ie politischen Häftlinge in der Sowjetischen Besatzungszone und der Deutschen Demo- kratischen Republik waren äußerst restriktiven Haftbedingungen ausge- setzt, die in den meisten Fällen den Kriterien psychischer, in den Anfangs- jahren auch physischer Folter entspre- chen. Diese Haftbedingungen be- schrieb Diplom-Psychologin Doris De- nis, Abteilung für Sozialpsychiatrie der Freien Universität Berlin, Ende Fe- bruar auf einem Expertenworkshop.
Verwahrloste Zellen
Sie berichtete, daß nach Kriegs- ende in den Speziallagern vor allem physische Mißhandlungen, Schlaf- und Essensentzug, tage- und nächte- lange Dauerverhöre, Einzelhaft sowie Steh- und Wasserkarzer während der Untersuchungshaft angewendet wur- den. Die überbelegten Zellen waren, so Denis, verwahrlost, voller Ungezie- fer und kaum geheizt. Die unzulängli- che Unterbringung habe ebenso wie die mangelhafte Ernährung dazu ge- führt, daß zahlreiche Häftlinge er- krankten und nicht wenige davon we- gen fehlender oder unzureichender medizinischer Behandlung starben. In den 70er und 80er Jahren hätten die Inhaftierten vor allem unter den Schi- kanen durch das Gefängnispersonal, der Isolation, der Androhung von Re- pressalien gegenüber dem Häftling selbst oder seinen Angehörigen und der Ungewißheit über ihr weiteres Schicksal gelitten.
Noch heute läßt die Vergangen- heit die Betroffenen nicht los. Sie lei- den teilweise unter erheblichen psy- chischen Beschwerden infolge der Haft. Die für empirische Studien der Berliner Abteilung für Sozialpsych- iatrie Befragten klagten vor allem, so Denis, über depressive Verstimmun-
gen, über Mißtrauen, Alpträume, Gereiztheit, Kontaktschwierigkeiten und Aggressivität. Vorrangig wurden Angsterkrankungen sowie depressive und somatoforme Störungen, seltener die posttraumatische Belastungsstö- rung diagnostiziert, auch wenn ein- zelne posttraumatische Symptome bei nahezu allen Untersuchungsteilneh- mern vorhanden waren.
Nach Angaben der Abteilung für Sozialpsychiatrie haben bisher nur zwei Prozent der Personen, die in- zwischen strafrechtlich rehabilitiert wurden, eine rentenberechtigte Aner- kennung psychischer Störun- gen infolge politischer Inhaftie- rung erhalten. Die rechtlichen Grundlagen für die Wiedergut- machung von Staatsunrecht der DDR sind im Häftlingshil- fegesetz (1955) beziehungswei- se im Strafrechtlichen Rehabi- litierungsgesetz (1992) gere- gelt. Das Gericht habe den Ursachenzusammenhang zwi- schen Haft und psychischem Leiden festzustellen, erläuterte Eckardt Baum, Richter am So- zialgericht Berlin. Dabei gehe es auch darum, ob überhaupt eine psychische Krankheit be- steht, und, wenn ja, in welchem Ausmaß. Zur Erlangung der medizinischen Sachkunde soll- te das Gericht die behandeln- den Ärzte als sachverständige Zeugen befragen und neuro- logisch-psychiatrische Sachver- ständigengutachten einholen.
Daneben seien die vom Bun- desarbeitsministerium im Jahr 1996 herausgegebenen „An- haltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit“ zu berück- sichtigen, sagte Baum.
Wenn sich trotz Aus- schöpfung aller Ermittlungs- möglichkeiten der Ursachen-
zusammenhang nicht mit der erforder- lichen Überzeugung oder Wahrschein- lichkeit feststellen läßt, gilt laut Baum der Grundsatz, „daß jeder die Beweis- last für die Tatsachen trägt, die den von ihm geltend gemachten Anspruch begründen. Die Folgen der Nichter- weislichkeit eines Gliedes der Kausal- kette oder des Ursachenzusammen- hangs trägt also der Antragsteller; die Klage müßte abgewiesen werden.“
Der Grundsatz „in dubio pro reo“ gel- te im Entschädigungsrecht nicht. Der überwiegende Teil der Klagen auf Versorgung nach dem Häftlingshilfe-
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Entschädigungspraxis bei DDR-Häftlingen
Die Beweislast liegt bei den Betroffenen
Die Begutachtung psychischer Folgestörungen nach politischer Inhaftierung in der Sowjetischen Besatzungszone und der DDR wirft eine Reihe von Problemen auf.
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Zentrale Mahn- und Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen;
ehemaliges Speziallager Nr. 3, spätere Untersuchungshaftan- stalt des sowjetischen Geheimdienstes und des Ministeriums für Staatssicherheit der DDR: Zellenansicht
Entnommen aus: Doris Denis, Marion Nowak, Stefan Priebe: Psychische Störungen nach politischer Inhaftierung in der DDR, Berlin, 1998
nter dem Motto „Bürgerorien- tierung – Eine Herausforde- rung für unterschiedliche Ge- sundheitssysteme“ veranstaltete der Forschungsverbund „Public Health“
der Universität Bielefeld Anfang Fe- bruar eine internationale Konferenz in Bonn. Bei dieser vom NRW-Ge- sundheitsministerium und vom Bun- desgesundheitsministerium gesponser- ten und gemeinsam mit dem Regional- büro Europa der WHO organisierten Veranstaltung sollten Vorteile und Probleme einer intensiveren Bürger- beteiligung an den Steuerungsent- scheidungen im Gesundheitswesen dis- kutiert werden. Es gelang, aus dem Plenum heraus die großen Bereiche erfolgreicher Anstrengungen der Ärz- tekammern um Kommunikation mit Bürgern und Beteiligung von Patien- ten anzusprechen. Erwähnt seien hier die Patientencharta des Weltärztebun- des (von 1981 – 13 Jahre vor der WHO!), die „Ombudsmänner“ in Kli- niken und Kammern und die Schlich- tungsstellen.
Vertreter der neuen Bundesre- gierung wiesen auf ihrer Meinung nach neue Ansätze des Patienten- schutzes und der Patientenbeteiligung hin. Dabei blieb nicht unerwähnt, daß die Ärzteschaft an einer Zusammen- fassung deutschen Patientenrechts in einer Patientencharta konstruktiv mitarbeitet, die von der Gesundheits- ministerkonferenz betrieben wird.
Internationale Erfahrung
Unkonventionell der Vortrag von Prof. Dr. Richard Saltman (Emory University, Atlanta). Er wies auf die Notwendigkeit einer Partizipation von Bürgern und Leistungserbringern an den Steuerungsentscheidungen hin und sprach vor allem die historisch ge- prägt unterschiedlichen Verantwor- tungs- und Steuerungsebenen im Ge-
sundheitssystem an. Er sah vor allem ein Problem in der Vielschichtigkeit der Definition des zur Teilnahme legi- timierten „Bürgers“. Ist dies der Bür- ger allgemein – oder der Steuerzahler, der Versicherte, der Patient, die El- tern (bei kranken Kindern) oder die Kinder (bei geriatrisch kranken alten Menschen)? Die Definition der Legi- timation ist das Problem.
Geert-Jan Hamilton von der Zentralorganisation niederländischer Krankenversicherungen wies auf den hohen Wert von Sozialwahlen hin. Er betonte, daß in Staaten mit funktio- nierender Selbstverwaltung auf seiten der gesetzlichen Versicherungen kei- ne Legitimationsprobleme bestün- den. „Wir sind stolz auf Funktion und Ergebnis der Sozialwahlen wie zum Beispiel in Belgien“, sagte er.
Hieran konnte Franz Knieps, Ge- schäftsführer „Politik“ im AOK-Bun- desverband, anknüpfen, der auf die Funktion der Selbstverwaltung im Sy- stem der GKV hinwies. Selbstkritisch merkte er an: „Ohne das Engagement von über 25 000 Aktiven in der Selbst- verwaltung der Krankenkassen her- abmindern zu wollen – die Selbstver- waltung der GKV ist dringend re- formbedürftig.“
Auch die Praktiker in der An- wendung von Bürgerbeteiligungssy- stemen kamen zu Wort. Angela Coul- ter vom englischen King’s Fund be- schrieb, wie Rationierungsentschei- dungen im chronisch unterfinanzier- ten englischen „National Health Ser- vice“ mit Hilfe von Bürgergremien gefällt und umgesetzt werden. Sie leg- te Wert auf die hohe Akzeptanz, die so getroffene Entscheidungen wegen der Bürgerbeteiligung hätten.
Professor Viktor Pickl, Patienten- anwalt aus Wien, beschrieb seine Ar- beit und seine konfliktlösenden Ge- spräche mit Organisationen und Ärz- ten, Krankenhäusern und Patienten und verwies vor allem auf die Notwen- A-598
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Bürgerorientierung
Ein Rationierungsinstrument
Internationale Fachtagung diskutiert Patientenrechte.
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gesetz und dem Strafrechtlichen Re- habilitierungsgesetz müsse abgewie- sen werden, weil es häufig nicht gelin- ge, den Ursachenzusammenhang zwi- schen psychischer Krankheit und er- littener Haft mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit festzustellen.
Zwar habe, so Prof. Dr. med. Ste- fan Priebe, London, die empirische Wissenschaft Kriterien erarbeitet, die für eine adäquate Beurteilung genutzt werden könnten. Doch sei gerade in Deutschland die diesbezügliche For- schung weitgehend unbekannt. Da in den nächsten Jahren mit einer großen Zahl von Begutachtungen zu rechnen sei, hat die Abteilung für Sozialpsych- iatrie der FU Berlin auf der Basis von Gutachterfällen und den eigenen Stu- dien „Leitlinien für die Begutachtung psychischer Störungen nach politi- scher Haft“ erarbeitet. Priebe stellte diese vor:
1 Zunächst sollte erfragt wer- den, welche Hafterfahrungen der Be- troffene gemacht hat und wie er diese subjektiv erlebt hat. Dabei sollten die Dauer und der Schweregrad der trau- matischen Erlebnisse berücksichtigt werden.
1 Weiter ist die zeitliche Ver- bindung zwischen der Hafterfahrung und dem Auftreten von Symptomen und deren Verlauf festzustellen. Eine teilweise oder sogar vollständig be- schwerdefreie Latenzzeit kann im Einzelfall bis zu Jahrzehnten betra- gen. Für die Verschlimmerung oder das Auftreten von Symptomen nach einer Latenzzeit finden sich in der Regel auslösende Bedingungen.
1 Auch wenn die posttraumati- sche Belastungsstörung nicht die einzi- ge psychische Störung infolge politi- scher Haft in der DDR darstellt, so kommen dennoch einige Symptome bei den meisten Betroffenen vor. Gut- achter sollten deshalb gezielt nach den typischen Anzeichen für die posttrau- matische Belastungsstörung fragen.
1 Wenn es sich um langandau- ernde Störungen handelt, ist auch auf die Symptome einer andauernden Persönlichkeitsveränderung nach Ex- trembelastungen zu achten.
Eins sollte man jedoch keineswegs vergessen, forderte Priebe: „Die Psych- iatrie kann nie besser oder schlechter sein als die Gesellschaft, in der sie stattfindet.“ Gisela Klinkhammer
digkeit der individuellen Beteiligung Betroffener. Vor fraglich legitimierten Berufspatienten habe er einen Greuel.
In diesen Tenor stimmte auch Pro- fessor Bernhard Güntert, Universität Bielefeld, mit ein, der formulierte:
„Ich habe einen Horror vor Berufspa- tienten und ihren Organisationen.“
Es war gut, daß diese Veranstal- tung stattgefunden hat. Sie hat klar belegt, daß an Bürgerbeteiligung kein Weg vorbeiführt. Dieses darf aber nicht zu einer Institutionalisierung von „Berufspatienten“ und ihren Or- ganisationen führen. Die Legitimati- on derjenigen, die als Repräsentan- ten der Bürger diese Funktion wahr- nehmen, ist das entscheidende Pro- blem. Da offensichtlich auch die Re- gierungsvertreter nicht davon über- zeugt sind, daß in einer parla- mentarischen Demokratie gewählte Volksvertreter ausreichend legiti- miert oder kompetent sind, weitrei- chende Steuerungsentscheidungen im Gesundheitssystem zu treffen, besteht
der Wunsch nach weiteren Gremien und Foren. Letztlich ist dies der Wunsch nach einer mehr plebis- zitären Beteiligung. Hier stellt sich die Frage, ob die vorhandenen Gre- mien der Selbstverwaltung durch Re- form in die Lage versetzt werden kön- nen, diese Funktionen zu überneh- men. Alternativ müßte eine weitere Beteiligungs- und Steuerungsebene ins Gesundheitssystem eingezogen werden, deren Legitimation proble- matisch ist und die die heute schon komplexen und langwierigen Ent- scheidungsprozesse nicht vereinfacht.
Mit Sicherheit sind die auf einzelne Krankheiten fixierten Patientenorga- nisationen und Selbsthilfegruppen ebensowenig hierfür legitimiert wie die dringend nach Aufgaben su- chenden Verbraucherzentralen und -schutzverbände.
Der Königsweg läge in der Mo- dernisierung der Selbstverwaltung der Krankenkassen. Wenn es gelänge, die Selbstverwaltung der Kranken-
kassen aus dem Würgegriff der Ar- beitgeber und der Gewerkschaften zu befreien und statt dessen eine wirksa- me Bürgerbeteiligung durch Reprä- sentation der Versicherten zu errei- chen, dann wäre dem Anliegen ohne Einführung einer weiteren, die Dinge komplizierenden Entscheidungsebe- ne Rechnung getragen. Da 92 Prozent der Bevölkerung in der GKV versi- chert sind, bestünden auch keinerlei Repräsentativitäts- oder Legitimitäts- probleme!
Systeme, die wegen Finanzman- gels unter hohem Rationierungs- druck stehen, haben auch viel forma- lisierte Bürgerbeteiligung eingeführt.
Es besteht also die Gefahr, daß Bürgerbeteiligung instrumentalisiert werden soll, um Rationierungsent- scheidungen von der politischen Ebene wegzudelegieren. Dieses aber kann nicht im Interesse der Qualität des Gesundheitssystems sein.
Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
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ie Strategien zur Reform von Ge- sundheitssystemen sehen in vielen Ländern recht ähnlich aus: sie richten sich fast immer auf die rechtli- chen Rahmenbedingungen von Versor- gung oder auf die Machtverhältnisse zwischen Kostenträgern und Anbietern.Auffällig ist, daß der mögliche Beitrag der Bürger, die mit ihren Steuern und Abgaben immerhin die Leistungen fi- nanzieren und die eigentlichen Nutz- nießer des Systems sein sollten, bisher meist unbeachtet blieb. Zunehmend kommt man allerdings zu der Überzeu- gung, daß die Bürger im Hinblick auf mehr Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung eine bedeutsame Rolle spielen könnten.
Bisher richteten sich die Erwartun- gen einseitig auf die Leistungsanbieter.
Diese Sichtweise greift aber zu kurz, denn für personenbezogene Dienstlei- stungen gilt grundsätzlich: Die ange- strebten Ergebnisse werden nicht aus- schließlich von den beteiligten Experten erarbeitet, sondern setzen die aktive Mit- arbeit derjenigen voraus, für die die Lei- stungen erbracht werden. In diesem Sinn nennt man Patienten die „Ko-Produ- zenten“ medizinischer Dienstleistungen.
Daher sind für Effektivität und Effizienz von Gesundheitsleistungen die sozialen und persönlichen Voraussetzungen der Patienten oft von ebenso großer Bedeu-
tung wie die Qualifikation und Berufser- fahrung der in Anspruch genommenen Ärzte. Die in den siebziger Jahren einset- zende Forderung nach stärkerer Bürger- beteiligung und nach Selbstbestimmung der Betroffenen hat in manchen gesell- schaftlichen Bereichen deutliche Spuren hinterlassen und zum Teil „unfreundli- che Strukturen“ hervorgebracht.
Auch am Gesundheitswesen ist die- ser Trend nicht ganz vorbeigegangen:
zunächst die Direktinanspruchnahme von Fachärzten ohne hausärztliche Überweisung und später die selbstbe- stimmte Parallelinanspruchnahme von Ärzten mit Hilfe der Krankenversiche- rungskarte sind Früchte dieses Den- kens. Diese neu geschaffenen Wahlmög- lichkeiten hatten und haben massive Auswirkungen auf die Kosten des Sy- stems. Inzwischen wird darüber nachge- dacht, wie man die Bürger, Versicherten und Patienten dazu befähigen könnte, daß sie die Dienstleistungsangebote des Gesundheitswesens intelligenter und damit kostengünstiger nutzen.
Prof. Dr. rer. sc. Bernhard Badura, Gesundheitswissenschaftler von der Universität Bielefeld (siehe obenste- henden Bericht zur Bonner Tagung), vertrat die Auffassung: Bei der Frage
„Wo bin ich mit meinen Problemen in meiner Region am besten aufgehoben?“
seien die Patienten und ihre Angehöri- gen heute weitgehend sich selbst über- lassen. Solange man über die Qualität der immer umfangreicheren Leistungs- angebote Bürger, Versicherte und Pati- enten nicht ausreichend und in ver- ständlicher Form informiere, könne man von den Verbrauchern kein intelli- genteres Nutzerverhalten erwarten.
Aber nicht nur hinsichtlich einer sinnvolleren Nutzung von Leistungs- angeboten richten sich die Erwartun- gen auf die Bürger und Versicherten.
Die Ottawa-Charta der WHO von 1996 fordert die Stärkung der Fähigkeiten des Bürgers, die Verantwortung für die Gesundheit mitzutragen. Hier ist ein positives Gesundheitsverhalten ange- sprochen, das nur dann Chancen hat, verwirklicht zu werden, wenn auf ent- sprechendes handlungsleitendes Wis- sen zurückgegriffen werden kann.
Auch in dieser Hinsicht kann die Be- reitstellung relevanter Informationen zur Lösung des Problems beitragen.
Dr. phil. Ingbert Weber, Köln
