlungs-Grad

A: Starker Konsens

B: Konsens

B: Starker Konsens

A: Konsens

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●

die externe Validität und Konsistenz der Studien- ergebnisse

●

ethische Erwägungen.

Bei diagnostischen Kriterien, die als klinisch äußerst relevant erachtet wurden, für die jedoch keine ausrei- chende Evidenzbasis aufgezeigt werden konnte, wurden die Leitlinienempfehlungen auf Grundlage eines Expertenkonsens formuliert. Alle Empfehlungen wurden in einem formalen Konsensprozess (nominaler Gruppenprozess mit externer Moderation) verabschiedet.

Ergebnisse

Die systematische Recherche in PubMed und Cochrane Library ergab 1 363 beziehungsweise 20 Treffer. Nach Abstract-Sichtung wurden 326 Publikationen im Voll- text beurteilt. Gemäß prospektiv festgelegter Kriterien

wurden 178 Publikationen für die Evidenzbewertung eingeschlossen (Grafik). Den Autoren sind keine rele- vanten Studien von 2012 bis Juni 2013 bekannt, die Veränderungen der Diagnosekriterien nach sich ziehen würden.

Der formale Konsensprozess führte zu sieben Schlüsselempfehlungen (E 1–E 7) (Tabelle). Darüber hinaus wurden erläuternde Empfehlungen zur Diagnos- tik verabschiedet.

Alle Empfehlungen (Ausnahme: Cut-off-Werte Kopfumfangsperzentile) wurden mit einem „starken Konsens“ (Zustimmung von mehr als 95 % der Teil- nehmer) oder mit „Konsens“ (Zustimmung von über 75 % der Teilnehmer) verabschiedet.

Erläuternde Durchführungsempfehlungen E 1: Diagnostische Säulen des FAS

Eine multimodale und interdisziplinäre Beurteilung des Kindes ist bei Verdacht auf FAS zu empfehlen (Exper- tenkonsens).

E 2: Wachstumsauffälligkeiten

Klug et al. (5) werteten retrospektiv eine konsekutive Kohorte von 322 ambulant vorgestellten Kindern aus.

Die Perzentilen für das Geburts- und Körpergewicht waren bei Kindern mit FAS (mittlere Perzentile 18,2/31,5) signifikant niedriger als bei Kindern ohne FAS (mittlere Perzentile 39,6/56,5; p < 0,001). Ein sig- nifikanter Unterschied zeigte sich auch für die Perzenti- len der Geburts- und Körperlänge (mittlere Perzentile 33,5/30,5 versus 58,6/51,1; p < 0,001). Außerdem wie- sen 22 % der Kinder mit FAS (26/120) einen Body- mass-Index < 3. Perzentile auf im Vergleich zu 3 % der Kinder ohne FAS (2/70) (Level of Evidence [LoE 2b-]).

Day et al. (Kohortenstudie, n = 580) (6) fanden bei 14-jährigen Kindern nach Alkoholkonsum der Mutter im 1. und 2. Trimenon ein reduziertes Körpergewicht und bei Alkoholkonsum im 1. Trimenon eine vermin- derte Körperlänge (LoE 2b).

Es sollte ausgeschlossen werden, dass die Wachs- tumsstörung allein durch andere Ursachen erklärt we- ren kann (Expertenkonsens) wie

●

familiärer Kleinwuchs

●

konstitutionelle Entwicklungsverzögerung

●

pränatale Mangelzustände

●

Skelettdysplasien

●

hormonelle Störungen

●

genetische Syndrome

●

chronische Erkrankungen

●

Malabsorption

●

Mangelernährung

●

Vernachlässigung.

E 3: Faziale Auffälligkeiten

Jones et al. (Fallserie, n = 48) (7) beschrieben 1976 charakteristische Auffälligkeiten des Gesichtes bei Kin- dern mit intrauteriner Alkoholexposition. Dies wurde durch eine Fall-Kontroll-Studie (LoE 4) von Clarren et al. 1987 (schwere [n = 21] versus vernachlässigbare [n = 21] Alkoholexposition ) bestätigt (8). 1995 konn- Abbildung 1: Lip-Philtrum Guide (links kaukasische, rechts

afrikanische Ethnizität): Zur Beurteilung der Dicke der Oberlippe und der Ausbildung des Philtrums (vertikale Furche zwischen Nase und Oberlippe). Rang 3 = durchschnittliche Ausprägung in der Nor- malbevölkerung. Rang 4 und 5 = für FAS charakteristische dünne Oberlippe und verstrichenes Philtrum. (© 2013 Susan Astley PhD, University of Washington)

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schnittliche Leistungen zeigen (17–24), sind meist explorative Fall-Kontroll-Studien (Ausnahmen: Kohor- tenstudien von Nash et al. [25], LoE 2b- und Coles et al. [26], LoE3b-), entsprechend einem Evidenzlevel 4.

Hierauf begründet kann aktuell kein spezifisches neu- ropsychologisches Profil von Kindern mit FAS bestimmt werden. Daher wird konsensbasiert empfohlen:

Funktionelle ZNS-Auffälligkeiten sollen anhand stan- dardisierter neuropsychologischer Testverfahren und einer psychologischen oder ärztlichen Einschätzung des Verhaltens des Kindes für die Diagnose FAS evalu- iert werden (Expertenkonsens).

Da Alkohol das Gehirn global oder multifokal schä- digt, sind für die Diagnose FAS Auffälligkeiten in mindestens drei ZNS-Bereichen erforderlich (Experten- konsens).

Bell et al. fanden bei einer Kohorte aus zwei FAS- Kliniken (27), dass Kinder und Erwachsene mit FASD (FAS/pFAS n = 85, ARND n = 340) in 5,9 % (25/425) eine Epilepsie aufweisen („ecological study“/Register- studie, LoE 2c). Diese Epilepsie-Prävalenz ist deutlich höher als in der Normalbevölkerung (Epilepsie-Präva- lenz 0,6 %, National Survey of Children’s Health, n = 91 605, Russ et al. [28]). Falls eine Epilepsie vor- liegt, reicht es zur Diagnose eines FAS daher aus, wenn nur mindestens zwei funktionelle ZNS-Bereiche be- troffen sind (Expertenkonsens).

E 6: Strukturelle ZNS-Auffälligkeiten

Day et al. (Kohorten-Studie, n = 580) (6) zeigten, dass der Kopfumgang von Kindern, deren Mütter in der Schwangerschaft nicht aufgehört hatten zu trinken, (n = 375 im 1. Trimester, n = 185 im 3. Trimester) klei- ner war als der Kopfumfang von Kindern ohne intrauterine Alkoholexposition (absolute Differenz: 6,6 mm, LoE 2b). Handmaker et al. (29) fanden bei pränataler Sonographie der Feten von Müttern, die nach Feststel- lung der Schwangerschaft weiterhin Alkohol konsu- mierten, keine absolute negative Kopfumfangsdiffe- renz, aber einen geringeren relativen Kopfumfang be- zogen auf den Abdomenumfang (Kohorten-Studie, n = 51 versus Alkoholabstinenz n = 46) (LoE 2b).

In der Literatur der letzten zehn Jahre gibt es keine Übereinstimmung bezüglich eines erfassten Cut-off- Werts für Mikrozephalie bei Kindern mit FAS. Die Leitliniengruppe konnte keinen Konsens hinsichtlich ten Astley und Clarren anhand einer Validierungsko-

hortenstudie (FAS n = 39, kein FAS n = 155, LoE 1b-) eine für FAS spezifische Kombination fazialer Merk- male festlegen (9). Unabhängig von Ethnizität und Ge- schlecht zeigten sich als die am besten diskriminieren- den Merkmale für FAS das verstrichene Philtrum, die schmale Oberlippe und die kurzen Lidspalten. Diese fazialen Screeningkriterien für FAS zeigten eine Sensiti- vität von 100 % und eine akzeptable Spezifität von 89,4 %.

Für die quantitative Beurteilung der Oberlippenbrei- te und der Philtrumausprägung entwickelten Astley und Clarren (10, 11) einen Lip-Philtrum-Guide mit fünf Fo- tos, die einer fünfstufigen Likert-Skala entsprechen.

Messungen mit vier oder fünf Punkten auf der Skala gelten als pathologische Ausprägungen von Philtrum und Oberlippe (Abbildung 1).

Die Lidspaltenlänge kann mittels eines transparenten Lineals direkt am Patienten oder auf einer Fotografie des Patienten mit Referenzmaßstab (frontal aufgekleb- ter Punkt Ø 1 cm) gemessen werden (Abbildung 2).

Clarren et al. entwickelten 2010 (12) Perzentilenkur- ven für die Lidspaltenlänge auf der Basis von Messun- gen bei 2 097 gesunden, 6- bis 16-jährigen, kanadischen Mädchen und Jungen (explorative Kohortenstu- die, LoE 2b). Astley et al. (13) zeigten, dass die Lid- spalten amerikanischer gesunder Kinder (n = 90) im Perzentilen-Durchschnitt und die Lidspaltenlänge amerikanischer Kinder mit FAS (n = 22) mindestens zwei Standardabweichungen unter dem kanadischen Durch- schnittswert liegen (Validierungsstudie, LoE 2b-). Für Kinder unter 6 Jahren existieren lediglich ältere Perzen- tilenkurven für die Lidspaltenlänge (14–16).

E 4: Auffälligkeiten des ZNS

Die frühe alkoholtoxische Schädigung des Gehirns kann sich primär in einer pathologischen Wachstums- begrenzung (Mikrozephalie) manifestieren. Im Alltag imponieren die Kinder und Jugendlichen mit gravieren- den funktionellen Auffälligkeiten, die Verhaltensphä- notypen der toxischen strukturellen Schädigung des Gehirns sind.

E 5: Funktionelle ZNS-Auffälligkeiten

Die Studien zu funktionellen ZNS-Bereichen, in denen Kinder mit Vollbild FAS typischerweise unterdurch-

Abbildung 2: Messung der Lidspaltenlänge von Endokanthion (en) zu Exokanthion (ex) mittels eines durchsichtigen Lineals direkt am Patienten oder mithil- fe eines auf die Stirn geklebten Referenzpunktes auf einer Fotographie

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dieses Kriteriums erreichen. Daher wird ein Kopfum- fang sowohl ≤ 3. als auch ≤ 10. Perzentile als erfülltes Kriterium für die diagnostische Säule „strukturelle ZNS-Auffälligkeiten“ gewertet.

Aufgrund der limitierten Evidenz zu strukturellen ZNS-Auffälligkeiten wie beispielsweise Volumenre- duktion des Cerebellums oder Verdickung des Cortex (30–35) konsentierte die Leitliniengruppe, dass andere strukturelle ZNS-Auffälligkeiten als die Mikrozephalie derzeit nicht als Kriterien für die Diagnose des FAS he- rangezogen werden können.

E 7: Bedeutung des Alkoholkonsums der Mutter für die Diagnosestellung

Burd et al. (36) untersuchten, welche Bedeutung die Bestätigung des Alkoholkonsums der Mutter während der Schwangerschaft für die Sicherheit der Diagnose FAS hat (retrospektive Kohortenstudie, FAS n = 152, pFAS n = 151, kein FAS n = 87; LoE 3b). Wenn der Al- koholkonsum der Schwangeren nicht bestätigt werden konnte, zeigte sich eine höhere Sensitivität (89 % kein bestätigter versus 85 % bestätigter Alkoholkonsum) bei niedrigerer Spezifität (71,1 % versus 82,4 %) für die Diagnose FAS. Mehr Kinder mit FAS erhalten also auch tatsächlich die Diagnose FAS, wenn der Alkohol- konsum der Mutter nicht bestätigt wird. Da in Deutsch- land laut Schätzungen ein Großteil der Kinder mit FAS die Diagnose nicht erhält, wird die niedrigere Spezifität beim diagnostischen Kriterium „nicht bestätigte intrauterine Alkoholexposition“ von der Leitliniengruppe in Kauf genommen (LoE 3b, Empfehlungsgrad A).

Diskussion

Die Erfahrung von Experten und Betroffenen zeigt, dass in Deutschland viele Menschen mit FAS, obwohl sie typische Auffälligkeiten aufweisen, nicht diagnostiziert werden, und keinen Zugang zu adäquater Versor- gung erhalten. Erfahrungsgemäß werden Ärzte und Psychologen in Studium und Weiterbildung unzurei- chend über das Krankheitsbild FAS unterrichtet und ziehen daher die Diagnose FAS, zum Beispiel bei der Beurteilung von Kindern mit Entwicklungsstörungen oder von Erwachsenen mit kognitiven Defiziten oder psychiatrischen Störungen, zu wenig in Betracht.

Erstes Ziel

Das erste Ziel der deutschen Leitliniengruppe bestand in der Identifizierung der besten diagnostischen Krite- rien für Kinder und Jugendliche mit dem Vollbild FAS, die in diesem Artikel dargelegt werden. Die Lang- und Kurzfassung der Leitlinie sind unter www.awmf.org/

leitlinien/detail/ll/022–025.html veröffentlicht.

Die Durchführung methodisch hochwertiger Stu- dien zur FAS-Diagnostik bleibt schwierig:

●

Die Diagnose FAS muss sich häufig auf die Anga- ben der Mütter über Alkoholkonsum oder Abstinenz während der Schwangerschaft stützen. Ein „Bias wegen sozialer Erwünschtheit“ und ein „Erinnerungs-Bi- as“ bei länger zurückliegender Schwangerschaft sind anzunehmen.

●

Häufig wird die Validierung von diagnostischen FAS-Kriterien an Kindern getestet, die bereits die Dia - gnose FAS erhalten haben. Ein unabhängiger Referenz- standard ist somit nicht vorhanden.

●

Die Diagnose FAS wurde in den bisherigen Studi- en anhand verschiedener diagnostischer Instrumente (zum Beispiel IOM-Kriterien oder 4-Digit-Diagnostic- Code) gestellt. Diese beinhalten verschiedene diagnostische Kriterien und Cut-Offs (beispielsweise Kopfum- fangs-Perzentile, Anzahl der fazialen Merkmale, Be- rücksichtigung funktioneller ZNS-Auffälligkeiten) und weisen somit keine übereinstimmende diagnostische Diskrimination auf.

Aufgrund dieser methodischen Probleme basieren die hier vorliegenden, systematisch evaluierten dia - gnostischen Empfehlungen für FAS auf der evidenzbe- werteten Literatur und auf formalem Konsens der re- präsentativen multidisziplinären Leitliniengruppe.

Die Diagnosestellung FAS ist aus folgenden Gründen komplex:

●

Die Erfassung des Alkoholkonsums der Mutter ist erfahrungsgemäß schwierig. Einerseits werden viele Mütter während der Schwangerschaft von den betreuenden Ärzten oder Hebammen, aus Angst vor Vertrauensverlust und Beziehungsabbruch, nicht nach ihrem Alkoholkonsum gefragt. Andererseits sind die Angaben der Mütter aufgrund sozialer Er- wünschtheit oft unzutreffend. Da in Deutschland viele Kinder mit FAS in Adoptiv- und Pflegefamilien le- ben, ist die Anamnese zu den biologischen Eltern oft rudimentär. Ausreichend validierte, objektive Mess- verfahren für den Alkoholkonsum während der gesamten Schwangerschaft wurden bisher nicht identi- fiziert.

●

Eine weitere Schwierigkeit bei der Diagnostik ist, dass Kinder mit FAS Auffälligkeiten zeigen, die sich im Laufe ihrer Entwicklung mit zunehmendem Lebensalter verändern (37). Typischerweise sind die fazialen Auffälligkeiten und Wachstumsmängel in der Kindheit eindeutig, im Jugend- und Erwachse- nenalter jedoch weniger prominent. Im Gegensatz dazu zeigen Patienten mit FAS im jungen Kindesal- ter häufig wenig funktionelle ZNS-Auffälligkeiten, Jugendliche weisen dagegen fast immer Störungen des Verhaltens, der Aufmerksamkeit und der Exeku- tivfunktionen (höhere kognitive adaptive Prozesse) auf. Im Säuglings- und Kleinkindalter hängt die Dia - gnose FAS von einer erfahrenen entwicklungsneurologischen Beurteilung ab. Im Kindes- und Jugend - alter spielt eine komplexe psychologische Diagnos- tik eine unverzichtbare Rolle, da die Beeinträchti- gung in funktionellen ZNS-Bereichen nicht nur für die Diagnose FAS, sondern auch für die individuelle Förderung, das Funktionsniveau im Alltag und die Lebensqualität der betroffenen Jugendlichen und ihrer Familien essenziell ist.

Für die Beurteilung der typischerweise betroffenen funktionellen ZNS-Bereiche geben in der Leitlinie vor- geschlagene neuropsychologische Testverfahren eine praxisbezogene Richtschnur.

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Zweites Ziel

Das zweite Ziel war, die Aufmerksamkeit des professionellen Hilfesystems zu erhöhen und das Wissen über die typischen Charakteristika von Kindern und Jugend- lichen mit FAS zu verbreiten. Erst mit Hilfe von sensi- bilisierten und erfahrenen professionellen Helfern im Gesundheits- und Sozialsystem kann eine adäquate Aufklärung innerhalb unserer (Alkohol-permissiven) Gesellschaft über die lebensbestimmenden Konsequen- zen von Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft geleistet werden.

Für die praktische Orientierung im ärztlichen und in- stitutionellen Alltag wurde ein „Pocket Guide FAS“ erar- beitet (eSupplement). In einem Algorithmus wird der dia - gnostische Prozess bei Verdacht auf FAS auf einen Blick sichtbar dargestellt. Zu jeder diagnostischen Säule werden Differenzialdiagnosen aufgeführt. Web-Links weisen zu weiterführenden Informationen hinsichtlich der Prä- vention von Alkoholkonsum in der Schwangerschaft und Unterstützung von betroffenen Menschen mit FAS.

Die vorliegende Leitlinie musste aufgrund der einge- schränkten Evidenz der bisherigen Forschung auf das Vollbild FAS bei Kindern und Jugendlichen begrenzt werden. Die Leitliniengruppe ist sich bewusst, dass damit die Fetalen Alkoholspektrumstörungen – deren Prävalenz nach Expertenschätzung um ein Vielfaches höher ist als die Prävalenz von FAS – unberücksichtigt geblieben sind.

Gerade weil die Diagnose FASD wegen des unauffällige- ren Aussehens der Patienten schwieriger zu stellen ist, gleichzeitig aber die Alltagsprobleme bei Patienten mit FASD oft ebenso ausgeprägt sind wie bei FAS (6), bleibt hier eine Lücke, die nur durch Initiativen zu weiteren wissenschaftlichen und versorgenden Aktivitäten für Men- schen mit FAS und FASD geschlossen werden kann.

Danksagung

Die Autoren danken allen Teilnehmern dieses Leitlinienprojektes für ihre konstruktive und effiziente Unterstützung oder Mitarbeit (eTabelle 1). Besonderer Dank gilt Dipl.-Psych. Penelope Thomas und Dipl.-Psych. Jessica Wagner für die Mithilfe bei der Evaluation der Qualitätskriterien der neuropsychologischen Tests sowie dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und dem AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagment für die methodische Bera- tung und Unterstützung.

Die Studie wurde finanziell unterstützt vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG), der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 21. 5. 2013, revidierte Fassung angenommen: 15. 7. 2013

LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Dipl.-Psych. Mirjam N. Landgraf Dr. von Haunersches Kinderspital Ludwig-Maximilans-Universität München Lindwurmstraße 4

80337 München

mirjam.landgraf@med.uni-muenchen.de

Zitierweise

Landgraf MN, Nothacker M, Kopp IB, Heinen F: Clinical practice guideline: The diagnosis of fetal alcohol syndrome. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(42): 703–10.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0703

@

eTabellen und eSupplement:

www.aerzteblatt.de/13m0703

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

Sechs Gründe für Autorinnen und Autoren, wissenschaftliche Übersichts- und Originalarbeiten in der Rubrik Medizin im Deutschen Ärzteblatt zu publizieren

1. Die Reichweite des Deutschen Ärzteblattes

– Das Deutsche Ärzteblatt ist mit einer Auflage von mehr als 400 000 Exemplaren nicht nur die mit Abstand größte medizinische Zeitschrift in Deutschland, sondern auch eine der größten Fachzeitschriften der Welt.

– Einen cme-Artikel im Deutschen Ärzteblatt bearbeiten im Durchschnitt mehr als 19 000 Teilnehmer.

– Der wissenschaftliche Teil des Deutschen Ärzteblattes wird mit steigender Tendenz auch in der meinungsführenden Publikumspresse als wichtige Quelle wahrgenommen.

2. Die englische Ausgabe: Deutsches Ärzteblatt International

Alle wissenschaftlichen Artikel des Deutschen Ärzteblattes werden vollständig und kostenfrei übersetzt und in unserer

englischen Online-Zeitschrift Deutsches Ärzteblatt International publiziert. Damit sind Artikel im Deutschen Ärzteblatt international zitierfähig.

3. Die Präsenz in allen wichtigen Datenbanken

Alle wissenschaftlichen Artikel im Deutschen Ärzteblatt sind durch ihre Publikation in der englischen Ausgabe Deutsches Ärzteblatt International in Medline gelistet und darüber hinaus in 15 weiteren Datenbanken vertreten.

4. Der Impact-Faktor

Deutsches Ärzteblatt International ist in den Datenbanken Web of Knowledge und Journal Citation Report gelistet. Der aktuelle Impact-Faktor beträgt 3,542 (JCR 2012).

5. Das Autorenhonorar

Das Deutsche Ärzteblatt zahlt allen korrespondenzführenden Autoren von wissenschaftlichen Übersichts- und Originalarbeiten in der Rubrik Medizin ein Honorar von 1 000 Euro nach Publikation.

6. Der freie Zugang zu allen Artikeln

Alle Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sind im Internet frei zugänglich (open access). Dies gilt für die deutsche und für die englische Fassung.

Die Redaktion freut sich auch über unverlangt eingereichte Übersichts- und Originalarbeiten.

Für interessierte Autoren sind wir jederzeit ansprechbar.

(9)

Diagnose des Fetalen Alkoholsyndroms

Mirjam N. Landgraf, Monika Nothacker, Ina B. Kopp, Florian Heinen

eTABELLE 1

Zusammensetzung der Leitlinien-Konsensusgruppe Beteiligte Fachgesellschaften und Berufsverbände Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin Gesellschaft für Neuropädiatrie

Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psycho- therapie

Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie

Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft Deutscher Hebammenverband

Berufsverband der deutschen Psychologinnen und Psychologen Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte

Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes Funktion

Fachliche Leiterin Evangelisches Kinderheim Sonnenhof Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen FASD-Zentrum Universität Münster

Neonatologie und Neuropädiatrie, Universität München (LMU) Chefärztin KMG Rehabilitationszentrum Sülzhayn

Vorstandsmitglied der DGSPJ, Gesundheitsamt Recklinghausen Neuropädiatrie, FASD-Ambulanz, iSPZ, Universität München (LMU) Vorsitzende der Patientenvertretung FASD Deutschland e.V.

Vorstand der Patientenvertretung FASD Deutschland e.V.

Stadtjugendamt München

Referat für Gesundheit und Umwelt der Landeshauptstadt München, Gesundheitsvorsorge für Kinder und Jugendliche

Neonatologie, Universität München (LMU) Rechtsanwältin für Kinder- und Jugendhilferecht Leiter der Neonatologie, Universität München (LMU)

Kinder- und Jugendpsychiatrie, FASD-Ambulanz, Heckscher Klinikum, München FASD-Zentrum, Charité Berlin

Vorstand der Patientenvertretung FASD Deutschland e.V.

IBE, Universität München (LMU)

Methodische Beratung, Moderation: AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanag- ment)

Methodische Beratung, Evidenzbericht: Bereichsleiterin des Wissensmanagments im Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)

MandatsträgerInnen Prof. Dr. med. Florian Heinen Prof. Dr. med. Florian Heinen Dr. med. Juliane Spiegler Prof. Dr. med. Franz Kainer Prof. Dr. med. Rolf F. Maier Prof. Dr. med. Frank Häßler

Dr. med. Regina Rasenack Prof. Dr. Dipl.-Psych. Tanja Hoff PD Dr. med. Gerhard Reymann Prof. Dr. rer. medic. Rainhild Schäfers Regine Gresens

Dipl.-Psych. Laszlo A. Pota Dr. Dr. med. Nikolaus Weissenrieder Dr. med. Gabriele Trost-Brinkhues Expertinnen/Experten Dipl.-Psych. Gela Becker Dr. med. Beate Erbas

Dr. Dipl.-Psych. Reinhold Feldmann PD Dr. med. Anne Hilgendorff Dr. med. Heike Hoff-Emden Dr. med. Ulrike Horacek

Dr. med. Dipl.-Psych. Mirjam Landgraf Gisela Michalowski

Veerle Moubax Carla Pertl

Dr. med. Monika Reincke

Andreas Rösslein Gila Schindler

Prof. Dr. med. Andreas Schulze Dr. med. Martin Sobanski Prof. Dr. med. Hans-Ludwig Spohr Dipl.-Psych. Penelope Thomas Dipl.-Psych. Jessica Wagner Dr. med. Wendelina Wendenburg Dr. Eva Rehfueß (nicht stimmberechtigt) Prof. Dr. med. Ina Kopp

(nicht stimmberechtigt) Dr. med. Monika Nothacker MPH (nicht stimmberechtigt)

(10)

eTABELLE 2

Ein- und Ausschlusskriterien für Abstracts und Volltexte in der systematischen Literaturrecherche Einschlusskriterien für Abstracts und Volltexte

Population Intervention

Kontrolle

Endpunkte Studientypen

Sprachen

Ausschlusskriterien für Abstracts und Volltexte A1

A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8

Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre) mit Fetalem Alkoholsyndrom (FAS) Diagnostische Tests zu den folgenden Kriterien:

1. Wachstumsauffälligkeiten 2. faziale Auffälligkeiten 3. ZNS-Auffälligkeiten 4. Alkoholkonsum der Mutter.

gesunde Kinder und Jugendliche

Kinder und Jugendliche mit einer diagnostizierten anderen neuropsychologischen Störung (z. B. ADHS) Kinder und Jugendliche mit partiellem Fetalen Alkoholsyndrom, alkoholbezogenen Entwicklungsneurologischen Störungen und alkoholbezogenen Geburtsdefekten

Die Hauptzielgröße war die diagnostische Diskriminierungsfähigkeit der eingesetzten Testverfahren im Hinblick auf die Diagnose Fetales Alkoholsyndrom. Andere Unterzielgrößen wurden nicht festgelegt.

Einschluss von randomisierten kontrollierten Studien, nachrangig Einschluss von Kohortenstudien oder Fall- Kontrollstudien bzw. Fallserien (> 10 Patienten) bzw. systematischen Reviews bzw. Metaanalysen dieser Studien Anmerkung: Bei der 2. Sichtung der Volltexte wurden Fallserien ausgeschlossen.

Englisch, Deutsch

andere Erkrankung Studien an Tieren oder in vitro

anderes Thema (nicht Diagnose oder Screening des FAS) Methodik der Publikation, anderer Publikationstyp unsystematischer Review

Alter der Probanden überwiegend > 18 Jahre (mehr als 80 % )

Zum Thema Alkoholkonsum der Mutter: Publikationen vor 2008 wurden ausgeschlossen, da ein systematischer Review von Elliot et al. (3) mit Literaturrecherche bis Juli 2008 vorhanden war.

Doppelpublikationen (Dubletten)

(11)

eTABELLE 3

Recherchestrategie in PubMed und Cochrane Library Recherchestrategie

PubMed (Internetportal der National Library of Medicine) (www.pubmed.org) am 31. Oktober 2011

Nr.

#6

#5

#4

#3

#2

#1

Recherchestrategie

Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com) am 31. Oktober 2011

Nr.

#3

#2

#1

=

Suchfrage

#1 AND #4 Limits: English, German, Publication Date from 2001

#1 AND #4

#2 OR #3

(developmental AND (defect OR defects OR abnormality OR abnormalities OR anomaly OR anomalies)) OR deficits OR growth deficiency OR facial phenotype OR („central nervous system“ AND (damage OR dysfunction)) OR ((cognitive OR communication OR behavioral) AND (difficulties OR disabilities)) OR adverse life outcomes OR mental health concerns OR ((fluency OR articulation) AND abilities) (De- tails: (developmental[All Fields] AND (defect[All Fields] OR („abnormalities“[Subheading] OR „abnormalities“[All Fields] OR „defects“[All Fields]) OR abnormality[All Fields] OR („abnormalities“[Subheading] OR „abnormalities“[All Fields] OR „congenital abnormalities“[MeSH Terms] OR („congenital“[All Fields] AND „abnormalities“[All Fields]) OR „congenital abnormalities“[All Fields]) OR anomaly[All Fields] OR („abnormalities“[Subheading] OR „abnormalities“[All Fields] OR „anomalies“[All Fields]))) OR deficits[All Fields] OR ((„growth and development“[Subheading] OR („growth“[All Fields] AND „development“[All Fields]) OR „growth and development“[All Fields] OR „growth“[All Fields] OR „growth“[MeSH Terms]) AND („deficiency“[Subheading] OR „deficiency“[All Fields])) OR ((„face“[MeSH Terms] OR „face“[All Fields] OR „facial“[All Fields]) AND („phenotype“[MeSH Terms] OR „phenotype“[All Fields])) OR („central nervous system“[All Fields] AND (damage[All Fields] OR („physiopathology“[Subheading] OR „physiopathology“[All Fields] OR „dysfunction“[All Fields]))) OR ((cognitive[All Fields] OR („communication“[MeSH Terms] OR „communication“[All Fields]) OR („behavior“[MeSH Terms] OR „behavior“[All Fields] OR

„behavioral“[All Fields])) AND (difficulties[All Fields] OR disabilities[All Fields])) OR (adverse[All Fields] AND („life“[MeSH Terms] OR „life“[All Fields]) AND outcomes[All Fields]) OR ((„mental health“[MeSH Terms] OR („mental“[All Fields] AND „health“[All Fields]) OR „mental health“[All Fields]) AND concerns[All Fields]) OR ((fluency[All Fields] OR („joints“[MeSH Terms] OR „joints“[All Fields] OR „articulation“[All Fields])) AND („aptitude“[MeSH Terms] OR „aptitude“[All Fields] OR „abilities“[All Fields])))

diagnostic OR diagnosis OR diagnoses OR screening („diagnosis“[MeSH Terms] OR „diagnosis“[All Fields] OR „diagnostic“[All Fields]) OR („diagnosis“[Subheading] OR „diagnosis“[All Fields] OR „diagnosis“[MeSH Terms]) OR („diagnosis“[MeSH Terms] OR „diagnosis“[All Fields]

OR „diagnoses“[All Fields]) OR („diagnosis“[Subheading] OR „diagnosis“[All Fields] OR „screening“[All Fields] OR „mass screening“[MeSH Terms] OR („mass“[All Fields] AND „screening“[All Fields]) OR „mass screening“[All Fields] OR „screening“[All Fields])

fetal alcohol syndrome OR fetal alcohol related deficit OR fetal alcohol spectrum disorders OR FASD OR (alcohol AND embryopathy) OR fetal alcohol effects (Details: („foetal alcohol syndrome“[All Fields] OR „fetal alcohol syndrome“[MeSH Terms] OR („fetal“[All Fields] AND

„alcohol“[All Fields] AND „syndrome“[All Fields]) OR „fetal alcohol syndrome“[All Fields]) OR ((„fetus“[MeSH Terms] OR „fetus“[All Fields]

OR „fetal“[All Fields]) AND („ethanol“[MeSH Terms] OR „ethanol“[All Fields] OR „alcohol“[All Fields] OR „alcohols“[MeSH Terms] OR „alcohols“[All Fields]) AND related[All Fields] AND („malnutrition“[MeSH Terms] OR „malnutrition“[All Fields] OR „deficit“[All Fields])) OR ((„fetus“[MeSH Terms] OR „fetus“[All Fields] OR „fetal“[All Fields]) AND („ethanol“[MeSH Terms] OR „ethanol“[All Fields] OR „alcohol“[All Fields]

OR „alcohols“[MeSH Terms] OR „alcohols“[All Fields]) AND („Spectrum“[Journal] OR „spectrum“[All Fields]) AND („disease“[MeSH Terms]

OR „disease“[All Fields] OR „disorders“[All Fields])) OR FASD[All Fields] OR ((„ethanol“[MeSH Terms] OR „ethanol“[All Fields] OR „alcohol“[All Fields] OR „alcohols“[MeSH Terms] OR „alcohols“[All Fields]) AND („fetal diseases“[MeSH Terms] OR („fetal“[All Fields] AND

„diseases“[All Fields]) OR „fetal diseases“[All Fields] OR „embryopathy“[All Fields])) OR („fetal alcohol syndrome“[MeSH Terms] OR („fetal“[All Fields] AND „alcohol“[All Fields] AND „syndrome“[All Fields]) OR „fetal alcohol syndrome“[All Fields] OR („fetal“[All Fields] AND „alcohol“[All Fields] AND „effects“[All Fields]) OR „fetal alcohol effects“[All Fields])

Suchfrage

#1 AND #2 from 2001 to 2011

(developmental AND (defect OR defects OR abnormality OR abnormalities OR anomaly OR anomalies)) OR deficits OR growth deficiency OR facial phenotype OR („central nervous system“ AND (damage OR dysfunction)) OR ((cognitive OR communication OR behavioral) AND (difficulties OR disabilities)) OR adverse life outcomes OR mental health concerns OR ((fluency OR articulation) AND abilities) in Title, Abstract or Keywords or diagnostic OR diagnosis OR diagnoses OR screening in Title, Abstract or Keywords

fetal alcohol syndrome OR fetal alcohol related deficit OR fetal alcohol spectrum disorders OR FASD OR (alcohol AND embryopathy) OR fetal alcohol effects in Title, Abstract or Keywords

Treffer-Anzahl gesamt

Cochrane Database of Systematic Reviews (3) Database of Abstracts of Reviews of Effects (1) Cochrane Central Register of Controlled Trials (14) Cochrane Methodology Register (0)

Health Technology Assessment Database (1) NHS Economic Evaluation Database (1)

Anzahl 1 363 3 480 7 693 746 234 689

7 587 987

5 953

Anzahl 20 85 863

46

20 3 1 14 0 1 1

(12)

eTABELLE 4

Evidenzlevel (LoE) gemäß der Kriterien des Oxford Centre for Evidence-based Medicine (www.cebm.net/index.aspx?o=1025)

*„absolute SpPin“, Spezifität des Tests ist so hoch, dass ein positives Ergebnis die Diagnose sicher einschließt;

„absolute SnNout“, Sensitivität des Tests ist so hoch, dass ein negatives Ergebnis die Diagnose ausschließt Evidenzlevel

1a

1b

1c 2a 2b

2c 3a 3b 4 5

Studiendesign

systematische Übersicht über Level-1-diagnostische Studien

oder diagnostische Entscheidungsregel, begründet auf 1b-Studien, validiert in verschiede- nen klinischen Zentren

Validierungs-Kohortenstudie mit gutem Referenzstandard oder diagnostische Entschei- dungsregel, validiert in einem Zentrum

absolute SpPins und SnNouts*

systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien

eine gut geplante Kohortenstudie oder eine randomisierte kontrollierte Studie minderer Qualität

Outcome-Studien, „ecological studies“ = Registerstudien systematische Übersicht über diagnostische Studien Level 3

nichtkonsekutive Studie; oder ohne Konsistenz der angewendeten Referenzstandards Fallkontrollstudie, schlechte oder nicht unabhängige Referenzstandards

Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung