Methodenkritische Betrachtung zur

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Geburtsh.u.Frauenheil te. 42 (1982) 361

Geburtsh.u.Frauen heilk. 42(1982) 361-366

Methodenkritische Betrachtung zur

Rheobasendiagnostik

P.Kochenstein

FachbereichPsychologie und Pädagogik derUniver sitätRegensbur g.

LehrstuhlfürPsychologie VI (Direktor;Prof. Dr.H.Lukesch]

Ein neu es Verf ahr en zur Diagnose einerFrühgeburtsgefahr- dung wurde gefunde n und wird propagiert (12, 13): »Es ist daher eine breitere Anwendungder Rheobasenmessung bei allen Frauen in der Frühschwan gerschaft als Screening- Methode zurFrüherfassungeines Frühgeburte nrisikosund bei der Beh andlung einer drohenden Frühgeburt für diePrognose des weitere n Schwangerschaftsverl aufs sehr zu empfehlen«

(12,S.1 53).

Rheobase bezeichnet man alsdiej enige Reizstromstärke,die zur Auslösung einer Minimalzuckung eines quergestreiften Muskelsbeieine r definierten Reizdauer erforderlichist.

Folgt man eine m VorschlagvonJung und MiHbertaus dem Jahr 1969,soläßtsichdie Rheobasen messungdurch folgende Versuchsanordnungdurchführen: Eine3 X 3 cm groß ediffe- rente Elektrode (Kat hode) wird am motorischen Punkt des M.tibialis anterior auf gut durchfeuchteter Schwammschicht vonder Größeder Silber bleche mitGummibändern befestigt.

Die indifferente 10 X 15cmgroßeElektro deliegt proximal vom Kniegelenk auf der Vorderseite des Oberschenkels.Die Stromstärk e wird so lange gesteigert , bis die Reizschwelle eben überschritten undein Minimaler folg der Reizung (Zuk- kung) feststellbar ist .

Diese Versuchsan ordnung wurdeimwesentlichen bei einigen spätere nUntersuchungen indergynäkologischen Forschungs- praxisbeibeh alten (9, 17)undzum Teil auch modifiziert. Seit 1973wird zur Objektivieru ngder MuskelreaktioneinZwei- Kan al-Schreiber verwendet (16). Pendelu. Mitar b.schlagen neben der Verwendun geines l-Kana l-Myographeneine Rei- zungdesM.exte nsorbrevisüberden Nervusfibularisvor(7).

Feientingeru.Mitarb.wiederum nehm en den M.tibialis anterior für die Messung, den sie im Gegensatz zu den anderen Unte rsuche rn bipolar miteiner Gabelelektrode (Elektrode n- größe 3 cm^l) reizen (3,4,5, 6, 18).

Die einzelne n Untersuchungensindsonur bedingt miteinan - der vergleichbar. Ihnen gemein ist jedoch die Aussage, daß Zusammenhänge zwischen neuromuskulärer Erregbarkeit - ermitte lt durch eine n Rheob asenscor e- und einem Frühge- burtsrisiko existiere n und daß diese Art der Diagnostik zusätzlich Rückschlüsse auf den thera pe utischen Verlaufbei der Behandlung von frühgeb urtsgefährdeten Schwangeren undfür die weite re Prognose zuläßt.

DiefüreineDiagnose elementar wichtigenFragennach einer Meßreliabili tät ,Validität und Meßobjekt ivität werde njedoch

Zusammenfassung

Die Verwendung eines Rheobasenwer tes zur Abschät- zung einer Frühgeburtsneigung erscheint uns zur Zeit noch nicht ausreichend gesichert. Die Bestimmung der Rheobaseistin jedem EinzelfallmitsovielenSchwierig- keiten verbunden , die Übertragbarkeit einer Erregbar- keit von derSkelett muskulatu rauf dieglatteMuskulatu r der vegetativ innervierten Organe so wenigtheore tisch undempirischbewiesen ,daß wirindieserTechnik keine n wissenschaftliche n Fortschritt erblicken können. Diese Behauptungen werden zur Zeit durch weitere Untersu- chungenanSchwangeren überpr üft.

Die Verwendung eines Rheobasenwertes zurErkennung einer drohenden Frühgeburt und zur Kontrolle der Effektivitäteiner tokolytischenBeha ndlungwirdkritisch erörtert. Zahlreiche Erkenntnisse aus elektrodiagnosti- schen Untersuchungenschränken den Wert dieses Ver- fahrensinderGeburtshilfe von vornhereinein.

Offenkundige Unzulänglichkeiten bei der Rheobasen- Messung,insbesond er e mangelnd eReliabilitätsowieein bisher nicht kontro llierter möglicher Versuchsleiter- Effekt mahn enzueinervorsichtigen Dateninterpret ation.

Diese kritische Sichtweise wird mit Daten aus eigenen Experimenten illustriert.

Some CriticalRemarksto Rheobase-D iagnosis

Tbe application of a rheobase-score as a mean to recognize threateningpremature labour orto check the effectiveness of a tocolytic treatment is critically dis- cussed. Numerousfindingsin thecourse ofelectrodiag- nosticalinvestigationsrestrietthevalueof thisprocedure inobstetrics.Variousdifflcultieswith themeasurement of rheobase, especially a deficient reliability as well as a hitherto uncont rolled possible experimente r-ef fect remind ofa careful interpretationof data.To iIIustr ate this criticalpointof view ownexperimentsarereported.

in diesen Unte rsuchungen nach unserer Ansicht zu wenig behan delt. Unberücksichtigtblieben dabei zudem die Erfah- rungen älterer Auto ren mit elektro physiologische n Messun - gen und dieSchwierigkeiten,die sichbeiderGewinnung und Interpretat ion solcher Daten zwangsläufig ergeben.

Dieses Defizit auszugleichen und gleichzeitig die von Jung (1980) vorgeschlagene Screening-Methode in die klinische Praxis zu implantieren, war somit das erklärte Ziel unserer Untersuchungen'} .

I) FürdieUnterstützu ngbeidiesem Vorhabendankenwirinsbeson- dere Herrn Dr.K.Krumbacher,Chefarztder KlinikSt.Hedwig, Regensburg.Fernergilt unsereAnerkennungderFirmaSiemens, dieunsunbürokratischein für eine solcheDiagnostikbrauchbares Gerät(Neuro ton726)zurVerfügungstellte.

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362 Geburtsh.u. Frauenheilk.42 (1982) P. Kochenstein Zur ReliabilitätderRheobasendiagnostik

Bevor ein Me ßergebni s sinnvo ll interpretiert werden kann,ist esabsolutnotw endig,denbei jede r Messungunvermeidbaren Fehler zu schätze n und bei der Bespre chung der Daten zu berücksichtigen. Der Nachweiseiner Ergebniskon sta nzunter Bei beh altungderMeßbedingungen wurde in den gynäko logi- sche n Fachveröffentli chun gen nicht geführt, d.h. es wurde davon ausgegangen, daß irgendwe lche Unterschiede inden Rheobasen-Wert en be re its auf die Einflüsse wie Medikation oder Zeitpunkt der Schwangers chaft zurückz uführe nseien.

Daß diese Me ßabw eichun g oft in der erwa rt ete n Richtung erfo lgte,d.h.z. 8.,daßdieRheobasemeistunterPartusisten- Behandlung anstieg(wenn aucherstnach Tagen),war für die Unte rsucher ein weiterer Beleg für die Richtigkeit ihrer Theori e. Zwar wurde stets zusätzlich zum Mittelwert der Messungen ein Maß für die Streuung der Wert e angegebe n;

die Ursachen für diese Abweichungen wurden jedoch nicht mit einem möglichenMeßfehler in Zusammenh anggebracht, sondern,wennüberhaupt,dan n als individuelleVerschieden- heitder Untersuchte nin den zur Debatt e ste hende n Varia blen erklärt.

Einsolcher Schluß istjedochunzulässigundoftmals Ursache zahlreicher Pseudo-Ergebnisse. Nachfolgend seien einige Arbeiten aufgeführt, die einen solchen Umgang mit den Rheobasenmeßwerten höchstfragwürdigerscheinen lassen.

So weisen bereit s Neoussikin eund Abramowitsch(1939) auf eine Vielzahl von Schwierigkeiten bei der Messung der Rheobase hin: »Um Werte zu bekommen, die eventue ll wiedergefunden werden könnt en, muß man mit ein und derselben Elektrodengröße arbe iten , die Elektrode auf den- selben bestimmten Punkt und mitgleicher Kraftandrücken . Es mußhiergesagt werde n,daß eineganzgeringe Verschie- bungder Reizelektroden oder kleine Änderu ng im Anlegen derselben mit verschiedenen Reizschwellenwerten einherge- hen können. Es ist hier besonders wichtig, die motorischen Punkte des Muskels und die Nervenpunkte möglichst exakt finden zu könn en... .esgehört dazueine bestimmteÜbunge (15,S. 74) und weiter: ...Die Erfahrun g zeigt, daß,wennman bei der FeststellungderReizschwelle mehrmalsnacheinander reizt, man im Laufe der Unters uchung Schwankun gen der Schwellenwert ekonstat ieren karme(S. 75).

DreiDinge,diefür dieReliabilitätder Messung sicherlichvon Bedeutung sind,werd en hier angesprochen:

1.Alle technischenParametermüssenkonstantgehaltenwer- den (Ele ktrodengröße,Druckstärke ).

2.Esist wichtig, einendefinierten Punkt(motorischer Punkt) genau zu treffen.

3.Auchdann ergibtein mehrmaligesReizen (Messen) unterschiedliche Schwellenwerte.

Zu diesemlet ztenErgebnis kommtauch Kulawik(1965),der die Unzulänglichkeit der Rheobasen-Bestimmungu.a.damit begrü nde t: .... . .man fand bei wiederholter Reizung unterschiedliche Werte...« (14, S.8) und weiter: ...Für praktische Belange ist es wicht ig zu wissen. daß bei Rechteckimpulsen zwischen 1000 und 1 msec (mit diesenImpulszeitenerfolgt die Rh.-Diagnostik; Anm. d. Verf.) die Schwellenintensität des norm alen Nerv-Muskel-Syste ms unabhängig vomNiveau der Kurve (gemeint ist die i/t- Kurve bei Normalpersonen,Anm. d.Verf.)Schwankun genbiszu3mA aufweisenkann, wie wir sie bei unveränd ert en äuße ren Bedingunge n (serienmäßiger Prüfung) gefunden hatten.. . Weiterhin ist zu beachten,daß die Schwankungen im Bild der Kurve um so deutlicher in

Erscheinung treten, je niedriger der Rheobasen wert und damitdas Niveau derKurve ist,«...nur Abweichungen,die deutlich die hier gefundenen Streuwerte überschreit en, kön- nen z.B. auf therapeutische Einflüsse bezogen werden.

Schwankun gen der Schwelleninte nsität im Bereich zwischen 1000und 1 msec sind bei Rechteckimpulsennur danndiagno- stisch verwert bar, wenn sie deutlich größer (He rvorh. d. d.

Verf.) als 3 mAsind«(14,5.43 1.,5.47).

Auch Edelweistin diesemZusammenh ang auf dieStreubreite derSchwellenwert ehin:

»BeiderBeurteilungder Norm alwerteder einzelnenMuskeln und Nerven sollte man die relat iv große biologische Streu- breite von einer zur anderen Untersuchungsperso n nicht vergessen.. . wir sind aber der Meinung, daß auch bei der gleichen Person bei der RIC Schwankungen der Schwellen- inte nsität im Bereich zwischen 1000 und I ms nur dann diagnostischverwert bar sind,wenn sie mindestensüber 3mA liegene (2, S.855). Die alleinigeBestimmu ngder Rheobase wird hier im Vergleich zur Ermittlung andererelektrophysio- logischer Wert e (Chronaxie, Akkommodabilit ät ) als die am

...wenigsten aussagekrältigee herausgestellt. Zusammenf as-

send schreibt er in seiner ...Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapiee (1973): »Die Streubreite der Rheoba sen- wert eum den Mittelwe rtist aber bei verschiedenenPersonen nicht unerheblich, wie wir uns in einigen Untersuchungen untersta ndardisiert en Bedingungen überzeugen konnten.So betrug der getesteteMittelwert der Rheobase fürden M. ext.

dig. C.:

X =

3,2mA, S

=

±1,2mA, der Ics-Streubereich reicht aber von 2 bis 4,4mA, der in der Biologie meist benutztez-s-Streub erelchvon5,6bis0,8mA.Es könnenalso nurerhebliche Abweichungen etwasaussagen .. .«(I, 5.43).

ZumselbenErgebniskommen Janrschund Schuh/ried(1974):

»Eine Angabe der Höhe der Rheobasein mA allein istnur von geringer Aussagekra ft.. .Die eigentliche Bedeutung der RheobaseliegtinderFestlegung einesGrundwertes.aufdem sich die Bestimmungder Akkommoda tionsfähigkeitundder Chronaxieaufbauen« (8,S.81).

Desgleichen auch Harns (übers. d. d. Verf.): »Die Rheo- basen-Werte streuen weit in denverschiedenenMuskelnund besitzen eine hohe individuelle Variabilltäte (3, S.231).

Extremwerte sollte n nicht interpretiert werden. bevor die verwendete Meßtechn ik perfektsei, und selbst dann sei die isolierte Angabe der Rheobase für eine Diagnose und Pro- gnosenutzlos.

MöglicheEinOußfa kto re nauf dieRheobasenbestimmung Wie kommt es aber zusolchenoftextremen Schwankun gen bei dieser Diagnostik?Welche Faktoren sind fürdieseStreu- breite verantwort lich zu machen.bzw. gibtes überhaupteinen Schwellenstromwert .den man sinnvollerweisealsRheobasen- wertbezeichnen kann?

Alle genannten Autoren betonen stets. wie wichtiges für die Ermittlung des Rheobasenwert es sei, daßdie Reizelektrode (Kathode) gena uestens am sog. motorischen Punkt aufliegt. Das bede utet, daß es unumgänglich ist, diesen Muskelre iz- punkt, der bei einem norm al innervierten Muskel der Ein- trittsstelle des motorischen Nervs in den Muskel entspricht und somit anatomisch festgelegt ist. vor jeder Messung zunächsteinmalauszumachen. Daskannjedoch imEinzelfall einen großen Aufwand an Zeit und Mühe koste n (bis zu 30min),wie sich derVerfasser selbst überzeugen konnte.Die fürdieseArbeitzur Verfügung stehende Zeitste htjedochin

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Methodenkritische Betrachtung zur Rheobasendiagnostik: Geburtsh.u.Frauenheilk:42 (1982) 363

direktem Zusammenhang mit der Höhe desermitteltenRh..

Wertes nach folgender einfacher Überlegung:Je größer der aufgebrachte Zeitau fwand ist, um so größer ist die Wahr- scheinlichkeit, daß man auch wirklich diesen motorischen Punkt erfaßthat.Je näher man diesenPunkt mit der Reizelek- trode trifft,umsoniedrigerer Stromstärkenbedarf es,umeine Muskelzuckung sichtbarzu machen- d.h.umsogeringer ist der gemessene Rh..Wert.

DieSchwankungensind alsomöglicherweisehauptsächlichauf die unterschiedliche Sorgfalt bei der Messung durch die Experimenta to ren zurückzuführen bzw.dadurchentstanden, daß man bei jeder Messung diesem motorischen Punkt ver- schiedennah gekommenist.

Ein weiterer Sachverha lt kompliziert die Diagnose eines Rheobasenwertes:

Zumi ndest in den ältere n Schriften zur Elektrodiagnostik finden sich Tabellen und Skizzen,die fürverschiedene Mus- keln- so auchfürdenoft untersuchten M.tibialisanterior - mehr als nur einenMuskel reizpu nkt (meist 2- 3) mit jeweils verschiedenen Schwellenwerten anführen. Die Konsequenz füreineexakte RheobasendiagnostikohnegenauesteAngab e der Vorgehensweise ist offensichtlich. Die millimetergenaue Plazlerung der Reizelektrode istalso fürdie Meßtechnik von wichtigster Bedeutu ng.Daneben werdenjedo chverschiedene andere Variablen genannt,diefür die DiagnosederSchwellen- werte Rheobase und der daraus abgeleiteten Messung der Chronaxie relevantsind.

Unte rChronaxieverste htman dieImpulsdauer (inmsec),die für eine ebensichtbare Muskelzucku ngerforderlichist,wenn manmit einemStromvon doppelte rRheobasenstärk e reizt.

Ihre Bestimmung setzt also zunächst die Ermittlung der Rheobase voraus.Allgemeingilt dieChronaxie im Vergleich zur Rheobase alsdie wenigerstörba reMeßgröße(4,8),d.h.

wenn Faktorenauf die Chro naxie-MessungEinfluß nehmen, kann dieserst rechtfür die Rheobase-Diagnose angenommen werde n. Die folgenden genannten Einflußfaktoren wurden teilsfür die Rheobase,teilsfürdieChro naxie messungpostu- liert,wobeidie VielzahlderinderLiteraturfürdieSchwellen- wertbestimmu ng bena nnten Wirkgrößen eine große Meßva- rianz wahrscheinlich macht.

Alstechnische Paramet erwurde nbereitsdieElektrodengröße unddie Aufdruckstärkeder Reizelektrode erwähnt.Von den eherbiologischen Variabl enwerden u.a.folgend egenannt:

1.Zustand derHaut am untersuchtenMuskel:Entwicklung der Epidermi s, subkutanes Zell- und Fettgewebe, Grad der Feuchtigkeit,Anwesenheiteiner größere nZahl von Schweiß- und Fettdrüsen ,Hautdurchblu tu ng, Hauttemperatur.

2.Zustand des untersuchten Muskels:Dehnung, Ermüdu ng, allg. Körperhaltung (Unte rschied bspw. ob Bauch- oder Rückenlage) ,Durchblut ung.

3.Blut: pH- Wert, u. a. Adrenalin-, Insulin-, CaClj-Spiegel, VitaminA-,Alkohol-GehaltimBlut.

4.PsychischeFaktoren:emoti veEinflüsse(Schreck),intellek- tuelle Arbeit,Anstrengung,Aufmerk samkeit,Suggestion.

All diese Größen, hier nur auszugsweise wiederg egeb en, wurden in Zusammen hang mit den physiologischen Schwel- lenwerten Rheobase und Chro naxie gebracht. Dies könnte zum Nachde nken anregen- auchdann,wenndiese »nachge- wiesenen«EinflußfaktorennichtinjederUntersuchungbestä- tigt werden konnten. Eine Konstanthaitung all dieser Bedin- gungen erscheint aufjeden Fall einDingderUnmöglichkeit.

Doch zurück zur Meßobjektivität: Rheobase als dieSchwel- lenstromstär ke für eine eben sichtbare Muskelzu ckung mag wohlzusätzlichvon den Beobachtungskriterien bei der Mes- sung abhängen. »Als Kriterium einer Minimalzuckung wird die eben sichtbare, seltener die eben tastbare (Anspannung einer Sehne) Muskelzucku ng bei Erreichen der Schwellen- stromstärke bezeichnet(SubjektivesMoment!) «(2,S.853).

Was nun?Wie genau ist »ebensichtbar,ebentastbare?Ganz offensichtlich können hier Meßunte rschiede, hervorgerufen evtl. durchpersönlicheVariabledesUnte rsuchers (z.B.seine Motivation,Erwartu ngshaltung),auftretenund dieInterpreta- tion der Ergebnisseerschweren.

Die Objektivierung der Ablesungder Muskelzuckun gdurch Verwendung eines Myographen erscheint dabei als Pseudo- Fortschritt ,da erstensauchhier die Interpretation derReiz- antwort (Zuckung)normiertwerde nmußundvonsubjektiven Faktoren (Ablesungsgenauigkeit) abhängig ist und zweitens man ja in diesem Fall gar nicht mehr von Rheoba se im eigentlichenSinn (vgl.Def.)sprechenkann.

Durch Verwendung einer Nadelelektrode mit Oszillogr aph erhielten wir für die Rheobase einen Wert von kleiner als 1 mA - einen Wert also, derjenseits aller Vergleichbarkeit mit den sonst zitierten Stromstärken steht. Ein größerer technischer Aufwand ist in diesem Fall nicht mit einer Verbesserung der diagnostischen Objekt ivität verbu nden. Je genauer ich die Messung vornehme (Nade lelektrode, Myo- gram m), um so eher erhalte ich bereits bei minimalsten Stromstärken elektrophysiologische Reaktio nen- mit Rheo- basenmessung hat das dann jedoch immer weniger zu tun.

DerermittelteSchwellenwertder Stromstärkehängt auf jeden Fallaufs engstemitdergerade verwendet enMeßmethode,mit den zur Verfügung stehende n Meßgeräten und mit groß er Wahrscheinlichkeit auchmit den Persönlichk eitsvariablendes Untersuch ers zusammen.

AlldieseSchwierigkeite nlasseneine VerwendungderRheo- basenm essung zur Diagnose einer Frühgeburtsgefährdung höchst fraglich erscheinen .Der theoretische Hintergrun d für diese Diagnostik sei im Zusammenhang mit der Validitäts- frage kurz dargestellt: Eswird angenommen,daß irgendwel- che Verbindungen zwischenneuro muskulärer Erregbarke it- festgestellt durchdieHöhedesgemessenen Rheobasewertes- und Geburtsbereitschaft des Uterus existieren. »Wir hatte n unsdamalsder medizinischen Grundlagenkenntn isseerinnert, daß vegetativ innervierte Organe wie der Darm und der Uteru s über zentrale Scha ltneurone des Rückenmarks eine Beziehungzu motorischen Neuro nenderquergestreiftenMus- kulatur und zur Haut besitzen «, schreibt Jung(1981).

Anger egt zurAnnahmeeinersolchen BeziehungwurdenJung und Mülbert (1969) durch folgende Beobachtu ng: »Füreine Stichprobenuntersuchung des mittleren Rheobasenabfalls bei 400msec zwische n schwangeren und nichtschwangeren Frauen gegenüber den Werten unter der Geburt ist die Differenz nach demStudent-T est bei einem p<0,001stati- stischsigmflkante(11,S.233f.).Diese Feststellungwurdean einer Stichprobe von 30 schwangeren Fraue n während der Eröffnungsperiode, verglichen mit 30 Schwangeren,die wäh - rend der33. und 37.Schwangerschaftswoche gemessen wurden,und 30 nichtschwange ren Frauen getroffen.

Derenge Zusammenhangzwischen RheobaseundWehentä- tigkeit wirdweiteraufgru ndeinerca.20tägigenVerlaufsbeob- acht unganeiner 31jährigen Schwangeren dokumentiert, bei der immer wiederdasspo ntane AuftretenvonleichtenWehen von einem Abfall der Rheobase begleite t war - auch eine

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364 Geburtsh:u.Frauenheilk.42 (1982) P.Kochenstein

Amnios ko pie hatt e einen pro mpten Rheo basenabfall zur Folge.

Deutlich relat ivie rt wird diese Beziehun g jedoch in einer Arbei tvon Tietze(17.S.35):»DieKombina tio n von Wehe n- registri erunge n im Kardiotokograrnm und pathologisc hen Rheobasenwerte n, d.h.derWe rt liegt unter4 mA, konntein 99 Bestimmunge nnachgewiesen werden.Dies entsprich t 45%

der Me ssun ge n.Bei 120 Bestimmu ngender Rheo base wurde ein pathologischer Wertermitte lt,ohne daß es gelang.gleichzeitig eine Wehentät igkeit aufzuzeichne n. Eine Beziehung zwische n Weh ent ät igkeit und erniedrigter Rheobase konnte also in55%der Messun gen nicht hergestellt wer den.e Die Rheob asendiagnostik ersetztsomit kei nekardiotokogra- phiseh e Untersuchung. Die Jungsehe Beobachtu ng könnte also entwede r ein zufälliges Erge bnis sein oder darauf beru- hen, da ß in den Fällen,in den en eine Weh ent ät igkei tfestge- ste llt bzw.eine Amniosko pie vorge no mmen wurde, auch mit größererSorgfa ltder Rheo basen we rt gemesse nwurde. Washier imallgemei nen zur Rheo basendiagnostik ausgeführt ist, gilt mögliche rweise ganz speziell immer dann, wenn mit ihrer Bestimmu ng ein Frühgeburtsrisi ko abgeschätzt werde n soll:Jepathologische r derBefund (Anamnese,Zervixbefund, Weh en tät igke it) in Richtung Frühgeburt lichkel t weist, um so größer mag die bei der Messung waltende Gena uigke it und Sorgfaltder Untersucher anzusetzensein.Es ist anzune hmen, daß zumindes tnichtinjede mFallderRheo basendiagnostiker von den übrige n medizinischen Daten der unte rsuchten Schwa nge ren nichts wußte. Dies ist scho n deshalb kaum möglich, da viele der diesbezüglichen Messun gen stationä r durchge führt wurden. Eine gewisse Erwart ungshaltung des Untersucher sin bezug aufdas Meß erg ebni sist somitstetsals Fehl erquelle mitzu berücksichtigen .

Zu der vermute ten Be ziehung zwischen neuromuskulärer Erregba rkeit und Ute rus mo tilität herrscht auch in theor eti - scher Betrachtungkein eklar eSicht.Jung (11)beru ftsichauf eine nbeka nnte n»Reffexwege zwische nvegetativenOrganen, der Haut und dem Skelett syst em, weist aber gleichzeit ig dara uf hin, daß überdie Rolledes vegetativenundzentra len Nervensystems für die Uterusmotilitä t und Geburtsauslösung wenig bekannt sei.

Nach unser er Auffassung ist ein Zusa mmenha ng zwischen FrühgeburtsbestrebungenundRheo base nwe rt noch nicht hin- reichend gesichert,um aus der Bestimmung desletzt eren eine Aussageüber ein Frühgeburts risiko treffen zu können. Die mit dieser Fragestellung befaßten Arbeiten stehe n vor einerzusätzliche nfast unlösbare nSchwieri gkei t.

Drei Gruppen von unter sucht e n Schwangeren werden meist gegenübe rges tellt und hinsichtlich ihre r Daten mite inand er ver glichen : »Normale-Schwangere, Risiko-Schwan gere mit vermiedener Frühgeburt und Schwan gere, bei denen es zu einer Frühgeburt kam.

Unklar bleibt meist, nach welchen Kriteri en es zu der Ein- schä tzung»R lsiko-Schwa nge reekarn, ob dabeider ermitte lte Rheob ase nwert einezuweisende Roll egespi elthatund welche Maßn ahm en im Einzelfall gegen dasRisiko getroffen wurd en. We lche von der Rheo basen diagnostikunab hän gigenKriterien eine r drohe nde n Frühge burt wurden mit welche rGewichtig- keit für die Untersuc hunge nherangezogen?

Eineder mögliche n Maßnah me n,die mit gutem Grundgegen drohende Frühgeburtsbestrebungen durchgeführt we rde n könnte, ist die Anwendung eines Entspannungstrainings zur allgemeinen Ruhigste llung des Organismus.

Herms(9) überprüftebei 89 Schwange re ndie Wirkung eines solche nTrai ningsanha nddesResp irato rischen Biofeedback - einer Me thod e, beider die Versuchsperson lernt, über die Rückme ld ung der Ate mexk urs ione n zahlreic he vegetative Funktionen zur Relaxation anzuregen.

Nebe n einigen beeindrucke nden Ergebnissen - signifikante Abnahm ederWeh entätigke itund des Blutdrucks (bei Frauen mit EPH-Gestose ) im prä/post-Vergleich - wird auch eine Wirkun g des Tra iningsauf dieRheob ase berichtet: »Beiden 28 Patientinnen derStudie 4.4.2wurden jeweils3Messun gen vorund nach der Beh andlungmit dem RFB durchge führt.

vorher nachh er

N = 84 Messun gen

X =

4,2

X

~ 5,0 S' ~ 1,96 S'

=

^2,56

S ~ 1,4 S ~ 1,6(p~ 0,05)

Durch die Beh a ndlun g mit dem RFB kommt es zu eine m signifikante n Anstiegder Rhe obase.Möglicherw eise istdieser Anstieg durcheineVerä nderu ngdesgalvanische n Hau twider - standes mitbeeinfluß te (9.S.96).

Bemerk e nswert erscheinthierbei,daß man Ergebnisseinder erwarteten Richtung (Abnahme neuromuskuläre r Erregbar- keit) erzielte und gleichzeitig die Möglichkeit einerweiteren Wirkgröße in Betracht zieht.Ohneauf diePro ble matik dieser Interpre tatio n nähe r einzugehen, sei an dieser Stelle ein Experimen t berichtet,das wir zur Überprüfung diese r Frage (Zusammen ha ng Rheobase/Entspannun g - Erwartungshal- tung) durchführten : Die Unters ucher (Studenten der Anfan gssem ester ) wurden angewiese n. die Wirku ng eines Entsp annungstrainings (progressive Muskelr elaxation nach Jacobson) auf die Rheob ase festzust ellen . Vor den Experi- menten wurde dab ei folgende Suggestion gegeben : ein ent- spannter Organismusreagiertsensiblerauf Außenreize.Diese gesteige rte Sensibilität geht konform miteiner höher en Lei- stungsbe reitschaft des gesa mten mot ori schen und kognitiv en Systems. Die Wert e der Rheo base werd en voraussicht lich nach der Entspa nnungernie d rigt sein.

Gemessenwurde eine Gruppe von Studente n ;5männ liche.6 weibliche,Alterzwischen 20und32 Jahren;die Untersuche r wurden mit der Meßtechnik im Eigenversuch vertraut ge- macht .

Ergebnis:

vor der Entspannung nachher

X ~ 8,91

X

~ 7,18

S

=

2,95 S ~ 1,78

Test fürabhängige Messun gen

=

3,68+ + krit. 1%(df ~ 10) ~ 2,76.

Die Erge bnisse zeigenalsoauch hier auf hoh em Signifikanz - niveau indie erwa rte te (suggerie rte) Richtungund stehe nzu derUnters uchung vo nHermsim Wide rsp ruch.

Uns ging es bei diesem Experiment in erste r Linie um den Effekt einer Erwartungshaltung aufdie Ergebnisse- keines- falls sind wir geneigt, aufgrund dieser Unters uchung eine tatsäc hliche Steigerung der neu romu skulären Erregba rk eit nach eine mEntspa nnungs trai ninganzunehme n.Hierfürmüß- ten eine Vielzahlweitererkontrollierter Studiendurchgeführt und deren Ergebnisseheran gezogenwerde n.

Eineweitere Einzelbeobachtungsei hier erwähnt: Im Verla uf unserer Experimente unte rsuchte n wir eine Kollegin und stellten nach sorgfältige r Messung einen Rheobasen wert von 3.3mA fest. Eine von einerÄrztin im Rahmen einer Schwan- gerschaftsvorsorgeunte rsuchung an derselben Probandin

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Methodenk ritischeBetrachtungzur Rheobasendiagnostik Geburrsh.u.Frauenh eilk. 42 (1982) 365 wenige Wochen später durchgeführte Messung ergab den

Rheobasenwert 10 mA.

Verständlicherweise sind solche Meßwertdifferenzen für uns ein Anlaß,die Rheobasendiagno stikmitgrößererSkepsis zu betrachte n.

Abschließe ndseiimHinblick aufdie von Jung(12)postulierte pathologische Grenze von4mA einZwischenergebnisunse- rer Untersuchungenan20nichtschwangeren Frauenreferiert, die mit dem Anspruch durchgeführt wurden, alle möglichen Fehlerquellen bei der Messung so gering wie möglich zu halten.

Literatur

Wir erhielte n einen mittleren Rh.-Wert von

X

⁼ ^3,¹⁶ ^mit

einerStandard abweichungvonS

=

^1,12.

19deruntersuchten Frauenwarendana chderGruppe»Früh- geburtsrisiko«zuzuordnen. NureinederFra uen erhielt den Wert 7mA, wobeiwir nicht sicher waren,ob wir in diesem Fallgenauden motorischenPunktbeiderMessung aufspüren konnten. Die durchschnitt liche Zeitfüreine Messung lagbei etwa 15Min.

Auf jeden Fall übten wir beider InterpretationderMeßergeb- nisse im Hinblick auf die Frühgeburtsgefäh rdung unserer Probandinnengrößte Zurückhaltung.

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Dipl.•Psych.P.Kochenstein Psych ologischePraxis

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366 Geburtsh.u. Frauenheilk. 42 (1982) P.Kochenstein

da der Ausgan g der Schwan gersch aft zum Zeitpunkt der Rheoba senme ssung ja in aller Regel nicht bekannt sein konnte.Allerdingsistrichti gund gilt ganzallgemein ,daß der Nachweis statistischsignifikanter Unterschiedefür einenMeß- parameter nicht unbedingt gleichzuset zen ist mit dessen dia- gnostische r Brau chb ark eit in der Praxis, da für das letzter e eine ungleich höher e Trenn schärfe notwendig ist als für das erstere. Es gibt zah lre iche epide miologische, anamnestische und befundmäßigeGrößen,die mit derFrühgeburt korreliert sind,dochverfügt keine über ausreichende Trenn schärf e,um für sich allein praktisch diagnostisch relevant zu werden.

Solcheswa r auch fürdie Rheob ase alsAusdruckneuromusku- lär er Erregbarkeit weder zuerwarten, nochistesjebehauptet worden.Die Frühgeburt ist ein multifakt orielles Gesche hen;

diequalitativeund quantitative EinschätzungdesFrühgebur- tenrisikos zu einem Zeitpunkt , zu dem noch mit gute n Erfolgsaussichte n ther apiert werd en kann, beruht immer auf einem bewußtoder unbewußt angewandten Risiko score. Die Rheobasenm essun g kann nur Teil davon sein. Es ist aber zuzugeben,daß derStellenwert der Rheobasenmessunginner- halb des diagno stischen System s heute noch nicht eindeutig festgelegt ist und daß vor einer breiteren Anwendung in der Praxiswohl vorteilh aft erw eisenochweit ere kontrollierte pro- spe ktive Studien stehe nsollten.

Prof.Dr.meä.F.Kubli Univ.Frauenklinik

Vopstrape9.6900Heide/berg