DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Umwelt und Gesundheit
möglichst genaue Analyse der Störungen, die durch die Umwelt multifaktoriell ausgelöst werden.
Leider sind diese Angaben nur für wenige Schadstoffe möglich und im Vergleich zu der Situation am Arbeitsplatz sehr viel schwieriger zu erhalten. Denn es gibt eine Viel- zahl von Substanzen und Quellen.
Auch fehlen Daten über die Wir- kung komplex zusammengesetz- ter Schadstoffgemische. Zudem reagiert die Bevölkerung unter- schiedlich empfindlich auf Noxen (Risikogruppen). Ungeklärt ist fer- ner der Einfluß der Luftschadstof- fe, wenn mehrere Erkrankungen (zum Beispiel Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Asthma, Bron- chitis) bestehen.
Gerade der Qualität der Innen- raumluft kommt besondere Be- deutung zu, da sich der moderne Mensch zu über 70 Prozent seiner Zeit in geschlossenen Räumen aufhält, alte und kranke Menschen sogar mehr. Epidemiologische Studien berücksichtigten bisher in der Regel nur den Einfluß der Au- ßenluft, zumal man sie meßtech- nisch leichter charakterisieren kann. Mit Ausnahme von SO 2 und Ozon liegen die Schadstoffkon- zentrationen in Innenräumen hö- her als im Freien. Denn mensch- liche Aktivitäten (Rauchen, Heim- werken), Putzmittel und Baumate- rialien geben Schadstoffe an die Raumluft ab, die sich dort bei un- genügender Durchlüftung be- trächtlich anreichern können.
Beim Versuch, Grenzwerte für Schadstoffe zum Schutz der Be- völkerung zu erarbeiten, kann im Gegensatz zur Arbeitsmedizin nicht der arbeitsfähige Mensch, der täglich acht Stunden lang ei- ner bestimmten Umweltsituation ausgesetzt ist, im Vordergrund stehen; vielmehr muß der akut oder chronisch Kranke die Gren- zen bestimmen. — So sehr es er- freulich ist, daß engagierte Ärzte aufgrund eigener Erfahrungen auf Umweltgefahren aufmerksam ma- chen, ist es jedoch gefährlich zu verallgemeinern. Nur auf der Basis umfangreichen Materials und bei
Berücksichtigung möglichst vieler Störfaktoren können Schlußfolge- rungen gezogen werden.
Epidemiologische Studien können nur dann aussagekräftig sein, wenn möglichst viele Probanden an ihnen teilnehmen (Responsera- te mindestens über 50 Prozent).
Dabei beeinflußt die Einstellung des behandelnden Arztes die Responserate ganz wesentlich.
Denn, nur wenn der Patient weiß, daß sein Arzt die Teilnahme an der Studie befürwortet, wird er zum Untersuchungstermin gehen. Zu-
Professor Dr. Hans-Werner Schlipköter, Düsseldorf, schilderte detailliert Proble- me und Aufgaben der Lufthygiene
dem sollte der praktizierende oder Klinikarzt dem Patienten die Be- funde erklären, die während der Studie regelmäßig zugesandt wer- den. Das gilt auch bei normalen Befunden, um über das Risiko bei erhöhten Schadstoffwerten aufzu- klären.
Daneben ist in der Umweltmedizin auch die aktive Mitarbeit des Arz- tes in Klinik und Praxis notwendig, so Professor Schlipköter. Sie be- ginnt beim sorgfältigen Ausfüllen der Totenscheine und besteht auch darin, diejenigen Wissen-
schaftler zu unterstützen, die Mor- biditätsstatistiken durchführen.
So wird beispielsweise die zur Zeit an fünf Kliniken laufende Studie, die die Bedeutung der Luftschad- stoffe für das Entstehen des Bron- chialkarzinoms unter Ausschluß von Rauchen und beruflicher Ex- position klären soll, von leitenden Ärzten und Pathologen vorbildlich gefördert, wie Professor Schlipkö- ter lobte. Oder: Während und nach dem Smog im Januar letzten Jah- res wurden im niederrheinischen Raum die Krankentransporte in den Feuerwehrleitstellen erfaßt. 58 Prozent der befragten Kranken- häuser konnten detaillierte Aus- künfte über Herz-Kreislauf- und Atemwegs-Erkrankungen erteilen.
Dort stieg während der Smogpe- riode die Zahl der erkrankten Pa- tienten signifikant.
Besondere Aufmerksamkeit erregt die akute Laryngopharyngitis. In mehreren Studien wird derzeit die multifaktoriell bedingte Häufigkeit des Pseudokrupps und der ab- struktiven Bronchitis untersucht.
Eine wesentliche Voraussetzung für die Aussagekraft der Studien ist jedoch, daß vergleichbare Meß- verfahren verwendet und die ein- zelnen Studien untereinander sinnvoll abgestimmt werden. Dies gilt allgemein für umweltmedizini- sche Untersuchungen, so Schlip- köter, die nur noch in interdiszipli- närer Kooperation Zusammenhän- ge aufdecken können. jv
Johannes Sander
Wasser: Natürliche und anthropogene Verschmutzungen
Neben der Luft ist Wasser das wichtigste Lebensmittel. Auf den Einfluß seiner Inhaltsstoffe auf die Gesundheit des Menschen ging Professor Dr. Johannes Sander, Direktor des staatlichen Medizi- naluntersuchungsamtes in Osna- brück, detailliert ein. In den Ent- wicklungsländern und selbst in Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 21 vom 21. Mai 1986 (23) 1507
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den Schwellenländern gehören trinkwasserbedingte Infektionen noch heute zu den wichtigsten Krankheits- und Todesursachen, insbesondere für Säuglinge und Kleinkinder. Dagegen kommen in der Bundesrepublik solche Infek- tionen aufgrund technischer Ver- fahren und permanenter hygieni- scher Kontrollen praktisch nicht mehr vor. Bei uns sind sie sogar seltener als in anderen Industrie- ländern anzutreffen.
Außer Krankheitserregern enthält Wasser auch eine Reihe uner- wünschter Stoffe. So sind fast alle chemischen Elemente zumindest in Spuren gelöst. Dank der Fort- schritte der physikalisch-chemi- schen Meßtechnik kann man im- mer mehr organische Substanzen und diese wiederum immer emp- findlicher nachweisen. Einige In- haltsstoffe sind geogen, also na- türlichen Ursprungs. Doch die meisten sind anthropogen.
Vor mehr als zehn Jahren wurde zum Schutz der Bürger eine Trink- wasserverordnung erlassen, die höchstzulässige Grenzwerte für wichtige Inhaltsstoffe festlegte. In Kürze soll eine neue, verschärfte Fassung in Kraft treten. Wie auf anderen Gebieten der Umwelthy- giene sieht Prof. Sander hierfür die Ärzte drei Aufgabenbereiche: ge- sundheitliche Beratung der Patien- ten; Erkennung und Verhütung trinkwasserbedingter Gesund- heitsschäden; politische Diskus- sion über zulässige Grenzwerte.
Für fünf anorganische Kationen (Arsen, Blei, Cadmium, Chrom und Quecksilber) gibt die Trink- wasserverordnung bereits Grenz- werte an. Als Bestandteile der Mi- neralien in der Erdkruste sind sie unvermeidbar in verschwindend geringen Konzentrationen selbst in gut geschütztem Grundwasser gelöst. Erhöhte Werte sind meist anthropogen verursacht und so- mit prinzipiell vermeidbar.
Deshalb sollten die Ärzte in der politischen Diskussion die allge- meine Forderung, die Schadstoff-
gehalte im Trinkwasser aus Grün- den der Prävention zu mindern, unterstützen. Dabei bedarf es aber nicht des Beweises der Schädlich- keit. Allein Hinweise sollten genü- gen, so Professor Sander. Wie bei allen Grenzwerten sollte der Si- cherheitsabstand zu den bekann- ten toxischen Dosen so groß ge- wählt werden, wie es mit vertretba- rem Aufwand technisch realisier- bar sei.
Bei den anorganischen Anionen werden in der Verordnung Höchst-
Professor Dr. Johannes Sander, Osna- brück, stellte die Trinkwasserprobleme als Folge von Umweltschäden dar
werte für Cyanid, Fluorid, Nitrat und Nitrit festgesetzt. Da Cyanide in der Natur weitverbreitet sind, je- doch nur in sehr geringen Konzen- trationen vorkommen, sind erhöh- te Gehalte im Wasser ein Indikator für die industrielle Verschmut- zung. Allerdings scheint die chro- nische Exposition gegen niedrige Dosen keine nachteiligen Wirkun- gen zu haben, weil der mensch- liche Organismus über ein sehr ef- fizientes Detoxifikationssystem verfügt. — Stark umstritten ist in der Öffentlichkeit die Fluorierung des Trinkwassers. Leider ist die
Spanne zwischen optimaler und Überdosis dieses essentiellen Ele- mentes sehr eng. Während bei 1 mg/I Fluorid die Vorteile hinsicht- lich der Karieshäufigkeit überwie- gen, nehmen die Nebenwirkungen bereits ab 1,5 mg/I deutlich zu.
Gegenüber den bisherigen Vor- schriften wird in der novellierten Trinkwasserverordnung der zuläs- sige Höchstwert für Nitrat deutlich auf 50 mg/1 herabgesetzt, der für Nitrit sogar neugeschaffen. Da- durch werden bis zu einem Drittel der privaten Brunnenbesitzer, aber auch einige Wasserwerke kein Trinkwasser der geforderten Güte mehr liefern können.
Toxikologisch gesehen sind Nitrat und Nitrit Bestandteil eines Viel- komponentensystems: Durch auf den Boden aufgetragenen Dünger oder durch Mineralisierung orga- nischen Materials gelangt Nitrat in das Trinkwasser, aber auch in Nahrungspflanzen, wo bis zu 50fach höhere Nitratgehalte auf- treten können. Deshalb gelten ei- nige Lebensmittel als Hauptquelle für Nitrat und weniger das Trink- wasser. Je nachdem, ob die nitrat- haltigen Speisen gekocht oder un- gekocht genossen werden, wird das Nitrat in unterschiedlichem Ausmaß über die Speicheldrüse in den Magen-Darm-Trakt rezirku- liert oder über die Nieren ausge- schieden.
Bakteriell oder chemisch wird das Nitrat zu Nitrit reduziert, das als zentrales Ausgangsprodukt für die Synthese kanzerogener, teratoge- ner und mutagener Nitrosoverbin- dungen auftritt. Reaktionspartner sind Amine und Amide aus Pflan- zen, Arzneimitteln oder Emulgato- ren in Lebensmitteln. Die inkorpo- rierte Menge Nitrit erhöht sich beim Verzehr von Eiweiß, durch nitrose Gase in der Luft (z. B. im Tabakrauch) oder durch das Nitrit, das Fleischprodukten bewußt zu- gesetzt wird. Der Umsatz des Ni- trits läßt sich zum Beispiel durch Thiocyanat im Tabakrauch stei- gern, während Vitamin C die Ni- trosaminsynthese sehr effizient 1508 (24) Heft 21 vom 21. Mai 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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hemmt. Am Ende einer komplizier- ten Kette voneinander abhängiger Reaktionen steht die Induktion maligner Tumoren, sofern ausrei- chend hohe Dosen erzielt werden.
Polyzyklische aromatische Koh- lenwasserstoffe (z. B. Benzpyren) lassen sich vor allem in belasteten Oberflächengewässern nachwei- sen. Zwei Drittel der kanzeroge- nen Stoffe werden durch Sedi- mentation, Ausflockung, Filtration oder durch Chlorung des Wassers beseitigt. Eine Sonderstellung nimmt Fluoranten ein, das aus ge- teerten Rohren in das Trinkwasser übergeht. Rund 99 Prozent der vom Menschen aufgenommenen polyzyklischen aromatischen Koh- lenwasserstoffe gelangen jedoch über tierische und pflanzliche Nahrungsmittel in den Organis- mus; aber nur knapp ein Prozent über das Wasser.
Weiterhin gibt die Trinkwasserver- ordnung Grenzwerte für chlorierte Kohlenwasserstoffe, polychlorier- te und polybromierte aromatische Verbindungen sowie für Pestizide.
Die zulässigen Grenzwerte werden auch hier sehr tief angesetzt, ob- wohl toxikologische Beweise für die Notwendigkeit solch niedriger Höchstwerte fehlen. Auch diese Stoffe gelangen überwiegend über die Nahrung und weniger über das Trinkwasser in den menschlichen Organismus.
So sehr die in der Verordnung festgelegten Grenzwerte auch dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft entsprechen, sind die Kenntnisse dennoch lücken- haft und liefern somit Ansatzpunk- te für weitere Untersuchungen.
Gute Beobachtungsgabe der Ärzte kann auch zur Aufklärung seltener Ereignisse beitragen, wie Profes- sor Sander an einem Beispiel aus- führte. So fiel australischen Ärzten auf, daß die Mißbildungsinzidenz bei Neugeborenen mit der Her- kunft des Trinkwassers (Grund-, Oberflächen- oder Regenwasser) korrelierte, das Nitrat in unter- schiedlichen Mengen enthielt.
Um den Patienten bereits bekann- te Fakten bezüglich bestehender oder möglicher Gesundheitsschä- den sachkundig und neutral zu vermitteln, bedarf es ärztlicher Mitarbeit, so Professor Sander.
Dies setze die eigene wissen- schaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema und natürlich auch das Sammeln entsprechen- der Informationen voraus. Auch sei die Bereitschaft notwendig, mit Experten und Instituten des staat- lichen Gesundheitswesens zusam- menzuarbeiten. jv
Karl Aurand
Boden: Die Ärzte am Ort
schnell unterrichten!
Letztlich ist der Boden die Lebens- grundlage und der Lebensraum für Menschen, Tiere und Pflanzen.
Somit ist er Teil der Ökosysteme mit ihren Stoffwechselkreisläufen, insbesondere hinsichtlich des Wasser- und Nährstoffhaushaltes.
Um gesundheitliche Gefahren aus der Umwelt zu mindern, wird des- halb zunehmend der Boden als zentral zu schützender Bereich berücksichtigt (z. B. im Boden- schutzkonzept der Bundesregie- rung 1985).
Mit dieser Thematik befaßte sich das Referat von Professor Dr. Karl Aurand, Institut für Wasser-, Bo- den- und Lufthygiene des Bundes- gesundheitsamtes. Wegen eines Termins in Bonn konnte Professor Aurand das Referat nicht selbst halten. Stattdessen wurde es von Professor Eckel verlesen.
Über Abwasser, Abluft und Abfall gelangen die verschiedensten Chemikalien in den Boden. Ober- stes Ziel des Umweltschutzes muß es also sein, die Belastung des Bo- dens zu begrenzen sowie die na- türliche Bodenfruchtbarkeit und Qualität des Grundwassers zu er- halten. Auch müssen Gefahren für den Menschen durch Exhalation
toxischer Stoffe aus dem Boden ausgeschlossen werden.
Als Beispiel sei die Belastung der Umwelt in der Nähe von Bleihütten genannt. In enger Kooperation mit der Ärzteschaft konnte gezeigt werden, daß die Bevölkerung nicht so sehr über die Inhalation, sondern in erster Linie durch die Akkumulation des niedergeschla- genen Bleistaubes im Boden und in den dort angebauten Pflanzen belastet ist. In der Nähe von Blei- hütten fanden sich bei Kindern deutlich höhere Blutbleiwerte als in unbelasteten Gebieten. Noch höher lagen die Werte jedoch bei den Kindern, deren Väter in Blei- hütten beschäftigt waren. Vermut- lich wurde der Bleistaub mit der Kleidung in die Wohnungen getra- gen und dort von den Kindern über schmutzige Hände beim Spielen oral aufgenommen.
Mitte der siebziger Jahre fand eine heftige Diskussion über bleibela- stete Sportplatzbeläge statt. In den Tennenbelägen, die aus Abfäl- len von Haldenmaterial hergestellt wurden, fanden sich oft erhöhte Gehalte an Blei, Arsen, Cadmium, Quecksilber und Zink. Die Tatsa- che, daß die Beläge diese toxi- schen Metalle enthalten, besagt aber noch nicht, daß dadurch auch eine erhöhte Exposition der dort aktiven Sportler gegeben ist.
Denn Blut- und Urinproben von Leichtathleten, die dort intensiv trainierten, gaben keine Hinweise auf eine erhöhte inhalative oder orale Schwermetallaufnahme. So- mit war die Beunruhigung der Be- völkerung nicht gerechtfertigt.
Trotzdem sollten aus Vorsorge- gründen in Zukunft solche Mate- rialien nicht mehr dort benutzt werden, zumal auch Kinder auf diesen Sportanlagen spielen.
Infolge der zunehmend verbesser- ten Analytik können immer mehr Quellen von Verunreinigungen, insbesondere von Altlasten (Son- dermülldeponien, alte Industrie- standorte) ermittelt werden. Um jegliche Exposition der Bevölke- rung durch Schadstoffe zu unter-
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